本院自2002年1月將此技術應用于臨床。經過不斷的學習、實踐、臨床觀察和反復經驗總結, 對于結核性胸腔積液患者目前主要采取胸腔置中心靜脈導管引流胸水和胸腔內注射藥物, 現將臨床應用以及護理方法、體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對本院2002年1月至2010年10月收治的87例結核性胸腔積液患者采用胸腔置中心靜脈導管引流胸水和胸腔內注射藥物, 其中男性60例, 女性27例。年齡最小8歲, 最大79歲。通過B超、胸水化驗及臨床治療效果證實均為結核性胸腔積液, 87例患者均得到徹底治愈, 無其他并發癥的出現。對臨床應用及護理進行總結, 了解此種技術的優點, 以便臨床推廣應用。
1.2 操作方法
1.2.1 操作前準備
(1) 患者準備:向患者及家屬介紹置管的目的、過程以及置管比反復穿刺的優越性。但亦要告知可能出現的困難與問題, 取得患者和家屬的理解與同意, 消除患者心理負擔, 并且簽字。取得患者同意配合。同時要對患者的一般情況進行評估, 了解患者對置管的耐受性。 (2) 用物準備:均應用一次性中心靜脈導管包, 另備皮膚消毒液, 消毒棉棒。帶靠背椅子。 (3) 藥物準備:局部麻醉藥2%利多卡因, 其他按照醫囑準備。以防術中有特殊不適反應。備好常見搶救藥物。
1.2.2 胸腔置管步驟
(1) 備齊用物, 檢查包內用物是否齊全, 取得患者合作, 消除患者心理負擔。 (2) 正確選擇穿刺置管位置:一般采取坐位, 反坐在有靠背的椅子上, 雙手抱頭, 多選用胸腔積液一側腋中線第七八肋間為穿刺點[1]。如為包裹性積液選積液最深處。 (3) 麻醉與試穿刺:局部應用碘伏常規皮膚消毒, 術者按無菌操作戴手套, 鋪導管包內無菌洞巾, 在穿刺點部位用2%利多卡因逐層麻醉至壁層胸膜, 再邊進針邊回抽, 待有液體抽出即為進入胸腔積液處, 試穿成功后固定此穿刺點。 (4) 穿刺與置管:按照試穿刺的位置將穿刺針逐層穿刺至胸腔成功后, 左手固定穿刺針, 右手插入導行鋼絲, 拔出穿刺針, 擴張器擴張針眼, 在導行鋼絲的引導下插入雙腔靜脈導管10cm, 取出導行鋼絲, 縫合固定導管, 穿刺部位覆蓋無菌紗布。導管外端均有帽封閉, 抽液時可旋轉拔除進行抽液。
2 主要注意事項及術后護理
2.1 注意事項
2.1.1 嚴格無菌操作, 預防感染穿刺部位嚴格消毒, 避免選擇感染部位, 如果疑有導管源性感染應做導管頭分泌物細菌培養。如果培養結果陽性再根據敏感性選擇局部或全身用藥。
2.1.2 熟練掌握穿刺手法技巧, 力求一次穿刺成功, 避免同一部位反復多次穿刺而增加患者痛苦或形成血腫或易造成感染。
2.1.3 嚴格掌握置管適應證本技術適用于胸腔積液較多患者, 估計需要反復多次抽液者, 并且患者能積極配合。對有精神癥狀考慮無法對導管留置護理者不宜應用。
2.1.4 預防并發癥熟練掌握穿刺技術, 要認識到此為難度較高的技術, 以免引起氣胸、血胸、血腫和感染。術后護理亦及為重要。
2.2 術后護理
(1) 加強監護, 嚴格交接班, 每天評估患者全身及穿刺部位情況, 以利觀察穿刺部位是否有感染或置管是否有脫落。
(2) 穿刺部位每天換藥, 換藥皮膚消毒范圍應包括穿刺點及外面的導管和縫合針眼, 無菌紗布覆蓋, 膠布固定。置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔, 盡量避免大汗, 禁止淋浴。每次換藥要了解導管是否有滑脫、折曲。
