額葉腦挫裂傷作為顱腦損傷中的一種極為常見的損傷, 由于額葉所處的解剖位置以及毗鄰關系, 使得額葉腦挫裂傷具有了十分特殊的臨床表現, 早期的額葉腦挫裂患者所表現出來的意識障礙相對來說比較輕, 有一部分患者早期的CT表現并不是很確切的, 但是在具體的治療過程中, 會出現病情突然加重的情況, 手術的具體指征也不太明顯, 這就為診斷和治療帶來了一定的困難, 現回顧分析了100例額葉腦挫裂傷患者的臨床資料, 并對這一病癥的診治經驗進行了探討, 具體情況如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在本組所選取的100例患者中, 男性患者有73例, 女性患者有27例, 年齡分布在10～62歲之間, 平均年齡為34歲。其中, 致傷部位為枕部的患者有73例, 為額部的患者有19例, 在其他部位的患者有8例;致傷部位在左側的患者有17例, 在右側的患者有23例, 為雙側的患者有60例。在這些患者中, 有32例患者出現額部硬膜下血腫, 有68例患者出現腦內血腫, 有12例患者出現肋骨骨折, 有11例患者出現四肢骨折?；颊邆蟮娜朐簳r間分布在30min～29h之間, 平均為5h, 在其入院時對其進行GCS評分, 分數在13～15分之間的患者有12例, 分數在9～12分之間的患者有23例, 分數在6～8分之間的患者有52例, 分數在6分以下的患者有13例.在患者受傷之后一直到進行手術的時間分布在2h～7d之間, 行單側手術的患者有62例, 另外38例患者實行的是雙側手術。
1.2 手術的具體方法
首先是單側挫裂傷選擇改良翼點入路, 對于切口的上緣來講, 可以達到中線或者是可以超過中線1～2cm, 就拿合并顳極部挫裂傷來講, 對于它的切口來講, 可以向后彎曲形成問號形的切口, 這樣的目的是為了便于把顳極部挫裂的腦組織以及血腫進行徹底清除。其次是雙側挫裂傷伴有血腫比較大的患者, 對于他們的手術來講, 可以從發際后的1～2cm, 從雙側至翼點冠狀切口, 后緣要控制在不超過冠狀縫, 雙側額顳極骨瓣開顱, 在中線部位保留一個1～1.5cm大小的骨橋。對于額底部挫傷比較嚴重的患者來講, 骨瓣的下緣要保證足夠的低, 具體可以到達眉弓的上緣。在把患者的血腫和挫傷嚴重的腦組織進行清除的時候, 單側可以實行額葉的部分切除, 雙側應該要盡可能的把挫傷嚴重而失活的腦組織予以清除干凈。最后, 對硬腦膜實行嚴密的修補, 對于單側開顱的患者來講, 為了使其減壓足夠充分, 必須要把骨瓣予以去除;對于雙側開顱的患者來講, 要按照患者腦組織的搏動的強弱情況以及腦組織腫脹的輕重程度, 來確定應該對其進行兩側去骨瓣來進行減壓還是一側去骨瓣來進行減壓。
2 治療結果
在本組的100例患者中, 實行單側開顱來清除血腫的患者有62例, 并且恢復的都比較好, 其中, 有7例患者在經過CT的動態檢查之后, 血腫雖然沒有擴大, 但是周圍的水腫現象卻是逐漸加重, 在傷后7d之后, 突然出現了患側瞳孔的散大現象, 對他們所采取的處理措施是脫水治療, 之后, 患者的瞳孔立即縮回, 經過手術治療之后, 均康復出院。實行冠狀開顱的患者有38例, 在這38例患者中, 實行一側骨瓣減壓的患者有12例, 恢復良好的患者也有13例有2例患者在術后成為重度殘廢, 有11例患者在術后死亡。
3 結果討論
對于額葉挫裂傷來講, 主要是由于枕部著力而導致的對沖性損傷, 當然也有少數是前額接觸力沖擊傷, 它是由于頭部在著力的時候, 頭顱突然停止運動, 而腦組織在顱內產生相對的運動, 額極撞擊顱前窩而造成的。如果把前顱窩的底部和中部以及后顱窩相比較, 就能夠發現前顱窩的底部具有明顯的骨性隆起特征, 造成的額葉腦挫裂傷和其他部位相比較起來也相對嚴重的多, 能夠呈現出單側會或者是雙側的較為廣泛的腦挫裂傷合并腦多發性的斑片狀或者是團塊狀的血腫, 有時候患者會伴有顳極部的損傷現象, 但是, 由于額葉所處的位置和造成顳葉溝回疝所形成的關系式間接的, 所以腦疝形成的時間要比顳葉損傷所形成的腦疝所需要的時間來的長, 那么, 和其相對應的額葉站位傳遞到顳葉溝回的壓力消失的時間也就會更加的長, 因此, 對于重型額葉腦挫裂傷來講, 它的臨床特點就應該是發展看似緩慢但實際卻比較快速。
