第一篇：麻醉科醫療質量與安全
麻醉科醫療質量與安全自查報告
鹽城新東仁醫院
2013麻醉科醫療質量與安全自查報告
根據上級文件精神，我院對麻醉診療安全工作深入進行了自查自糾和整改的工作。
一、在檢查中發現如下問題：
1.宣傳力度有待強化，部分同志對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識薄弱。
2.麻醉各項相關制度落實不到位，部分醫護人員對制度的貫徹執行不重視。
3.服務態度需要進一步提高，醫患溝通需要進一步深化，少數醫護人員在服務態度方面仍存在“生、冷、硬”現象，工作主動性不夠，對患者反映的問題處理不及時。
4.少數醫務人員責任心有待加強，業務技術需要進一步提高。 5.個別醫務人員在處理醫護之間的方式上有待改進，需要加強醫務人員之間的溝通工作
6.少數人缺乏學習的自覺性和主動性。在工作中忽視了知識能力的培養再造，對黨建、管理等方面的知識浮光掠影，不系統、不全面，臨到用時才臨時抱佛腳，對學習沒有做長期堅持和規劃，由此導致進步緩慢。
二、整改措施：
1.加大對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的宣傳力度，提高醫護人員的安全意識及業務工作水平。 2.加強麻醉質量管理，貫徹落實麻醉各項相關制度。 3.嚴格落實各項核心制度，強化“三基三嚴”訓練，嚴格基礎醫療護理質量管理，不斷提高醫療質量，防止差錯事故發生。
4.嚴格遵守醫院各項規章制度，依法執業，文明服務，服務態度和藹，服務用語規范，著裝整潔，佩戴胸牌上崗;嚴格貫徹執行醫療衛生法規及診療護理規范，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度
5.自覺抵制行業不正之風，嚴禁收受“紅包”、“回扣”，杜絕以醫謀私現象。
6.嚴格落實知情同意制度，做好術前術后訪視工作，加強與病人的溝通，自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權;主動與服務對象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。
7.同事之間團結協作、取長補短，科室之間協調配合、互相支持、嚴禁上班時間出現吵鬧、打架等工作不協調的情況。
鹽城新東仁醫院 麻醉科
2013年7月5日
第二篇：2013麻醉科醫療質量安全工作總結
本科室以提高醫療質量，保障醫療安全為前提，在醫療安全和管理方面又邁進了一步，麻醉科是高風險科室，醫療質量和安全永遠是科室工作的重中之重，醫療安全工作事關手術患者生命安全和身體健康，現將一年來的醫療工作安全總結如下：
1、科室成立了醫療質量和安全管理小組，對各小組成員明確職責和分工，并不定期檢查，每月召開一次醫療質量和安全管理小組會，對科室出現的問題進行評價、分析、反饋、整改，不斷持續改進。
2.制定了嚴格的科室規章制度、獎懲措施和責任追究制、制定了科室崗位職責、診療規范、操作常規，麻醉意外及并發癥的處理、術后鎮痛的規范、麻醉蘇醒評分表，建立了麻醉科與輸血科的溝通制度并不定期進行培訓、考核，在每月一次組織的科務會上針對反復出現的問題提出整改意見，杜絕醫療差錯事故和醫療糾紛的發生。
3、依據醫院質量與安全管理計劃，制定了科室質量與安全培訓計劃，對科室醫護人員進行培訓，知曉率達95%。
4、利用科室晨會對當天擇期手術患者根據個人業務水平能力進行合理安排，對在術前訪視中出現的疑難病人進行術前討論，以便制定出最佳麻醉方案，必要時親自參加手術，保障病人在圍手術期的安全，對急危重癥病人成立搶救小組，分工明確，相互協作，保障病人的安全最大化。
5、加強圍手術期的管理，今年，我科在術前訪視、術后訪視，手術安全核查、術前病人評估、麻醉效果評定、麻醉知情同意書的告知、麻醉意外和并發癥的處理、麻醉文書的書寫等，不斷提高了圍手術期病人的安全。
6、做到“三準確”，加強對病人家屬的溝通，特別是對一些危重病人，隨時告知家屬手術進行的進行情況，讓家屬感到滿意的同時也杜絕一些醫療糾紛，加強對手術科室醫生的溝通，對病人的情況有一個清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手術，完成手術。
7、保持急救藥品和器械的完好率為100%，交接班時認真核對，遇到
各科急救病人，能在最短的時間內迅速開始急救插管、手術搶救，并在搶救中做到思維敏捷、操作熟練、靈活。
8、專人負責醫療設備的保養.做到對儀器設備性能及使用狀況心中有數，保證臨床手術工作正常運轉。
9、每月進行1次“三基”考試和半年進行一次醫師的定期考核并達標。
10、根據二級甲等醫院麻醉醫療質量基本標準，我科2013年麻醉醫療質量控制如下：
(1)、各種神經阻滯成功率≥98%; (2)、硬膜外阻滯成功率≥98%;
(3)、與麻醉相關的Ⅰ、Ⅱ級醫療事故發生率為0; (4)、非危重病人麻醉死亡率為0; (5)、術前訪視、術后隨訪率98%; (6)、腰麻后頭痛發生<1%; (7)、“三基”考核合格率100%; (8)、麻醉記錄單書寫合格率>99%;
(9)、麻醉技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格99%(10)、硬膜穿破發生率<0.4%;
(11)、搶救設備完好率100%; (12)、消毒滅菌合格率100%;
(13)、萬元以上麻醉設備、儀器完好率>98%; (14)、醫院感染率≤5%; (15)、成分輸血率≥100%;
(16)、甲級病案率≥95%(無丙級病案)。
總之，科室醫療質量和醫療安全，重于泰山，我們將以二甲復評為契機，持續改進醫療質量，保證醫療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念。從每一個醫護人員做起，從崗位職責、治療規范、手術流程、操作常規、應急預案上做起，每時每刻抓安全，把醫療質量和安全工作滲透到我們的業務工作中，為保障我院就診患者的健康而作出我們最大的努力。
2014.01.27
第三篇：2013麻醉科醫療質量和安全管理工作計劃
麻醉手術科2013年質量與安全管理工作計劃
