第一篇：骨科危重病人護理常規
骨科危重護理常規
危重病人護理常規
一、 危重病人基礎護理常規
二、 昏迷患者護理常規
三、 休克患者護理常規
四、 呼吸衰竭護理常規
五、 心力衰竭護理常規
六、
脫位護理常規
七、
脛腓骨骨折護理常規
八、 橈骨遠端骨折護理常規
一、 危重病人基礎護理常規
⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜;做好病人及家屬的入院(科)宣教。 ⒉ 及時評估：
包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 ⒊ 急救護理措施：快速建立靜脈通道(視病情及藥物性質調整滴速)，吸氧(視病情調整用氧流量)，心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等 ⒋ 臥位與安全
⑴根據病情采取合適體位。
⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。 ⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。
⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。
⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。
⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO
2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察;配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。 ⒍遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。
⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞;嚴格無菌技術，防止逆行感染。
⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿;必要時導尿;便秘者視病情予以灌腸。
⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求;禁食病人可予以外周靜脈營養。 ⒑基礎護理
⑴做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發、胡須、指甲短;九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔;五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭)。 ⑵晨、晚間護理每日2次;尿道口護理每日2次;氣管切開護理每日2次;注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。
⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。
⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。
二、昏迷患者護理常規
㈠觀察要點
⒈嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應。
⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。 ⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。 ⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。
㈡護理要點
⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。
⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。
⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。
⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。 ⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。
⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。
⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指(趾)甲;每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂;定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。
⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束;意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部;固定各種管路，避免滑脫。
⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰;注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。
⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。
㈢健康教育
⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。
⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。
三、休克患者護理常規
㈠觀察要點
⒈嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。
⒉嚴密觀察患者意識狀態(意識狀態反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。
⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。 ⒋觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。
⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30 ml/h;同時注意尿比重的變化，
⒍注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。
⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。
㈡護理要點
⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。
⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。
⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。
⒋需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。 ⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。
對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。
⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。
⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。 ⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。
⒐病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。 ⒑做好患者及家屬的心理疏導。
⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。
㈢指導要點
⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。 ⒉指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。 ⒊指導患者按時服藥，定期隨診。
四、呼吸衰竭護理常規
㈠觀察要點
⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 ⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。 ⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。
⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)
。
㈡護理措施
⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物(不能自行進食者予以鼻飼飲食)。 ⒉保持呼吸道通暢
⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。 ⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。
⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。
⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。
⒍病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)應按人工氣道護理要求。 ⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。 ⒏用藥護理
⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量;對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，，以防引起呼吸抑制 。
㈢健康教育
⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。 ⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。
⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。 ⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。 ⒌嚴格控制陪客和家屬探望。
五、心力衰竭護理常規
㈠觀察要點
⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。 ⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素(如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆)，以便及時搶救。 ⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。
⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。
㈡護理措施
⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量;有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位;急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。
⒉氧療：持續吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧(氧流量為6~8升/分)，病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸(IPPB)或呼吸末正壓呼吸(PEEP)。 ⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。
⒋用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等;應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等;使用血管擴張應密切注意血壓變化。
⒌遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 ⒍病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。
⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。
⒏皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。
⒐心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。
㈢健康教育
⒈予以飲食指導，戒煙、戒酒。
⒉注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。 ⒊告知患者按時服藥，定期復診。
⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。
⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢
六、脫位
因外力所致骨端關節面失去正常的對合關系，引起關節功能障礙者，稱為脫位。
1、護理評估
1.1 外傷史或關節反復脫位病史。
1.2 關節局部有無疼痛、腫脹、瘀血等情況。
1.3 有無伴隨骨折、神經及血管損傷，是否合并多發性創傷。
1.4 生活自理能力和心理社會狀況。
1.5 X線檢查結果。
2、護理要點
2.1 一般護理
2.1.1 按中醫骨傷科一般護理常規進行。
2.1.2 做好復位前的準備工作，協助醫師及時整復。
2.2 病情觀察，做好護理記錄
觀察患者關節局部情況和全身變化，若疼痛較甚，遵醫囑使用止痛劑;移動患者時，需托扶患肢，避免因活動患肢而加重疼痛。
2.3 給藥護理
中藥湯劑宜溫服，服藥后觀察藥后療效及反應。
2.4 飲食護理
多食具有潤腸通便、富含纖維素的食物，以保持大便通暢。
2.5 情志護理
給予精神安慰，解除患者的緊張心理。
2.6 辯證施護
2.6.1 脫位早期局部冷敷，減輕損傷部位的出血和水腫。
2.6.2 復位后，需用三角巾或寬帶懸吊固定者，注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牽引時，按石膏外固定或牽引術護理常規進行。
2.6.3 在固定期間，要注意患肢的肌肉收縮活動及未固定的關節功能鍛煉。解除固定后，要防止活動過猛及粗暴的被動活動。
3、健康指導
3.1 正確進行關節部位功能鍛煉，避免用力過猛、劇烈運動或過早運動而導致習慣性脫位。
3.2 遵醫囑進行負重活動，若有異常及時就診。
七、脛腓骨骨折
脛腓骨骨折在長管狀骨骨折中最常見。脛腓骨干骨折脛骨淺居皮下，缺乏肌肉附蓋，故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚。多見兒童和青壯年。多為直接暴力所致。若發生在中下段，易引起延遲愈合或不愈合。重定不好會產生創傷性關節炎。
1、護理評估
1.1 受傷史，暴力性質。
1.2 其他臟器有無損傷。
1.3 患肢疼痛的性質、程度，腫脹、瘀斑的范圍。
1.4 生活自理能力及心理社會狀況。
1.5 X線攝片、CT、血常規和生化檢查結果。
2、護理要點
2.1 一般護理
2.1.1按中醫骨傷科一般護理常規進行。
2.1.2囑患者保持功能體位或治療所需體位。
2.2 病情觀察，做好護理記錄
觀察患者的生命體征、患肢局部疼痛、皮膚顏色、溫度等病情變化，發現異常及時報告醫師并配合處理。
2.3 給藥護理
2.3.1疼痛時遵醫囑使用止痛劑或針刺止痛。
2.3.2遵醫囑局部貼敷時，注意避免燙傷皮膚，過敏者及時揭去，并注意觀察藥后反應。
2.4 飲食護理
飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。
2.5 情志護理
生活上給予關心和照顧，使之安心養病。
2.6 辯證施護
2.6.1下肢骨折一般應使髖關節屈曲15°、外展20°、膝關節屈曲15°、踝關節背伸90°、足尖向上位。
2.6.2 脛腓骨骨折患肢置于功能位，抬高30~40°，以利靜脈回流，減輕腫脹。
3、健康指導
3.1 注意安全，防止發生意外骨折。
3.2 加強體育鍛煉，增強體能和身體的協調性，防止骨質疏松，減少骨折發生。
3.3 指導患者進行合理有效的、循序漸進的功能鍛煉。
3.4 指導患者定時更換體位，定時排便習慣，預防便秘。
3.5 去除牽引和外固定后，鼓勵患者盡量使用拐杖，防止負重再跌仆。
3.6 定期到醫院復查。
八、橈骨遠端骨折
橈骨遠端關節面以上2～3cm內的骨折。
1、護理評估
1.1 受傷史、暴力性質。
1.2 患肢疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙、畸形等情況。
1.3 生活自理能力和心理社會狀況。
1.4 X線攝片及CT等檢查結果。
2、護理要點
2.1 一般護理
2.1.1按中醫骨傷科一般護理常規進行。
2.1.2保持肢體功能位或所需的治療性體位。
2.2 病情觀察，做好護理記錄
2.2.1骨折部位疼痛、腫脹、血運情況。
2.2.2外固定包扎的松緊度，發現問題時，報告醫師，及時調整。
2.2.3患肢皮膚溫度和顏色、動脈搏動、毛細血管充盈時間及被動活動手指時的反應等。
2.3 給藥護理
遵醫囑局部給予貼敷、熏洗，過敏者及時揭去，并注意觀察用藥反應。
2.4 飲食護理
2.4.1骨折早期飲食宜清淡、富營養、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。
2.4.2骨折中后期宜選擇補益氣血之品。
2.4.3長期臥床患者鼓勵多飲水和富含纖維素的蔬菜和水果，以利大便通暢。
2.5 情志護理
做好情志疏導和生活護理，避免患者焦慮情緒和恐懼心理，使患者積極配合治療及護理。
2.6 辯證施護
2.6.1上肢骨折一般應使上臂自然下垂、肘關節屈曲90°、腕關節背伸30°、前臂中立位、手半握拳、拇指對掌位，三角巾懸吊。
2.6.2患肢前臂石膏固定時，平臥以枕墊起，離床時用三角巾或前臂吊帶懸掛于胸前。
2.6.3注意保暖，防止受涼。
3、健康指導
3.1 指導患者和家屬正確掌握有關牽引、外固定的配合方法。
3.2 指導患者將患肢處于功能位或治療所需體位。
3.3 指導患者根據骨折不同部位和不同時期進行適當的功能鍛煉。 3.4 定期復查，逐步恢復功能活動
第二篇：危重病人護理常規
急性心肌梗死的護理常規
在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是為急性心肌梗死
一、臨床表現
疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。
二、護理要點
1、休息：臥床休息，保持環境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。
2、備齊急救藥品和急救器械 ：當患者入院時，進行連續心電圖監護，觀察血壓、心率、呼吸、體溫以及血流動力學的監測。注意保證電復律監護儀和臨時起搏器，搶救藥品及器械等隨時處于良好的備用狀態，平時加強護理人員急救技術的訓練，在思想上和技術上都做好充分準備，隨時進入急救狀態。
3、吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入 。流量為4-6升/分。
4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。
5、適時鎮靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，而情緒緊張，煩躁不安則影響休息或導致心律失常等并發癥的發生，要及時遵醫囑應用止痛劑 ，同時注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。
6、密切觀察病情變化：護士在巡視病房或心電監護過程中要保持高度警覺性和敏感性，發現病情變化應及時通知醫生，盡快采取相應的搶救措施 。
7、藥物治療：注意擴血管和鎮痛藥物的低血壓反應，抗凝藥物的出凝血監測，嚴格掌握極化液的滴速與劑量等。
8、其他主要癥狀的護理
1)心律失常：急性心肌梗塞病人并發心律失常常發生在發病24小時之內，以室性心律失常最多見。通過心電監測可及時發現可能作為心室顫動先兆的任何性質的早博，并及時予以救治。應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續的心電監測質量，控制惡性心律失常的發生。
