游離型腰椎間盤突出癥是指髓核碎塊突破纖維環及后縱韌帶, 游離于椎管內的腰椎間盤突出癥, 臨床上相對于一般椎間盤突出癥較少見。檢查方法較多, CT是檢查椎間盤突出癥最常用的檢查方法, 但常常由于CT檢查的局限性, 而導致漏診和誤診。MRI是診斷腰椎間盤脫出癥的最佳方法, 但價格比較昂貴。游離型腰椎間盤突出癥通常保守治療無效, 主要為手術治療, 其預后與手術治療的時間有密切關系, 一旦確診, 應及早手術, 這是挽救神經功能的最好方法[1]。因此游離型腰椎間盤突出癥的正確及時的診斷對合理選擇手術方式有重要臨床意義。本文比較CT、MRI對游離型腰椎間盤脫出癥的診斷和治療價值, 報道如下。
1臨床資料
本文回顧性研究了本院2004年至2010年入院診斷為游離型腰椎間盤突出癥55例中, 男37例, 女18例, 年齡18~55歲, 平均35歲, 病程1周~2年, 全部病例經手術證實為游離型腰椎間盤突出癥。椎間盤脫出部位:L2~3 1例、L3~4 6例, L4~5 36例, L5/S1 12例。發病前有明顯外力扭傷35例, 推拿、按摩致傷12例, 無明顯誘因8例。絕大多數臨床表現有腰腿痛史, 腰及下肢劇痛時伴有下肢、會陰麻木及感覺減退15例, 馬尾神經壓迫綜合癥的35例, 小腿萎縮、不能行走5例。CT檢查方法:采用GE Sytec 2000i CT機, 層厚間隔均為1.5mm, 掃描層面與椎間隙平行, 傾斜角最大25。常規掃描腰3~4、腰4~5及腰5骶1, 每個椎間隙掃描8層。MRI檢查方法:采用GE Signa 1.5TMR機。Tl加權像 (Tlw I) :TR 500 ms, TE12ms。T2加權像 (T2WI) :TR 3800ms, TE 60ms。常規作矢狀位, 橫斷位Tlw1及T2w I, 層厚3mm。CT診斷標準:髓核脫出率>40%, 并且突出物的突出層距均數+3mm (即13mm) [2]。MRI診斷標準: (1) 橫斷位同CT診斷標準; (2) 矢狀位, 漂移在椎管內的軟組織團塊影即突人椎管內游離塊影, 信號與間盤信號相同。
2結果
55例游離型椎間盤突出癥的CT、MRI與手術對照:CT手術符合率76.36% (42/55) , 誤診漏診23.64% (13/55) , 其中有3例誤診為椎管內腫瘤, 2例誤診為結核, 10例漏診, MRI手術符合率為100% (55/55) , 脫出部位分型與臨床患者癥狀完全相符合。CT掃描中同未發現神經根畸形, MRI發現神經根畸形2例。
3討論
Spengler將腰椎間盤突出癥分為三型:凸起型, 突出型和游離型。游離型腰椎間盤突出癥是指髓核碎塊突破纖維環及后縱韌帶, 游離于椎管內的腰椎間盤突出癥, 臨床上相對于一般椎間盤突出癥較少見。游離型腰椎間盤突出癥的髓核大部分向下游離, 約占3/4[3], 有一部分向上突出, 也還有極少部分脫出至囊內及神經根內[4]。一般臨床癥狀較重, 通常保守治療無效, 主要為手術治療, 其預后與手術治療的時間和方式密切關系, 因此, 游離型腰椎間盤突出癥的診斷和手術方案的確定極為重要。
CT以無創、診斷率較高、費用適中、操作簡便、設備普及而成為常規檢查腰椎間盤突出癥的首選方法, 診斷技術已較為成熟。然而本組55例游離型腰椎間盤突出癥中常規CT掃描10例漏診, 漏診率高達18.18%;誤診5例, 誤診率9.09%。其原因可能為: (1) 掃描范圍不夠, 由于常規掃描L3~4、L4~5、L5/S1, 而對于高位腰椎間盤病變不能明確診斷。本組1例漏診為L2~3。 (2) 每個椎間隙掃描層數不夠, 游離的椎間盤髓核塊可上下移動10~20mm, 甚至更多.本組9例髓核游離至椎體后部椎管內, 不在椎間隙水平, 掃描層數不夠, 未掃到游離的椎間盤塊或僅發現游離移位髓核的少部分, 勢必造成漏診。 (3) 髓核脫出塊巨大, 脫出至囊內和神經根內, CT掃描無法與腫瘤和結核相鑒別。本組3例誤診為椎管內腫瘤, 2例誤診為結核。而且CT掃描對鑒別髓核位于囊內或囊外很困難[5]。
