康復科病歷書寫范文第1篇
一、病史采集
二、軀體檢查
三、精神檢查的書寫
四、輔助檢查
五、初步診斷及擬診討論
六、診療計劃
七、日常病程記錄
八、小結——如何寫好精神科病歷
01
病史采集(概述)：
病史采集是做出正確診斷的重要環節。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。
主要過程如下：
病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。
分析和整理：以專業知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內容(“去偽存真”)，最終形成有條理的病史材料。
病史的記錄：病史記錄是在前兩個環節后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。
家屬提供病史時易出現的情況：
1、過分強調精神因素的作用?？偸侵v述他們認為對患者產生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。
2、強調精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現，軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫生應主動問及有無發熱等軀體情況。
3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。
4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時，醫生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料。
病史格式及內容：
1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。
2、主訴：主要精神癥狀及病程(就診理由)。
書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。
(1)主訴是住院病歷中第一項內容，用詞要精練準確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個字;癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。
(2)書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
(3)詞語要規范嚴謹，盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫學術語。
(4)主訴要能反映出第一診斷的疾病特點 ：好的主訴應能導出第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。
(5)主訴描寫的內容要和現病史一致：主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現病史就不一致。
(6)選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如 ：“確診顱內額葉腫瘤6月，胡言亂語、傷人毀物1周”。
首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。
多次患病(2次以上)的主訴書寫格式：復起(復發或發作性)+癥狀+時間+總病程n年。
舉例：
精神分裂癥
1)首次患病住院：
(急起)疑人害己，稱被外力控制2+周。
(漸起)孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。
2)多次患病住院：復發疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。
舉例：
心境障礙
1)首次患病住院：
興奮話多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發作2+年。
情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。
2)多次患病住院：
復發興奮話多、易激惹、眠差1+月,總病程2+年。
3、現病史：為病史的重要部分。按發病時間先后描述疾病的起始及其發展的臨床表現。主要包括以下內容：1)發病條件及發病的相關因素，
2)起病緩急及早期癥狀表現，
3)疾病發展及演變過程：按時間先后縱向描述，內容包括：發病前的正常精神活動狀況;疾病的首發癥狀、癥狀的具體表現及持續的時程、癥狀間的相互關系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系;社會功能變化;病程特點，為進行性、發作性還是遷延性等，
4)既往與之相關的診斷、治療用藥及療效詳情，
5)病時的一般情況。
范例1：
患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現精神異常，主要表現敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的;獨自呆在家里，稱外面有人在監視自己的一舉一動;與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己;過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實際的話，如“全世界就數我最有錢”;“世界是我的，都要聽我指揮”等。經常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下;把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照;讓裝修工把空調拆下來，燒掉外機，稱空調有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥?”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。
范例2：
患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現精神異常，表現敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠遠看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子，反復叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發脾氣，經常與丈夫發生爭執，摔東西，有時打自己的臉，當時送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉出院，出院后未正規服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復，表現拒食拒藥，生活懶散，不干家務，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，拒食，睡眠差，大小便正常，個人生活在督促下料理，無傷人、毀物行為。
范例3：
患者于1周前被人騙了200元錢后表現氣憤，反復和家人及朋友敘述被騙的經過。5天前急起出現精神異常，表現孤僻少語，不愿與人交往，時常發呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在一起聊天說話其實都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她，有時患者會當眾指責他人，說“看什么看，有什么好看的”。認為有人要害她，有不安全感。經常自言自語，言語零亂，會獨自呆在房內同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規律，夜間無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，無傷人、毀物、自傷行為。
范例4：
患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現興奮話多，言語內容夸大：稱自己高挑漂亮，長得像模特兒;自己唱歌好聽，別人都排隊等著聽她唱歌;自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節儉，但最近卻頻繁向同學借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物(具體劑量不詳)。
范例5：
患者于2007年1月25日產下一女嬰，產后2月出現早醒，每天凌晨4點醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發現并搶救脫險。同年9月23日首次入XX醫院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見好轉，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責，擔心自己會崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應遲鈍，注意力無法集中，工作效率明顯下降，與人交往時總認為自己不正常，反復稱自己患了“產后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內疚，責備自己沒能力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。
4、既往史：詢問有無發熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經系統疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、個人史(重要)：
一般指母親妊娠到發病前的整個生活經歷。但應根據患者發病年齡或病種進行重點詢問。
包括社會適應情況，如受教育的狀況，學業及工作情況，人際關系等;生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激;女性月經狀況;婚姻情況;興趣嗜好;病前性格特點等?？傊?，個人史應反映患者的生活經歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。
6、家族史：
包括雙親的年齡、職業、人格特點，如雙親中有亡故者應了解其死因和死亡年齡。家庭結構、經濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關系特別是雙親相互關系、親子關系以及家庭中發生過的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。
精神病病史采集的特點：
病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。
1、病史采集應盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況，相互核實，相互補充，并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。
2、采集病史時，如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關系：與家人相處如何;有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切;與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。
3.興趣愛好：業余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。
4.占優勢的心境：情緒是否穩定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內向或情感外露;是否容易沖動或激惹。
5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;
6.對外界事物的態度和評價：靈活還是刻板。
7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的人格特點。
采集病史時詢問的順序：
在門診由于患者和家屬最關心的是現病史，且受時間限制，一般先從現病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保密，切勿作為閑談資料，這也是醫德的重要內容。
采集病史技巧：
(1)病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發病前后的有關書寫材料(如信件、作品)，這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。
(2)采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。
(3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。
(4)住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。
(5)要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。
02
體格檢查
精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細節性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關系，在院內也不會危及生命，但是一旦遇到醫療糾紛，忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最大證據。舉例：患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉，家屬心里不舒服，要求復印病歷，結果告上法庭，稱醫院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據充實，無奈!