2)急性心力衰竭：心力衰竭多發生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應立即報告醫生采取急救措施。
3)控制休克：常發生在發病1周內，在病后24～48h內，常因廣泛性心肌壞死，缺血致排血量降低，心肌收縮和減弱引起的心源性休克，觀察時應密切注意血壓、脈搏、末梢循環、尿量等變化，并詳細做好記錄。
9、生活護理
1)飲食護理：AMI患者由于心肌供血不足和絕對臥床導致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，進食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質飲食，尤其注意注意低脂低鹽、少食多餐、避免過飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負擔，盡量少食茶、咖啡，忌煙酒。
2)排便護理：AMI患者都必須保持大便通暢?；颊叱Ｒ虮忝赜昧ε疟愣黾有呐K負擔，誘發心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發生猝死。因此，應指導患者床上排便，對便秘者可以適當給予緩瀉劑，如開塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。
氣管插管護理常規
一、用物
插管鉗、喉鏡、根據病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2%利多卡因。
二、操作與配合
1、經口插管
①協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。 ②術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續向前推，顯露喉頭、聲門。
③用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。
④將導管輕柔地經聲門插入氣管內，經過聲門時立即拔出管芯。 ⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。 ⑥連接麻醉裝置或呼吸機。
2、經鼻插管術
①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。
②協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。 ③從通氣良好的一側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。
④向導管內吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內。 ⑤膠布固定導管，連接呼吸機。 3、癥狀護理
①行床旁胸片確定氣管插管的深度。
②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。
③固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導致一側肺不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。 ④保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。
⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質及氣味，發現異常及時通知醫生，并給予相應處理。
⑥吸痰時嚴格執行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。
⑦每12小時監測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。
⑧做好預防肺炎、肺不張等并發癥的護理。
⑨氣管插管后監測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。
4、一般護理
①病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內溫濕度適宜 ②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。 ③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500-3000ml. ④更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。 ⑤拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。
⑥拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節律、深淺度，保持呼吸道通暢。
⑦給予病人適當的心理護理，減輕病人的焦慮和不安。
心跳呼吸驟停護理常規
心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。
一、臨床表現
突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。
心跳驟停的分類：(1)心室纖維顫動(室顫)：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態下
一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。(2)心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。(3)心電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律(慢而寬大畸型的QRS波群)等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。
二、護理要點
1、按心血管疾病一般護理常規。
2、按昏迷病人護理常規。
3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。
4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加.心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧(流量為5-6升)，必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。
5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環和使用各類特殊藥物。
6、心電監護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。
7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執行醫囑或先給心急救處理。
8、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。
9、復蘇后的處理：①設專人監護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應協助醫生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現為呼吸不規則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情.⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。
昏迷護理常規
昏迷即意識喪失。神經功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。
一、臨床分類及表現
根據病人對外界環境刺激的反應以及覺醒的程度進行分類。
1、嗜睡：病理性睡眠狀態，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當的運動和言語反應。喚醒時意識可以清醒，當外界刺激停止時病人又轉入嗜睡狀態。病人的自發性運動、自發性言語比較常見。有時煩躁不安，有時動作減少。
2、昏睡：強刺激(較重痛覺或較響言語刺激)才可以喚醒，醒后定向力不正確。當外界刺激停止時，立即進入昏睡。自發性言語比較少見，?？梢姷阶园l性肢體運動。對痛覺刺激呈現防御性的回避動作。
3、淺昏迷：強烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運動，但對外界的語言呼喚聲或強刺激無反應。不出現自發性言語，自發性運動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應可以存在?；蚱渲袀€別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。
4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強烈的痛覺刺激均無反應。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。
二、護理要點
1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。
2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。
3、保持呼吸道通暢：
1)取仰臥位，頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。 2)定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。
3)如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術。
4、嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。
5、嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質和酸堿平衡。
6、預防并發癥：1)兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2)重
視口腔護理，每日進行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布;3)預防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4)保持大小便通暢，留置導尿管應防治細菌感染。5)止墜積性肺炎。
