足跟部及踝關節部位皮膚缺損易造成內、外踝及足跟部位的骨、肌腱組織外露, 因其解剖及功能的特點, 修復重建要求較高, 且治愈后創面不耐行走, 較易破潰, 效果不理想[1]。我院自2000年開展帶血管蒂腓腸神經營養動脈皮瓣手術, 其可以解決足跟部及踝周多數部位的皮膚缺損, 且療效滿意, 現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男15例, 女3例, 年齡18～51歲, 車禍致傷12例, 重物壓砸傷6例。足背軟組織缺損5例, 外踝裸露5例, 內踝及小腿下端跟腱外露6例, 跟骨及跟腱部位皮膚缺損2例。均采用帶血管蒂腓腸神經營養動脈皮瓣修復。修復時機:急診修復15例, 亞急診修復3例。供區處理:直接縫合或游離植皮。皮瓣面積最大20cm×16cm, 最小9cm×4cm。
1.2 手術方法
(1) 創面徹底清創:清除失活及污染組織, 止血充分。斷裂之肌腱及跟腱組織先予以修復。 (2) 皮瓣移位術:按常規二點一線設計皮瓣, 從外踝與跟腱中點, 到腘窩中點劃一連線為皮瓣的軸心線, 確定外踝上方5～7cm處為血管蒂的旋轉點[2], 本組均采取逆行分離法, 自深筋膜層逆行切取皮瓣, 根據神經血管走行確定皮瓣邊界。首先切開皮瓣外側緣, 注意邊切邊以細絲線將肌膜與皮膚隨時縫合固定, 避免二者分離而影響皮瓣血供, 切開外側緣可將腓腸神經外側支一并切取于皮瓣中。切至皮瓣腘窩端顯露小隱靜脈, 在小隱靜脈深層尋找腓腸神經內側支, 觀察神經血管與深筋膜的關系。如已分離進入肌肉中, 可根據情況決定是否放棄手術, 否則由于血管蒂太短不能到達缺損部位, 如神經血管在深筋膜中, 可進行切取, 切斷營養血管及小隱靜脈前, 可先行夾閉實驗觀察皮瓣的色澤、溫度變化及皮瓣邊緣的滲血情況。本組18例全部正常, 將皮瓣近端游離并翻起后, 觀察神經血管走向, 以小隱靜脈遠端為導向, 保留蒂寬3～4cm, 向下分離至外踝上5～7cm處。酌情放置引流。
2 結果
18例中1例術后8h出現皮瓣蒼白, 毛細血管充盈反應時間延長, 考慮術后創周腫脹壓迫其下血管蒂致血管危象產生, 于張力最明顯處及時適當松解部分縫合線, 同時取罌粟堿30mg加入注射用水稀釋后局部封閉, 行血管解痙治療而皮瓣顏色、血供等趨于正常, 成活良好。1例皮瓣遠端部分壞死, 面積約3cm×4cm, 而Ⅱ期行壞死組織清除、植皮后愈合。1例創周傷口術后部分滲出, 經久不愈, 加強換藥抗感染, Ⅱ期縫合后愈合。2例術后第1～5天皮瓣局部青紫, 出現水泡。5d后逐漸趨于正常。其余病例轉移皮瓣成活良好, 創面Ⅰ期修復。皮瓣供區植皮完全成活。2例皮瓣外形顯臃腫, 術后半年行整形術, 其余各例皮瓣術后外形可, 患足可基本正常行走, 無明顯凍傷, 燙傷及潰瘍, 及壓瘡等形成。皮瓣質地良好, 除2例受區未尋至可供吻合神經而放棄行神經吻合病例, 其余已行腓腸神經與受區皮神經吻合的16例皮瓣, 經術后1～2年隨訪, 均恢復了保護性痛觸覺, 兩點辨別覺7～15mm, 平均12mm。
3 討論
3.1 皮瓣的血供來源
1992年Masquelet等提出皮神經周圍有營養血管伴行, 并且與附近深部知名血管有廣泛交通支[3]。
3.2 皮瓣轉移及術后護理注意事項
(1) 皮瓣切取時, 先找到腓腸神經、營養血管及小隱靜脈, 切取時皮瓣邊緣皮膚應與深筋膜縫合固定, 以免皮膚與深筋膜脫套而影響皮瓣血供。AL-Qattan[4]認為要注意觀察腓腸神經的走行, 要在腓腸神經穿過深筋膜進入腓腸肌間隙之前劃定皮瓣范圍, 否則可能會將腓腸神經從皮瓣上分離出來, 導致供血障礙。 (2) 皮瓣的面積在15cm×10cm范圍內較安全。有學者認為于蒂部結扎逆行轉移的筋膜皮瓣中攜帶的小隱靜脈有利于緩解轉移皮瓣的靜脈回流障礙, 增加皮瓣的成活[5]。 (3) 逆行轉移時, 皮瓣旋轉點不宜低于外踝上5.0cm。 (4) 皮瓣蒂部保持3.0cm左右寬的皮下組織為宜。 (5) 帶蒂皮瓣轉移不易通過皮下遂道, 因此, 不宜暗道轉移, 常需切開供區與受區之間皮膚進行轉移, 勿使蒂部扭轉或受壓是皮瓣術后成活的另一重要原因。 (6) 術后病房應保暖、禁煙, 患處適當的石膏托制動加以保護有利于皮瓣成活。 (7) 術后應嚴格執行“三抗”治療, 密切觀察皮瓣血運, 如遇皮瓣腫脹明顯, 可于張力最大處松解部分縫合線, 創周微小滲血可不予特殊處理, 或在皮瓣遠端切開皮膚, 對皮瓣進行臨時性放血。