體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
03
精神檢查的書寫：
(一)外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力
(二)言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容
(三)情緒狀態：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估
(四)感知：錯覺、幻覺等
(五)認知功能：定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能
(六)自知力
精檢書寫示范1：
一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，家人強制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對周圍環境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。
認知活動：患者接觸交談被動，問話能答，對答有時切題，有時欠切題，稱耳邊能聽見各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看不見人”，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”，問其聲音的具體內容及來源，回答說“我想聽到什么就可以聽到什么，正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會和他們交流對話”， “男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽得到”;承認有人跟蹤、監視她，迫害她，“世界變化的一舉一動也與我有關”，“家里的空調、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;說 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了”，問其是通過什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術，用魂魄，用電腦(鼠標)啊，現在的高科技已發展到了無法想象的地步”;稱自己心里的想法不說出來別人就知道，是感覺出來的，因此自己處處很警惕。
記憶，智能檢查正常，否認有病，無治療要求。
情感反應：患者內心體驗與外界環境不協調：有時情緒激動，怒目圓睜，表情氣憤。有時又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情一般。有時神情詭異，盯著醫師眼睛看，長時間不語。
意志行為：入病房后被保護性約束于床，有時用被子蒙住頭一言不發，有時表現興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復要求解開約束，未見木僵行為。
精檢書寫示范2：
一般表現：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點、人物定向力完整，準確。衣著適時，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診療欠配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理。
認知活動：患者接觸交談差，對答欠切題，東拉西扯，問其是否看不見人的時候耳邊聽見聲音議論她，回答說“一直存在，現在還有，是男人的聲音”，“告訴黃XX，不要等了，救他救他”。問其是否心里想的事不說出來別人都知道，患者一個勁地點頭，稱“就是這種感覺，大家都知道我的事”，并承認有強烈的不安全感，感覺有人害她，“請回答我，我要五體投地”。詢問期間患者一直都在自言自語，內容零亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發生在那些”，“我們都需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”，“我們深刻認識到良心，下一站就會了”，內容難以理解，記憶，智能正常，否認有病，無治療要求。
情感反應：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內心體驗與其外在表現不協調。
意志行為：患者在病房內表現較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護性約束于床，無沖動、木僵、怪異行為。
特殊情況下的精神狀況檢查：
(一)不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為
(二)意識障礙的患者
(三)風險評估
不合作患者精檢書寫示范：
一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護下步入病房。接觸被動，診療不配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便，個人生活督促下料理。
認知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫師，反復詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側，不愿暴露內心體驗，無法進行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。
情感反應：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。
意志行為：患者開始在病室內來回走動，后躺于床上，身體保持某種姿勢不動，給予更換體位后患者又恢復原姿勢。態度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動、怪異行為。
04
輔助檢查：
輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。包括以下三類：1)實驗室檢查：三大常規、生化等，2)物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等，3)心理測量(評定量表)。
05
初步診斷及擬診討論：
初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 按照2010版的《病歷書寫基本規范》要求，擬診討論和診療計劃應寫在首次病程記錄。根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
06
診療計劃：
診療計劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內容：
1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。
2)簡要分析患者的病情特點，進行風險評估，預測療效 及預后。
3)治療方案：選藥依據、治療療程、重點觀察事項(如可能出現的副作用);替代方案;心理治療及康復計劃。
4)護理方面應該注意的事項。
07
日常病程記錄：
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
具體內容：
1)主要治療(包括日治療劑量及日期)，是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規化驗(包括特殊檢查)。
2)精神癥狀的動態變化(應與上次病程記錄做比較)，要求既有具體內容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見。
3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。
4)上級醫生的查房意見及會診情況。
5)病案討論，記錄參加討論各位醫生的發言，特別是不同的意見和上級醫師的意見要詳細記錄。
精神科病歷舉例
一般資料(略)
主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚言要自殺1月。
現病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現入睡困難，顯得較前懶散，不主動做家務事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復盤問，下班遲歸也要加以指責。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監視，見其與異性交談即認定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀!對起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我，想另找對象，辦不到”。從此，即不敢在家進食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫院看病，候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚言要自殺，尚未付諸行動。家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食無規律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現傷人、毀物、外走行為。
既往史(以往有哪些重大疾病史注明發生的時間，治療情況及轉歸)：腦外傷疾病史：無，外科手術史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結核病史：無，精神活性物質使用史：無，非依賴性物質使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無 。
個人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產;嬰幼期：體格發育正常、智力發育正常 、童年無不良遭遇 ;適齡上學，學習成績中等，同學關系一般，高中畢業后參加工作;平常不善交際，工作主動性差，能力一般。
月經史：14歲4-5天/28-30天 ;末次月經：2013年3月1日 絕經：無 ;
婚姻：27歲結婚，配偶：體健、夫妻感情好;
生育：妊娠 1 次，分娩：1次，現有子 1 名 ;
興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好;
個性特征：內向，敏感多疑;
家族史：經濟狀況：一般，主要經濟來源：工資，家庭結構類型：核心型，一家3口，成員關系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內向
家族神經、精神病史：否認二系三代內有神經精神疾病史者
近親結婚：否
體格檢查(略)
精神檢查
一般表現：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀態不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時間集中，東張西望，對周圍環境存在戒心。
感知覺：有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。
一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當妓女?，F在還有嗎?有時有。(側耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚?？吹竭^人嗎?沒有找到。
認知活動：言語清楚，回答切題，未發現聯想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內容荒謬離奇，有泛化趨勢。
問：你是什么時候結婚的?
