第一篇：神經內科完整病歷
內科完整病歷
內科完整病歷范文 入 院 病 歷
姓名辛志強
工作單位
職業
性別男
住址上海市鳳陽路716號
年齡60歲
入院日期2008-3-11，10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11，10:00
籍貫山東平原縣 病史記錄日期 2008-3-11，10:00
民族漢
病情陳述者本人
主訴 反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現病史 患者于1972年至1976年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此后常感四肢大關節游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急;同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食欲減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發現有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現洋地黃
過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。
過去史 平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。
系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
呼吸系：1974年起經?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等藥治療.1986年后血壓正常。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系;無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現病史。
外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史 出生于原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙 40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別于19
48、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。
皮膚
無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。
肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。
觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。
觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm)肋間左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ1
2 4Ⅴ13
聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈 瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。
小結
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節游走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
最后診斷(2008-3-12)初步診斷
同右1.風濕性心臟病
二尖瓣狹窄及關閉不全
主動脈瓣狹窄及關閉不全
心房纖顫
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ級
2.心源性肝硬化
3.慢性支氣管炎，感染加重
4.齲病7∣6
病程 記 錄
2008-3-11
病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100±/min，自覺癥狀稍有改善。
根據病史特點：起病緩慢，病情進行性加重，病程較長。起病前有反復發熱、咽痛，四肢大關節游走性疼痛史。22年來主要表現為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發現心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音，心尖區伴有舒張期震顫，故擬診風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據心臟病22年，全心衰10年，反復發生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質紊亂等因素有關。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐;心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現象，故考慮為洋地黃用量不足。
診療計劃
1.查血沉、抗O及C反應蛋白、電解質、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。
2.超聲心動圖、胸部正側位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。
3.治療原則 強心，利尿，抗感染;慎用洋地黃，慎防過量。護理應注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。
馬英/陳長春
2008-3-12 今日上午牛主治醫師查房，認為根據病史及體征可診斷為聯合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴格而加重心臟負擔有關。關于治療方面，認為應臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補充鉀鹽，加強抗感染，應用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時，應密切注意觀察，警惕洋地
黃過量。上述意見均已執行。今日下午病人情況略有好轉，呼吸較平穩，心率70～80/min，浮腫減輕。 (部分病程記錄從略)
2008-3-27 階段小結
病人因風濕性聯合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經青鏈霉素抗感染及強心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內未見占位性病變.以上各項檢查結果,支持上述診斷.今后應繼續臥床休息,嚴格限制鈉鹽,應用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。 馬英/陳長春
2008-3-31交班記錄
患者男性，60歲，因風濕性聯合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴發熱，白細胞計數增高。經青、鏈霉素治療2周，還應用了地高辛、利尿劑，目前無發熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應注意安慰及生活照顧。 馬英/陳長春
2008-4-1 接班記錄
患者因風濕性聯合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側擴大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊，心率72±/min ，心尖區及全收縮期Ⅳ級吹風樣雜音及舒張期Ⅳ雜音，主動脈區聞及全收縮期Ⅳ級噴射性雜音及舒張期吹風樣雜音，P2無分裂、亢進。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬，邊鈍，表面光滑、無結節 ，無壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍腹部移動性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現有悲觀情緒，對治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。 周光偉/吳亞程
2008-4-15 出院記錄
患者辛志剛，男性，60歲，因反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發熱，白細胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時用強心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質偏硬。脾肋下2cm，質中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。
出院診斷 ①風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全、主動脈瓣狹窄及關閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級;②心源性肝硬化，失代償期;③慢性支氣管炎感染加重;④齲病7∣6。
出院時囑咐 繼續服維持量地高辛0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴格限制鈉鹽攝入。 周光偉/吳亞程
第二篇：呼吸內科完整病歷模板1
性別 男住址 上海市新豐路
年齡 68歲 入院日期 2009-12-7
婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍貫 浙江省嵊縣病史記錄日期2009-12-7
民族漢病史陳述者 本人
主訴 反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。
現病史 患者自1969年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約7～10天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥即可好轉。每年發作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后
日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。
今年11月23日受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉。今日下午來我院就診，血像：白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、
肺氣腫，今日下午收容入院。
過去史 平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患
“流感”。近10年未作預防接種。
系統回顧
五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。
呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。
循環系：過去無心悸、氣急、發紺、浮腫、心前區疼痛史。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃
下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。
血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚
有排尿困難，夜間尿頻。
神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。
運動系：無游走性關節疼痛、運動障礙、骨折史。
內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。
外傷、手術史：無
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年
