眼部的血液主要由來自頸內動脈分支的眼動脈和來自頸外動脈分支的面動脈、顳淺動脈以及眶下動脈供應。眼球的血液供應由眼動脈分支的視網膜中央動脈系統和睫狀血管系統組成, 視網膜中央動脈屬終末動脈, 供給視網膜內5層;睫狀血管按部位和走形分: (1) 睫狀后短動脈, 主要營養脈絡膜及視網膜外5層; (2) 睫狀后長動脈, 主要供應虹膜、睫狀體及前部脈絡膜; (3) 睫狀前動脈, 主要供應虹膜睫狀體及角膜緣、前部球結膜等。動眼神經和三叉神經與自主神經在眼眶內形成的睫狀神經節和鼻睫神經發出的交感神經纖維至眼球內血管, 司血管舒縮。
1 缺血性眼病的分類
缺血性眼病分原發性眼缺血和繼發性眼缺血即各種眼外傷造成的缺血。原發性眼缺血的缺血部位不同, 臨床表現不一。睫狀后短動脈缺血, 可造成視盤、黃斑部、脈絡膜和視網膜外層缺血, 臨床常見疾病有:前部缺血性視神經病變 (AION) 、后部缺血性視神經病變 (PION) 、開角型青光眼和慢性青光眼導致的慢性視神經缺血、急性脈絡膜缺血, 以及視網膜色素變性、年齡相關性黃斑變性等;睫狀后長動脈缺血, 在視網膜脫離手術, 冷凝或熱凝損傷該動脈, 發生急性高眼壓;睫狀前動脈缺血, 常見于高血壓及糖尿病導致的眼外肌麻痹;視網膜中央動脈缺血, 可導致視網膜內層的缺血, 表現為后極部視網膜水腫、蒼白, 甚至淺脫離;眼動脈的缺血, 臨床常見有視網膜中央動脈阻塞、視網膜分支動脈阻塞或痙攣等;頸內動脈缺血, 主要是各種全身疾病, 如高血壓、糖尿病、高脂血癥等導致的眼部缺血綜合征。各種外傷導致的繼發性眼缺血, 主要有:外傷致睫狀后短動脈或其分支的閉塞, 如AION或PION、外傷性缺血性視神經、視網膜脈絡膜病變;顱神經的損傷, 第III、IV、VI對腦神經的損傷, 可引起外傷性眼外肌麻痹;此外, 嚴重外傷的應激或出血過多、造成低血壓, 眼球低灌注壓, 亦可導致眼缺血。
2 缺血性眼病的發病機制
眼部缺血主要表現為脈絡膜缺血[1]。近年來, 用激光多普勒測速儀測量視網膜和脈絡膜的血循環發現: (1) 脈絡膜血流量和血流速度比視網膜的血流量和血流速度大20多倍; (2) 脈絡膜血管含有眼部最大血流量, 占整個眼球血流量的85%左右, 視網膜血流量僅占眼血流量的4%或更少; (3) 視網膜中顳側視網膜血流量比鼻側大3倍。其中有多種因素參與脈絡膜血流量的調節:如自主神經系統、氧和二氧化碳的濃度、花生四烯酸類物質以及循環中的激素和遞質等;在微循環系統中, 細胞間的溫度差、生化物的濃度差、酶的作用等都由自主神經中樞自動調節和控制。正常情況下, 縮血管和擴血管作用總是處于動態平衡中, 維持正常的血流狀態。上述分類病因之間可以互相影響、互相引發, 在多因素的基礎上, 加上應激反應的精神創傷誘因 (如外傷、情緒改變) , 交感神經過度興奮, 使自主神經調整脈絡膜血管運動功能失調, 致脈絡膜血管高度痙攣、閉塞, 從而發生脈絡膜缺血, 直接影響視神經和黃斑功能。臨床常見的老年性黃斑變性、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變、滲出性視網膜脫離、視網膜色素變性等均與脈絡膜缺血有關。
在伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥以及動脈硬化患者中, 可出現視網膜及視神經缺血。各類栓子進入視網膜中央動脈或其側支動脈可直接堵塞該血管而造成相應區域的缺血;血管內皮細胞受損后, 管腔變窄, 容易形成血栓, 導致血管阻塞。在血管無器質性改變的患者中, 各種刺激因素作用下, 如寒冷、煙酒中毒、鼻旁竇沖洗等, 視網膜動脈可發生痙攣, 同樣造成視網膜缺血。當睫狀后動脈分支發生血循環障礙時, 可致視盤區缺血, 發生前部缺血性視神經病變 (AION) ;軟腦膜血管循環障礙時, 則可發生后部缺血性視神經病變 (PION) 。
3 缺血性眼病的病理生理變化
眼缺血時, 其生理功能發生改變, 具體表現為: (1) 血栓素 (TXA2) 與前列環素 (PGI2) 的變化, 前者是最強的血小板致聚劑, 有強烈的血管收縮作用;后者可以抑制血小板聚集, 擴張血管。脈絡膜的持續缺血可導致TXA2升高, PGI2下降, 血管痙攣閉塞, 加重缺血。 (2) 自由基活性的變化, 缺血時體內過多的自由基損傷血管內皮細胞, 血管內皮細胞受損后其血管的舒張作用減弱或消失。 (3) 環磷酸鳥苷 (c GMP) 的改變, c GMP參與視網膜光感受器細胞的代謝和功能調節, ORR.HT對視網膜缺血的研究發現, 無論光適應或暗適應的視網膜, 隨缺血時間的延長會有光感受器視網膜層的c GMP濃度降低[2]。 (4) 內皮素 (ET) 內皮素是迄今所知的作用最強, 持續時間最久的一種縮血管活性多肽[3]。ET受體分布于脈絡膜所有血管壁上, 其主要作用是調節脈絡膜血管張力和脈絡膜血流量;眼缺血時, ET活性增加, 進一步加重眼缺血。