急性左心衰竭護理常規
急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內發生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環壓力突然增高，在臨床上表現為急性肺水腫和心源性休克。
一、臨床表現 突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現休克，嚴重者可出現心臟驟停。
二、護理要點
1、按內科護理常規
2、嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監護。
3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。
4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。
5、治療護理
1)高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。 2)給嗎啡鎮靜擴血管。
3)利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。
4)強心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。 5)血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和(或)后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。
6)其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者;激素應用、地塞米松靜推;消除誘發因素和積極治療原發病。 7)嚴密觀察藥物療效及副作用。
8)教會患者預防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應控制輸液量和速度。
第三篇：婦科危重護理常規
危重病人護理常規
一、 危重病人基礎護理常規
二、 昏迷患者護理常規
三、 休克患者護理常規
四、 呼吸衰竭護理常規
五、 心力衰竭護理常規
六、 產后出血的護理
七、 剖宮產護理
八、 婦科腹部手術前后護理
一、危重病人基礎護理常規
⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜;做好病人及家屬的入院(科)宣教。 ⒉ 及時評估：
包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。
⒊ 急救護理措施：快速建立靜脈通道(視病情及藥物性質調整滴速)，吸氧(視病情調整用氧流量)，心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等 ⒋ 臥位與安全
⑴根據病情采取合適體位。 ⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。 ⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。
⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。
⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。
⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO
2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察;配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。
⒍遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。
⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞;嚴格無菌技術，防止逆行感染。
⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿;必要時導尿;便秘者視病情予以灌腸。
⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求;禁食病人可予以外周靜脈營養。 ⒑基礎護理
⑴做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發、胡須、指甲短;九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔;五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭)。
⑵晨、晚間護理每日2次;尿道口護理每日2次;氣管切開護理每日2次;注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。
⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。
⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。
⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。
二、昏迷患者護理常規
㈠觀察要點
⒈嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應。
⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。 ⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。 ⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。
㈡護理要點
⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。
⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。
⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。
⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。
⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。
⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。
⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指(趾)甲;每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂;定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。
⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束;意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部;固定各種管路，避免滑脫。
⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰;注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。
⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。
㈢健康教育
⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。
⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。
三、休克患者護理常規
㈠觀察要點
⒈嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。
⒉嚴密觀察患者意識狀態(意識狀態反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。 ⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。
⒋觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。
⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30 ml/h;同時注意尿比重的變化，
⒍注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。
⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。
㈡護理要點
⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。
⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。
⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。 ⒋需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。
⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。
對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。 ⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。
⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。 ⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。
⒐病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。 ⒑做好患者及家屬的心理疏導。
⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。