答：07年3月，結婚一年多就不好了。
問：為什么不好?
答：男的在外面亂搞，想害死我。
問：和誰亂搞?
答：和很多人,有老太婆，也有年輕的;還私養了個女兒，都十多歲了。
問：你抓到過嗎?
答：看到過他們講話，沒有抓到過。
問：講話就是有意思嗎?
答：他自己說講著玩，就是玩女人。
問：他是怎么害你的?
答：在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。
問：你看到過嗎?
答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。
問：為什么想害你?
答：騙我的嫁妝，想另找一個。
問：你告過他嗎?
答：告過，單位的人不管。
問：鄰居好嗎?
答：他們家安了竊聽器，要監視我，和我愛人一道害我。
問：你怎么知道的?
答：他們說打電話了嗎?就是聽竊聽器。
智能：遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。
問：你是哪一年參加工作的?
答：1998年高中畢業后到廠里做事。
問：早上吃的什么飯?
答：兩個饅頭，一點醬菜。(對)
請記住375964
兩分鐘后復誦375964
問：1斤雞蛋1.15元，買一斤半需多少錢?
很快即回答1.73元。
問：小孩和矮子有什么不同?
答：小孩是年齡小，矮子個子小。
問：“畫蛇添足”是什么意思?
答：多此一舉。
問：桔子和香蕉有什么異同處?
答：都是水果，樣子、味道不一樣。
問：一斤鐵和一斤棉花哪個重?
答：一樣重。
情感反應與思維內容及環境不協調，面帶笑容地談論丈夫有外遇，加害自己的過程，不時發笑。
問：有什么傷心事嗎?
答：我愛人對我不好，外面有女人，還私養個女兒。
問：家里人對你好嗎?
答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管。(面露笑容)
問：那你怎么辦呢?
答：管他的。(發笑)
意志行為：主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿態及怪異動作。
自知力：對疾病無認識，自知力缺失。
問：這里是什么地方?
答：精神病院。
問：你有毛病嗎?
答：沒有，我很好。
問：為什么住到醫院里來了?
答：他們冤枉我，把我送來的。
問：準備住多長時間?
答：一季度。
檢驗及其他檢查
血常規：紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白 細胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。
尿常規：無異常 糞常規：黃、軟、鏡檢無異常。
X線胸片：心、肺正常。
08
如何寫好精神科病歷：
住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學嚴謹的態度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內容完整，實事求是，注意邏輯性，突出重點。文字要簡練流暢，生動形象。精神科病歷內容豐富，除了病歷書寫的常規要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。書寫病歷時，病史中有關精神癥狀的描述，一般不用精神病學的專業術語，精檢中可使用術語，但必須具體描述其表現。為了能如實生動反映患者的精神癥狀，有時可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據患者的具體情況列出提綱。
康復科病歷書寫范文第2篇
(1-100) 惡心嘔吐 10年，加重 1-12(30)月周天現病史：10(1-100) 年前一次感冒后出現左側頭部痛，以額頂(額顳頂枕部)部為主，呈持續脹痛、壓 榨樣、搏動性疼痛，自服感冒藥及止痛藥(不詳)后減輕，3 天后感冒好轉后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時反復發作，性質類似，疼 痛可持續幾小時到幾天，嚴重時伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、 畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮痛藥，頭痛 可得到控制。近 2周頭痛發作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進一步治療， 來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、 腎炎等疾患?；疾∫詠砭窨?，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可， 神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五 官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管居中，胸 廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，腦喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創ゼ鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥W 魄榭觶和仿 ⑽騫儻藁 危頭 頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常，VAS：7分實驗室及輔助檢查： TCD：左椎基底動脈痙攣及供血不足，植物神經功能檢查：交感神經功能亢進，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循 環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。
2. 三叉神經痛 主訴：反復 左/右側面部(牙槽)疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現病史：患者于2年前無 誘因突發左/右側面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發性，每次發作持續數秒鐘， 突發突止，間歇期不痛，一天發作2～3(數)次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡 。 刷牙、洗臉、說話、喝水、風吹等可誘發疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當心、嘔吐、流 涕等，地醫院診斷“三叉神經痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥， 緩解疼痛數月，后又類似發作一次，服卡馬西平后緩解達一年多。半月前無原因再 次類似發作，但疼痛程度明顯加重，發作次數增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不 明顯，來我院就診，為進一步診治，收入院。此次發病以來，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重無明顯改變。既往史，個人史，家族史無特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘 膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異 常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出。?？撇轶w： 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，觸及右側上唇、鼻翼外側可激發疼痛的發作。 無感覺減退。VAS 評分 8 分生活質量評估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等， 擇期積極行微創治療。入院診斷：右側三叉神經痛(第一二三支)。
3. 頸椎病主訴： 反復左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年
