糖尿病患者若產生需手術治療的外科疾病, 在圍手術期沒有采取妥善的處理措施, 就容易加重糖尿病病情, 對患者手術安全及術后恢復產生不利影響, 甚至產生嚴重并發癥甚至造成患者死亡。 因此, 手術成功的關鍵在于圍手術期采取妥善的處理措施。 為此收集2013 年6 月—2014 年6 月期間的24 例腹部外科合并糖尿病患者有關資料, 現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2013 年1 月—2014 年12 月期間的24 例腹部外科并發糖尿病患者圍手術期的臨床診治有關資料, 其中有13 例男患者, 11 例女患者。 患者年齡在23~77 歲之間, 平均年齡 (57.6±2.3) 歲, 超過65 歲的老年患者有16 例, 占66.7%。 有17 例糖尿病患者在入院前已確診, 其中14 例患者采用口服降糖藥方法治療, 3 例患者采用胰島素皮下注射方法治療, 入院時患者空腹血糖在6.4~21.5 mmol/L。 術前準備時有6 例患者發現存在糖尿病癥狀, 空腹血糖在8.4~23.1 mmol/L。 急診手術后1 例患者發生酮癥酸中毒時才發現糖尿病。 采用葡萄糖氧化酶血清法測定血糖, 糖尿病診斷與世衛組織診斷標準相符, 隨機血糖高于11.1 mmol/L或空腹血糖高于7.8 mmol/L。
1.2 手術方法
該研究病例中有6 例需急診手術, 其中2 例患者為十二指腸潰瘍穿孔切除胃大部吻合術, 1 例患者為急性化膿性梗阻性膽管炎切開膽總管減壓、 取石, 2 例患者為脾外傷急診切除脾, 1 例患者為乙狀結腸癌梗阻實施切除腫瘤術, 關閉遠端結腸, 在結腸近端造口。
2 應用胰島素及控制血糖
術前1 周將入院前已確診患者的降糖藥停用, 改用胰島素, 術前準備過程中發現的糖尿病患者, 可分別在三餐前半小時按照測定的尿糖指標應用胰島素, 每 (+) 皮下注射胰島素4 U。 隨機血糖超過16.8 mmol/L患者每日應用胰島素18~24 U, 低于16.8 mmol/L患者每日應用胰島素8~16 U。 控制患者血糖在5.7~11.6 mmol/L, 每日補充150~250 g糖, 并將低蛋白血癥進行糾正。
急診手術患者結合血糖檢測值的1.8 倍為應用胰島素總量, 添加250 m L生理鹽水, 按照15 滴/分鐘速度進行靜脈注射, 控制血糖保持在8~10 mmol/L, 并在4~6h內補充1.5~2 L生理鹽水, 血p H值小于7 時, 采用5%碳酸氫鈉對酸中毒進行糾正, 根據電解質測量值對低鉀情況進行糾正。
術晨對患者血糖進行測定, 按照術前每日半量應用胰島素。 因嗎啡、乙醚等一些麻醉藥可使患者糖代謝改變, 采取手術后的應激反應也在一定程度上升高血糖, 可采用適宜麻醉藥使麻醉深度達到平穩狀態。 應特別注意血糖偏高較輕不具有較大危險性, 全麻患者若存在低血糖則不會產生反應, 對腦組織產生嚴重損害, 因此每小時應對血糖測定1~2 次, 將血糖控制在6.7~11.6 mmol/L。 血糖超過13.5 mmol/L時, 可采用微量注射泵按照每小時每千克體重0.15 U持續注射胰島素, 并結合血糖監測值對用量進行隨時調整。
手術完成后對患者及時進行血糖測量。 術后第1天每1~2 h對血糖測量1 次, 血糖指標平穩后改為6 h測量1 次。 術后胰島素每日總量保持在10~28 U, 糖胰比例不超過4:1, 控制血糖不超過7.8 mmol/L。 患者飲食恢復正常后, 胰島素應減量或停用, 改為口服降糖藥。 有1 例患者術后發生酮癥酸中毒時才發現糖尿病, 采用500 m L生理鹽水添加20~30 U胰島素進行靜脈滴注, 調整滴速使血糖每小時降低3.8~6.1 mmol/L, 不能過快, 并及時進行補液, 生理鹽水2 h內輸入1~2L, 對血糖持續監測直至降到不超過13.5 mmol/L, 之后改用將1 U胰島素添加3~4 g葡萄糖方案對患者血糖質保進行控制, 使其生命體征達到平穩后采取普通糖尿病患者處理方法。
3 結果
術后有2 例患者產生酮癥酸中毒, 3 例患者發生切口感染, 3 例患者發生肺部感染, 1 例患者發生泌尿系感染, 1 例患者發生真菌感染, 1 例患者腹部切口裂開, 1 例患者因多臟器功能衰竭而死亡。