㈢指導要點
⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。 ⒉指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。 ⒊指導患者按時服藥，定期隨診。
四、呼吸衰竭護理常規
㈠觀察要點
⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 ⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。
⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。
⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)。
㈡護理措施
⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物(不能自行進食者予以鼻飼飲食)。
⒉保持呼吸道通暢
⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。
⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。
⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。 ⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。
⒍病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)應按人工氣道護理要求。 ⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。 ⒏用藥護理
⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量;對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，，以防引起呼吸抑制。
㈢健康教育
⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。
⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。
⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。 ⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。 ⒌嚴格控制陪客和家屬探望。
五、心力衰竭護理常規
㈠觀察要點
⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。
⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素(如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆)，以便及時搶救。
⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。
⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。
㈡護理措施
⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量;有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位;急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。 ⒉氧療：持續吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧(氧流量為6~8升/分)，病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸(IPPB)或呼吸末正壓呼吸(PEEP)。
⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。
⒋用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等;應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等;使用血管擴張應密切注意血壓變化。 ⒌遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 ⒍病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。 ⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。
⒏皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。
⒐心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。
㈢健康教育
⒈予以飲食指導，戒煙、戒酒。
⒉注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。 ⒊告知患者按時服藥，定期復診。
⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。 ⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。
第六節 產后出血護理
胎兒娩出后24小時內陰道出血量超過500ml者，稱為產后出血。常見于子宮收縮乏力，軟產道裂傷，胎盤因素，凝血功能障礙。
一、 護理措施
1、
2、 若有產后出血應保持鎮靜，積極配合醫生搶救。
立即建立靜脈通路，用套管針，備好搶救物品，遵醫囑給予宮縮止血劑，按摩子宮。監測產婦血壓，尋找出血原因預防休克。
3、 必要時配血，輸血，或采取填塞子宮、結扎子宮動脈，結扎髂內動脈、子宮切除等措施。
4、 積極預防產后出血：
(1) 胎兒娩出后給予產婦肌肉注射催產素10單位。 (2) 檢查胎盤、胎膜完整性。
(3) 有宮頸或軟產道裂傷，應配合醫生縫合。 (4) 產前做好凝血功能檢查。
(5) 產后加強巡視，發現陰道出血多，及時報告醫生及早處理。
5、
6、
7、 預防感染，應用抗生素，保持外陰清潔。 加強營養，糾正貧血，增強抵抗力。搶救 加強生活護理，預防暈倒摔傷。
二、主要護理問題
1、疲乏——與產后出血引起的貧血有關
2、潛在并發癥：感染——與出血、抵抗力下降及宮腔內操作有關
3、恐懼——與大量出血有關
第七節 剖宮產護理
剖宮產是指經腹切開子宮取出胎兒、胎盤的手術。剖宮產的適應癥以骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、初產臀位和胎兒宮內窘迫為主，其次為前次剖宮產史，子宮肌瘤剔除史，前臵胎盤，胎盤早剝及內科和產科的合并癥。
一、 護理措施
1、術前護理：
(1) 做好解釋工作，消除產婦緊張情緒。
(2) 常規手術者，術前一日備皮。10：30Pm后禁食水，做好個人衛生。 (3) 通知配膳員改術后飲食。
(4) 配血，術前半小時留臵尿管。
(5) 準備嬰兒小車。車內裝棉被一個，中單一個，吸痰器2個，嬰兒搶救盒1個，腹帶一個，別針，衛生巾2個，產婦病歷，手術用藥。雙胎、心臟病、巨大兒、羊水過多等產婦，應備沙袋，需留臍血者被試管。
(6) 準備麻醉床，備好聽診器血壓計、沙袋、會陰墊、產婦上衣。
(7) 接手術時取下義齒、發卡、手表、首飾等物品，交其家屬妥善保管。
2、術后護理：
(1) 產婦返病室需去枕平臥6小時，腹部壓沙袋6小時，測血壓，了解手術經過情況。
(2) 解釋術后注意事項，取得產婦及家屬配合。
(3) 保留尿管長期開放于次日拔，觀察尿量、尿色。
(4) 定時檢查宮底高度，觀察陰道出血情況，傷口情況。 (5) 早開奶，促進母乳喂養。
(6) 遵醫囑常規補液，應用抗生素。
(7) 每日測體溫，脈搏，呼吸4次，若體溫>38.5℃改為一天6次。
(8) 術后第一日應盡早下床活動，有利于惡露排出，促進排氣，預防靜脈血栓形成。
(9) 手術當日禁食，術后6小時進半流質，腸功能恢復后可進普食。 (10)其他同產褥期護理。
二、主要護理問題
1、疼痛——與手術傷口有關
2、有感染的危險——與手術傷口及惡露有關
3、焦慮——與傷口疼痛不能很好照顧嬰兒有關
第八節婦科腹部手術前后護理
一、 護理措施
1、腹部手術前護理：
(1) 心理護理：負責醫生決定患者手術日期及方式后，護士應深入了解患者的病情及思想情況，進行術前宣教，護士應以誠懇、熱情、耐心的態度，設法消除患者的顧慮、恐懼及其他不安的想法。
(2) 閱讀病歷，檢查患者術前各項化驗是否完善、正常，如發生問題及時通知醫生。
(3) 術前1日遵醫囑配血，自家采血者應在術前3日進行，并在采血后遵醫囑給予靜脈補液。
(4) 根據術中擬定使用的藥物，術前遵醫囑做好藥物過敏試驗。陽性反應者需先告知醫生，并在病歷封面上做明顯標記。
(5) 皮膚準備：術前1日備皮，剃凈手術部位汗毛及陰毛，范圍自劍突下至會陰部，兩側至腋前線，清洗臍部。用絡合碘棉棍侵潤臍窩5～10分鐘，致使臍窩污垢軟化，易于清除干凈。
(6) 陰道準備：術前1日用1：40絡合碘溶液沖洗陰道早晚各1次，如為開腹全宮切除及腫瘤細胞減滅術者，應在2次沖洗陰道后，于宮頸處涂以龍膽紫作手術標記。開腹行單純子宮肌瘤剔除術及卵巢囊腫剔術不需要陰道沖洗，合并妊娠或出血者禁止陰道沖洗。
(7) 腸道準備：根據病情需要遵醫囑在術前1日及術前3日進行腸道準備。妊娠期、急診手術如宮外孕、卵巢囊腫扭轉者不必腸道準備。①一般子宮切除或肌瘤剔除術前一日準備為：20%甘露醇125ML+白開水125ML口服導瀉，便秘者酌情加至甘露醇250ML;或甘油灌腸劑臵肛導瀉、肥皂水灌腸、口服25%硫酸鎂40ML。及時了解病人排便情況，囑其術前1日晚10時禁食，12時禁水;②腫瘤細胞減滅術前3日開始腸道準備：術前3日：半流食，口服20%甘露醇250ML+白開水250ML或肥皂水灌腸，口服慶大霉素8萬U，bid.術前2日：流食，口服20%甘露醇250ml+白開水250ml或肥皂水灌腸，口服慶大霉素8萬u,tid.術前1日：禁食，清潔灌腸，口服慶大霉素8萬U，bid并予以靜脈補液。
(8) 術前1日測體溫3次，觀察患者有無異常變化，如發熱、上呼吸道感染、月經來潮等，應及時通知醫師。
(9) 囑病人術前做好個人衛生：淋浴、剪指甲、準備好衛生巾和衛生紙。 (10)遵醫囑術前晚8時予以病人口服安定5mg，有利于睡眠。