為加強醫療、護理質量，提高服務水平，防范醫療糾紛，體現以人為本的服務理念，努力創建群眾滿意醫院，特制訂2013年麻醉手術科醫療質量與安全工作計劃。
一、指導思想
堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質量安全服務意識，引導員工嚴格執行十四項核心制度、嚴格執行崗位規范與職責，消除安全隱患，把我科醫療質量和安全提高到一個新水平。根據科室工作實際，2013年麻醉手術科醫療質量與安全工作的重點是：繼續提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質量，加強術后疼痛管理工作質量。
二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度
(一)麻醉前訪視制度
主治醫師和住院醫師應盡量爭取同時訪視術前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術病人常規訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態度和藹。住院醫師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：
1、 仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規生化檢查，對病情、診斷和手術麻醉風險有一個總體了解。
2、 了解手術方案和對麻醉的特殊要求。
3、 探視病人：
1) 首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫患關系。 2) 與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。
3) 按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術原因、現病 史、過去史、手術麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。
4) 體格檢查：應對與麻醉有關的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。
5) 對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。
6) 交待術前禁食、禁水，術前用藥，更衣，小便等。
7) 與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術后與麻醉相關的感覺和注意事項。特別要強調具體麻醉方法由麻醉手術科醫師根據病情和手術的要求決定，而且術中可能根據病情和手術變化而改變麻醉方法。 8) 向患者解釋麻醉手術科醫師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之。 9) 向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發癥、可能使用的麻醉方法。
10) 講明術后鎮痛的必要性、優缺點、可能的價格，并將鎮痛裝置未列入醫保的項目進行說明。
11) 住院醫師應請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內容的含義。(詳見麻醉知情同意書簽寫規定)
4、 住院醫師如對手術方案或其他外科有關問題有疑問應與外科醫師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應填寫(陰性者填寫負號)，不得遺漏，必須當天填好，并應將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術方案、術者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫師應借此機會對住院醫師進行教學。
5、主治醫師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫師應借此機會對住院醫師進行教學。
6、 新到住院醫師或進修醫師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續三個月連續三次均不能達標的進修醫師應退回，本院住院醫師不準進入下一站輪轉。
(二)麻醉知情同意書簽寫和審核的規定
1、 任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。
2、 麻醉知情同意書簽寫程序：
1) 麻醉手術科臨床主管醫師安排好第二天的擇期手術后，麻醉手術科醫 師(一般為住院醫師)根據安排的手術填寫麻醉知情同意書，到相關病房看病人，交待有關問題，簽寫知情同意書(包括簽名，關系和日期)，并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風險，一定要在同意書上再次文字強調，并要求家
屬就這項情況專門簽字。
2) 擇期手術麻醉手術科醫師術前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內，并通知值班護士或管床外科醫師;如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當日值班醫師，或第二天到麻醉手術科找有關醫師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術科醫師根據病情和手術的需要決定和改變麻醉方法和方案。
3) 如果手術病人要求術后鎮痛，需在麻醉知情同意書上有關位置簽字;非手術病人要求鎮痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。 4) 每日值班人員接到急診手術通知單后，應立即到有關病房看病人，簽麻醉知情同意書;緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術室簽麻醉知情同意書;如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案;急診搶救插管、放射科、門診等基礎麻醉或門診手術麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。