4 討論
外科并發糖尿病患者普遍具有比較隱匿的病情, 易于發生漏診情況。 臨床中具有三多一少癥狀表現或存在糖尿病史的患者, 通常易受到外科醫生關注。 但很多患者, 一直不存在糖尿病癥狀也沒有被診斷為糖尿病, 在急診時一般不會受到關注而易出現漏診情況, 通常都是由于術后傷口感染無法愈合才對是否存在糖尿病進行診斷, 在外科病癥急性發作時, 部分患者首次表現出糖尿病癥狀, 使潛伏的代謝紊亂逐漸嚴重而為診斷糖尿病提供重要參考依據。
比較常見非胰島素依賴型糖尿病患者, 該研究中有16 例2 型糖尿病老年患者 (占66.7%) , 因此, 醫生應對老年患者中超過65 歲的糖尿病患者提高重視程度, 由于對手術老年糖尿病患者手術不具有良好的耐受性, 降低了機體抵抗力, 導致不斷提高代謝紊亂的可能性, 也明顯增加手術的危險性。 而且, 此類患者應選擇具有較小生理干擾的麻醉方法, 標準以達到安全、并對手術積極配合要求。 手術需要穩、準, 不具有較大損傷, 手術時間延長將使患者危險性不斷增加。 術后對患者應采用最有效方法進行充分引流, 應具有足夠液體量, 補液速度應考慮到患者心腎功能, 對出入水量進行嚴格計算, 同時對感染進行有效防控。
具有嚴重心腦并發癥的患者手術具有較大風險, 1型糖尿病通常伴有微血管及腎臟損害, 而2 型糖尿病比較常見心腦血管病并發癥。 該研究中的2 型糖尿病有18 例, 其中16 例為老年患者, 8 例患者合并高血壓、冠心病, 1 例患者存在左心衰病史并形成腦血栓。 一些患者因患病較長時間, 盡管采用飲食及藥物控制方法, 但存在比較嚴重的心血管及神經系統病變, 不具有較強手術耐受性因素成為糖尿病患者手術死亡的一個重要原因。
糖尿病患者降低了細胞和體液免疫功能, 術后對感染的易感性較高, 也增加了并發癥, 老年2 型糖尿病患者, 白細胞在高血糖狀態下降低了吞噬性、趨化性及殺菌能力, 抑制了NK細胞及淋巴細胞功能, 導致患者降低免疫力, 弱化了組織修復能力, 降低了患者手術切口及創面愈合力, 術后手術切口愈合不佳而導致繼發感染。 該研究中的1 例死亡患者主要是因切口沒有愈合, 感染進一步導致多臟器功能衰竭。 所以, 血糖控制是有效預防感染的一個主要措施, 對患者體溫、白細胞變化進行密切觀察, 及時發現存在可能感染的表現, 并妥善采取處理措施。 由于糖尿病患者器官組織具有較高的易感性, 術前麻醉誘導、術中及術后都應足量采用敏感性高的廣譜抗生素。 同時對厭氧菌感染進行控制, 以免應用具有較大腎毒性的藥物, 盡可能對感染進行防控, 達到減壓引流效果, 以免產生二重感染。
在圍手術期處理也要注意對患者病史充分了解, 對其手術耐受性進行正確評估, 同時對血糖指標進行嚴格控制。 使肝糖原儲備得到保證, 對低蛋白血癥進行糾正。 盡管腹部外科合并糖尿病患者的手術具有較大危險性及較多并發癥, 在圍手術期只要將血糖控制好, 采取個性化治療原則, 就能提高手術安全性。 術后加強血糖控制并采取妥善的抗感染措施, 才能不斷降低并發癥的發病比例。
摘要：目的 針對腹部外科并發糖尿病患者圍手術期的處置措施進行較深入地探討。方法 收集2013年1月—2014年12月期間的24例腹部外科并發糖尿病患者圍手術期的臨床診治有關資料進行分析研究。結果 患者中比較多見的是2型糖尿病, 有16例老年患者占66.7%, 有2例患者病情比較隱匿, 在術前被漏診。有18例患者為非急診手術, 6例患者為急診手術。術后有2例患者產生酮癥酸中毒, 3例患者發生切口感染, 3例患者發生肺部感染, 1例患者發生泌尿系感染, 1例患者發生真菌感染, 1例患者腹部切口裂開, 1例患者因多臟器功能衰竭而死亡。結論 腹部外科并發糖尿病患者, 在圍術期對患者血糖指標進行嚴格控制, 抗生素應使用合理, 選擇適宜的時間和麻醉方式進行手術, 并提供必要的營養支持等措施, 才能使外科手術獲得顯著效果。
關鍵詞：糖尿病患者,圍術期處理,臨床療效
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