退休。妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及
慢性傳染病史。一子三女身體均健康。
體格檢查
一般情況 體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發育正常，營養
中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節 。淋巴結 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結1～2個，質軟，無壓痛或粘連。
其余淺表淋巴結未觸及。
頭部
頭顱：無畸形，發花白、較稀疏，頂稍禿。
眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、
斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應、調節反應靈敏。
耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。
鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味。唇發紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，
懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。
頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。
氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。
胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。
雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。
肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。
觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。
叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度
不明顯。
聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側肩胛下區可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞
及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。
心臟 視診：心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。
觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。
叩診：心濁音界叩不清。
聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區未聞病理性雜音。
腹部 視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。
觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛;肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質中等，邊緣
鈍，觸痛輕;脾未觸及。全腹未觸及包塊。
叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 發育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質中，表面
光滑，中央溝消失。
脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛;肋脊角無壓痛及叩擊痛;四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張;雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮;關節無紅腫、畸形及運動障礙;甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動
脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。
神經系四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱
反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞計數4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l ,白細胞計數
11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。
胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑
18mm。心影大小正常。
小結
患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發作，7～10天即可好轉，每年發作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續三個月以上，天氣轉暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣
腫;右肺下動脈干橫徑18mm。
最后診斷(2009-12-8)初步診斷
1.慢性支氣管炎急性發作1.慢性支氣管炎急性發作
慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ級慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心臟病，心力衰竭，2.胃下垂
心功能Ⅳ級 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齒，
3.前列腺肥大
4.缺齒，
第三篇：外科完整病歷最新(完整)
外科完整病歷最新范文
作者：孤 澍 更新日期：2009年06月18日 來源：醫范文網 吸引力：
姓名：醫范文 工作單位：efanwen.com 職別：醫范文網一級編輯
5027 性別：女 住址：廣州市新港東路
年齡：43歲 入院日期2009-5-25 婚否：已 病史采集日期2009-5-26 籍貫江蘇阜寧縣 病史記錄日期2009-5-25 民族：漢族 病情敘述者本人
主訴 左側乳房腫塊5月。
現病史
患者于今年1月初在洗澡時無意中發現左側乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當時無任何不適感，并未引起重視，至今年5月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院門診用中西醫結合治療無效，腫塊仍逐漸增大，即來我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”;B超提示：“左乳房均質性腫塊，有惡變可能”。要求手術治療而收容入院。自發病以來，患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
過去史平素體健否認肝炎、血吸蟲病、肺結核及其他傳染病史。按時接種疫苗。無重要皮膚病史。
系統回顧
五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。
呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。
循環系：無心悸、氣急、發紺、夜間陣發性呼吸困難史。無心前區疼痛，高血壓史。
消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。
血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經、白帶過多、外陰瘙癢史。
神經精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。
運動系：無游走性關節痛及運動障礙史。無關節脫位及骨折史。
外傷及手術史：無。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史 生于原籍，5歲來瀘，未去過外地，否認血吸蟲疫水接觸史。
無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。參加工作30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否認放射性物質接觸史。否認肝炎、結核、麻風等傳染病接觸史。月經史：
154～550，絕經已3年，18歲結婚，丈夫健在。生育二女，順產。 28～30
家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。否認家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。
體格檢驗
一般狀況 體溫體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸20/min ，血壓21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ，體重67.5kg。發育正常。營養中等，神志清晰，應答切題，檢查合作。
皮膚 全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。
淋巴結左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結。最大約1.5×1×1cm，質中，稍可活動,無觸痛，邊緣清，與皮膚及周圍組織無粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結。
頭部
頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發花白，無光澤。輕度脫發。
眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環。雙側瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調節反應正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測正常。
耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側對稱。乳突無壓痛。
鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發育正常。無缺齒及義齒，8齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。
頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結節及震顫，無血管雜音，氣管居中。
胸部
胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，肋弓角約80°運動自如。胸壁無腫塊及血管擴張，乳房見外科情況。
肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。
觸診：語音震顫雙側相等，未觸及胸膜摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動4cm。
聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導雙側相等。
心臟 視診：心前區無隆起，心尖搏動不明顯。
觸診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無細震顫及摩擦感。
叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm 。
右(cm)肋間左(cm) 1.0Ⅰ
21.0.Ⅱ3.