(11)手術日晨告知患者取下義齒、發卡、手表、錢及貴重物品交給家屬妥善保管。
(12)術晨遵醫囑備好手術用藥、用物，根據手術時間提前30分鐘安臵導尿管，手術接病人時應核對姓名、遵醫囑肌注術前 針。
2、腹部手術后護理：
(1) 病人單位及物品準備：手術后病人宜安臵于單間，準備麻醉床及各種物品，如血壓計、聽診器、彎盤、別針、吸氧用物、引流瓶、沙袋、腹帶等。
(2) 病人返回病房后，護士應及時向醫生或麻醉師詢問術中情況及術后注意事項。
(3) 對硬膜外麻醉病人術后應去枕平臥4～6小時，全麻未清醒病人應去枕平臥頭偏向一側，專人護理，隨時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。有躁動患者應注意防護如加床擋，以免發生意外。
(4) 密切觀察生命體征，半小時至1小時測量1次，平穩后改為4小時1次，有心臟病及嚴重高血壓患者應心電監護;每日測體溫3次，超過38℃，應測體溫4次。
(5) 觀察傷口有無滲血，陰道出血情況及引流液的量、色、性狀。如病人出現口唇蒼白，煩躁不安，出冷汗等癥狀，應警惕發生內出血或休克，有異常情況立即通知醫生進行緊急處理。
(6) 保持靜脈通路通暢，適量調節滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更換引流瓶并記量，手術當日嚴格記錄出日量。
(7) 手術后患者傷口疼痛，遵醫囑及時給予止痛劑。
(8) 術后遵醫囑為病人拔除尿管后，應囑其多飲水并及時排尿，詢問有無泌尿系刺激癥狀，觀察尿量情況及有無尿潴留情況，必要時重新安臵尿管。
(9) 觀察傷口敷料滲血情況，如有浸潤應及時更換并做好記錄交接班。
(10)引流袋的護理：婦科手術后常留臵腹腔引流管和/或陰道引流管，其護理主要包括：①保持引流管通暢，勿扭曲。觀察引流液的性質及量;②術后24小時以內，每小時引流量超過100ML并為鮮紅色時，應考慮有內出血的可能，須立即報告醫生同時保證靜脈通路通暢，必要時測量腹圍，以估計有無出血及出血量。嚴格床頭交接班，分清引流管的部位和數量：③患者宜半臥位，將引流管固定在床旁，長短適宜;④防止感染：病人活動時，引流管的位臵應低于恥骨水平，避免引流液反流引起逆行感染。每日更換引流瓶，嚴格無菌操作并準確記量;⑤保持外陰清潔干燥，每日沖洗外陰。
(11)術后第1日，根據病情鼓勵并協助患者下地活動，促進腸蠕動，盡快排氣，防止粘連及下肢靜脈血栓發生，臵引流管及盆腔有化膿病灶的病人應采取半坐臥位，有利于引流及防止炎癥擴散。
(12)腹部術后飲食：第1日流食，遵醫囑予以靜脈補液;術后第2日半流食，在肛門排氣前禁食牛奶等甜食，以免脹氣;術后第3日普食，患者術后第2日未排氣者，可遵醫囑給予碳片口服、肛管排氣或肌注新斯的明促進腸蠕動;還應注意是否有低血鉀的情況;術后第3日未排便的患者應給予開塞露及囑其多食蔬菜、水果等粗纖維食物。
(13)病人痰多或咳嗽時，囑其按壓傷口或用腹帶包裹腹部，并教會其
有效咳嗽方法，必要時行霧化吸入或化痰藥以助于排出痰液。
(14)術后每日用1：40絡合碘溶液沖洗會陰1次，并觀察陰道出血情況，囑患者保持外陰清潔，勤換內褲。
(15)保持病人床單位清潔、整齊，減少探視;為病人創造一個安靜、舒適的休養環境，利于病人術后身體恢復及減少交叉感染。
(16)出院指導：病人出院后要保持良好心態，適當體育鍛煉，避免受涼、感冒。飲食上選擇高蛋白、多維生素飲食，同時要多食水果及蔬菜。出院休養期間如出現陰道出血量多、發熱、傷口疼痛或有紅腫、硬結等，及時來醫院就診。全宮切除術后3個月、子宮肌瘤剔除術及卵巢囊腫剔除術后1個月禁性生活及盆浴。婦科手術后應在1個月至1個半月內來院復診。
第四篇： 內科危重患者護理常規
咯血患者的護理
按系統?？萍膊∫话阕o理常規。 【護理評估】
1.評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。 2.仔細觀察咯血量、顏色、持續時間及頻率。
3.評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。
4.評估生命體征、意識狀態、肺部體征及全身營養狀況。
5.觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能;如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。
【護理措施】
1.患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。
2.患者咯血量少時，適當休息;大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側或取患側臥位;躁動不安者，加床欄。
3.大咯血時禁食?？┭Ｖ购?，可給予溫熱的流質或半流質，避免進食刺激性強和粗糙的食物。
4.及時發現再咯血和窒息的先兆，及時通知醫師，作好搶救準備。 5.大咯血的護理 ①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發現患者突然大咯血，如現場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側稍屈曲，撬開牙關，清除口腔內血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。 6.咯血停止且病情穩定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。
彌散性血管內凝血護理常規
按系統?？萍膊∫话阕o理常規。 【護理評估】
1.評估是否存在易引起彌散性血管內凝血(DIC)的基礎疾病。
2.評估出血傾向，如患者出現自發性、多發性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位;或出現內臟出血、顱內出血等。
3.評估休克或微循環衰竭的表現，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發紺及神志改變等。
4.評估微血管栓塞表現，如淺層栓塞，表現為皮膚發紺，進而壞死、脫落;深部器官栓塞，可出現急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內高壓綜合征等。
5.評估微血管病性溶血表現，如呈進行性貧血。
【護理措施】
1.患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。
2.給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質、半流質飲食。消化道出血時，應禁食;昏迷患者給予鼻飼。 3.做好口腔、皮膚護理。
4.有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時問;鼻出血時，可用0.1%鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔;高熱時，禁用酒精物理降溫。 5.應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。
6.備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。
急性左心衰護理常規
按內科及心血管疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。 2.觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。
3.評估患者有無發紺，是否缺氧，評價微循環灌注及水電解質平衡情況。 【護理措施】
1.協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量為5～6L/min、濃度為40%～60%，用 50%酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。 3.立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。
4.持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。
5.加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。
6.準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。
7.做好患者安全護理，防止墜床。
8.供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。
【健康指導】
1.保持樂觀、開朗，避免心理壓力。 2.鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止過度疲勞。 4.早期預防和控制基礎疾病。
過敏性休克護理常規
按內科疾病及急診搶救患者護理常規。
【護理評估】
1.仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。
2.評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。 3.觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。
【護理措施】 1.一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。 2.就地搶救，將患者平臥。
3.立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5～lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。
4.建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。
5.吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。 6.遵醫囑予以地塞米松5～lOmg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注;抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明;血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。
7.心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。 8.評估患者生命體征、尿量，并記錄。
【健康指導】 1.避免接觸過敏源。
2.給予心理疏導，減輕緊張壓力。