3.3 皮瓣的優、缺點
(1) 皮瓣切取面積最大可達到20cm×12cm, 足以修復足跟部及踝部多數缺損創面。 (2) 筋膜蒂長, 可達15cm, 轉移方便。該皮瓣可轉移至內踝部、外踝部、足跟、小腿下端及踝關節前方。 (3) 血運可靠。血管蒂恒定, 變易少, 蒂部只要帶有足夠寬的筋膜便可保證皮瓣成活。 (4) 手術操作簡單, 不犧牲肢體主干動脈, 供區損傷少, 創面寬度<5cm時大多可直接縫合, 少數需游離植皮閉合。 (5) 皮瓣質地、色澤、厚薄與足踝部相似, 不臃腫。 (6) 皮瓣感覺功能重建方便, 腓腸外側神經支配皮瓣的感覺分支與受區感覺神經吻合方便。 (7) 手術一次完成, 無需二期斷蒂。 (8) 因受腓腸神經走行及腓腸神經營養血管口徑較小等因素影響, 切取皮瓣面積受限。腓腸神經通常由腓腸內側皮神經與腓腸神經吻合支連接構成, 其部位較恒定, 伴行動脈出現率為81.5%～100%[6], 適合于修復踝關節周圍中、小軟組織缺損。 (9) 皮瓣術后有時稍顯臃腫, 此外需要犧牲一條皮神經, 對足背外側感覺有一定影響。 (10) 業界共識, 目前為止尚無一組織能完全滿足足跟再造所需的全部條件。
腓腸神經伴行血管皮瓣操作簡便、易行, 不需要吻合血管, 不犧牲主要血管, 對供區損傷少, 在修復小腿中下段、足跟、跟底、踝部軟組織缺損方面, 提供了一個理想供區。有效而實用, 值得在基層醫院開展。
摘要：目的 探討應用腓腸神經營養動脈皮瓣修復足踝部皮膚缺損的臨床應用價值。方法 本組18例, 男15例, 女3例, 均為重物壓砸傷或車禍致傷致足跟部及踝部皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱組織裸露, 均采用帶血管蒂腓腸神經營養動脈皮瓣修復;效果良好。結果 18例中1例出現血管危象, 及時行血管解痙治療而皮瓣成活, 1例皮瓣遠端部分壞死, 而Ⅱ期行植皮后創面愈合, 其余病例轉移皮瓣全部成活, 創面Ⅰ期修復。結論 足跟部及踝部皮膚缺損, 采用帶血管蒂腓腸神經營養動脈皮瓣修復, 手術風險小, 且不犧牲肢體主要血管, 能有效降低肢體的傷殘率。保全肢體, 是一種行之有效的治療方法。
關鍵詞：腓腸神經,皮瓣,踝周缺損,修復
參考文獻
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[2] 吳克儉, 過繼東, 張偉佳, 等.逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華創傷骨科雜志, 2005, 7 (3) :296～297.
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[4] Al-Qattan MM.A modified technique for harvesting the reverse Sural artery flap from the upper part of the leg1inclusion of a gastrocnemius muscl“ecuff”around the sural pedicle[J].Ann Hast Surg, 2001, 47 (3) :269.
[5] 張世民, 顧玉東, 李繼鋒.皮神經淺靜脈島狀筋膜皮瓣模型建立及淺靜脈干作用的對比研究[J].中國臨床解剖學雜志, 2004, 22 (1) :10～12.
[6] 王啟華, 孫博.臨床解剖學叢書.四肢學分冊[M].北京:人民衛生出版社, 1991:316～318.