腹白線疝臨床少見, 容易被忽視, 從而出現漏診、誤診, 有些甚至因診斷不及時出現絞窄疝而行腸切除的情況[1]。白線疝出現嵌頓更應引起足夠重視, 筆者收治2例出現嵌頓的白線疝, 現報道如下, 并綜合相關文獻對其發病機制, 診斷及治療進行討論。
1 病例資料
例1:男性, 52歲, 主因“中上腹部腫塊20年突然增大1周伴疼痛”入院, 患者于20年前發現中上腹部有一約拇指頭大小腫物, 無不適感, 當時考慮“脂肪瘤”未行任何治療, 其后腫塊緩慢增大, 不還納消失, 仍未予重視;入院1周前腫塊明顯增大并伴疼痛, 無腹脹及惡心嘔吐, 口服消炎藥物及外用活血化瘀藥物癥狀不緩解, 遂入院治療。生命體征正常, 上腹正中劍突下2cm可見約5cm×4cm×4cm大小腫物, 局部無發紅, 質韌, 觸痛, 邊界清楚, 活動度差, 基底固定, 平臥不消失, 用力咳嗽腫塊不增大;腹部B超示:劍突下中低回聲腫塊, 邊界清楚, 團塊點狀血流, 考慮脂肪組織。入院診斷白線疝嵌頓, 行手術探查, 腫塊不規則, 有包膜, 其內為脂肪組織, 基底部從腹白線突出, 腹白線約1.5cm左右缺損, 打開腹白線, 見腫塊基地為肝圓韌帶, 突出的部分肝圓韌帶顏色深紅, 觀察10min后其顏色恢復正常, 從裂孔邊緣橫向縫合腹膜, 重疊縫合腹白線。隨訪6年無復發。
例2:女性, 60歲, 中度肥胖, 主因“間斷上腹部脹滿不適2年, 發現上腹腫塊伴腹痛惡心嘔吐1d”入院, 患者2年間于當地內科門診先后以胃和十二指腸疾病及膽道系統疾病治療, 癥狀間斷緩解, 未予細致腹部查體, 入院1d前出現上腹陣發性疼痛, 伴惡心嘔吐3次, 查體T:37.4℃, P:102次/min, R:20次/min, BP:110/70mmHg, 腹正中臍上可見7cm×6cm×5cm腫物, 質韌, 觸痛明顯, 似有蒂, 可及腸鳴音, 腹部B超提示腫塊內部為不均質的強弱相間回聲, 可見液性暗區;追問病史, 患者曾于20年前發現上腹正中約棗葫大小腫物, 因無不適且近20年逐漸出現肥胖未予重視, 術前診斷白線疝腸管嵌頓, 急癥全麻下手術探查, 疝囊約5cm×5cm大小, 疝囊壁為腹膜及腹膜外脂肪, 疝囊頸處腹白線約2.5cm缺損, 打開疝囊見疝內容物為20cm小腸, 顏色暗紅, 完全打開腹膜使之松解并溫鹽水紗布熱敷20min, 腸管顏色逐漸恢復, 輕度充血, 還納腹腔后縫合腹膜, 并于腹膜與后鞘之間行充填式無張力補片修補。痊愈出院, 隨訪3年可進行正常工作和體力勞動。
2 討論
經腹白線突出的疝稱為白線疝, 也名腹上疝。腹白線由兩側腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成。交織纖維間斜行交叉以適應機體活動, 如在伸長時白線變窄, 縮短時白線變闊, 當腹內壓升高時需同時伸長展寬, 就可能撕破交叉的腱纖維, 從而發生白線疝[2]。臍上白線較寬, 臍下白線狹而堅固。因此白線疝好發于臍上, 原因常為: (1) 系腹白線發育欠佳或有孔隙; (2) 年老, 久病, 肥胖使腹壁強度降低; (3) 長期咳嗽等使腹內壓增高[3]。白線疝在人群中的發病率為0.5%～3.0%, 男女發病率約為3∶1, 以20～50歲年齡多見[4]。