急性中毒搶救護理常規
按內科疾病和急診搶救患者護理常規。
【護理評估】
1.及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時間。
2.評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。
3.觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。 4.觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。 5.觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。
【護理措施】
1.立即終止接觸毒物。
2.迅速清除體內尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。
(2)毒物經皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。
(3)毒物由消化道吸收者。立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。
3.保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。
4.建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。 5.鼓勵患者大量飲水,同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物排除。 6.做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。 7.觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。
8.及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。
9.重度中毒需作透析治療時.應做好透析前準備工作。
【健康指導】
1.做好患者思想工作，解除顧慮。 2.告知患者恢復期注意事項。
3.向患者宣教預防中毒及自救防護知識。
急性心肌梗死護理常規
按內科及循環系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質、程度及持續時間，疼痛發作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應。 2.監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。
3.嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發癥的發生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。
4.評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、焦慮情緒。
【護理措施】
1.囑患者絕對臥床休息3～7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。 2.患者胸痛發作時禁食，2天內進食流質飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產氣少、適量纖維素的清淡飲食。
3.持續心電監測3～7天或至生命體征平穩。嚴密監測生命體征每l小時l次并記錄注意潛在并發癥的發生。
4.遵醫囑予氧氣吸入。最初2～3天內，間斷或持續氧氣吸入，鼻導管吸氧流量為4～6L/min，面罩吸氧流量為6～8L/min。
5.控制疼痛，遵醫囑給予鎮痛藥，必要時肌內注射哌替啶50～lOOml。 6.預防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。
7.溶栓治療時應監測出凝血時間，觀察藥物的不良反應。 8.行心血管介入治療者按介入治療術護理常規護理。 9.給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。
【健康指導】
1.指導患者調整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食;避免重體力勞動和劇烈活動;避免便秘;控制情緒過度激動和精神高度緊張;戒煙酒，不飲濃茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免長時間洗澡或淋浴等。 2.堅持服藥，定期復查。
3.指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應立即護送就醫。
4.囑咐無并發癥的患者，心肌梗死6～8周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適度。
上消化道出血護理常規
按內科及消化系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。
2.評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。 3.評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環衰竭。
4.了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。
【護理措施】
1.患者絕對臥床休息，宜取側臥位或仰臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。 2.活動性出血期間禁食。
3.給予心電監護，嚴密監測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。
4.積極做好有關搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內鏡治療、介入治療、手術治療等。
5.遵醫囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。
6.給予口腔護理，保持口腔清潔。協助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護理。
7.安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩定情緒。
【健康指導】
1.向患者講解引發本病的相關因素，預防復發。 2.指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。
3.指導患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數，掌握有無繼續出血的征象。一旦出現反復嘔血并呈鮮紅，或出現黑便次數增多、糞質稀薄或呈暗紅，應考慮再出血，立即就醫。
肝性腦病護理常規
按內科及消化系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、繼發感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質紊亂和酸堿平衡失調、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。 2.評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現。
【護理措施】
1.患者應絕對臥床休息。對于有性格行為異?；颊?，使用床欄，有必要時使用約束帶，預防墜床和傷人。
2.患者出現輕度性格或行為異常開始數日內禁食蛋白質。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山洷秋曔M食，但當胃不能排空時應停止鼻飼。
3.保持大便通暢，減少腸內毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸或口服33%硫酸鎂30～60ml導瀉，清除腸內積食、積血或其他含氮物質;對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。
4.密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發現變化及時通知醫師及處理。
5.記錄24小時出入量，防止水、電解質和酸堿平衡失調?？刂泼咳杖胍毫坎怀^2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵醫囑給予促進有毒物質代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應注意聽力和腎損害，故使用不宜超過l個月?；颊呖裨瓴话不虺榇r，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。
7.安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎護理和生活護理。 8.昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規護理。
【健康指導】
1.向患者及其家屬講解誘發肝性腦病的相關因素，減少或防止肝性腦病的發生。應避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經系統抑制藥物等。
2.幫助患者保持良好的心態，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。
3.指導患者及其家屬發現任何性格行為異常、睡眠障礙、發熱等，及時就診。
腦出血護理常規
按神經系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。
2.評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。 3.了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.評估患者對疾病的認識和心理狀態。
【護理措施】
1.急性期絕對臥床休息2～3周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。
2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。 3.根據醫囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內快速滴完，并觀察尿量，如4小時內尿量<200ml應慎用或停用。