另外, 挫裂傷的受傷程度的不同, 使得患者腦內血腫的大小也各不相同, 具體是何種情況可以有CT來進行判斷。由于額葉損傷之后, 患者可能會出現昏迷現象, 所以部分患者傷后及診所作地CT檢查通常反映出來的挫裂傷的情況不夠真實。所以, 通常會在患者傷后6h再進行CT復查, 在復查之后才能夠準確的把患者的挫裂傷程度反映出來。
那么, 在進行CT復查之后, 如果具備了以下四方面的條件, 就需要考慮對患者施行手術治療: (1) 傷后就開始出現煩躁不安、昏迷甚至是瞳孔改變等等的現象, 并且CT所表現出來的額葉腦腫脹比較明顯。 (2) 患者在傷后顯得神志不清, 并且在住院的期間所表現出來的意識障礙現象逐步加深, 甚至出現尿失禁或者是瞳孔改變的現象。 (3) 單側挫裂傷患者, 血腫占據了整個額葉的一半以上環池和腦室系統都縮小, 而側腦室前角也受到壓迫縮小, 從而變平甚至是閉塞, 中線偏離3～4mm左右。 (4) 雙側挫裂傷患者, 環池以及鞍上池閉塞, 腦室系統受到壓迫, 尤其是雙側腦室前角出現鼻塞, 中線結構可以是不移位。
需注意的是額葉挫裂傷如果額底比較顯著, 那么, 所開顱的骨瓣就應該要足夠的低, 而且可以達到眶的邊緣;另外, 在充分減壓的時候, 對于單側開顱來講, 要把骨瓣去除, 對于雙側開顱來講至少要把一側的骨瓣去除, 并且要把挫傷比較嚴重的并且是失活的腦組織清除。
對于額葉挫裂傷實行手術治療的患者來講, 對他們的術后處理是尤為重要的, 尤其是對于雙側額葉受到嚴重挫裂傷的患者來講, 常常會對下丘腦造成影響, 故而極易出現中樞性高熱以及應激性潰瘍等等, 所以, 要對其進行及早的處理。
最后, 腦挫裂傷的預后也是十分重要的一個方面, 對于腦挫裂傷的預后來講, 如果患者程度比較輕, 意識障礙程度不是很深, 并且按照一般的統計, 通常GCS在8分以上的患者來講, 其預后都是比較好的。但是對于腦挫裂傷比較嚴重的患者來講, 如果伴有一些這些癥狀, 并且GCS在分一下的, 他們的預后幾乎都是不理想的, 這里所說的癥狀包括:意識障礙程度深、沒有自主的動作、肌張力低下、深淺發射也消失、眼球不懂、沒有角膜反射、雙側瞳孔對光的反射消失、下頜后墜以及血壓升高等等。除此之外, 如果患者在顱內壓的監護之下, 顱內壓超過了5.3Kpa, 在經過治療之后不能夠降低至2.7Kpa的患者, 他們的預后也是不理想的。
4 結語
總之, 從本文的分析來看, 如果采用手術治療的方式來對額葉挫裂傷患者進行治療, 那么, 醫生就應該要能夠準確的把握好手術的時機, 并對手術的影像學指征、手術的主要方式以及術后的處理加以熟練的掌握, 從而來把手術的治愈率提高。
摘要：本文旨在對額葉腦挫裂傷患者的手術治療的方法和結果進行分析, 回顧分析了某醫院2007年至2010年手術治療的額葉腦挫裂傷患者100例, 根據癥狀的不同, 分別對其實行單側手術和雙側手術, 結果在這100例患者中, 實行單側手術的62例患者均恢復良好, 實行雙側手術的38例患者有12例實行一側骨瓣減壓, 有13例患者恢復良好, 有2例患者在術后成為了重度殘廢, 有11例患者在術后死亡, 最后就這一結果進行了討論, 具有一定的現實意義。
關鍵詞：額葉,腦挫裂,診治,臨床
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