我院自2006年4月至2009年3月采用mini-PCNL治療兒童腎結石14例, 療效確切, 現報道[1]如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組14例, 男12例, 女2例, 年齡3～12歲, 平均8歲。14例均為單側腎結石。其中10例為鹿角狀結石。臨床表現為患側腰部疼痛12例, 其中6例伴有肉眼血尿;B超偶然發現結石2例。術前檢查項目包括B超、腹部X線平片 (KUB) 及靜脈尿路造影 (IVU) 等。4例患兒曾反復行ESWL治療, 碎石和排石效果差, 其余病例均為不適合行ESW L治療者。
1.2 儀器與設備
采用8600B3型B超診斷儀 (上海維世康生產) ;R.f8/9.8Ch輸尿管硬鏡 (德國Wolf公司生產) ;腎穿刺針以及F8、10、12、14、16腎筋膜擴張器 (德國Storz公司生產) ;塑料套管 (F16號) ;氣壓彈道碎石機 (瑞士EMS公司生產) ;F5雙J管 (C.R.BARD, Inc司生產) ;腎造瘺管:一次性使用4×6國產硅膠連管。
1.3 手術方法
患兒先行截石位留置4F輸尿管導管, 后改俯臥位, 由輸尿管導管注入生理鹽水建立人工積水, B超引導下取11肋間、12肋下, 腋后線與肩胛角線間區域范圍內行腎穿刺, 成功后置斑馬導絲, 用筋膜擴張器從8F擴張至16F, 留置16FPeel-away, 經工作鞘進輸尿管鏡, 直視下選用氣壓彈道碎石機給予碎石, 利用高壓灌注泵將結石沖出或用鉗取出, 留置5F雙J管, 經工作鞘留置16F硅膠腎造瘺管, 結束手術。殘留結石根據情況可行ESWL或Ⅱ期手術, 腎造瘺管留置5d～7d, 雙J管2個月內拔除。
2 結果
14例均一次穿刺成功, 10例患兒經一次治療治愈 (造瘺與取石同期完成) , 4例經行Ⅱ期手術治愈, 其中2例為術中出血而終止手術。術中操作時間40～125min, 平均95min。4例患兒術后有輕、中度發熱 (<39℃, <2d) , 2例術后高熱 (>39℃, >2d) ?；純盒g前血紅蛋白為 (123.3±8.5) g/L, 術后 (112.0±7.9) g/L, 平均下降9.0g/L。無輸血、死亡病例。平均住院12.3d (10～15d) 。隨訪1～18個月, B超及KUB+IUV檢查發現患兒腎積水有明顯好轉, 無結石復發。3討論
兒童腎結石發病率不高, 但是近年來由于飲食結構的變化, 其發病率有上升趨勢, 由于梗阻、繼發感染等因素, 腎結石對生長發育中的兒童腎功能的影響甚于成人, 因此一旦發現應盡早處理。目前兒童腎結石的首選治療方法為ESWL[2], 這種方法安全、有效, 已得到廣泛認同。但是, Claro等通過動物模型試驗發現ESWL會對幼鼠腎臟及其周圍器官產生一定程度的影響, 引起血尿、高血壓甚至腎臟萎縮等癥狀。
經皮腎鏡取石術 (percuataneous nephrolit hotomy, PCNL) 作為近30年發展起來的新技術, 是經皮腎穿刺造瘺、腎鏡操作以及腔內碎石取石技術的完美組合。但是它的擴張通道高達F30, 對患兒仍有一定創傷, 而且術中大出血和腎皮質撕裂的發生率也較高。在兒童的PCNL中, 由于腎臟的體積小、活動度大, 與腎鏡相比, 兒童的集合系統也偏小, 這些因素都會造成操作困難, 加大了術后出現并發癥的可能性。近年來, 隨著設備的更新和技術的改進, PCNL的創傷越來越小, 由傳統的PCNL轉變為mini-PCNL, 操作通道由F24～30減小到F14～16, 用輸尿管鏡代替腎鏡, 從而克服了標準PCNL創傷大、并發癥多、適應證窄等缺點。本組病例中, 因為操作通道較細 (12～16F) , 損傷相對較小, 出血少, 所以在造瘺同時即行碎石取石術, 只有2例因為出血較多而停止手術, 待二期取石。經皮腎穿刺碎石術的關鍵是經皮腎通道的正確建立, 以往大多數在X線下定位穿刺后完成的, 因X線可清楚顯示腎臟集合系統的形態和結石位置, 圖象與術前的靜脈腎盂造影片相接近, 較直觀地顯示導絲及穿刺通道的位置, 但缺點是: (1) 術中X線定位過程中對患者及術者均產生放射性損害; (2) X線透視定位不能正確反映腎實質厚度及穿刺路徑的結構, 不能清楚地顯示腎周器官, 增加了穿刺并發癥的發生率; (3) X線無法顯示陰性結石。本組病例全部在有經驗的超聲醫師合作建立經皮腎通道的穿刺定位, 得到的體會是B超具有無創、實時、占用空間小、操作方便等優點, 術中能很好地配合手術醫師, 即使較長時間暴露亦無損害, 使醫生和患者無心理負擔;另外B超可以清晰地顯示腎臟的解剖結構, 如皮質、腎盞、腎盂、腎及腎周圍臟器的情況, 能有效避免胸腔損傷、腹腔損傷、腎盞、腎臟穿通及大出血等并發癥, 及時實時觀察穿刺時穿刺針的針尖及針道, 指導手術醫師做出正確的處理, 增加了做經皮腎穿刺鈥激光碎石治療病人的安全性, 本組無胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎臟穿通傷等工作通道建立過程中的嚴重并發癥發生。
氣壓彈道碎石術不僅有效, 而且安全。大量的動物實驗顯示, 盡管其對腎集合系統有直接、大量的沖擊, 但無明顯的近期和遠期的不良反應。Mini-PCNL治療兒童腎結石尤其是復雜性結石[3], 具有創傷小、并發癥少而且效果良好等優點, 而且可以重復操作?？梢源骈_放手術而成為兒童腎復雜結石、鹿角形結石的首選治療方法。
摘要：目的 探討經皮腎穿刺微造瘺取石術 (mini-PCNL) 治療復雜腎結石的安全性與有效性。方法 回顧性分析2006年4月至2009年3月14例兒童腎結石患兒采用mini-PCNL術治療的臨床資料。結果 10例Ⅰ期取凈結石, 4例經Ⅱ期取凈取石。4例患兒術后有輕、中度發熱 (<39℃, <2d) , 2例術后高熱 (>39℃, >2d) ?；純盒g后血紅蛋白較術前平均下降9.0g/L。無輸血病例。結論 微創經皮腎穿刺造瘺取石術具有創傷小、安全高效和恢復快的優勢, 是治療腎臟復雜結石的良好方法之一。
關鍵詞：腎結石,經皮腎鏡取石術,造瘺
參考文獻
[1] Lottmann H B, Achambaud F, Traxer O, et al.The efficacy and paren-chymal consequences of extracorporeal shock wave lithot-ripsy in infants[J].Br J Urol, 2000, 85 (2) :311～313.
[2] 孫西釗, 葉章群, 孫則禹.兒童上尿路結石的處理方法[J].臨床泌尿外科雜志, 2000, 15:99～101.
[3] 陳合群, 周煒, 齊范, 等.經皮腎穿刺微造瘺治療復雜腎結石[J].中國內鏡雜志, 2003:9.