51.5Ⅳ6
Ⅴ8
聽診：心率80/min，律齊，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，不傳導。A2>P2，未聞及心包摩擦音，
腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。
觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。
叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區無叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結節 ，無痔及瘺管，直腸指診無異常發現。
脊柱及四肢脊柱發育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒雍?。四肢發育正常，無畸形，兩下肢無靜脈曲張及外傷疤痕，下肢無水腫，肌力及及肌張力正常，無異常關節活動。兩足趾間有皮膚鱗屑。輕度糜爛。
神經系四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。
外科情況
視診：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此處皮膚有輕度“桔皮樣”改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內陷，雙乳無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴張。
觸診：左乳外上象限可觸及5×4×4cm大小之腫塊，質偏硬，表面欠光滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動欠佳，無壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳頭壓之無溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結。最大的約1.5×1×1cm，質硬，無壓痛，融合，活動尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側鎖骨上淋巴結不腫大。
檢驗及其檢查
血常規Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常規：正常。
糞常規：正常。
X線檢查：胸透及胸片見異常;鉬靶攝片，左乳外上象來自醫范文網限腫塊呈不規則狀，中心區密度較高，以惡變可能性大，
B超：左乳外上象限均質性腫塊，有惡變可能。肝臟無占位性病變。
EKG：大致正常。
小結
患者女性，53歲，已婚，退休工人血左乳房無痛性腫塊5月余，近月來明顯增大入院。自今年1月初患者于洗澡時無意中發現左乳房有一蠶豆大小之腫塊，無痛，可活動，進行性增大。曾在外院行中、西醫藥物治療無效，腫塊明顯增大?；颊邿o外傷史，無乳頭溢液，無明顯消瘦。入院檢查：一般情況佳。皮膚、鞏膜無黃染。心、肺、腹無異常發現。右乳房無異常。左乳略小于右乳，乳頭偏向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及5×4×4cm之腫塊，質硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動欠佳，無壓痛。左腋下可捫及三枚腫大之淋巴結，質硬，無壓痛，無粘連融合，活動尚可，表面欠光滑，邊界不清。鉬靶及B超均提示在乳外上象限腫塊，惡變可能性大。
最后診斷(2009-5-26)初步診斷 1.乳癌(T2N1M0)左1.左乳癌(T2N1M0)左 2.齲病2.齲病
3.足癬，雙側3.足癬，雙側
病程記錄
2009-5-26女性，58歲，已婚。因左乳房無痛性腫塊5月余入院?；颊哂诮衲?月初洗澡時無意中發現左側乳房有一蠶豆大小腫塊，無任何不適感，亦無外傷史，未予重視。近月來，自覺腫塊較前明顯增大，經中西醫結合治療無效。經我院門診擬診為“左乳癌”收治。檢查：一般情況可，心、肺、腹無異常發現。B超及鉬靶X線攝片均提示“左乳外上象限腫塊，惡變可能性大”。擬手術治療。術前需做下列檢查：