4 復方樟柳堿的作用機制
復方樟柳堿是樟柳堿的復方制劑, 樟柳堿作用于自主神經系統, 系M-膽堿能受體阻斷藥, 有散瞳、抑制唾液分泌、擴張血管、緩解血管痙攣、改善微循環及抗有機磷中毒等作用。而復方樟柳堿不是血管擴張藥, 不擴張血管, 也無散瞳作用, 它通過調整自主神經系統、調整大腦皮質, 緩解血管痙攣, 改善血供。其調節作用是雙向的, 在動物實驗證實:經復方樟柳堿治療的脈絡膜組織, 無論原發性或繼發性眼缺血, 其擴血管活性物質和縮血管物質總是調節到正常范圍[4]。
申維勇[5]等通過切斷兔眼部分睫狀后短動脈制成原發性眼缺血模型, 經復方樟柳堿治療后, 缺血區脈絡膜血管活性物質始終保持正常水平, 有利于解除脈絡膜血管痙攣, 恢復血管的正常舒縮功能, 促進側枝循環建立, 減輕脈絡膜缺血所致的視神經、視網膜缺血的病理改變。
朱燕莉[6]等通過對兔眼挫傷制備繼發性眼缺血模型研究復方樟柳堿的治療作用: (1) 通過注射部位的自主神經, 反射性地調節自主神經系統, 調整皮質及眼內自主神經活動, 解除外傷性交感神經興奮所致的血管痙攣, 并使降低了阻力的血管保持一定張力, 增強脈絡膜血管運動功能, 改善脈絡膜血液循環, 促使視網膜外節、內節及色素上皮再生、修復;減輕血管內皮細胞的損傷, 減少滲出。 (2) 眼血流圖 (ROG) 檢查:傷后1d使用復方樟柳堿, 其ROG波幅值已明顯回升, 3d達正常水平。 (3) 脈絡膜ir-ET的測定:傷后視網膜、脈絡膜的ir-ET水平下降, 提示血管內皮細胞受損, 并影響其分泌功能, ir-ET減少使血管平滑肌細胞、周細胞的收縮作用減弱, 降低血管張力。在復方樟柳堿治療后, ir-ET波動在正常范圍, 提示復方樟柳堿對血管內皮細胞具有穩定和保護作用, 抑制了外傷后ET的異常表達和釋放。ET水平的相對穩定有助于維持正常血管緊張度和局部血流量, 改善微循環。
此外, 許多實驗尚證實, 在清除自由基方面, 復方樟柳堿有與超氧化物歧化酶相同的作用, 但后者尚未在臨床廣泛應用。
5 復方樟柳堿在缺血性眼病中的臨床應用
我們通過對原發性和繼發性眼缺血的患者行復方樟柳堿注射, 方法為患側顳淺動脈旁皮下注射1d1次, 每次2m L (急重癥者加球旁注射, 1d1次) , 14次為1個療程。結果表明:復方樟柳堿可以緩解血管痙攣, 維持脈絡膜血管的正常緊張度及舒縮功能, 增加血流量, 改善血流供應, 促進缺血組織迅速恢復。選擇顳淺動脈旁皮下注射的原因是:伴顳淺動脈的是交感神經網, 伴面神經顴支的是副交感神經 (VIP能神經) , 顳淺動脈是頸內動脈和頸外動脈的交通支, 頸內動脈是眼球血供的主要來源, 在顳部皮下注射復方樟柳堿可調整脈絡膜自主神經活動, 改善脈絡膜血管運動功能, 增加脈絡膜血流量, 改善眼部供血[7]。
6 總結
復方樟柳堿能調節自主神經系統, 對原發性和繼發性眼缺血都能使血管活性物質維持正常水平, 改善血管運動功能, 增加血流量;降低自由基, 穩定和保護內皮細胞, 鞏固血管壁的滲透性;促進水腫、滲出及出血的吸收, 促進側枝循環的建立。從而使視神經、視網膜損傷減輕?？梢姀头秸亮鴫A能廣泛應用于各種缺血性眼病。隨著研究的深入, 我們對缺血性眼病的認識將更加透徹, 復方樟柳堿在這一領域的應用也將得到拓展。
摘要：缺血性眼病 (IOP) 是眼缺血的總稱, 以往認為是較少見的疑難眼病, 實際上它是眼科常見病、多發病, 它包括原發性眼缺血和繼發性眼缺血。原發性眼缺血, 主要有全身性血管病變的基礎, 如高血壓、動脈硬化、動脈痙攣、低血壓及糖尿病等;繼發性眼缺血, 是由于直接或間接眼外傷, 排除上述全身性血管病變。復方樟柳堿通過: (1) 穩定血管活性物質于正常水平, 恢復血管的正常舒縮功能; (2) 抑制游離鈣升高, 清除氧自由基, 預防或減輕缺血-再灌注損傷; (3) 穩定內皮細胞膜, 恢復血管壁的正常通透性, 促進水腫吸收而全面改善眼缺血。
關鍵詞：缺血性眼病,脈絡膜缺血,復方樟柳堿
參考文獻
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