認知功能障礙(cognitive impairment,CI)泛指由各種原因導致的不同程度認知功能損害的臨床綜合征[1]。認知功能障礙主要基于臨床診斷,但神經影像學在認知功能障礙領域發揮越來越重要的作用,為疾病的早期診斷及嚴重程度的評估提供客觀指標。AD和VD是老年期認知功能障礙最常見的原因。本研究把VCI和AD兩大類常見認知功能障礙分為:非癡呆血管性認知功能障礙;血管性癡呆;伴有血管因素的阿爾茨海默病;不伴有血管因素的阿爾茨海默病四亞型,探討不同亞型認知功能障礙(CI)患者腦影像學特征。
1 對象與方法
1.1 研究對象
1.1.1 CI組
選擇2006年8月至2011年9月就診于中山大學孫逸仙紀念醫院與廣東省人民醫院的患者。認知功能障礙的臨床分型:非癡呆血管性認知功能障礙亞型;血管性癡呆亞型;伴有血管因素的阿爾茨海默病亞型;不伴有血管因素的阿爾茨海默病亞型。
病例入選標準[2,3,4,5]:(1)簡易精神狀態檢查量表(MMSE)得分<27分為有認知功能障礙;(2)癡呆診斷標準:采用美國精神疾病診斷及統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)標準;(3)AD診斷標準:采用美國國立神經病語言機能紊亂和卒中研究所及阿爾茨海默病和相關疾病協會(NINCDS-ADRDA)制定的“可能性AD”的診斷標準,其中不伴有血管因素的阿爾茨海默病亞型同時不伴有血管性病因(臨床和影像學),伴有血管因素的阿爾茨海默病亞型同時有血管性病因;(4)非癡呆血管性認知功能障礙:認知功能障礙輕微,不符合癡呆診斷標準,同時有血管性病因;(5)血管性癡呆:符合中華醫學會神經病學分會血管病性癡呆診斷標準的“很可能VD”的臨床診斷標準。所有參加研究人員均是神經?？漆t生,而且均經過統一專門評定培訓,采用統一的診斷標準以保證評定分組標準的一致性。本研究經過中山大學孫逸仙紀念醫院與廣東省人民醫院倫理委員會批準,所有研究對象均知情同意。病例排除標準:(1)有其他明確原因導致的認知障礙,如抑郁癥、酒精依賴、顱內占位、腦外傷后、正常顱壓腦積水、帕金森病性癡呆、路易體癡呆、神經梅毒、甲狀腺功能低下等疾病;(2)有嚴重軀體疾病,視力及聽力障礙,對認知檢查不合作。
1.1.2 對照組
102例正常對照者為正常體檢的健康非癡呆老年人,入組時簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評分均≥27分。
1.2 檢查方法
對102例非認知功能障礙患者與381例CI患者均進行常規CT和(或)MRI檢測。
1.3 統計方法
計數資料描述以頻數和頻率(%)表示,組間比較采用四格表資料的χ2檢驗,多組間比較采用R×C表資料的χ2檢驗,選則Pearsonχ2檢驗,理論數偏小時采用Fisher精確概率計算;P<0.05為差異有統計學意義,所有數據用SPSS 13.0軟件統計。
2 結果
2.1 一般情況
CI患者381例,其中男性186例,女性195例,年齡52～91歲,平均年齡(73.1±2.2)歲,平均病程(3.2±1.8)年;正常對照組102例,男性49例,女性53例,年齡53～89歲,平均年齡(72.8±2.1)歲。
2.2 認知功能障礙不同亞型組與對照組腦影像學情況(表1)
由表1可見,CI不同亞型組腦白質病變發生率均高于對照組差異有統計學意義(P<0.05),但ADNVR組明顯低于ADVR和VD亞型組,而VD組高于CIND組,差異有統計學意義(P<0.05);從腦梗塞發生情況看,ADNVR組明顯低于其它組,而VD組明顯高于其它組,差異有統計學意義(P<0.05);從腦萎縮發生率看,ADNVR與ADVR組較高,分別為85.4%和73.7%,明顯高于其它組,差異有統計學意義(P<0.05),但該2組間比較差異無顯著性(P>0.05)
3 討論
認知障礙的病理學基礎是前額葉-紋狀體-丘腦-顳葉之間的連接功能紊亂,血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)影像學上主要表現為腦梗死、腦室擴大、海馬萎縮、白質高信號增多及皮質萎縮[6]。VCI的神經病理改變以白質為突出,在組織病理學上,白質損傷表現為局部病變和彌漫性病變,常表現為二者不同比例的組合。從發生原因來看,局灶性病變是對缺血改變的急性反應,彌漫性白質損害是對腦內低灌注和低氧的調節。
