慢病管理工作計劃范文第1篇
一、認真落實慢病防制指導思想
2014年我院慢病工作在上級主管部門的具體指導下深入社會，大力開展慢病防治工作，以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。
二、結合**市**鎮慢性病管理相關制度，提高慢病專兼職人員職業道德修養
醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺遵守慢性病相關管理制度，提高慢病專兼職人員職業道德修養
醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡量大努力為服務對象 提供方便讓大家滿意。做到自覺落實到醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新基層衛生服務中心文明新形象。
三、取得的成績
1、強化了慢病防制網絡工作
為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立了慢病工作小組設專兼職人員。從中心分管領導到中心各個科室，再到各個村衛生室，宣傳員深入各村各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡，盡力促進全年信息工作目標任務的完成。
2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，而預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。
3、定期開展了自查工作，及時糾察批漏
我院定期開展自查工作，嚴格按照上級主管部門的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。
4、定期宣傳、培訓慢病知識
針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，衛生院一月一期，衛生所兩月一期，由醫院派經驗豐富的同志向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區給予糾正，給任重而道遠的農村預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
5、成立了慢性病患者管理小組
醫院在各村成立了慢性病患者管理小組， 定期開展座談會，交流飲食和用藥時的一些體會和問題，很好的促進了患者的自我管理。
四、存在的問題
2014年我鎮衛生院慢病防制工作取得顯著成績，在改善各村居民健康知識，健康行為的同時提高了醫務人員健康素養，從而推廣到整個**鎮，但也存在如下不足之處：
1、內部制度化、規范化管理還有待加強。2.**地處山區，鄉村醫生老齡化嚴重，學歷不高，對新的知識接受程度不高。3.慢病宣傳的材料種類太少。
4、慢病管理工作重，人員少。
五、今后的打算
1、抓住一切機會對鄉村醫生進行慢病知識培訓，提高他們的慢病防控知識，起到以點帶面的作用。
2、今年打算印制慢病手冊和三折面12種，每月利用健康教育宣傳材料發放的機會發到老百姓手中。
慢病管理工作計劃范文第2篇
l、慢病管理的對象：所有戶口在轄區居住半年以上的居民。
2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預測量血壓，設專職人員負責慢性病管理工作，根據入戶門檢查及門診就診情況，制定年度工作計劃和工作總結。
3、健康檔案與各全科診室密切聯系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細的記錄。
4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座;針對不同人群開展行為危險因素干預活動，要有詳細記錄，定期發放慢性病宣傳材料。
5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統一上報。
6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。
新坡衛生院老年保健工作制度
1.設專(兼)職人員負責老年保健工作，建立網絡，制定工作計劃。
2.對轄區內65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調查、登記、建立健康檔案。
3.對以社區居家養老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。 4.對患有慢性病的老人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫指導。
5.對于高危老人，進行健康指導、行為危險因素干預及規范化管理。
6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。針對老年人開展規律的生活起居、合理的膳食營養、適度的體能鍛煉及健康的情智心態的教育和指導。
健康教育工作制度
1.在上級衛生主管部門與健康教育專業機構的指導下，社區衛生服務中心(站)要明確各級各類衛生技術人員健康教育職責，建立健全健康教育工作網絡，制定工作計劃，定期召開例會，組織衛生技術人員積極參與社區居民健康教育工作。
2.健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結，健康教育工作檔案規范。
3.利用健康教育專欄，定期刊出疾病預防與保健健康知識，每二個月至少更換一次;為社區居民舉辦疾病預防與控制健康知識講座，每月至少一次。
4.建立社區居民健康檔案，向社區居民發放有針對性的疾病預防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。
