胃十二指腸潰瘍穿孔是普外科常見的急腹癥, 隨著腹腔鏡技術的不斷發展, 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的應用日益普及。我院微創外科2006年10月至2011年1月共完成腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術43例, 療效滿意, 現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男38例, 女5例, 年齡19～79歲, 平均32.6歲。有胃十二指腸潰瘍病史20例。穿孔前有中上腹疼痛不適33例, 無臨床癥狀10例。腹痛距入院時間2h～3d, T37.2～38.8℃, 43例均有不同程度腹膜炎體征。X線提示膈下游離氣體22例, 腹部CT提示膈下游離氣體14例。
1.2 手術方法
術前置胃管、導尿管, 氣管插管全身麻醉?；颊呷☆^高腳低位, 采用開放法于臍部置入10mm套管建立CO2氣腹, 氣腹壓力保持在10～15mmHg, 并行腹腔鏡檢查, 明確診斷。在右上腹部適當位置置入5mm套管, 在劍突與臍之間置入5mm套管以便暴露和縫合, 觀察穿孔的部位、大小、組織水腫程度等因素, 對于胃潰瘍穿孔, 先取穿孔周圍組織進行快速冰凍檢查, 除外惡性潰瘍, 本組共行病理檢查3例, 均證實為慢性炎癥。用的2-0可吸收縫線作修補, 縫針正好從臍部套管放入腹腔, 若縫針偏大放入困難, 可用血管鉗對針的弧度做適當修整, 縫線長度以約10～15cm為宜, 太長或太短均不利于縫合操作, 沿胃十二指腸長軸方向將潰瘍穿孔處“8”字縫合1～2針, 打結后在穿孔右側胃壁或十二指腸壁漿肌層縫合1針, 然后將附近游離的大網膜縫合覆蓋在穿孔處, 再打結固定。最后用無菌生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗腹腔, 吸盡自穿孔處溢出的胃腸內容物及膿性滲液。若置引流管則經右肋緣下5mm穿刺孔放置。
1.3 術后處理
術后禁食、胃腸減壓、補液、抗酸抗炎等治療。術后1～3d拔除胃腸減壓管或腹腔引流管, 48h后進流質飲食。5d左右出院, 出院后繼續抗潰瘍藥物治療, 6周后行胃鏡檢查。
2 結果
手術均獲成功, 手術時間20～120min, 平均44min。胃小彎潰瘍穿孔3例, 十二指腸潰瘍穿孔40例;穿孔在0.3～1.0cm之間。術后發生5例并發癥, 其中2例為下腹及陰囊部位皮下氣腫, 24～48h后自行吸收;1例為盆腔膿腫, 經直腸穿刺引流而痊愈;1例為膈下膿腫, 經B超定位穿刺引流而痊愈;1例為肺部感染, 經抗炎治療后痊愈。術后2個月內行胃鏡檢查38例, 其中34例潰瘍已愈合, 其余4例僅有淺表潰瘍, 但無明顯臨床癥狀, 5例失訪。
3 討論
3.1 腹腔鏡手術的優點和適應證
隨著抗潰瘍藥物的進展, 目前手術治療消化性潰瘍只是針對并發癥已成為趨勢。自1990年Mouret[1]首先報道腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術, 國內學者[2]也隨之陸續開展了此項手術。與傳統開腹手術比較, 該手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點[3], 術后常規采用抗潰瘍藥物治療, 本組術后3個月內隨訪胃鏡89.5% (34/38) 的患者潰瘍已愈合, 10.5% (4/38) 的患者僅有淺表潰瘍, 但無臨床癥狀。腹腔鏡手術既能探查明確診斷, 又能對胃十二指腸潰瘍穿孔進行手術修補, 尤其對于術前不能確診的患者。本組有7例既往無潰瘍史、臨床癥狀不典型、X線或腹部CT檢查也未發現膈下游離氣體, 采用腹腔鏡探查明確診斷后行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術, 避免了盲目開腹。其次在腹腔鏡引導下可充分吸盡自穿孔處溢出的胃腸內容物和膿性滲液, 清除膿苔, 并可廣泛沖洗腹腔, 最大限度地清除潛在的腹腔感染灶, 對腹內臟器干擾輕, 術后腸粘連發生率低。我們認為, 除了對于年齡較大、合并心、腦、肺等器官嚴重疾病難以耐受氣腹者或有上腹部手術史致上腹部粘連嚴重者不宜行此術式以及術中發現穿孔周圍組織灰白僵硬、高度懷疑惡性病變應及時中轉開腹手術外, 其余患者均可考慮采用此術式。
3.2 腹腔鏡修補的方法和要點
腹腔鏡修補主要分為粘合修補和縫合修補兩類[4]。粘合修補包括明膠海綿填塞后粘合修補及網膜填塞后粘合修補等, 粘合修補操作較簡單, 所用粘合劑為生物制品, 價格較貴, 且粘補效果不可靠, 有術后短期內再發穿孔的可能?？p合修補是比較接近于傳統手術的方法, 簡單快捷, 費用相對低, 療效可靠, 容易為外科醫生所接受。
