糖尿病高滲性高血糖狀態(HHS)是糖尿病較少見的一種嚴重急性并發癥,是以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、嚴重脫水和進行性意識障礙為特點的臨床綜合征,死亡率為糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的10倍,因其常伴發DKA、心腎功能不全、感染等并發癥,死亡率高達40%[1]。早期診斷,積極治療,特別是在大量補液,小劑量胰島素降糖,糾正電解質紊亂的基礎上,結合患者實際病情,進行個體化的綜合治療,能更好的提高療效,降低死亡率。該文總結了廣西桂東人民醫院內分泌科近2年收治的6例HHS合并DKA、心腎功能不全、感染等并發癥患者的臨床資料,旨在為HHS的診治提供一定的實踐依據,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年4月—2016年3月在廣西桂東人民醫院診斷并住院治療的2型糖尿病高滲性高血糖狀態患者6例。2型糖尿病診斷符合文獻[2]標準。HHS診斷標準為:1血糖≥33.3 mmol/L;2有效血漿滲透壓≥320 m Osm/L;3血漿碳酸氫根≥15 mmol/L或動脈血p H≥7.30;4尿糖強陽性,而尿酮陰性或弱陽性。DKA診斷標準符合文獻[2]標準。排除可引起HHS的其他疾病如靜脈營養治療、大量攝入高糖飲料、急性壞死性胰腺炎、進展型肌營養不良性側索硬化等疾病。
1.2 方法
對患者的臨床特點、實驗室檢查、治療方案及隨診情況進行比較分析。有效滲透壓計算方法:[2(Na+mmol/L+K+mmol/L)+血糖mmol/L]。以酶聯免疫法測定血氣分析、血乳酸、肝腎功能電解質、心肌酶等。以電化學法進行快速血糖肌血酮體測定。
2 結果
2.1 一般情況
6例HHS患者中,女4例,男2例,年齡46~84歲,平均64歲。糖尿病病程2個月~10年不等。1例合并DKA并急性非ST段抬高型心肌梗塞、急性左心衰,1例合并DKA、乳酸酸中毒及感染,1例合并心腎功能不全,1例合并高血壓、腦梗塞、心肌病,1例合并急性非ST段抬高型心肌梗塞、腎功能不全。
2.2 臨床表現
4例患者以口干、、多飲、多尿為首發癥狀,1例發熱、昏迷,1例表現為嘔吐、胸悶、氣促。血糖在33.52~59.16 mmol/L,血p H在7.01~7.452,血滲透壓在357.06m Osm/L。6例心電圖均有ST-T改變、T波改變,2例肌紅及肌鈣蛋白明顯升高,1例肌酶明顯升高,實驗室檢查結果見表1。
2.3 治療及預后
6 例患者均進行神志瞳孔、血壓、尿量、血氣分析、肝腎功能電解質、血。
糖、血滲透壓等動態監測,每2 h 1次,2例進行心電圖、心肌肌紅加肌鈣蛋白監測。予靜脈雙管補液結合口服溫開水快速補液,以恢復血容量、糾正失水及高滲狀態。6例都進行小劑量胰島素0.05 u/(kg·h)靜脈微泵降糖,治療4 h后血糖下降速度為3.52~7.25 mmol/L;當血糖低于16.7 mmol/L時,增加葡萄糖輸注,并維持血糖在13.9~16.7 mmol/L持續至高滲狀態糾正。2例進行5%碳酸氫鈉注射液補堿糾正酸中毒治療,同時2例進行抗感染治療。1例因休克使用靜脈微泵多巴胺什高血壓。2例進行阿司匹林腸溶片聯合氯吡格雷治療心肌梗塞。入院15 h入量在1 100~4 850 m L,經過8~36 h血高滲高血糖狀態及酸中毒均得到糾正。住院時間在6~9 d,3例痊愈,3例明顯好轉出院,隨訪3個月,短期預后較好。
3討論
HHS是糖尿病急性代謝紊亂的一種較少見的臨床類型,多見于老年患者,常合并心、腎、腦、感染等嚴重并發癥,少數患者可能與DKA并發,增加治療的難度及風險,病死率高。其基本治療措施在于補液、糾正電解質酸堿平衡失調、胰島素及治療基礎病及并發癥[3]。結合該文6例患者,筆者認為,HHS患者多高齡、并發癥多、各臟器功能多存在一定損害,需在嚴密監測各項生命體征及實驗室指標的基礎上進行個體化治療。就補液量而言,該組病例64~84歲女性患者因合并急性心肌梗死,出現心源性休克,故入院12 h入量僅為1100 m L,同時針對心肌梗塞進行積極治療,效果較好。同時,高血糖是維護血容量的重要因素,血糖下降速度不宜過快,予小劑量胰島素0.05 u/(kg·h)靜脈微泵降糖,監測血糖1 h,能比較精準的控制降糖速度每小時約3.9~6.1 mmol/L,有利于癥狀改善,促進病情好轉,提高治愈率。HHS患者血糖低于16.7 mmol/L時,宜增加葡萄糖輸注,維持血糖在13.9~16.7 mmol/L,直到高血糖高滲狀態改善,有助于減少腦水腫等嚴重并發癥的發生[4]。當然,該文6例患者治療效果較好,也可能與病例數較少有關。早期診斷、早期治療是降低該病的發生率及死亡率的首要措施,另一方面要針對不同個體進行針對性治療及綜合性的治療,防止多臟器功能衰竭的發生,最大限度降低患者的病死率。
摘要：目的 探討糖尿病高滲性高血糖狀態(Hyperosmolar Hyperglycemic State,HHS)合并糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA)患者的臨床及治療。方法 回顧性總結2014年4月—2016年3月在該院住院收治的6例糖尿病高血糖高滲綜合征合并DKA患者的臨床、血清學指標、治療及預后。結果 6例患者中,合并急性非ST抬高型心肌梗塞2例,合并心肌病變1例,腎功能不全1例,腋窩膿腫伴乳酸酸中毒1例,血糖20.52~77.86 mmol/L,血p H7.01~7.31,血鈉131~157 mmol/L,血滲透壓337.3~381.78 m Osm/L。給予個體化補液,靜脈微泵較小劑量胰島素注射液0.05U/(kg·h)控制血糖,并針對并發癥給予抗凝、擴管改善心肌缺血、護腎、糾正電解質紊亂、抗感染等支持對癥治療,6例患者均好轉出院,隨訪3個月,短期預后較好。結論 當糖尿病高滲性高血糖狀態(HHS)合并DKA、心臟、腎臟、感染等并發癥時,需進行個體化綜合治療。結合患者的年齡、病情、心腎功能及治療過程中各項指標變化及時調整補液、降糖等治療方案,能有效提高療效,降低死亡率。
關鍵詞：高血糖高滲綜合征,糖尿病酮癥酸中毒,心肌梗塞,滲透壓,補液,個體化
參考文獻
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