5.利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預防與保健的健康教育服務。 6.不斷加強健康教育業務學習，認真參加有關機構組織的健康教育培訓，不斷提高健康教育工作水平。
7.完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。
精神衛生工作制度
1.成立社區精神衛生工作領導小組，建立精神衛生三級管理網絡(街道、居委會、監護人)，制定工作計劃，定期召開例會。
2.開展精神衛生流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態管理，及時準確上報精神衛生工作統計報表。
3.開展重點人群的心理衛生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。
4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發現或疑似病人應及時轉診至上級專業機構確診。
5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。
6.指導監護人督促病人按時服藥、觀察可能出現的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區組織的康復活動。
7.病人就診或醫務人員到病人家中診療時，應有家屬或監護人陪同。
8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發生。 9.對“三無”精神病人登記造冊并上報;對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、發放免費藥物治療。
社區精神病防治工作走訪制度
1.社區精神病防治工作人員，要經常深入病人家庭走訪了解情況，進行調查研究，為小組研究工作提供依據。
2.定期對轄區內重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協調解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復。
3.居委會監護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病人治療康復情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復創造良好的環境
4.對已治愈的或病情穩定的輕微患者，積極創造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學習以及社會活動。
首診測血壓制度
1.各社區衛生服務中心(站)實行首診測血壓制度。
2.門診及隨訪時應備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。
3.接診醫生對35歲以上首診病人應給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。
4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。
5.每月5日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。
6.各中心(站)應對首診測量血壓登記數據每半年分析一次，以指導社區防病工作。
7.對診斷為高血壓病患者的，應將其納入本社區慢性病綜合防治管理體系，根據《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病?？崎T診及社區高血壓健康促進干預，實施動態管理。
婦幼衛生統計工作制度
1.根據自治區衛生廳和市衛生局的要求，負責本轄區“三網”監測與婦幼衛生報表的統計工作。落實專人負責，制定工作計劃，加強質量管理。
2.每月對上報數據進行質量控制，核對原始資料和上報數據，及時糾正錯報、漏報，確保數據的準確性和可靠性。
3.負責對上報報表進行審核匯總，按時報市婦幼保健所。
4.每年對報表進行統計分析，掌握轄區內婦幼保健的主要指標和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標動態分析，并進行雙向信息反饋。
孕產婦死亡報告制度
1.了解轄區內婦女健康狀況，掌握孕產婦死亡情況 ，分析死亡原因，制訂有效的干預措施。
2.監測對象為轄區內(不管其戶口所在地)死亡的孕產婦。孕產婦死亡是指從妊娠期開始至產后42天內死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫而死于本市者。
3.發生孕產婦死亡的醫院負責填寫《孕產婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產婦，由死亡孕婦所在轄區的社區衛生服務中心(站)負責填報《孕產婦死亡病歷報告》。
4.凡發生孕產婦死亡的機構，應在24小時內以電話或以《孕產婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所;在一周內將《孕產婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年10月1日—當年9月30日為一個統計年度。
5.加強孕產婦死亡補漏、質控工作的管理，孕婦產婦死亡病例要經過醫院、市級圍產保健協作組二級評審，質控和死亡評審做到有記錄可查。
出生缺陷監測報告制度
1.社區衛生服務中心(站)要開展出生缺陷監測工作，填寫《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》。
2.填報范圍為轄區內(不管其戶口所在地)，妊娠滿28周(或出生體重≥1000克)至出生后7天的圍產兒(包括死
胎、死產、新生兒死亡)。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。