1.血常規+出血、血凝時間，尿常規;
2.肝、腎功能及電解質 王德成/羅一哲
2009-5-27 入院第2天。許主治醫師巡診病房，分析如下。
根據病史、體征，結合輔助檢查結果，發現該患者有以下特點：①中年婦女;②左乳無痛性腫塊進行性增大5月余;③腫塊直徑5×4×4cm，其表面皮膚可見“桔皮樣”改變，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連;④左乳頭抬高，體積略大于右側;⑤B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊，惡變可能性大。因此，初步考慮左乳癌的診斷。但須與下列疾病相鑒別。
1.乳房纖維腺瘤常見于青年婦女，很少發生在絕經后。腫塊與皮膚和周圍組織無粘連，易推動，生長緩慢，可多年無變化。與本患者體征不相符合。
2.乳管內乳頭狀瘤本病多見于中年婦女，輕壓乳房后乳頭有
血性液體溢出，一般捫不到腫塊，有癌變可能。此患者無乳頭溢液史，不支持此診斷。
3.乳腺囊性增生病 多見于25～40歲經期女性，經期前乳房有脹痛。腫塊呈結節狀，大小不一，質韌而不硬，與皮膚和深部組織無粘連。該患者情況都不支持。
4.乳房結核比較少見，早期與乳癌不易鑒別?？勺龃┐滩±韺W檢查來確定。從患者的病史和體檢結果來看，診斷該病無依據。
5.外傷性脂肪壞死常發生于肥大的乳房，多于挫傷后數日發生，而外傷史不一定能問出。該患者經反復追問無外傷史，故此診斷不考慮。
綜上所述，考慮該患者的左乳腫塊以乳癌可能性較大。
劉醫師最后指出：乳癌與肉瘤的鑒別也很重要，此患者從年齡、病程短、無痛、單個腫塊來看，都和肉瘤相同，但肉瘤腫塊界限清楚，活動度不受限，多為血液轉移。本病例腫塊界限不清，活動度小，有腋部淋巴結轉移，故仍診斷為乳癌。有關乳房腫塊的輔助檢查，除鉬靶X線攝影術、硒板靜電攝影術、B超、乳管造影、乳頭分泌物涂片、腫塊穿刺吸引活檢外，必要時還可做放射性核素掃描、CT、液晶熱圖相、紅外線熱圖相和免疫學檢查。都有助于術前診斷。
2009-5-28心電圖報告：正常。肝、腎功能及血、尿、糞常規檢查正常。準備下周手術，有關手術情況已向其丈夫說明，家屬表示理解，同意手術。 王德成/羅一哲
2009-5-29
入院第4天。今晨陳主任查房指出：該患者診斷明確，有手術指征。根據該患者的具體情況，可考慮行左乳癌根治術。手術先行腫塊切除，立即冷凍切片來自醫范文網檢查，根據切片報告決定手術范圍。如證實為癌變，則行根治術。手術的關鍵是腫塊切除范圍要足夠，淋巴結清掃要徹底。如皮膚缺損過大，可行游離植皮。乳癌的治療，原則上以手術切除為主，手術越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根據該患者的檢查結果，應分期為T2N1M0。故應爭取行根治術。有關手術范圍的問題，國內外報道意見不一致，有兩種傾向：一種是傾向于擴大根治，一種是主張綜合治療。但無論何種治療方式，必須結合病人的全身情況及臨床分期綜合考慮。根據近年來國內外報道的資料來看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治術或擴大根治術與單純乳房切除或改良根治術+放療比較，兩者在生存率上無明顯差異。我院近20年來，乳癌病例統計結果認為乳癌根治術后局部復發者較少，此病人屬Ⅱ期乳癌，我們仍主張常規行乳癌根治術。至于是否進行放療，還需根據乳癌標本的病理檢查結果來確定。對于淋巴結轉移的患者，一般不行放療。第Ⅲ期乳癌，可選擇適當病例作乳癌姑息性切除，并用綜合治療。第Ⅳ期乳癌，一般不行手術，可根據情況，采用內分泌、化療并輔以放療。激素治療現多推薦應用抗雌激素制劑Tamoxifen，特別對絕經期后復發病例療效較好，如能將切下的標本檢測雌激素受體(ER)陽性者，治療效果好。 王德成/羅一哲
2009-5-29 術前小結
張彩芬，女，53歲，已婚，退休工人。
術前診斷乳癌(T2N1M0)，左
診斷依據 ①中年婦女;②左乳無痛性腫塊進行性增大;③左外上象限可觸及5×4×4cm腫塊，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連，腫塊表面皮膚可見“桔皮樣”改變;④左乳頭抬高;⑤B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊惡變可能性大。⑥左腋下可觸三枚腫大之淋巴結。
