第一篇：麻醉科質量與安全管理
麻醉科質量與安全管理制度
一、麻醉科質量與安全管理實行醫院醫療質量與安全管理委員會與麻醉科醫療質量與安全管理小組兩級管理，醫務部、護理部、醫院感染科等職能部門對麻醉科有實時監管職責。
二、麻醉質量管理
(一)建立健全麻醉質量標準化、規范化管理，堅持以患者為中心，以醫療質量為核心的質量管理制度。
(二)強化質量意識，定期開展基礎質量、環節質量和終末質量的分析、評價，保證質量持續改進。
(三)科室成立質量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質量與安全第一責任人。
(四)按照麻醉質量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術質量與安全會議，對麻醉手術存在問題進行總結整改;每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質量存在的突出問題，要及時調查、處理，制定整改方案，認真落實，持續改進。
(五)提高麻醉記錄單的書寫質量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。
(六)對住院醫師按照醫院要求，做好住院醫師規范化培訓。對進修醫師、輪轉醫師和新上崗醫師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫德醫風、規章制度、操作規范和流程等。
三、醫療安全管理
(一)定期或不定期開展醫療安全教育，牢固樹立安全意識。
(二)按照麻醉醫師資格分級授權管理制度，安排手術患者的麻醉工作。
(三)充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。
(四)嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。
(五)嚴格執行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經等須經兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術室后丟棄，以備復查。
(六)新技術的開展和新方法的使用，應按照醫院新技術準入及管理制度進行管理，經醫院批準后實施。
(七)嚴格執行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術臺旁交班，病情不穩定和疑難病例的手術時一律不準交班。交班內容應包括患者情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等。
(八)圍麻醉期出現并發癥或意外，應及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫師匯報，必要時請示科主任。各種醫療安全不良事件應及時按照醫院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。
第二篇：麻醉科質量安全管理與持續改進方案
一、質量管理
1、麻醉主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改進。
2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。
3、建立麻醉醫師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫師的資質和能力進行評價，落實“住院醫師規范化培訓方案”，有記錄，醫院每半年進行抽查考核1次。
4、制定全員培訓計劃和員工的培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統計資料，全員參與質量管理與持續改進的過程。
二、醫療規范
1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作。
2、有合理使用麻醉藥品的規范，有督察記錄及處理措施。
3、有麻醉設備操作規程，員工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄，麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備。
4、制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點
措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位，對員工進行醫院感染控制教育，有記錄。
三、醫療安全
1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故登記本”，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論。
2、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師分級管理制度，患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。
3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
4、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置。的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科。
5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”。
6、履行各項告知程序，充分尊重患者權益，知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知;對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻
醉方法及其特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話。
7、處理危急重癥患者的應急反應能力，制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通。以便出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。
四、醫療核心制度
1、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實。
2、術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉醫師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出手術前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術時必須有麻醉方案(計劃)，重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。
3、術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外狀況及改變麻醉方式要按規定流程進行，要由具備資格的醫師負責談話，落實查對制度。
4、術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準(意識狀態、血壓、呼
吸狀態等)，查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉并發癥，并做記錄。
第三篇：麻醉科醫療質量與安全自查報告
鹽城新東仁醫院
2013麻醉科醫療質量與安全自查報告
根據上級文件精神，我院對麻醉診療安全工作深入進行了自查自糾和整改的工作。
一、在檢查中發現如下問題：
1.宣傳力度有待強化，部分同志對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識薄弱。
2.麻醉各項相關制度落實不到位，部分醫護人員對制度的貫徹執行不重視。
3.服務態度需要進一步提高，醫患溝通需要進一步深化，少數醫護人員在服務態度方面仍存在“生、冷、硬”現象，工作主動性不夠，對患者反映的問題處理不及時。
4.少數醫務人員責任心有待加強，業務技術需要進一步提高。 5.個別醫務人員在處理醫護之間的方式上有待改進，需要加強醫務人員之間的溝通工作
6.少數人缺乏學習的自覺性和主動性。在工作中忽視了知識能力的培養再造，對黨建、管理等方面的知識浮光掠影，不系統、不全面，臨到用時才臨時抱佛腳，對學習沒有做長期堅持和規劃，由此導致進步緩慢。
二、整改措施：
1.加大對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的宣傳力度，提高醫護人員的安全意識及業務工作水平。 2.加強麻醉質量管理，貫徹落實麻醉各項相關制度。 3.嚴格落實各項核心制度，強化“三基三嚴”訓練，嚴格基礎醫療護理質量管理，不斷提高醫療質量，防止差錯事故發生。
4.嚴格遵守醫院各項規章制度，依法執業，文明服務，服務態度和藹，服務用語規范，著裝整潔，佩戴胸牌上崗;嚴格貫徹執行醫療衛生法規及診療護理規范，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度
5.自覺抵制行業不正之風，嚴禁收受“紅包”、“回扣”，杜絕以醫謀私現象。
6.嚴格落實知情同意制度，做好術前術后訪視工作，加強與病人的溝通，自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權;主動與服務對象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。
7.同事之間團結協作、取長補短，科室之間協調配合、互相支持、嚴禁上班時間出現吵鬧、打架等工作不協調的情況。
鹽城新東仁醫院 麻醉科
2013年7月5日
第四篇：麻醉質量與安全管理指標
醫院麻醉科醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
(一)成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長：
二、醫療質量控制內容 科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
(一)醫療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%;
3.急危重癥搶救成功率≥80%;
4.院內急會診到位時間≤10分鐘;
5.甲級病案率≥90%;
6.藥品比例≤28%;
7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%; 8.完成指令性任務比例100%; 9.各種神經組滯成功率≥90%; 10.硬膜外阻滯成功率≥95%;
11.嚴重麻醉并發癥發生率, 三級醫院≤0.04%;
12.年醫療事故發生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.術前訪視、術后隨訪率100%;
15.椎管內麻醉后頭痛發生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100%;
19.硬膜穿破發生率<0.6%;
20.搶救設備完好率100%;
21.消毒滅菌合格率100%;
22.麻醉機性能完好率100%;
23.麻醉效果評級標準。
第五篇：麻醉質量與安全管理制度
醫院麻醉科醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
(一)成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：肖存昌 成員：譚衛
羅曉東
鄧琦
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長：肖存昌
羅曉東 成員：各醫療小組所有醫務人員
二、醫療質量控制內容 科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
(一)醫療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%;
4.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%; 5.完成指令性任務比例100%;
6.各種神經組滯成功率≥90%;
7.硬膜外阻滯成功率≥95%;
8.年醫療事故發生率0;
9.非危重病人死亡率≤0.02%;
10.術前訪視、術后隨訪率100%;
11.“三基”考核合格率100%;
12.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
13.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100%;
14.搶救設備完好率100%;
15.消毒滅菌合格率100%;
16.麻醉機性能完好率100%;
(二)規章制度
1.負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
2.復雜特殊的患者應當進行術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
3.查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。 ① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 ②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。 ③患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。 ④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。 ⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。
(三)病歷書寫質量
1、病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：(1)會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。
2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：(1)運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。 (3)上級醫師查房后及時審核、簽字。(4) 按照我院會診制度及時完成會診工作。
(四)按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業務水平。
(五)強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。
(六)醫療安全及醫療風險監控
1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。
2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。
3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。
4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。
5.其他：認真執行我院相關制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業的醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。 (2)擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。(3)術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。(4)麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。(5)實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。(6)術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。(7)術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。