MRI檢查費用較高, 操作復雜, 普及率低, 但檢查范圍廣, 可同時檢出各椎間盤病變, 矢狀面對髓核塊漂移的方向和位置的顯示十分有利, 本組35例游離型椎間盤突出癥MRI無一例漏診, 符合率100%, 與文獻[6]報道一致而且對脫出部位分型判斷準確。而且MRI檢查在囊內型椎間盤突出癥的診斷中具有重要的地位, 本組接受MRI檢查的5例病人均得以明確診斷, 表現為殘留在突出間隙內的椎間盤組織量較少, 矢狀位椎間隙呈一條狹窄的裂隙, 病變間盤纖維環后部破裂和后縱韌帶中斷, 硬膜囊內存在一獨立于間盤以外的與間盤等信號的團塊壓迫脊髓或馬尾神經。另外MR1較CT更易發現椎間盤病變以外的各種疾病, 如神經根畸形。本組發現神經根畸形2例, 而且伴有神經根畸形的腰椎間盤突出癥手術效果往往較差[7~8], 多是術前沒有認識到神經根畸形對手術的影響。
游離型腰椎間盤突出癥的手術減壓方式:椎板開窗, 半椎板切除, 和全椎板切除。手術方式的選取主要取決于髓核脫出的位置和游離的距離。一般囊內型或中央型脫出多選取全椎板切除, 髓核偏于一側且游離過長的, 一般選取半椎板切除, 少部分可選取椎板開窗法。由于CT不能全方位了解脫出髓核的位置, 因此對于手術方案的確定, 意義有限。MRI檢查范圍廣, 可同時檢出各椎間盤病變, 矢狀面對髓核塊漂移的方向和位置的顯示明確, 因此對于手術方案的確定由明確的指導意義。
因此MRI檢查是對游離型椎間盤突出癥的最有效的診斷方法, 當CT掃描出現不在椎間盤高度有椎管內陰影, 或者CT檢查陰性與臨床陽性體征不符時, 應該常規選擇MRI檢查.而且MRI檢查對于手術方案的確定有明確的指導意義。
摘要：目的 探討CT和MRI對游離型腰椎間盤突出癥的診斷和治療價值。方法 復習55個游離型腰椎間盤突出癥的CT和MRI。結果 發現CT手術符合率76.36%, MRI手術符合率為100%。結論 MRI檢查是對游離型椎間盤突出癥的最有效的診斷方法, 當CT掃描出現不在椎間盤高度的椎管內陰影, 或者CT檢查陰性與臨床陽性體征不符時, 應該常規選擇MRI檢查。而且MRI檢查對于手術方案的確定有明確的指導意義。
關鍵詞：游離型腰椎間盤突出癥,CT和MRI,診斷,治療
參考文獻
[1] 謝壘, 俞國成, 馬一鳴, 等.破裂型腰椎間盤突出癥的診斷與治療[J].中國骨與關節損傷雜志, 2006, 7 (21) :566～567.
[2] 尹東, 韋紹仁, 白崇恩.CT診斷游離型腰椎間盤突出癥的探討[J].中國脊柱脊髓雜志, 2000, 10 (1) :34～35.
[3] 徐愛德, 徐文堅, 劉吉華.骨與關節CT和MRI診斷學[M].濟南:山東科學技術出版社, 2002:369～373.
[4] 趙剛, 陳朝偉, 汪浩廣.囊內型腰椎間盤突出癥的診斷和治療[J].中國矯形外科雜志, 2005, 12 (13) :1829～1830.
[5] 王海蛟, 張鐵良.囊內型和根內型椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志, 2002, 12 (3) :224～226.
[6] Kim KY, Kim YT, Lee CS, et al.Magnetic resonance imaging in the evaluation of the lumbar herniated intervertebral disc[J].IntOrthop, 1993, 17 (4) :241～244.
[7] Neidre A, Macnab L.Anomalies of the1umbosaeraI nerve roots:Review of16Cooes and cllassilisation[J].Spin, 1998, 8:294.
[8] Psmir MN, Ozek MM, Ozer AF, et a1.Surgical considerstions in patients with Iumbar spinal root anomalies[J].Paraplegia, 1992, 30:370.