月周天現病史患者 1 年月周日前無明顯誘因出現反復右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側、前臂外側及拇指，示指和中指伴麻木，活動略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發涼，無發熱，惡心，嘔吐;無咳嗽，咳痰等。無腹痛， 腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發。仰頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質增生。近 5 天來突然自覺癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側放射，伴蟻行感，連家務活也不 能完成。無發熱，出疹，惡心，嘔吐;咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便 等?，F為求進一步診治入我院?；疾∫詠?，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見異常，既往史，個人史，家族史無特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染， 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出?？魄闆r：頸部僵直，活 動受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗、壓頂試驗、引頸 試驗、椎間孔擠壓試驗可疑陽性 C5-7 支配區感覺減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮?；贾?/p>
二、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍?；舴蚵?—) VAS 評分 6-8 分。 輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側 C5-7 椎間孔狹窄， C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結論：頸椎退行性變。 頸椎 CT： C5-7 椎間盤膨出。 頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出， TCD：椎基底動脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治 療。
4. .肩周炎 主訴:右/左肩疼痛3月，加重伴活動障礙10天 現病史: 入院前3月，患者無明顯誘因出現右肩疼痛，為持續性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重， 無明顯活動障礙，不伴頸部疼痛不適，無麻木。不影響日常生活，沒引起重視， 未予以特 殊治療。入院前10天，患者出現右肩疼痛加劇，并出現活動障礙，疼痛 性質同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活動均受限制， 肩關節僵硬、稍一活 動即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動作 均受影響。無頸部疼痛不適，為進一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入。 患者自患病以來精神食欲可，二便正常，睡眠差，體 重無明顯變化。 既往史，個人歷，家族史無特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染， 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中， 胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動 自如，生理反射存在病理反射未引出 ?？魄闆r：脊柱四肢無 畸形，頸部活動可，右肩、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗、 ，臂叢牽拉試驗 (-) 引頸試驗、椎間孔擠壓試驗均(-) 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸動作均嚴重受限，肱二頭肌肌腱長頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內緣 及三角肌壓痛。無感覺減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。VA S評分7分。 輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。
5. 腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天現病史患者 1 年前無明顯原因下出現腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側、踝部、及外側三個足趾。癥狀發展較快，患者數月內即覺疼痛難忍，不能 工作，無痛行走不超過 100 米，直立不能超過 30 分鐘，并且逐漸覺左足趾麻木， 上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運動或勞累后可加重。在當地多家醫院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近 5 天來突然自覺癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務活也不能完成。 患者無會陰部麻木、大小便失禁?，F為求進一步診治入我院?；颊?6 年前診斷高血 壓，現服用波依定 5mg，一天兩次，血壓控制 140/75mmHg?；颊?3 年前診斷 2 型 糖尿病，現服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 時控制在 9～10Mmol/L?；颊咦曰疾∫詠砭袷秤锌?，兩便正常，睡眠差，體重 無明顯變化。既往史：糖尿病病史，無過敏史。個人史，否認肝炎，結核病史，未 到過傳染病疫區。 5-65.月經及生育史：13----46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結未捫 及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無腫 大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經反射正常，病理 征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度受限，側彎及旋轉后伸不 受限，四肢活動不受限。左下肢直腿抬高試驗 45 度加強試驗()，屈頸試驗 ，仰 臥挺腹試驗() 字試驗(-)() ，4 ，右下肢正常。左小腿外側，足背皮膚感覺 減退。左下肢肌力 III 級，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。 L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 評分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。
6. 帶狀皰疹神經痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發現左胸背部皰疹 3 天現病史患者 7 天前“感冒”后出現左胸背部疼痛， 為持續性針刺樣疼痛，陣發性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無向他處 放射，無胸悶心悸，無惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無明顯緩解。為求進一步診治，收入我院?；颊甙l病以來，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒， 食欲較差，大小便正常，體重無明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無“糖尿病”等病史，無藥物過敏史。否認“乙型 、肝 炎”“結核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發育正常，營養良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無畸形，雙側瞳孔等大 等圓，對光反射靈敏。周圍淺表淋巴結末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經支配區可見簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過中線。皮損區有痛覺 過敏，觸誘發痛(+) 。胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區末聞及病理性雜音，心界向左下擴大。腹軟， 無壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區無叩擊痛。移動性濁音(—)。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評分 7 分。5 輔助檢查：暫缺 。予抗病毒，止痛，營養神經，保護局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經痛”皮膚，完善相關檢查，準備行神經阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬乃洛韋 泛昔洛韋2 營 養神經：維生素類：彌可保：1mg ivgtt qd3 鎮痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮痛藥4 抗抑郁藥物: 三環抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯， 局部神經阻滯，交感神經阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾?。褐委熖悄虿?，高血壓。
