性功能障礙和排尿功能障礙是直腸癌根治術后常見并發癥之一, 近年來隨著對盆腔植物神經解剖及功能的認識, 逐步深入開展了保留盆腔植物神經的直腸癌根治術, 明顯降低了患者術后性功能障礙和排尿障礙的發生率, 提高患者術后生活質量, 現綜合分析不同范圍保留植物神經和切除植物神經的直腸癌根治術470例, 以探討保留植物神經的方法及其術后效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料
1998年1月至2008年1月, 我院施行男性直腸癌根治術470例, 其中完全保留神經者366例, 平均年齡 (53.1±10.2) 歲, 一側或部分神經保留者43例, 平均年齡 (51.7±10.6) 歲, 非神經保留者61例, 平均年齡 (52.9±11.2) 歲。術前性功能和排尿功能均正常。
1.2 手術操作要點
保留盆腔植物神經直腸癌根治術手術要點如下: (1) 清掃腸系膜下動脈根部淋巴結, 應距其根部1cm斷扎該動脈, 以免損傷腸系膜下動脈神經叢; (2) 清掃腹主動脈前及其分叉處淋巴結時切忌打開主動脈鞘, 以免損傷腹主動脈前神經叢和位于腹膜下筋膜淺面的骶前神經, 在骶骨岬上方游離出腹下神經, 其兩分支向下走行于骼內動脈前內側, 沿神經銳性分離并予保護; (3) 沿直腸固有筋膜與骶前筋膜間隙游離直腸, 注意保護左右下腹神經, 可以切斷直腸細小分支; (4) 游離直腸前間隙時, 應在Denonvilliers筋膜兩層之間進行, 避免損傷支配泌尿生殖系統的神經分支, 不要顯露精囊腺, 不要分破前列腺包膜, 以保留前列腺、精囊的細小神經分支; (5) 自骶2至骶4發出的盆內臟神經, 骶前游離不要強行剝離, 以免損傷之, 其與腹下神經共同組成片狀盆叢, 游離側韌帶和斷扎直腸中動脈時要在盆叢內側, 以下腹神經為引導看清盆叢位置; (6) 會陰部操作時, 避免掀起骶前筋膜向前推進, 以免損傷盆腔內臟神經。
2 性功能評價與結果
2.1 男性性功能的評價指標
包括勃起功能和射精功能。勃起功能分為三級:Ⅰ級是能夠完全勃起, 與術前無差別, 為勃起功能正常;Ⅱ級是不同程度的勃起功能下降, 僅能夠部分勃起, 與術前比較勃起硬度下;Ⅲ級是完全無勃起, 勃起功能完全喪失。射精功能分為三級:Ⅰ級是有射精, 射精量正?；驕p少, 為射精功能正常;Ⅱ級是出現逆行射精, 有射精功能障礙;Ⅲ級是完全無射精。勃起功能和射精功能Ⅱ、Ⅲ級狀態均判斷為功能障礙。
2.2 排尿功能
術后1周不能自行排尿為近期排尿功能障礙, 術后6周不能恢復排尿功能為遠期排尿功能障礙。
2.3 療效
470例直腸癌根治術后性功能和排尿功能比較, 見表1、2。
3 討論
3.1 直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一, 外科手術是直腸癌最主要的治療方法
隨著淋巴結廓清范圍的擴大及全直腸系膜切除術的應用, 進展期直腸癌的生存率已有明顯改善, 但術后許多患者的泌尿及生殖系統功能受到不同程度影響, 為了既不妨礙根治性又能最大限度地保留患者排尿或性功能, 近年來, 國內外學者[1,2]開展直腸癌根治術中實施盆腔自主神經保留根治術 (PANP) , 有效地保留盆腔植物神經而沒有明顯增加局部復發率及降低5年生存率, 取得了很好的效果。
3.2 盆腔植物神經[3]包括腹下神經和骨盆內臟神經