3、 麻醉知情同意書的審核：
麻醉手術科主治醫師進入手術間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項目，核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。
4、 臨床工作中主治醫師與住院醫師的關系：
住院醫師每日的臨床工作向主管的主治醫師負責，如對病人的處理有不同意見可向主治醫師提出，但必須無條件服從主治醫師的處置意見;對病人出現的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現任何問題由主治醫師負責。
如果住院醫師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫師指示處理病人，出現任何問題由住院醫師負全責。有行醫執照的住院醫師不能單獨留下無執照的醫師觀察和處理病人。
在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項主治醫師原則上必須在病人身邊;6-8項主治醫師必須在住院醫師明確的地點，且能在30秒內趕到病人身邊。在下列情況發生前，住院醫師應預計時間并提前通知主治醫師：
(1) 全麻誘導、神經阻滯和中心靜脈穿刺置管;
(2) 大血管和重要血管的阻斷和開放;
(3) 雙腔管換管，氣管或喉罩拔管;
(4) 術后換床和轉運病人到PACU和ICU;
(5) 住院醫師要求和住院醫師出手術間。
(6) 硬膜外實驗量期間;
(7) 特殊復雜體位變化;
(8) 體外循環轉機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白;
(三)麻醉后訪視制度
1、一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫囑執行情況和有關麻醉并發癥等。
2、將隨訪結果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術中或術后發生任何與麻醉有關的問題或病情不穩定或有特殊情況者必須隨訪。術后1-3天，對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項觀察，如發現并發癥，應繼續隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關：
(1)、神經系統：頭痛，感覺異常，意識狀態 (2)、呼吸系統：氣管插管后并發癥，呼吸系統感染
(3)、循環系統：有無術后休克，心律失常，心絞痛等
(4)、消化系統：惡心，嘔吐，腹脹等
(5)、泌尿系統：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關，均需記錄，并觀察其治療效果。
3、遇與麻醉有關的并發癥，應會同經治醫師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。
4、發現麻醉后嚴重并發癥，必須在科內進行討論，分析原因。
三、計劃目標：
1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。
2、擴大術后疼痛治療范圍，加強醫護管理，優化藥物配比，降低相關并發癥發生率。
3、繼續進行麻醉效果和輸血效果統計分析。
四、具體措施：
1、第一季度在科室內再次組織學習相關制度。
2、繼續執行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫患溝通。
3、每季度小組質量工作會議重點討論分析相關問題。
4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視;休息人員由住院總安排有資質人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫師及時匯報，并完成相關準備。麻醉后隨訪由經過培訓的麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。
5、組織各手術科室醫護人員開展術后疼痛管理知識培訓。
6、麻醉手術科醫師訪視病人時根據患者病情及手術方式主動與患者及家屬交代術后疼痛治療相關知識。
7、科室內結合術后疼痛效果反饋及時調整相關藥物配比，不斷降低不良反應和并發癥的發生率。
8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀察，出現問題請示管床醫師或麻醉科醫師，并及時執行醫囑，更大程度提高術后疼痛管理質量。
9、定期組織科室醫師學習麻醉效果評價標準，及時反饋評價過程中出現的問題，并升級改進麻醉信息管理系統中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準確性。
10、定期組織科室醫師學習臨床輸血管理規范，開展多途徑容量管理及自體血回輸等，嚴格登記麻醉信息管理系統中輸血管理評價板塊，輸血前后進行床邊血氣檢測，確保手術麻醉過程中輸血合理有效。
第四篇：麻醉科質量安全管理與持續改進方案
2013年醫院麻醉科工作總結
2013年我科緊緊圍繞加快科室發展這個中心，在黨的十六屆五中全會精神的指引下，以鞏固“醫院管理年”活動為契機，在不斷提高醫療質量、保障醫療安全、提高全科素質方面又邁上一個新臺階，較好地完成了院領導預定的各項工作目標。
一 思想和學習情況
今年以來，根據院黨委的安排，認真學習黨的方針政策，全面貫徹執行“八榮八恥”的社會主義榮辱觀。通過參加黨委理論中心組的學習，進一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，能夠堅持學習馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個代表”講話精神。胡總書記“八榮八恥”的社會主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統美德，同時又與社會主義時代精神完美地結合在一起。。我將繼續深入學習和領會胡總書記精神，樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，保持共產黨員的本色，圍繞著我院改革發展的大局，積極開展我科各項工作，為醫院的發展做出更大的貢獻。