3.以上年10月1日—當年9月30日為一個統計年度。
4.填報單位每月5日前將上月的《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。
5.加強出生缺陷監測的質量控制管理，做到有記錄可查。
老年健康管理制度
1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。 2.制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。
3.根據老人的體檢結果和各類問卷調查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應包括醫療、護理、健康教育、行為干預及功能訓練等。
4.定期組織健康知識講座，倡導居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養膳食處方、運動處方(有氧運動、養生操及心智訓練)。
5.定期對計劃的執行情況進行評估并根據評估結果，對健康管理計劃作出調整。
0-6歲兒童健康管理工作制度
1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結果進行綜合評價。
2.6個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結果異常者進行登記管理和治療。
3.8-12月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉診和追蹤。
4.對0-6歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進行視力測查，發現聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉診和治療。
5.按照體弱兒童管理常規，對在兒童定期健康體檢中發現的維生素D缺乏性佝僂病、小兒營養性缺鐵性貧血、營養不良和肥胖兒全部進行登記和管理。
6.根據兒童的年齡特點和體檢結果，有針對性地對家長進行母乳喂養、輔食添加、智能發育、疾病預防等方面知識的宣傳。
慢病管理工作計劃范文第3篇
依照社區衛生服務管理要求，我中心認真落實公共衛生管理服務，在大家的努力下，做了大量的工作，較好地完成了慢性病的管理工作。
轄區內大于35歲常住居民中戶籍人口24624人。
應有高血壓患者2842人，實有1187人，登記建檔率41.8%;健康檢查854人，健康檢查率71.9%;規范化管理1069人，規范化管理率90.1%;最后一次隨訪血壓正常605人，血壓控制率51%;大于35歲居民首診測血壓率96%。
應有2型糖尿病患者786人，實有315人，登記建檔率40.1%;健康檢查221人，健康檢查率70.2%;規范化管理284人，規范化管理率90.2%;最后一次隨訪血糖正常170人，血糖控制率54%。
居民健康知識知曉率76%;慢性病患者健康知識知曉率85%。
慢病管理工作計劃范文第4篇
各科室：
為繼續鞏固我縣創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(以下簡稱“創慢”)工作取得的成效，適應我縣慢病發展趨勢，有效提高我院慢病綜合防控能力和水平，穩步推進慢病監測工作的規范化建設，進一步推動慢病綜合防控工作有序開展，根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)精神，在總結一年來我院“創慢”工作取得的成效和存在的不足，經研究，決定修訂《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》，本方案自2015年1月1日起執行，原《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》(馬人醫發„2014?16號)同時廢止。
特此通知。
馬龍縣人民醫院 2015年1月1日
1 馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案
(2015年1月1日修訂)
為有效遏制全縣慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)的快速上升趨勢，保障全縣人民身體健康，構建健康和諧馬龍，積極配合馬龍縣委政府及其主管部門切實做好馬龍縣創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(“創慢”)工作。根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)及衛生部《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》(衛辦疾控發„2010?172號)等文件要求，修訂本方案。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，遵循“預防為主”的原則，認真貫徹落實縣委、縣政府有關政策，在縣衛生局領導下，最大限度地參與慢病綜合防治活動，努力構建“政府主導、部門協同、醫院支持、社會共建、居民參與”的慢病綜合防控的新格局，為我縣創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作貢獻力量。
二、總體目標
在縣衛生局直接領導下，與政府各職能部門密切協作，通過以健康促進為主要策略的干預活動的實施，促進形成慢病防控協作體系，培養和建立一支防治結合、技術全面的慢病綜合防治隊伍，全面降低人群中以心腦血管病、糖尿病、
2 惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病為代表的慢病危險因素的暴露水平，抑制和控制慢病發病率和死亡率的上升趨勢，最大限度減輕慢病患者及社會用于慢病的衛生費用支出。
三、組織領導