擬行手術 左乳癌根治術
擬行麻醉 高位持續性硬膜外麻醉+臂叢阻滯麻醉。
術前準備 ①各項輔助檢查報告，均屬正常;②術前討論會(已進行);③家屬同意手術(已簽字);④術前備皮(包括右側大腿部皮膚)，備血800ml;⑤術前一天5-FU500mg靜脈滴入;⑥術中冷凍切片(已與病理科聯系)。
手術討論 ①仰臥位，左側肩部墊高，上肢外展;②切口：梭形切口;③先摘除腫塊，如冷凍切片檢查發現為惡性病變，即行根治術。切除距腫塊邊緣5cm以上的皮膚，左側乳房組織，胸大、小肌、左鎖骨下及左腋窩的全部脂肪及淋巴組織。如淋巴結已與血管、神經緊密粘連，無法切除，則行姑息性左乳切除術。④病變范圍估計：根據所有資料分析，估計病變范圍較大，腫塊可能侵及胸壁，遠處淋巴結轉移及血路轉移，尚不能排除。⑤術中注意：腋窩部解剖要仔細，淋巴結清掃要徹底;避免損傷大血管及神經，如腋動、靜脈，腋窩部神經叢及各神經主干，胸長神經，胸背神經等，特別要注意勿損傷頭靜脈;注意止血，縫、扎牢靠，勿傷及胸膜;皮膚縫合時，避免張力過大，必要時，可行游離植皮;腋窩、胸前置Y型管持續負壓吸引;切口加壓包扎。 王德成/羅一哲
手術記錄
手術日期：2009-5-30
開始9:00
結束11:4
5 術前診斷：乳癌(T2N1M0)，左
術后診斷：乳癌(T2N1M0)，左
手術名稱：左乳癌根治術
手術人員：許人杰
王德成
羅一哲
麻醉方式：高位持續硬膜外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉
麻醉者：湯玉玲
手術經過：仰臥位，左肩部墊高約15cm，左上肢外展約90°，距腫瘤邊緣的正常皮膚約5cm處，先用甲紫畫一梭形切口，上端位于胸大肌與鎖骨之間，下端達肋弓下緣。用2.5%碘酊、75%乙醇常規消毒胸部及右大腿部皮膚，鋪消毒巾單。于左乳外上象限腫塊做一放射狀切口，長約6cm，切開皮膚及皮下組織，用電刀將腫塊完整切除，即送冷凍切片檢查。病理報告：左乳腺惡性腫瘤。于左胸部按切口畫線，切開皮膚及皮下組織，用電刀沿皮下脂肪層銳性分離皮瓣，向內分離至左胸骨緣，向外分離至腋前線，向內上分離至左鎖骨下緣，向內下分離至左肋弓及腹直肌前鞘左側，于胸大肌與三角肌之間分離暴露頭靜脈，向外牽開，妥善保護。于胸大肌近肱骨頭處離斷，殘端以7號絲線縫扎。分離胸小肌附著處，離斷后其殘端用7號絲線縫扎。向內下牽開胸大、小肌，避開腋動脈及正中神經，于腋窩部解剖出腋靜脈，剪開血管鞘，剝離與鈍性分離周圍脂肪組織及淋巴結，切斷腋靜脈回流胸大、小肌之屬支，0號絲線結扎。切除脂肪組織及淋巴結，沿胸小肌與胸壁間隙以電刀將左乳房組織，胸大、小肌及腹直肌前鞘左側一并切除，逐一結扎穿通支動脈，熱鹽水墊填壓創面，徹底止血，沖洗創面，檢查各血管神經無損傷，無活動性出血。于切口內置噻替派20mg+生理鹽水20ml，左腋窩及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方兩側戳孔引出、固定，接Y型管。清點敷料器械數量正確。切口兩側皮膚對攏無張力，用0號絲線間斷縫合切口，4號絲線加強，左腋窩墊以廢紗，加壓包扎，術畢。
手術經過順利，麻醉滿意，術中出血不多，共輸血400ml，手術共歷時21/2小時，11:45患者安返病房。切除組織已送病理檢查。
12:00 術后病程記錄
今日在高位持續性硬膜外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉下，行左乳癌根治術。先行左乳房腫塊處放射狀切口，完整切除腫塊，經冷凍切片檢查，病理報告為左乳腺惡性腫瘤。即行左前胸部梭形切口，兩切緣距腫塊邊緣約5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左側，徹底清掃左鎖骨下及左腋窩部脂肪組織和淋巴結，創面置入塞替派20mg，無血管神經損傷，間斷縫合，切口無張力，加壓包扎，于11:45安返病房。
手術估計失血約400ml ,輸血400ml，輸液2000ml，靜脈滴注塞替派10mg。
術后處理：流食、補液、止血劑、維生素、止痛劑、塞替派10mg靜脈滴入，每天1次，共3次，切除組織送病理檢查。Y型管接引流瓶，持續負壓吸引，留置導尿。