4.嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監測尿量和水、電解質變化。如出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規則等，應警惕腦疝形成。若患者出現呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫師及時給予止血藥物。
5.保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸人性肺炎和肺不張。 6.對于擬手術治療者，協助做好手術準備。
7.保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。
8.給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。
【健康指導】
1.堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。 2.遵醫囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。 3.指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。
第五篇：神經外科危重病人護理常規
神經外科危重病人包括重度顱腦損傷、顱內腫瘤、腦血管疾病、脊髓腫瘤手術后病人，尤其是術后48-72小時。由于全麻創傷、腫瘤所在部位的影響易并發腦水腫、腦出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、消化道出血，死亡率高，常需觀察神志、瞳孔、心電、脈膊、呼吸、血壓、血氧、血氣和其它生化指標，積極搶救，精心護理，以提高治愈率,降低 死亡率.所以護理應做到以下幾點:
一、評估及心理護理
急性期病人生命垂危，家屬十分著急，及時給與患者及家屬心理評估應，主動關心病人和家屬，詳細介紹病情及愈后，并告知我們在盡力救治，消除其緊張焦慮心理，并告知合理按排陪護與探視，保持病室環境安靜、整潔、空氣新鮮，減少一切不良刺激，積極配合搶救和治療。
二、密切觀察意識變化
腦損傷病人最容易出現的變化之一,表現為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷、在觀察中如出現(1)由昏迷狀態轉入燥動,想抓傷口、拔尿管等動作系病情好轉.(2)從燥動不安轉入昏迷狀態,對周圍反應遲鈍,強刺激可能喚醒,表示病情加重.
三、觀察瞳孔的變化
正常瞳孔等大等園直徑3~4毫米對光反應靈敏.觀察中如出現. (1)傷口一側瞳孔擴大對光反應消失是乳內血腫的表現.如傷后病人神志清醒而一側瞳孔散大可能為動眼神經損傷. (2)雙側瞳孔時大時小變化不定對光反應差常為腦干損傷的特征. (3)傷后一側進行性散大對側肢體癱瘓,意識障礙提示腦受壓或腦疝. (4)雙側瞳孔散大光反應消失眼球固定伴深昏迷提示臨終狀態. (5)眼球若能外展伴復視為展神經損傷. (6)眼球振顫為小腦或腦干損傷. (7)雙瞳孔縮小光反應遲鈍則可能是橋腦或腦干傷損害蛛網膜下腔出血也可能因使用冬眠藥物.大劑量鎮靜藥及嗎啡等所致.
四、觀察生命體征的變化
(1)傷后血壓上升脈膊有力呼吸深而慢提示顱內壓升高,應警惕顱內血腫或腦疝早期,這是應立即報告醫生作脫水降顱壓. (2)腦出血的病人應每15~30/分鐘測一次血壓,一般血壓維持在平時高度或稍高水平,如果不知平常血壓則維持在150~160/90~100毫米汞柱之間. (3)當血壓下降脈搏增快心跳減弱呼吸減慢不規則提示腦干功能衰竭. (4)枕骨骨折的病人突然發生呼吸變慢或停止提示枕骨大孔疝的可能. (5)高熱深昏迷表示下丘腦受損,中樞性高熱或體溫不升提示有嚴重顱腦損傷.
五、顱內壓增高的三主征
1.頭疼、嘔吐、視神經乳頭水腫為三主征. 2.病人出現劇烈頭疼或煩躁不安癥狀可能為顱內壓增高或腦疝先兆,顱內壓增高時嘔吐呈噴射性.視神經乳頭水腫為顱內壓增高的重要體征.
1 3.腦疝的預防:(1)脫水降顱壓(2)密切觀察病情發展的動向(3)抬高床頭15~30度(4)吸氧改善腦缺氧降低腦血流量(5)控制液體入量(6)避免引起顱內壓增高的因素.
六、呼吸道的護理
1.保持呼吸道通暢,嘔吐時頭偏向一側以防窒息或誤吸導致肺部感染. 2.深昏迷的病人必須抬起下頜或放入口咽通氣道以免舌后墜阻礙呼吸. 3.翻身叩背防止肺部感染. 4.深昏迷者或呼吸不暢做氣管切開
七、氣管切開術后的護理
1.病室環境要求:保持清潔,濕式清掃,室溫在18~20度,濕度在50%~60%.限制探視人員,定時通風,每日用紫外線消毒2次,每次三十分鐘. 2.觀察呼吸頻率和方式,注意觀察切口有無滲血和出血如有少量滲血及分泌物,要及時吸出.觀察有無皮下氣腫及血腫,有無氣胸?；颊呷∑脚P或頭高腳低位. 3.吸痰方法:(1)吸痰前后均應洗手,評估病人痰鳴音的位臵和性質,決定吸痰管插入深度.壓力成人一般在40千帕左右,小兒應小于40千帕.(2)一次吸痰不超過十五秒,連續吸痰不超過三分鐘,吸痰管左右旋轉向上提拉邊吸邊退,吸痰前后視病情加大氧流量.如上呼吸機人吸痰前給予純氧持續2~3分鐘, 預防低氧血癥：(3)吸痰過程中注意觀察病人面色心率及血氧飽和度發現異常及時報告醫生.(4)氣管切開病人吸痰管粗細不超過內套管直徑1/2.(5)一根吸痰管只限用一次保持無菌操作.(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法霧化吸入定時氣管內滴藥凡是叩背. 4.氣管切口護理(1)及時清潔氣管周圍的皮膚避免使用刺激性消毒液(2)每天更換氣管墊兩次分泌物增多或出血多時應急時更換并保持干燥, 5.氣管套管的護理(1)內套管定時取出清洗消毒時間不超過四十分鐘防止細菌污染和痰液阻塞(2)消毒方法先用熱水浸泡清洗再用0.3%的雙氧水浸泡20分鐘或煮沸15分鐘后用生理鹽水徹底沖洗后重新放回. 6.拔管的護理,拔管應在病情穩定,無呼吸困難,吞咽反射及呼吸肌功能恢復,肺炎控制,呼吸平穩,血氧飽和度在90%以上,才能進行堵管試驗.第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞.此時應觀察病人有無呼吸急促,面色發干,出汗等.如有及時報告醫生.如堵管24~48小時無呼吸困難,能入睡進食可拔管,拔管后漏口用2%的典伏消毒皮膚,再用無菌紗布及蝶形膠布牽拉固定2~3天可痊愈。
八、腦脊液漏的護理
1.取頭高患側臥位,將床頭抬高15~20度,維持腦脊液漏停止后3~5天. 2.于鼻孔處及外耳道口放臵干棉球,浸透后及時更換.根據棉球數估計腦脊液漏液量. 3.及時清除鼻前或外耳道內血跡及污垢,防止液體引流受阻而逆流. 4.禁忌作耳鼻道填塞、沖洗、滴藥,嚴禁經鼻插胃管或行鼻腔氣管插管. 5.嚴禁抽煙,避免打噴嚏、劇烈咳嗽或用力排便,以免腦脊液壓力突然升高后降低而使腦脊液發生逆流. 6.口腔處理一日三次避免經口腔引起顱內感染. 7.應用抗生素,密切觀察有無顱內感染跡象
九、頭部引流管的護理
1.術后病人,立即接引流袋于床頭. 2.保持引流通暢,引流管不可受壓扭曲折疊. 3.適當制動頭部,翻身及護理操作避免牽拉引流管. 4.每天更換引流管袋,準確記錄引流量色. 5.引流管一般放臵3~14天即拔管. 6.留臵引流管期間,加強引流管的護理,密切觀察引流速度、量、顏色血腫腔引流時,引流管開口低于血腫腔.腦室引流時引流管開口要距側腦室平面10~15厘米,以維持正常顱內壓.膿腔引流引流袋低于膿腔30厘米以上.硬膜下或外引流時引流袋應低于創腔30厘米,術后不使用脫水劑,不限制水分攝入,病人采用平臥或頭低腳高位.
十、中樞性高熱的護理
1.體溫大于39度多出現在傷后或術后48小時內. 2.采用溫水或酒精擦浴,頭臵冰帽,降溫毯持續降溫,必要時加用藥物降溫. 3.降溫30分鐘測體溫并記錄,如仍未降,加用冬眠療法,降低體溫,用冬眠藥前注意觀察病人生命體征,如有脈搏過快,呼吸減慢,血壓偏低,應及時報告醫生,更換藥物. 4.病人出現寒顫,雞皮疙瘩,肌緊張時,應暫時停用冰毯,待加用鎮靜劑后在用. 5.停冬眠治療時應先停物理降溫. 6.降溫過程應注意酒精擦浴時,禁擦前胸,后頸,腹部,足心,以免反射性的心跳減慢,酒精過敏者不可酒精浴(嬰兒禁用酒精浴).另外加強口腔護理保持床單位的清潔干燥. 十
一、尿崩癥的護理
1.嚴格記錄24小時尿量,每半小時測一次尿糖、尿比重、尿量. 2.密切觀察神志瞳孔、生命體征. 3.遵醫囑應用抗利尿及胰島素并觀察用藥效果. 4.指導并鼓勵病人喝鹽開水以補充丟失的水分和鹽. 5.禁止使用含糖食物、藥物以免血糖升高,產生滲透性利尿. 6.監測血糖每2~8小時一次. 7.遵醫囑抽血查電解質并及時追查化驗結果,以指導治療. 8.隨時更換尿濕滲濕的衣被. 十
二、應急性潰瘍的管理
1.神外的病人大都有應急性潰瘍,及早留臵胃管,回收胃液作潛血檢查,根據醫囑給予冰鹽水或正腎鹽水洗胃,4~6小時一次,洗胃后給予云南白藥胃內住入，4~6小時一次.嚴格觀察血壓.如血壓下降,胃內出血量大,及時報告醫生,另外及時清洗胃內殘留血液以免引起腹脹、腹瀉。 2.每次洗胃前應回抽胃液. 十
三、皮膚的護理 1.臥床病人使用氣墊床. 2.每兩小時翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸處.
3 3.保持床單位的平整無屑干燥. 4.對興奮、幻覺、躁動的病人,約束四肢時應內墊毛巾,松緊以能容納一個手指為宜,防止造成肢端血液回流障礙,肢體遠端缺血壞死. 5.抽搐時正確使用牙墊,勿強行按壓肢體以免造成舌咬傷、骨折. 6.嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征,使用方法正確,避免燙傷和凍傷. 7.及時更換汗濕、尿濕、滲透衣被并及時擦洗局部. 8.每日兩次為病人擦澡,水溫在50度左右,不要用力擦搓,受壓部位撲爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防靜脈血栓的形成. 十
五、康復指導
1.急性期保持患肢的功能位. 2.病情平穩后根據病人自我照顧能力給予協助功能鍛煉. 3.提供必要的輔助工具指導其進行適當的活動預防廢用綜合癥. 4.給予充分的時間適時的鼓勵活動. 5.教育病人和家屬康復的知識,并能在行為上體現. 十
六、健康促進：
注意生活細節 防止中風發生 合理按排作息時間 保證規律生活 戒除不良生活 戒煙限酒
遇事不要激動 要注意保持心理平衡 起床時注意三個‘半分鐘’ 睡醒后在床上躺半分鐘 起床前在床上坐半分鐘
下地前兩腿在床沿前再等半分鐘
排便時不要用力過度進行有規律的體育鍛煉 選擇有氧運動形式，如步行、慢跑、游泳等 每周至少鍛煉3-5次，每次30分鐘左右
注：危重病人緊急預案：
危重病人緊急預案詳見《神經外科緊急預案與程序》
4