7. 癌 痛主訴： 右肺癌術后 6 月右下胸上腹痛 1 月現病史患者于入院前 6 月體檢時發現肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術.手術后常規化療具體不詳.入院前 1 月患者無明顯誘 因出現右下胸上腹針刺樣痛持續存在輕重不等夜間尤甚.無明顯誘發緩解因素.疼痛 發作無胸悶氣緊.無咳嗽咳痰無惡心嘔吐等.現為進一步求治遂入我科.患者發病以來 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩定神清合作頭顱五官無畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無腫大胸廓無畸形可見一長約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無畸形生理反射存在病理征-.?？撇轶w:疼痛區右 T6-T10無感覺減退觸誘發痛陽性 痛覺過敏.VAS 評分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺 。予對 ，止痛，營養神經，保護局 部皮膚，完善相關檢查，準綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神經阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術后 2 癌痛綜合癥
8. 骨質疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現病史 XX 年月周日前患者無明顯誘因出現腰背疼痛， 疼痛為持續性鈍痛，時輕時重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無尿頻、尿急，無會陰部麻木及大小便失禁，無下肢放射痛，無跛行，近 XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進一步診治來 我院就診，收入我科?；颊咦曰疾∫詠砭衤圆?，因疼痛影像睡眠，大便較干燥， 體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史無特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。 頭顱五官無畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無腫大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經反射正常，病理征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側彎及旋轉后 ，屈頸試驗(-) 臥伸不受限，四肢活動不受限。雙下肢直腿 抬高試驗-加強試驗(-) ，仰 ，4挺腹試驗(-) 字試驗(-) 。雙下肢肌力感覺 未見異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。VAS 評分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質疏松癥，目前處理：積 極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，抗骨質疏松治療，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。
主訴：反復頭暈 5 年，加劇 1 天。
現病史：緣于入院前 5 年，無明顯誘因出現反復頭暈，常于午后出現，無耳鳴、視物旋轉、 惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過 140/90mmHg， 最高達 160/105mmHg，診斷為“高血壓病” ，予口服降壓藥物(具體不詳)及丹參片等藥物，血壓 控制于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復發作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、 視物旋轉，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環、營養神經治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級、糖尿病?”收住我科。發病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 體重無明顯變化。
既往史: 近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認“冠心病”病史。否認“肝 炎、腸傷寒、肺結核”等傳染病史，否認重大外傷史，否認有藥物、食物過敏史，否認有輸血史， 預防接種不詳。
個人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認疫水、疫區接觸史，否認毒物及放射 性物質接觸史，無不良生活嗜好。
月經史：16----54，無痛經、陰道異常出血。
婚育史:已婚，育有 4 個子女，配偶已故，子女均體健。
家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認家族中有類似病史者，否認家族中有“傷寒、結核病”傳染病史者。
康復科病歷書寫范文第3篇
(1-100) 惡心嘔吐 10年，加重 1-12(30)月周天現病史：10(1-100) 年前一次感冒后出現左側頭部痛，以額頂(額顳頂枕部)部為主，呈持續脹痛、壓 榨樣、搏動性疼痛，自服感冒藥及止痛藥(不詳)后減輕，3 天后感冒好轉后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時反復發作，性質類似，疼 痛可持續幾小時到幾天，嚴重時伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、 畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮痛藥，頭痛 可得到控制。近 2周頭痛發作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進一步治療， 來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、 腎炎等疾患?；疾∫詠砭窨?，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可， 神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五 官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管居中，胸 廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，腦喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創ゼ鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥W 魄榭觶和仿 ⑽騫儻藁 危頭 頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常，VAS：7分實驗室及輔助檢查： TCD：左椎基底動脈痙攣及供血不足，植物神經功能檢查：交感神經功能亢進，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循 環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。