(3) 每次抽液要消毒導管外端, 抽液量每次不宜超過1000mL, 少則200～300mL, 間隔時間根據B檢查胸水多少而定, 但至少要間隔3 d以上[2]。每次抽液后胸腔注入異煙肼0.2mg, 氟美松2mg[3]。
(4) 消除患者顧慮, 鼓勵患者加強營養, 積極配合。避免置管由于外力而脫落。
3 討論
采取胸腔置中心靜脈導管可以保留較長時間, 減少反復穿刺操作的工作量, 提高工作效率, 且減輕患者的痛苦。避免多次穿刺而已造成的血胸、氣胸等并發癥。要比多次胸腔穿刺抽液、注藥有較多優點。通過臨床實踐和資料表明, 結核性胸腔積液胸腔置中心靜脈導管是一種簡便、有效、重要的臨床技術, 適用廣泛。減少了反復穿刺的不良影響。此種置管應注意導管的質量要可靠, 絕不能有破損, 所以置管前要細心檢查, 以免不必要的意外并發癥發生。本院所用中心靜脈導管發現2例不合格, 1例為導管有破損, 另外1例為外端帽封閉不嚴, 均及時發現進行調換。避免了不必要的意外。
特別注意管道置入胸腔長度, 一般5cm左右, 置入過長容易彎曲而引流不暢, 置入過短易滑脫和引流不出。由于置管為侵入性操作, 為防止發生導管感染, 應嚴格掌握置管適應證, 并遵循無菌操作原則。選用腋中線七八肋間為穿刺點利于護理, 患者在平臥時不擠壓導管, 導管不易脫落, 不會因為擠壓而造成患者疼痛不適。此穿刺點優于其他部位。
穿刺置管成功后, 導管的維持主要依靠精心的護理及并發癥的預防。優質的護理能有效延長置管的時間。操作者應進行嚴格的培訓, 穿刺成功順利與否取決于操作者的經驗與熟練程度。謹慎選擇適應證和置管部位。不可忽視術后任何一段時間護理, 優質護理能夠延長導管留置時間[4]。有時候留管時間很長, 患者可以帶管離院, 所以患者和家屬的參與也非常重要, 護士要及時提供導管護理知識。
通過87例老年結核性胸腔積液中心靜脈導管引流的臨床應用, 護理體會如下: (1) 心理護理, 幫助患者了解此種技術對病情恢復和治療的好處, 使患者理解置管需要一段時間的保留, 消除其心理負擔, 以免患者自行拔管。 (2) 管道的護理, 每天消毒換藥, 防止感染, 同時要注意勿折管扭管, 每天消毒患者房間, 本組未出現因導管感染而引起的并發癥。結合抗結核治療, 均得到徹底治愈。
摘要：目的 探討應用中心靜脈導管引流結核性胸腔積液的效果及中心靜脈導管的護理。方法 對87例結核性胸腔積液患者進行置中心靜脈導管引流, 觀察引流液的顏色、性狀、引流量、引流速度、胸腔內注射藥物以及拔管等護理, 總結此種方法的優越性。結果 87例患者均得到徹底治愈, 患者無其他并發癥的出現。結論 對于結核性胸腔積液患者胸腔置中心靜脈導管引流胸水, 避免了因抽液而多次穿刺, 避免因多次穿刺創傷造成胸膜粘連, 減輕了患者的痛苦, 同時也有利于胸腔給藥和胸水情況的觀察, 并有利于多次胸水化驗而確定診斷, 且操作簡單, 適于結核性胸腔積液患者, 值得臨床推廣應用。
關鍵詞：結核性,胸腔積液,中心靜脈導管,護理
參考文獻
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[3] 葉任高, 陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社, 2004, 2:109.
[4] 王美蓮, 陳健.X線透視下置入中心靜脈導管方法的效果觀察[J].中國實用護理雜志, 2004, 20 (11) :32.