前者司射精功能, 較易辨認;后者司陰莖勃起功能, 兩者匯合成盆腔植物神經叢。盆腔植物神經的解剖研究結果表明, 盆腔內臟受交感神經、副交感神經和體神經支配: (1) 交感神經從腹交感神經節 (L11～S2) 發出, 分別繞過腸系膜下動脈根部, 在腹主動脈前形成上腹下叢 (又叫骶前神經) , 然后在腹主動脈分叉處形成左、右腹下神經, 沿骨盆壁、髂內動脈內側進入骨盆神經叢的后上角。 (2) 副交感神經來自脊髓S2～S4的前支, 穿過骶前孔進入骨盆神經叢后下角, 稱盆內臟神經 (也稱勃起和排尿神經) 。 (3) 腹下神經、骨盆內臟神經構成骨盆神經叢 (pelvicplexus) , 它位于腹膜返折下直腸兩側, 呈菱形或三角形的網狀神經板。再從骨盆神經叢發出直腸支、膀胱支、子宮支及前列腺支等。腹下神經損傷引起貯尿和射精障礙, 骨盆內臟神經損傷則引起排尿和勃起障礙。
3.3 直腸癌根治術時, 盡管盆腔植物神經的損傷難以避免, 但預防或減少損傷仍是可行的, 在清除腹主動脈下端與兩側髂總動脈之間的淋巴結和游離直腸時應注意保護腹下神經
處理直腸側韌帶時, 勿傷及位于其深在的盆腔內臟神經。盆叢與直腸有一定致密的直腸筋膜相隔, 緊靠直腸壁分離, 可避免傷及盆叢。游離輸尿管隧道時, 沿其前上方分離, 以保留其外側的盆叢神經纖維[4]。直腸癌根治術中需要保護的神經及部位: (1) 腸系膜下動脈根部及腹主動脈前的腸系膜下動脈神經叢和腹主動脈叢; (2) 骶前的腹下神經叢和兩側的腹下神經; (3) 腹膜返折下直腸壺腹2側的盆叢; (4) 骶2～4發出的盆內臟神經; (5) 直腸前方精囊和前列腺包膜附近的盆叢傳出神經分支。
3.4 性功能障礙和排尿功能障礙是直腸癌根治術后常見并發癥之一
傳統直腸癌根治術后勃起功能障礙率25%～100%, 射精功能障礙率49%～59%, 排尿功能障礙率7%～70%。PANP術后勃起功能障礙率12.3%～13.3%, 排尿功能障礙率1.8%～28%, 保留盆腔植物神經直腸癌根治術后排尿和性功能障礙發生率明顯低于傳統手術[5]。
本研究組完全保留神經者近期排尿障礙率1.64%, 遠期排尿障礙率為0;保留一側或部分神經者近期排尿障礙率11.62%, 遠期排尿障礙率2.33%;非神經保留者近期排尿障礙率19.67%, 遠期排尿障礙率6.56%;完全保留神經者術后勃起功能障礙率1.09%, 射精功能障礙率3.28%;保留一側或部分神經者勃起功能障礙率16.27%, 射精功能障礙率37.2%, 非神經保留者勃起功能障礙率39.34%, 射精功能障礙率50.82%。本組資料結果顯示, 行PANP患者術后性功能和排尿功能障礙率明顯低于非神經保留組。因此, 保留盆腔植物神經的直腸癌根治術能明顯減少排尿功能及性功能障礙發生率, 能顯著改善男性患者術后的生活質量。
摘要：目的 探討直腸癌根治術中保留盆腔植物神經對男性術后性功能和排尿的影響。方法 依據進展程度, 對470例行直腸癌根治術的患者進行回顧性分析, 其中完全保留神經者366例, 保留一側或部分神經者43例, 非保留神經者61例。結果 完全保留神經者近期排尿障礙率1.64%, 遠期排尿障礙率為0。保留一側或部分神經者近期排尿障礙率11.62%, 遠期排尿障礙率2.33%。非神經保留者近期排尿障礙率19.67%, 遠期排尿障礙率6.56%。完全保留神經者術后勃起功能障礙發生率1.09%, 射精功能障礙率3.28%。保留一側或部分神經者勃起功能障礙率16.27%, 射精功能障礙率37.21%。非神經保留者勃起功能障礙率39.34%, 射精功能障礙率50.82%。結論 保留植物神經的直腸癌根治術, 可保存患者術后的性功能和排尿功能, 提高患者術后生活質量。
關鍵詞：直腸癌根治術,植物神經,排尿功能,性功能
參考文獻
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