2. 三叉神經痛 主訴：反復 左/右側面部(牙槽)疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現病史：患者于2年前無 誘因突發左/右側面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發性，每次發作持續數秒鐘， 突發突止，間歇期不痛，一天發作2～3(數)次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡 。 刷牙、洗臉、說話、喝水、風吹等可誘發疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當心、嘔吐、流 涕等，地醫院診斷“三叉神經痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥， 緩解疼痛數月，后又類似發作一次，服卡馬西平后緩解達一年多。半月前無原因再 次類似發作，但疼痛程度明顯加重，發作次數增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不 明顯，來我院就診，為進一步診治，收入院。此次發病以來，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重無明顯改變。既往史，個人史，家族史無特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘 膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異 常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出。?？撇轶w： 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，觸及右側上唇、鼻翼外側可激發疼痛的發作。 無感覺減退。VAS 評分 8 分生活質量評估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等， 擇期積極行微創治療。入院診斷：右側三叉神經痛(第一二三支)。
3. 頸椎病主訴： 反復左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年
月周天現病史患者 1 年月周日前無明顯誘因出現反復右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側、前臂外側及拇指，示指和中指伴麻木，活動略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發涼，無發熱，惡心，嘔吐;無咳嗽，咳痰等。無腹痛， 腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發。仰頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質增生。近 5 天來突然自覺癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側放射，伴蟻行感，連家務活也不 能完成。無發熱，出疹，惡心，嘔吐;咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便 等?，F為求進一步診治入我院?；疾∫詠?，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見異常，既往史，個人史，家族史無特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染， 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出?？魄闆r：頸部僵直，活 動受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗、壓頂試驗、引頸 試驗、椎間孔擠壓試驗可疑陽性 C5-7 支配區感覺減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮?；贾?/p>
二、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍?；舴蚵?—) VAS 評分 6-8 分。 輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側 C5-7 椎間孔狹窄， C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結論：頸椎退行性變。 頸椎 CT： C5-7 椎間盤膨出。 頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出， TCD：椎基底動脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治 療。
4. .肩周炎 主訴:右/左肩疼痛3月，加重伴活動障礙10天 現病史: 入院前3月，患者無明顯誘因出現右肩疼痛，為持續性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重， 無明顯活動障礙，不伴頸部疼痛不適，無麻木。不影響日常生活，沒引起重視， 未予以特 殊治療。入院前10天，患者出現右肩疼痛加劇，并出現活動障礙，疼痛 性質同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活動均受限制， 肩關節僵硬、稍一活 動即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動作 均受影響。無頸部疼痛不適，為進一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入。 患者自患病以來精神食欲可，二便正常，睡眠差，體 重無明顯變化。 既往史，個人歷，家族史無特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染， 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中， 胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動 自如，生理反射存在病理反射未引出 ?？魄闆r：脊柱四肢無 畸形，頸部活動可，右肩、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗、 ，臂叢牽拉試驗 (-) 引頸試驗、椎間孔擠壓試驗均(-) 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸動作均嚴重受限，肱二頭肌肌腱長頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內緣 及三角肌壓痛。無感覺減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。VA S評分7分。 輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。
5. 腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天現病史患者 1 年前無明顯原因下出現腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側、踝部、及外側三個足趾。癥狀發展較快，患者數月內即覺疼痛難忍，不能 工作，無痛行走不超過 100 米，直立不能超過 30 分鐘，并且逐漸覺左足趾麻木， 上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運動或勞累后可加重。在當地多家醫院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近 5 天來突然自覺癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務活也不能完成。 患者無會陰部麻木、大小便失禁?，F為求進一步診治入我院?；颊?6 年前診斷高血 壓，現服用波依定 5mg，一天兩次，血壓控制 140/75mmHg?；颊?3 年前診斷 2 型 糖尿病，現服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 時控制在 9～10Mmol/L?；颊咦曰疾∫詠砭袷秤锌?，兩便正常，睡眠差，體重 無明顯變化。既往史：糖尿病病史，無過敏史。個人史，否認肝炎，結核病史，未 到過傳染病疫區。 5-65.月經及生育史：13----46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結未捫 及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無腫 大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經反射正常，病理 征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度受限，側彎及旋轉后伸不 受限，四肢活動不受限。左下肢直腿抬高試驗 45 度加強試驗()，屈頸試驗 ，仰 臥挺腹試驗() 字試驗(-)() ，4 ，右下肢正常。左小腿外側，足背皮膚感覺 減退。左下肢肌力 III 級，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。 L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 評分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。