二、科室質量管理水平不斷提高
麻醉科是高風險高收益的臨床科室，我是一切工作以質量為核心。為了把醫療質量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續完善和進一步落實醫院各項規章制度，進一步建立健全科室、個人二級質量控制網絡。避免了嚴重差錯事故的發生。堅持要求我科各醫務人員具有高度的服務意識，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務工作。我定期征求病人及群眾意見，針對群眾提出的熱點難點問題，結合科室實際情況認真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。
總之，2013年我們承接了2013年良好的發展勢頭，圓滿完成了2013年各項工作任務，也為2013年可持續發展奠定了堅實的基礎。我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚向上、奮發有為的精神狀態和求真務實的工作作風，為地區醫療衛生的發展和社會的進步建功立業，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻力量。
第五篇：麻醉質量與安全管理制度
醫院麻醉醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我院實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
(一)成立醫院醫療質量控制小組 在醫院的領導下，具體負責醫院醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：劉耀貴 成員：李健玲、張國城。
(二)成立醫院以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長：周健維 成員：廖策云、鄺鳳蘭。
二、醫療質量控制內容 科室質量控制包括醫療規章制度、病歷書寫質量、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控。
(一)規章制度
1.負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。 2.復雜特殊的患者應當進行術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
3.查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。 ① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 ②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。 ③患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。 ④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。 ⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。
(二)病歷書寫質量
1、病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：(1)會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。
2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：(1)運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。 (3)上級醫師查房后及時審核、簽字。(4) 按照我院會診制度及時完成會診工作。
(三)強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。
(四)醫療安全及醫療風險監控
1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。
2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。
3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。
4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。
5.其他：認真執行我院相關制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業的醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。 (2)擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。(3)術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。(4)麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。(5)實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。(6)術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。(7)術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。