術后注意：①切口內出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血壓變化;⑤Y型管是否通暢;⑥皮瓣下有無積血、積液;⑦皮緣有無壞死;⑧左上肢有無水腫，功能是否正常。 王德成/羅一哲
2009-7-3 術后第3天，一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。Y型管已無滲液引出，今予拔除。查切口對合良好，無滲出，皮瓣下無積液，與胸壁附著良好。今病理報告已回：左乳腺硬癌，有淋巴結轉移2/5。已囑患者下床活動。左下肢保持功能位。
王德成/羅一哲
2009-7-9 術后第9天，今拆除縫線，切口無紅腫及滲出，皮瓣無壞死，附著良好，甲級愈合。劉主治醫師查看病人。指示可行化療，方案：5-FU0.5g
,VDqd,隔日復查血像，如白細胞計數低于4.0×109/L(4000)，或患者反應明顯，可暫停觀察，同時用增強造血功能藥物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU總量5～10g為一療程，用足一療程后，擬予出院。因該患者腋窩淋巴結有轉移，可考慮出院后行放射治療?？尚墟i骨上及腋窩深部X線照射，放射量為0.9～1.03C/kg(3500～4000R)。根據劉主治醫師指示，明日起開始化療，化療前查血像。囑行左上肢功能鍛煉。 王德成/羅一哲
2009-7-12 化療第12天。復查血像：WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者體溫、脈搏正常。無明顯不適。因白細胞計數低于4×109/L，故暫?；?。已用總量6g。經請示劉主治醫師同意患者出院，待白細胞計數恢復正常后，行口服化療。喃氟啶0.2g，每日3次，繼續口服升白細胞藥物，建議出院后行放射治療。定于1985-7-17出院。 王德成/羅一哲
2009-7-15
出院記錄
張彩芬，女53歲，退休工人。因左乳房無痛性腫塊5月余，于2009-5-26經門診收治?；颊哂诮衲?月初洗澡時，在無意中發現左乳房有一吞豆大小的腫塊，無痛，漸進性增大，中西醫結合治療無效。入院檢查：左乳外上象限可捫及5×4×4cm的腫塊，質偏硬，不光滑，界限不清，活動欠佳，無
觸痛，與皮膚粘連，表面皮膚呈輕度“桔皮
樣”改變，乳頭抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接應及三枚腫大之淋巴結，質硬，無觸痛，不融合，活動欠佳。心肺腹無異常。鉬靶及B超均提示：左乳外上象限腫塊以惡變可能性大。初診：左乳癌(T2N1M0)。于2009-5-30在高位持續性硬膜外外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉下行左乳癌根治術。手術證實乳癌診斷。術后患者恢復順利，9天拆線，切口1甲愈合。病理報告：左乳房硬癌，伴局部淋巴結轉移2/5。術后行化療，總量5-FU5g。目前患者一般情況良好，無明顯不適，體溫、脈搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。
出院診斷 ①左乳癌(T2N1M0)②齲病;③足癬，雙側，
1.口服化療：喃氟啶0.2g,tid;
2. 門服輔助藥：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;
3.門診定期復查血像，每2周一次。
4. 建議放射治療;
5.左上肢功能鍛煉，一年內避免重體力勞動;
6.定期門診隨訪，3～6月一次;
7.門診治療足癬;
8.休息叁個月。
王德成/羅一哲【醫范文網近期將陸續推出各大科室完整病歷范文，敬請關注或留言QQ或郵箱efanwen@efanwen.com或聯系醫學范文專欄小組編輯*孤澍*郵箱gushu@foxmail.com】
第四篇：兒科完整病歷
一、兒科完全病歷的內容與要求：病史采集必須真實、完整、系統、條理、規范。體查時應態度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。
[一般資料] 姓名、性別、年齡(5天;4月;1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關系及其可靠性.