6. 帶狀皰疹神經痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發現左胸背部皰疹 3 天現病史患者 7 天前“感冒”后出現左胸背部疼痛， 為持續性針刺樣疼痛，陣發性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無向他處 放射，無胸悶心悸，無惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無明顯緩解。為求進一步診治，收入我院?；颊甙l病以來，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒， 食欲較差，大小便正常，體重無明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無“糖尿病”等病史，無藥物過敏史。否認“乙型 、肝 炎”“結核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發育正常，營養良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無畸形，雙側瞳孔等大 等圓，對光反射靈敏。周圍淺表淋巴結末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經支配區可見簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過中線。皮損區有痛覺 過敏，觸誘發痛(+) 。胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區末聞及病理性雜音，心界向左下擴大。腹軟， 無壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區無叩擊痛。移動性濁音(—)。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評分 7 分。5 輔助檢查：暫缺 。予抗病毒，止痛，營養神經，保護局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經痛”皮膚，完善相關檢查，準備行神經阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬乃洛韋 泛昔洛韋2 營 養神經：維生素類：彌可保：1mg ivgtt qd3 鎮痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮痛藥4 抗抑郁藥物: 三環抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯， 局部神經阻滯，交感神經阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾?。褐委熖悄虿?，高血壓。
7. 癌 痛主訴： 右肺癌術后 6 月右下胸上腹痛 1 月現病史患者于入院前 6 月體檢時發現肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術.手術后常規化療具體不詳.入院前 1 月患者無明顯誘 因出現右下胸上腹針刺樣痛持續存在輕重不等夜間尤甚.無明顯誘發緩解因素.疼痛 發作無胸悶氣緊.無咳嗽咳痰無惡心嘔吐等.現為進一步求治遂入我科.患者發病以來 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩定神清合作頭顱五官無畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無腫大胸廓無畸形可見一長約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無畸形生理反射存在病理征-.?？撇轶w:疼痛區右 T6-T10無感覺減退觸誘發痛陽性 痛覺過敏.VAS 評分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺 。予對 ，止痛，營養神經，保護局 部皮膚，完善相關檢查，準綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神經阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術后 2 癌痛綜合癥
8. 骨質疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現病史 XX 年月周日前患者無明顯誘因出現腰背疼痛， 疼痛為持續性鈍痛，時輕時重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無尿頻、尿急，無會陰部麻木及大小便失禁，無下肢放射痛，無跛行，近 XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進一步診治來 我院就診，收入我科?；颊咦曰疾∫詠砭衤圆?，因疼痛影像睡眠，大便較干燥， 體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史無特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。 頭顱五官無畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無腫大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經反射正常，病理征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側彎及旋轉后 ，屈頸試驗(-) 臥伸不受限，四肢活動不受限。雙下肢直腿 抬高試驗-加強試驗(-) ，仰 ，4挺腹試驗(-) 字試驗(-) 。雙下肢肌力感覺 未見異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。VAS 評分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質疏松癥，目前處理：積 極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，抗骨質疏松治療，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。
主訴：反復頭暈 5 年，加劇 1 天。
現病史：緣于入院前 5 年，無明顯誘因出現反復頭暈，常于午后出現，無耳鳴、視物旋轉、 惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過 140/90mmHg， 最高達 160/105mmHg，診斷為“高血壓病” ，予口服降壓藥物(具體不詳)及丹參片等藥物，血壓 控制于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復發作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、 視物旋轉，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環、營養神經治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級、糖尿病?”收住我科。發病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 體重無明顯變化。