(一)根據人員變動情況和實際工作需要，調整馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作領導小組，負責慢病防控的總體領導和協調工作。調整后的人員組成如下： 組 長：周麗瓊 院長、副主任醫師 常務副組長：張金平 副院長、副主任醫師 副 組 長：汪德芳 副院長、副主任護師 田開文 副院長、副主任醫師
成 員：胡文俊 王文冰 丁鳳英 張崇光 何莉軍
李業許 李關鳳 王 靜 楊慶花 李建柱
楊洪英 王嘉瑞 耿 鋒 趙曉蓮 羅亞坤
田春花 劉玉鳳 韓 英 張柱花 許梅仙
史懷英 李亞紅 角蓮粉 楊澤權 施興鳳 李興光 木衛紅
(二)調整慢性非傳染性疾病防控工作技術指導組： 組 長：張金平
副組長：張柱花 羅亞坤 胡文俊
成 員：王 靜 劉玉鳳 李建柱 耿 鋒 楊澤權 施興鳳 李興光 李業許
3 技術指導組主要負責制定切實可行的工作實施方案和目標，對各項工作進行技術指導和人員培訓，提供慢病防控工作的技術指導和咨詢。
(三)調整慢性非傳染性疾病管理機構：
1.繼續設置慢病科作為慢性非傳染性疾病的管理機構。 由質控辦主任胡文俊兼任慢病科主任，相關職能部門工作人員組成，負責慢性非傳染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 員：黃文韜 王文冰 張學鳳 秦紹金 陳德玲 金 星 楊麗芬 陳振偉 馮俊
2.繼續設置慢性非傳染性疾病管理小組。
由科主任、護士長、信息員組成各科慢病管理小組，負責檢查落實本科慢病的監測、報告、防控等工作。各科室慢病報告信息員由科室自行確定。
四、主要工作內容
(一)完善隊伍建設：
1.慢性非傳染性疾病防控工作領導小組必須認真履行工作職責，定期或不定期召開工作會議，每年至少召開二次工作會議，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必須認真落實各項慢病防控措施，發現問題及時匯報和改進，確保我院慢病防控工作有效推進。
3.設置聯絡員，按時參加聯絡員會議，負責將我院創建
4 資料報縣創建辦公室。
4.穩步推進雙項轉診工作制度。
(1)制定確實可行的雙向轉診實施方案，明確服務流程，保證服務質量;
(2)與鄉鎮衛生院和社區衛生室建立慢病雙向轉診關系，積極創造雙向轉診條件，減少轉診環節，保證暢通的雙向轉診綠色通道，為轉診病人提供便利條件;
(3)指導并配合鄉鎮衛生院和社區衛生室做好下轉病人治療的后續管理工作，確保轉診服務的有效性和連續性。
5.設置專門科室和人員，負責慢病防治工作。 根據我院實際情況，仍由心血管神經內科和呼吸消化內科負責慢病防治日常工作。
(二)加強綜合監測： 1.死因監測。
(1)根據我院實際工作運行情況，適時修訂和完善死因登記信息管理制度;
(2)及時、準確、完整填寫《死亡醫學證明書》，由病案室工作人員審核并按照程序完成網絡上報。死亡病例院內報告覆蓋率達100%，網絡報告覆蓋率達100%，審核率達100%，死因編碼正確率≥95%，不明原因疾病死亡構成<5%，死亡報告時限≤7天;
(3)做好原始憑證保存工作;
5 (4)每月組織1次全院性死亡病例報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)按時參加省、市、縣疾控中心召開的例會及培訓，積極開展院內死因監測基本技能培訓，慢病科定期對各臨床科室進行死因監測相關知識培訓，及時糾正報告中出現的偏差，確保死亡病例報告質量;
(6)協助縣疾控中心開展死因登記信息的質量控制和相關調查。
2.危險因素監測。
配合縣衛生局完成有代表性的慢病及危險因素核心指標(包括體重、 腰圍、血糖、血壓)監測調查。
3.腫瘤監測。
(1)所有臨床科室均為惡性腫瘤監測的責任科室，呼吸消化內科為主要惡性腫瘤監測科室;
(2)各責任科室慢病報告信息員須認真履行工作職責，主動收集腫瘤監測信息，按照規定時限報我院慢病科，再由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)全院惡性腫瘤病例報告覆蓋率達100%，惡性腫瘤死亡發病比(MI Ratio)在0.6和0.8之間，病理診斷率(MV%)大于66%，僅有醫學死亡證明書比例(DCO%)低于15%;
(4)每月組織1次全院性惡性腫瘤病例報告質量和漏
6 報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)每年開展惡性腫瘤發病死亡和生存分析并出具分析報告。年度報告分析應當涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內容、質控與評價、統計方法、監測結果、主要發現和建議等內容。
4.心腦血管事件監測。
(1)所有臨床科室均為心腦血管事件監測的責任科室，心內科為心腦血管事件監測的主要責任科室;
(2)各責任科室必須認真落實專人負責門診、病房每日確診的新發病例報告卡(28天后復發要求再報)的收集、整理、編號、審核和錄入信息系統并登記到《腦卒中、冠心病病例登記冊》，按照規定時限報我院慢病科，由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)各責任科室心腦血管事件報告覆蓋率達100%，且發病率不低于死亡率;
(4)每月組織1次全院性心腦血管事件報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰。
(三)高危人群發現與干預：
1.嚴格落實35歲以上首診測血壓工作制度，確保35歲以上首診測血壓率≥95%，并根據規定完善相應記錄。
2.認真落實職工體檢制度，至少每2年完成一次職工體
7 檢，并建立健康檔案。
3.繼續開展自助檢測點工作，每月收集一次上月自助檢測人員名單及基本信息，按照規定篩查高危人群，由我院慢病科統計匯總后于次月5日前上報縣疾病預防控制中心慢病科。
4.繼續為適齡兒童提供齲齒充填(逐年增加30%)、窩溝封閉(以小學為單位達50%及以上)工作。
(四)加強健康教育和健康促進工作：