[主 訴] 就診的主要原因和發病時間。(20個字以內) [現 病 史] 圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診治情況。主要包括：
1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發病的可能原因和誘因。
2、主要癥狀的發生和發展情況：按主要癥狀發生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質、部位、程度、持續的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發作的患兒，應詳細記錄描述第一次發作的情況，以后過程中的變化以及最近發作的情況，直至入院時為止。
3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系，伴隨癥狀發生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關的陰
性癥狀也應記載。
4、診治經過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。
5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。
6、與現病史有關的病史，雖年代久遠但仍屬現病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現病史應從風濕熱初次發作算起。
[既 往 史]1. 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病， 患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經過、有無并發癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號;診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現患疾病相同或類似的疾病。2.預防接種史及傳染病史。3.藥物過敏史4.手術外傷史，。 [系統回顧] 大于七歲的患兒則應書寫系統查詢結果。兒科系統查詢內容要求：
1、呼吸系統：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。
2、心血管系統：心慌、氣促、胸悶、心悸、發紺、水腫等。
3、消化系統：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。
4、泌尿系統：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。
5、血液系統：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發熱、淋巴結腫大、腫塊等。
6、內分泌及代謝系統：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.勻稱矮小等。
7、關節及運動疾?。宏P節紅、腫、痛、熱、活動受限、關節畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。
8、神經系統：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。
[個 人 史]
1、出生史：三歲以內的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產或難產、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。
2、喂養史：三歲以內患兒必須詢問，三歲以上患兒可
重點詢問。詳細詢問喂養方式，母乳分泌量是否充足;人工喂養兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習慣(有無偏食、挑食、厭食)、食欲情況。
3、生長發育史：三歲以內患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發育史有密切關系應詳細詢問。體格發育：結合年齡進行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數目及順序。智力發育：結合年齡了解何時大笑、認識熟人、發單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現。
4、預防接種史：
5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規律、睡眠時間，個人衛生習慣。
[家 族 史] 父母年齡，職業及健康狀況，是否近親結婚，家庭經濟情況，居住環境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結核)及患兒相似疾病的患者。
一般情況下，三歲以內的患兒均應詳細書寫生活史、喂養史、發育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發病有密切關系的生產史、喂養史、發育史以及免疫史。
[體格檢查]
一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結合患兒病情需要可
測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。
一般情況：發育(好、中、差)、營養(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。
皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結節、潰瘍、疤痕。
淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數目、大小、質地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。
頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感);顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小(以菱形邊中點假設連線記錄)、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發分布及顏色光澤。
面部：有無特殊面容。
眼：眼球有無突出、震顫;眼眶有無下陷;眼裂是否對稱;眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒;鞏膜有無黃疸;角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑;
眼球活動有否受限;視力如何;瞳孔形狀、大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。
耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。
鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。
口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。
唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。
齒：牙齒數目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。
舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。
咽：有無充血及分泌物;扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜;喉發音有無嘶啞。
頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節感)。
胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛;有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝);呼吸運動是否對稱、是否受限。
肺部：