腦白質病變(white matter lesions,WML)是一種非特異性大腦白質改變,可由各種原因的脫髓鞘、水腫、缺血、缺氧以及微梗死等引起,其發生與年齡有關,多發生于60歲以上者,可見于腦卒中、癡呆甚至正常老年人,它不僅使腦卒中的危險性增加,也是卒中后癡呆的一個危險因素[7,8]。多數學者認為WML與認知功能成正相關,LA患者大多存在認知功能障礙,有研究發現CT顯示有LA改變者癡呆發病率顯著增加(>50%),VD中32%～100%在CT或MRI上顯示有LA[9,10]。我們研究發現CI不同亞型組腦白質病變發生率均高于對照組,但ADNVR明顯低于ADVR和VD,而VD高于CIND,提示腦白質病變對CI尤其ADVR和VD有重要影響。
腦梗死引起的VD主要受兩方面的影響:(1)梗死的面積,一次大面積梗死或多處小體積梗死其后果基本相同,導致癡呆的最小梗死體積尚不知道;(2)梗死的部位,不同梗死部位的重要性是不同的,目前一致認為左側大腦半球、丘腦、前腦和額葉對認知缺失有重要作用[11]。有學者對167例卒中患者進行為期5年隨訪觀察,發現VD發生率與發作次數、病灶體積,病灶數目增加及病變部位改變最為相關,其次為皮層下腦萎縮的快速發展相關[12]。我們的研究發現152例VD患者中有114例(75.0%)發生腦梗塞,發生率明顯高于其它3個組(P<0.05),進一步證實腦梗死是VD發病的直接原因。
注:與對照組比較,1)P<0.05;與ADVR組比較,2)P<0.05;與VD組比較,3)P<0.05;與CIND比較,4)P<0.05;與其它組比較,5)P<0.05
腦萎縮過去常被認為是變性性癡呆特別是AD的重要原因,出現腦萎縮有時被反對診斷為VD。然而,越來越多的證據表明腦萎縮與血管性疾病和變性性癡呆均有關系,而不只是變性性癡呆的標志[13,14]。國外研究發現顳角擴大,海馬和全腦萎縮與神經心理學評分的相關性相吻合,中重度、輕度腦萎縮患者中智能障礙發生率分別為77.8%、64.4%,明顯高于無腦萎縮組,中重度腦白質病變患者中智能障礙發生率為86.0%,明顯高于輕度腦白質病變組[15]。我們通過分析381例CI的CT及MRI表現并與102例認知功能正常的對照組發現,ADNVR與ADVR腦萎縮發生率較高,分別為85.4%和73.7%,明顯高于其它組,提示腦萎縮是認知功能障礙的一個普遍特征。
非癡呆型血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment—no dementia,VCIND)是由血管因素導致的認知功能損害的異質群體,其認知損害的程度尚未達到癡呆的標準,界于正常和癡呆之間。我們研究發現VCIND患者腦白質病變、腦梗死與腦萎縮的發生率也都明顯高于正常對照組,進一步揭示腦影像學特征有助于認知功能障礙的臨床診斷。
總之,不同亞型認知功能障礙患者有不同的腦影像學特征,而腦白質病變和腦梗死是認知功能障礙可以干預控制的重要因素。提示在臨床早期尤其VCIND階段,發現和積極治療腦白質病變和腦梗死,可能延緩CI的發展。本研究的缺陷是,由于部分患者只進行了CT檢查而沒有查MRI,因此沒有對腦影像學特征的部位大小等進一步詳細分析,今后有必要制定統一的神經影像學標準進行更精確的研究。
摘要：目的 研究不同亞型認知功能障礙(CI)患者腦影像學特征。方法 381例認知功能障礙患者被分為4個臨床亞型,其中:(1)非癡呆型血管性認知功能障礙(VCIND)55例;(2)血管性癡呆(VD)152例;(3)伴有血管因素的阿爾茨海默病(ADVR)133例;(4)不伴有血管因素的阿爾茨海默病(ADNVR)41例。對照組102例非認知功能障礙患者與381例CI患者均進行CT和(或)MRI檢測。結果 VCIND、VD、ADVR、ADNVR與對照組腦白質病變發生率分別為23(41.8%)、90(59.2%)、68(51.1%)、12(29.3%)、15(14.7%),經檢驗CI四亞型均高于對照組,ADNVR明顯低于ADVR和VD亞型(P<0.05);腦梗死發生率分別為19(34.5%)、114(75.0%)、26(19.5%)、3(7.3%)、19(18.6%),經檢驗ADNVR組明顯低于其它組,而VD組明顯高于其它組(P<0.05);腦萎縮發生率分別為29(52.7%)、73(48.0%)、98(73.7%)、35(85.4%)、35(34.3%),經檢驗ADNVR與ADVR明顯高于其它組(P<0.05),但該2組間比較差異無顯著性(P>0.05)。結論 不同亞型認知功能障礙患者腦白質病變、腦梗死與腦萎縮的發生率均較高,腦白質病變與ADVR和VD的發生可能有關,而與ADNVR相關性較小;腦梗死與VD的發生明顯有關,而與ADNVR相關性較小;腦萎縮與ADNVR與ADVR的發生明顯有關。
關鍵詞：認知功能障礙,腦白質病變,腦梗死,腦萎縮
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