1.適時制定本單位健康教育和健康促進實施方案，并認真組織落實。
2.做好慢病綜合防控的宣傳發動和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆蓋率達到100%; (2)所有住院病人都要進行平衡膳食教育，如居民食品營養標簽知曉，低鹽低油膳食(每天每人6克鹽、25克油)的知曉等，合理使用健康教育處方;
(3)嚴格煙草控制，加強無煙醫院建設，辦公場所及門診、病區各科室全面禁煙。
3.繼續設置慢病專題宣傳欄，至少每兩個月更新一次，提高人群慢病知曉率。消化科和心內科要設置專門宣傳櫥窗，制作宣傳版面開展慢病防治知識宣傳，內容包括慢病防控相關知識、控煙禁煙、推動合理平衡膳食、促進健身活動等內容，提高在院病人及家屬的健康意識。
8 4.結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等開展相關主題活動。
(五)職工健康生活方式行動：
1.制定本單位工間操實施方案，配備3種以上健身設施，確保每位職工每天不少于20分鐘的工間操健身活動。
2.鼓勵職工積極參與健身活動。
(六)患者管理：
1.根據縣衛生局和縣疾病預防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系統，開展慢病管理效果評估。
2.積極配合社區推廣“慢病患者自我管理”模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢病患者，以社區居委會(村委會)、工作場所為單元，組織患者學習慢病知識，交流防治經驗，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加強培訓指導：
1.在縣衛生局領導下，承擔對基層醫療機構的技術指導和人員培訓任務。醫院根據基層醫療機構的實際需要，組織具有中高級職稱的衛生技術人員以專家門診、專家咨詢、健康課堂、專家帶教等多種形式定期不定期到各鄉鎮衛生院和社區衛生室進行技術指導，為居民提供診療服務等。
2.鼓勵住院醫師參加全科醫師培訓，積極到對口支援的鄉鎮衛生院和社區衛生室開展支援工作，為基層培養和建立
9 一支技術全面、過硬的基層慢病綜合防治隊伍。
五、工作步驟
根據馬龍縣委、縣政府、縣衛生局及縣疾病預防控制中心的具體要求安排和部署。
馬龍縣人民醫院
2015年1月1日
慢病管理工作計劃范文第5篇
一、 認真落實慢病防制指導思想
2011年第三季度我院慢病工作在區疾控中心的具體指導下深入到村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。
二、結合醫德醫風教育，提高慢病專兼職人員職業道德修養
醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫德醫風規范”落實的醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的土橋衛生院文明新形象。
三、 慢病防制的內容及措施
1、強化慢病防制網絡工作
為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從分管領導到各個科室，再到各村衛生室的醫生、護士及居委會健教工作人員，宣傳員深入到村。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。
2、加強宣傳力度，緩解群眾經濟負擔 慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，而公衛科的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強公衛科慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。
而公衛科慢病管理是各基層醫療優勢的一個突出體現。由于各(社區)衛生院醫療距居民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，公衛科慢病管理對轄區居民生命質量的提高至關重要。
3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏
我院定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。
四、工作體會、存在問題、打算
2011年第三季度我院慢病防制工作略顯成績，需要每位醫務人員共同努力協調。不僅是我院各硬件設施的完善，更需要居委會居民共同配合完成。在改善轄區居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。
但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，醫生隊伍建設有待整體提高。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強我院醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。
太陽中心衛生院
慢病管理工作計劃范文第6篇
1、門診醫生(鄉村醫生)對35歲以上病人首診必須測血壓，且記錄在門診日志上
2、門診醫生對剛剛確診的慢病給予建立慢病隨訪表，并完整填寫好第一次隨訪后交予相應村責任醫生
3、鄉村醫生對剛剛確診的慢病給予建立檔案及隨訪表，并立即上報責任醫生
4、各責任醫生接到新的慢病隨訪表后，立即將該慢病患者資料統計入慢病統計表中進行管理
5、各責任醫生對責任村的慢病進行管理、隨訪，確保數據準確，管理到位，一年必須至少四次面對面隨訪，不定時電話隨訪，對病人進行用藥、膳食指導。
6、各村衛生站每月30日前將健康檔案及慢病管理相關統計資料上報責任醫生，各責任醫生在核實資料無誤后必須在每月5日前對上月的慢病管理情況進行統計匯總上報辦公室，包括該月新增的慢病以及所有慢病的隨訪次數