既往史: 近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認“冠心病”病史。否認“肝 炎、腸傷寒、肺結核”等傳染病史，否認重大外傷史，否認有藥物、食物過敏史，否認有輸血史， 預防接種不詳。
個人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認疫水、疫區接觸史，否認毒物及放射 性物質接觸史，無不良生活嗜好。
月經史：16----54，無痛經、陰道異常出血。
婚育史:已婚，育有 4 個子女，配偶已故，子女均體健。
家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認家族中有類似病史者，否認家族中有“傷寒、結核病”傳染病史者。
康復科病歷書寫范文第4篇
患者———，女，歲，于2015年8月20日由家屬送入院，衣著適時尚整，年貌相符，據家屬反應：患者——————————-，診斷為精神分裂癥。查體：體溫，脈搏，呼吸，血壓，血糖?；颊呷朐汉蟊憩F安靜，交談接觸被動，問話能答，答話切題，情感反應平淡，中晚餐已進食少許米飯。
患者本班表現安靜，交談接觸被動，問話少答，18：00測————————。 患者本班表現安靜，于5：00醒，個人衛生自行能料理，交談接觸被動，治療護理配合，6：00測————————，早餐已進食。
請假患者于10：00遵醫囑請假外出，由家屬接出院，已向患者及家屬告知外出期間的注意事項。
返院患者于——返回病房，測————————，患者返院后表現安靜，交談接觸尚可，問話能答，答話切題，中晚餐已進食。
出院患者于遵醫囑出院，已向患者及家屬做健康宣教，囑其按時服藥，定期復診。 發熱
9:00
患者于9：00訴頭痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，測T38.2°C。告知——醫.生，遵醫囑給予氨酚咖黃烷胺片1﹟口服. 10:00
患者于10：00復測T37.3°C，癥狀減輕。已告知——醫生。
健康宣教：囑患者多飲溫開水，注意天氣變化，隨時添減衣物，睡覺時蓋好被子以免著涼，洗完頭發待干后才可以睡覺。
嘔吐：患者于—：—訴惡心，嘔出咖啡色胃內容物一次，量約200ml，囑患者勿暴飲暴食，注意衛生，不吃不干凈及過夜的食物。
腹瀉：患者于—：—訴腹瀉黃色水樣便3次，量多，囑患者晚上睡覺時蓋好被子，勿著涼，勿吃生冷，刺激性強的食物，飲食清淡。
便秘：患者于—：—訴腹脹，三天未解大便，囑患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多運動，不睡覺時不要躺著床上。
血壓升高：患者于—：—測BP140/90mmHg,囑患者保持情緒穩定，勿暴喜暴怒，飲食清淡，勿食含鹽量高的食物，保持睡眠充足，有高血壓病史的要堅持服藥。 過敏：患者于—：—訴全身瘙癢，皮膚起紅疹，囑患者瘙癢處勿用手抓，以免抓破皮膚發生感染，勿用熱水洗澡，以免加重瘙癢感，注意飲食，一旦發生食物過敏或藥物過敏應立即停止服用，并記好名稱，避免以后再次發生。保持皮膚，床單位及衣物清潔干燥，定時洗澡更衣，養成良好習慣。
睡眠差：患者于—：—訴睡不著，入睡困難，應保證舒適的睡眠環境，避免燈光噪音打擾睡眠，囑患者養成定時睡覺的好習慣，白天不要睡太久，不睡覺時勿躺在床上，睡前保持安靜，勿過度興奮。
牙痛：患者于—：—訴牙痛，右臉部腫脹，囑患者養成晚上刷牙的好習慣，飯后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齒清潔，多飲水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。 1) 危重病人開病重當天三班記錄(白晚夜)次日起每天白天記錄至醫囑停病重為止，病重患者從下病危當天起班班記錄，晚夜間有變化隨時記錄。
2) 手術病人術后連續交班3天，(手術當天三班記錄，白晚夜)次日起每天白班記錄晚夜間有變化隨時記錄。
3) 軀體疾病者記錄在院期間，如患者有任何不適，如發熱，嘔吐，腹瀉，便秘，血壓升高或降低，頭痛，過敏，水腫等處理后，及時反饋在危重護理記錄單。例如：患者于9:00測BP160/90mmHg,即告知張廣平醫生，遵醫囑給予依那普利10mg口服，1小時后復查血壓，即寫患者于10:00復測BP140/90mmHg,已告知張廣平醫生。
4) 患者意外事件的記錄①跌倒摔傷后，腳骨折并打石膏處理的，醫囑開觀察患者末梢血運情況的，例如寫患者右手石膏外固定良好，末端皮膚溫暖，色澤紅潤，血液循環良好，班班記錄至停醫囑拆石膏為止。②自殺③外逃④噎食
5) 約束記錄表明約束的原因、患者表現、約束部位、約束部位血液循環、約束帶數量、患者肢體功能位、床單位、飲水、飲食、排便、每半小時記錄一次，直至解除約束，原則上總約束時間不超過2小時。(見約束單) 6) 飲食記錄飲食少，不吃給予鼻飼，輸液等。 7) 特殊檢查的病人記錄如電抽搐。
康復科病歷書寫范文第5篇
醫療質量管理是醫院的永恒主題，病歷質量是醫院醫療質量的綜合反映。病歷的規范書寫反映了醫院核心制度的落實情況。五月份有關專家對我院進行了等級醫院的復評，其中病案評審是必不可少的內容，總體得到了專家組的好評，但也存在很多缺陷和問題。而因為臨床工作的繁忙，我們很多科主任及質控員也不太重視病案質量的管理，到6月份為止，幾乎沒有一個質控員上交病歷質控單，也就是說今年以來病歷質量控制就等于零，這是一個比較嚴重的問題，我們醫務科認為到了不得不整改的時候，根據我院的實際情況，提出以下幾項整改措施
一、 領導重視，科室積極參與
隨著《侵權責任法》的出臺，人們的法律意識和自我保護意識的不斷增強，病歷作為醫療機構的重要文書已逐步走向公開，這也是在病歷管理上對我們提出了嚴峻的挑戰。目前，各醫療機構的業務建設普遍有所加強，雖然生化學、細菌學、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計算機等已廣泛應用于臨床，但病歷的地位不可動搖，仍是建立診斷的主要依據，所以在整個醫療行為過程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應在加強業務管理和質量控制基礎上，加大對病歷質量控制方面的力度，各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫療環節中的重中之重。
我院領導在病歷管理上已經十分重視，成立了專門的病案質量管理領導小組，并有院長親自擔任組長，但在實際工作中，各位科主任因為業務工作繁忙往往有所忽略，據此我們提出重整病歷質控員隊伍，由各科主任選拔責任心強，工作積極，有培養前途的年輕人做質控員(具體要求另述)，配合醫務科做好工作。
二、質控管理內容完備，流程流暢，獎懲措施有力
醫院這幾年已經逐步完善了病案管理的各項制度，并以文件形式發至各臨床科室，只是最近兩年因為不斷增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，沒有得到很好的實施，希望通過本次整改，能使質量控制的內容趨于完備。
質控流程在我院已經有過幾次改變，但流暢程度一直是一個問題，在此我們重申一下病歷質控流程：臨床醫師-接受規范化病歷書寫培訓(最主要是針對新進人員)→質控醫師對本科室所有住院病歷進行質量檢查，并把發現的問題(包括好的和壞的)回報科主任→科主任每月抽查十份有質控員檢查過的病歷，將結果及整改情況上報醫務科→醫務科隨機抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質控員輪流集中檢查，并將病案書寫缺陷及問題記錄并反饋給本人→院部根據檢查結果對病歷書寫醫師進行相應的獎懲。
病歷書寫的獎懲措施醫院一直都在做，但不是十分有力，在此建議將病歷書寫質量的好壞與科室獎金掛鉤，獎可以重獎，罰可以重罰，并可以掛網公示，而對醫生本人而言，病歷書寫質量應與個人職稱晉升關聯，比如說在五年內發現書寫有一份丙級病歷或三份乙級病歷的醫師可以延緩晉升或延遲聘任。
康復科病歷書寫范文第6篇
年
月
日
科別
姓名
性別
年齡
職業 主訴：同住院病歷。
病史：主癥發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。
體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。
實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。 診斷：中醫診斷：包括疾病診斷及證候診斷。
西醫診斷：
處理：(1)中醫論治：記錄治法、方藥、用法等。
(2)西醫治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。
(3)進一步的檢查項目。
(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。