望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節律和深度.
觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發感。
叩診：叩診音的性質(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側是否對稱。
聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。
心臟及血管：
望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區有無隆起。
觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續性)。
叩診：三歲以內嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。
小兒心界表
右 肋間 左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中線至鎖骨中線的距離是
cm
心臟擴大與否
。
聽診：心音強弱、心率、節律、(有心律不齊時詳細描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區均要仔細聽診(同內科診斷學)。
血管：橈動脈搏動強度、節律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。
腹部：
望診：外形 (平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹);腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。
觸診：腹軟或腹肌痙攣;壓痛、反跳痛;有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節感、壓痛、搏動、移動度;肝臟脾臟是否腫大，其
大小記錄同成人;液波震顫。
叩診：有無移動性濁音。
聽診;腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。
脊柱四肢： 脊柱有無畸形(脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛);四肢有無畸形(手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指(趾)、多指(趾)、肌肉有無萎縮，關節有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。
肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。
外生殖器：
男孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。
女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。
神經系統：
四肢肌張力有否異常。
運動：有無癱瘓、不自主運動。
反射：淺反射(腹壁反射、提睪反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。
[實驗室檢查及器械檢查]
記錄入院24小時內所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。
[病 歷 摘 要]
姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。
主訴(與完全病歷同)
現病史重點內容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關的陰性癥狀)
與現病史及診斷有關的個人史，既往史及家庭史。
體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統順序記錄。
實驗室檢查及其他檢查結果。 [入院診斷]：
1、
2、
3、
[診斷依據]
重點寫第一診斷的診斷依據，每一診斷的依據應分開寫，不可將所有診斷的依據混寫在一起。
[鑒別診斷] 寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據。 [診療計劃] 根據病情定出初步的診斷治療計劃，如進一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。
醫師簽名:
第五篇：如何寫完整病歷
如何寫康復科完整病歷
康 復 科 住 院 病 歷 由 床 位 醫 師 書 寫
要 求 :簡 明 扼 要 ， 重 點 突 出 。 一般情況：
1、姓 名
2、職 業
3、性 別
4、工 作 單 位
5、 年 齡
6、 住 址
7、婚 姻
8、供 史 者 ( 注 明 與 患 者 關 系 )
9、出 生 地
10、入 院 日 期
11、民 族
12、記 錄 日 期 主 訴 ：
指 患 者 就 診 的 最 主 要 原 因， 包 括 主 要 功 能 障 礙 的 致 因 和 表 現，以 及 持 續 時 間。
現 病 史 ：
指 患 者 本 次 功 能 障 礙 的 發 生、 演 變、診療 等 方 面 的 詳 細 情 況(按 時 間 順 序 書 寫)。 內 容 包 括：引 起 主 要 功 能 障 礙 的 疾 病 的 發病 情 況， 主 要 功 能 障 礙 的 特 點 及 其 發 展 變化 情 況，與 疾 病 相 關 的 主 要 并 發 癥，發 病 后診 療 經 過 及 結 果，康 復 治 療 經 過(包 括 核 心康 復 治 療 的 類 型)及 結 果 功 能 障 礙 對 患 者日 常 生 活 和 社 會 生 活 方 面 產 生 的 影 響，患者 就 診 目 的， 睡 眠、飲 食 等 一 般 情 況 的 變 化，以 與 鑒 別 診 斷 有 關 的 陽 性 或 陰 性 資 料 。與 本 次 患 病 有 密 切 關 聯 的 其 他 疾 病 情 況 ， 以 及 雖 與 本 次 患 病 無 關 聯 但 確 需 治療 的 其 他 疾 病 情 況 ， 都 可 在 現 病 史 后 另 起 一 段 予 以 記 錄 。
既 往 史 ：
記 錄 患 者 過 去 的 與 本 病 無 關 聯 的 重 大 陽 性 病 史 ， 以 及 與 本 病 有 關 聯的 陰 性 病 史 。 包 括 既 往 一 般 健 康 狀 況 、 疾 病 史 、 傳 染 病 史 ， 預 防 接 種 史 、 手 術 史 、外 傷 史 、 輸 血 史 、 藥 物 過 敏 史 等 。
個 人 史 ：
包 括 出 生 地 、 居 住 地 、 重 要 疫 區 居 留
經 歷 ， 生 活 習 慣 ， 個 人 生 活 的重 大 變 化 等 。
婚 育 史 ：女 性 患 者 的 月 經 史 。
家 族 史 ： 包 括 與 本 病 無 關 聯 的 重 大 陽
性 家 族 史 ， 與 本 病 有 關 聯 的 陰 性 家 族 史 。
體 格 檢 查 ：
T ℃ P 次 / 分 R 次 / 分 B P / m m H g 按 系 統 循 序 進 行 書 寫 ， 包 括 ： 營 養 發 育 ， 神 志 、 精 神 、 情 感 ， 行 動 方 式 、 體位 、 合 作 程 度 ， 皮 膚 、 粘 膜 ， 全 身 淺 表 淋 巴 結 ， 頭 部 及 其 器 官 ， 頸 部 ， 胸 部 ( 胸廓 、 肺 、 心 、 血 管 ) ， 腹 部 ( 肝 、 脾 、 腫 塊 等 ) ， 脊 柱 、 四 肢 ， 神 經 系 統 ， 肛 門 及外 生 殖 器 。專 科 情 況： 應 當 根 據 專 科 需 要 記 錄 與 本 病 直 接 相 關 的 陽 性 及 陰 性 體 征 ， 以 及 與本 病 間 接 相 關 的 陽 性 體 征 。 包 含 ： 腦 高 級 功 能 ( 神 志 ， 精 神 ， 語 言 ， 認 知 ， 情 緒 ，包 括 量 表 得 分 ) ; 運 動 及 感 覺 功 能 ， 內 臟 功 能 ， 膀 胱 與 直 腸 功 能 ， 神 經 反 射 ， 活 動與 參 與 功 能 。專 科 檢 查 與 一 般 體 格 檢 查 內 容 無 需 重 復 。
記 錄 與 診 斷 相 關 的 實 驗 室 和 器 械 檢 查 及 其 結 果 ， 應 注 明 檢 查 醫 院 名 稱 、 檢 查日 期 及 報 告 的 編 號 或 片 號 。
初 步 診 斷 ： 病 因 病 理 診 斷 ( 主 要 功 能
障 礙 )、次 要 功 能 障 礙、主 要 合 并 癥、
輔助檢查 治療方案
醫 師 簽 名 ：