腹正中處出現腫塊為白線疝主要臨床表現。早期白線疝的內容物是脂肪組織, 無疝囊, 隨著病情的發展, 突出的腹膜外脂肪可將腹膜向外牽出形成一疝囊, 于是腹內組織通過囊頸而進入疝囊內, 形成一完整的疝, 早期疝腫塊較小, 無癥狀或癥狀輕微, 很容易誤診為脂肪瘤, 皮脂腺囊腫, 纖維瘤等。少數白線疝可發生嵌頓甚至絞窄, 出現較劇疼痛或伴有惡心和嘔吐等機械性腸梗阻表現。疝內容多為大網膜, 少見的肝左葉及肝圓韌帶[5], 甚至腹腔內血管[6]。Moure指出用拇指和食指夾住腫塊誘發疼痛為其特征性的檢查;另一種檢查方法是用手指按在患部的腹壁上, 囑患者咳嗽, 咳嗽同時, 手指可感到一種捻發感覺 (litten征) 是由于含有液體的腸曲暫時突出疝囊所致[7]。
典型的B超表現為劍突下腹正中線腹壁的疝頸則形似蒂狀回聲, 整個白線疝結構呈現出蕈傘樣改變。在蒂部與腹腔相通。這就是白線疝在超聲像圖上特征性改變。白線疝與上腹部包塊 (脂肪瘤, 皮脂腺囊腫, 纖維瘤等) 鑒別, 主要看腹白線處無缺失, 包塊是否與腹內相通, 聲像圖是不是呈現蕈傘樣改變[8]。高頻超聲局部直接探查方法簡便、易行、無痛苦, 由于其能清晰地顯示疝環、疝囊、疝內容物及與周圍組織的關系, 結合彩色多普勒血流信息, 能明確診斷疝是否嵌頓及嵌頓的程度[9]。腹部CT價格昂貴, 但對于較小的白線疝, 隱匿性白線疝或一些老年肥胖患者 (因其反應較遲鈍、痛覺不敏感、臨床癥狀不典型, 診斷較為困難的病例) , 可以全方位顯示腹壁疝的種類、數目、疝囊大小、疝內容物的類型, 有利于制定周密合理的手術計劃、減少術后復發。另外, 螺旋CT增強掃描, 可以及時了解和判斷疝囊內腸管否缺血壞死, 有利于術前制定疝修補手術方案[10]。
本病治療方法因人而異, 對無明顯癥狀的小兒白線疝不必治療, 隨著生長發育可望自愈, 建議定期隨訪;疝直徑>0.5cm, 癥狀明顯及成人白線疝應手術治療[11]。在白線疝處作腹正中切口, 切開皮下組織后仔細分離脫出的腹膜外脂肪組織, 充分顯露白線, 對于無疝囊型腹白疝, 將突出的腹膜前脂肪稍向外牽后于根部結扎切斷, 然后修補腹白線;對于有疝囊型腹白疝, 應行疝囊高位結扎后再行白線修補, 特別要注意嵌頓疝時對疝內容物活力的判斷。修補腹白線缺損, 常采用: (1) 對于缺損小的白線疝可行單純間斷橫行或縱行對合縫合; (2) 對缺損較大的可參照shouldice方法橫行重疊修補法, 或者Berman修補法, 即縫合腹橫筋膜后, 于兩側腹直肌前鞘上各做一相等的垂直切口, 將兩側前鞘的內葉重疊縫合, 并縫合前鞘的外葉, 以修補薄弱或有缺損的白線; (3) 無張力修補, 建議使用平片修補。修補應注意:組織間隙游離充分徹底, 尤其腹直肌前后鞘, 盡量不留脂肪, 利于補片固定;補片放置必須平整、充分展開, 平片鋪平后邊緣要超過疝環邊緣2～4cm[12]。無張力修補術方法簡單, 明顯縮短了手術時間, 減少了對患者組織的損傷, 最大限度降低了術后并發癥, 尤其適用于缺損大及伴有多種慢性疾病的老齡患者[13]。
摘要：目的 探討白線疝的診斷和治療。方法 2例白線疝病例進行診斷和治療的回顧性分析。結果 2例患者術前均明確診斷, 一例疝內容物為肝圓韌帶, 另一例為小腸。結論 腹白線疝術前疝內容物的診斷盡量明確, 成人盡早手術治療, 避免疝內容物壞死。
關鍵詞：白線疝
參考文獻
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