我們均采用縫合修補的方法, 其要點是有效閉合穿孔和對腹腔污染的恰當處理。采用縫合法修補, 要求術者具有較熟練的腹腔鏡下縫合打結技術。在縫合時應距離穿孔稍遠處的正常組織進針, 作全層“8”字縫合, 穿孔處出針后再縫合對側, 因穿孔處組織僵硬及炎性水腫, 打結動作要輕柔, 打結時應逐漸收緊縫線靠攏組織, 避免因張力過大造成組織切割而導致修補失敗。修補后可用吸引器輕輕推壓附近胃壁, 檢查有無滲漏, 若有滲漏則可加縫1～2針, 若第一個結未打緊可在線結下方置一塑料夾或鈦夾, 以收緊縫線充分閉合穿孔。本組1例發生膈下膿腫與鏡下打結不緊、穿孔處沒有完全閉合有關, 雖于小網膜孔處放置了引流, 仍因穿孔處消化液的持續滲出而導致膈下膿腫。覆蓋于穿孔處的大網膜可以縫合固定, 也可以用塑料夾或鈦夾固定。對腹腔污染的恰當處理非常重要, 也是決定手術成敗的關鍵因素之一。我們體會:右上腹套管位置可適當偏低, 以便于進行右髂窩和盆腔的沖洗吸引。對于空腹穿孔、穿孔時間短、腹腔污染輕的患者, 修補后可在吸盡滲液后不作腹腔沖洗、不放置引流;對腹腔污染較重的患者沖洗后酌情放置引流管;對穿孔時間長、腹腔污染重的患者應反復徹底沖洗腹腔, 可在小網膜孔處及盆腔同時放置引流管。做腹腔沖洗時應讓患者變換體位, 向右傾斜后吸盡右膈下間隙及結腸旁溝的消化液及膿性滲液, 采取頭低位后吸盡膀胱/子宮直腸凹陷的膿液, 沖洗液選擇0.9%的生理鹽水和0.5%的甲硝唑液。本組1例穿孔已3d, 腹腔內吸出消化液及膿性約1900mL, 因沒有采取頭低位, 盆腔膿液吸除不徹底, 又未在盆腔放置引流管, 以至于術后發生盆腔膿腫。
3.3 并發癥的處理
腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后可發生腸管損傷、腹腔感染、反流性食管炎[5]、消化道大出血[6]、幽門梗阻[7]、腸梗阻[8]等并發癥。采用開放法建立氣腹, 可最大程度地避免盲穿所致腸管損傷, 尤其對于穿孔時間較長、伴有腹膜炎所導致腸脹氣的患者。本組均采用開放法建立氣腹, 無腸管損傷等嚴重并發癥。本組2例發生腹腔感染的主要原因與此項技術開展初期醫生經驗不足、操作不熟練有關。對于術后發生腹腔感染的患者, 在抗感染治療效果不佳的情況下應對腹腔膿腫進行及時有效的引流, 首選B超定位下穿刺置管引流, 盆腔膿腫可選擇經直腸或后穹窿穿刺引流。對于術后發生消化道大出血、幽門梗阻的患者, 在積極保守治療無效的情況下也應及時行胃大部切除手術。
摘要：目的 探討腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床應用及手術操作要點。方法 對43例胃十二指腸潰瘍穿孔患者施行腹腔鏡下縫合修補術, 其中胃潰瘍穿孔3例, 十二指腸潰瘍穿孔40例。結果 全部病例均獲成功, 發生并發癥5例, 其中皮下氣腫2例、膈下膿腫1例、盆腔膿腫1例、肺部感染1例, 均經治療而痊愈。結論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術適于臨床開展, 有效閉合穿孔和對腹腔污染的恰當處理是手術成功的關鍵。
關鍵詞：腹腔鏡,胃十二指腸潰瘍,并發癥
參考文獻
[1] Mouret P, Francois Y, Vignal J, et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg, 1990, 77 (9) :1006.
[2] 沈炎明, 仇明, 鄭成竹.腹腔鏡手術在胃十二指腸潰瘍外科治療中的應用[J].中國實用外科雜志, 1998, 18 (1) :17～18.
[3] 王慶, 崔恒官, 徐偉強.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與傳統開放手術的比較研究[J].中國臨床醫學, 2010, 17 (5) :665～666.
[4] Lunevicius R, Morkevicius M.Management strategies, early results, be nefits, and risk factors of laparoscopic repair of perforated pep-tic ulcer[J].World J Surg, 2005, 29 (10) :1299～1310.
[5] 王善杰.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術28例報告[J].腹腔鏡外科雜志, 2007, 12 (2) :139～140.
[6] 吳禮武, 楊明威, 陳海濤.三孔法腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術[J].廣東醫學, 2007, 28 (7) :1099～1100.
[7] 湯浩, 夏旭霞, 徐永宏.胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡修補術后隨訪分析[J].全科醫學臨床與教育, 2008, 6 (4) :286～287.
[8] 熊少偉, 劉錚, 雷云鵬, 等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術對比研究[J].中國實用醫藥, 2008, 3 (18) :49～51.