手術治療骨折病人時, 如果圍術期沒有得到積極的綜合處理,術后切口往往會出現感染的發生。 如果合并有糖尿病或應激性高血糖的患者, 更易引發切口感染。 臨床中經常遇到術后感染,病程較為復雜。 如治療不當,將使感染遷延不愈,導致嚴重的病廢。 為此,該研究者在分析骨折合并糖尿病患者術后切口感染的病因和診斷的基礎上,著重闡述其預防和治療。
1病因、病原學和臨床表現
1.1發病原因
糖尿病是一種慢性代謝性疾病,患者常因抵抗力減弱而導致骨折延期愈合和切口感染,這是糖尿病患者骨折易致術后切口感染的內在原因。 術前未控制好血糖, 未備皮,消毒不嚴格;術中操作粗暴,皮膚保護不佳,止血不當,縫合不嚴密,未放置引流條;術后觀察不嚴密, 處理不及時等,均是導致術后切口感染的外在因素。
1.2病原學和感染機制
毒力較強的金黃色葡萄球菌、 革蘭氏陰性桿菌常會造成早期感染。 造成晚期感染的病原體通常毒力較低,數量較少,如凝固酶陰性的葡萄球菌、表皮葡萄球菌[1]。 內植物相關的感染經常是由生長在生物膜內的微生物所致。 病原體首先粘附到內植物表面,然后聚集成生物膜[2]。 處于自由活動的微生物對抗生素和宿主的防御機制(抗體和巨噬細胞)敏感,而生活在生物膜內的病原體由于生物膜基質的保護則對此耐受。 生物膜內代謝物質耗盡及廢物的積聚使得病原體生長緩慢甚至進入靜止期,較活躍期對大多數抗生素的耐受力提高了約1000倍[3]。 另外,異體組織的存留機會增加機體的易感性。 部分抗菌藥物可消滅那些被生物膜保護的靜止狀態下的微生物,如利福平對葡萄球菌有效,而喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性菌感染有效。
1.3臨床表現
按照術后切口感染出現時間和病情,可分3期:1早期感染。 2周以內病程者,大部分有發熱、白細胞增高、局部紅腫熱痛明顯和(或)有波動感,分泌物為膿血樣和(或)膿性液,內固定物還沒有外露沒有松動,X線片示骨質無破壞或偶有骨膜反應。2延遲感染。2~10周病程者,多表現為中低熱或不發熱,血白細胞偏高或正常,局部紅腫熱痛減輕,已經現竇出口流膿,分泌物變稠,有的出現骨質鋼板外露,X線片表現不一,有的出現骨膜反應,有的已經出現骨破壞,釘道或針道增寬內固定物松動,術中見骨折端內固定物周圍有膿苔、肉芽、 瘢痕和少量死骨。 3晚期感染。 10周以上者,有竇口反復流膿排死骨,骨質鋼板外露,表現同慢性骨髓炎,內固定物已經完全松動,死骨明顯。
1.4診斷
臨床與實驗室表現。 根據典型的臨床癥狀(紅、腫、 熱、痛)以及白細胞計數、C反應蛋白、紅細胞沉降率結果的異常?？芍苯幼龀鲈\斷。
影像學檢查。 在感染的早期,影像學的作用較小, 而感染已經侵及骨骼或干擾愈合。 超聲檢查可確定液體的蓄積(隱匿的膿腫與血腫),可達組織深層,尤其在大腿。 X線平片對感染的診斷既不敏感也不特異,在一些感染病例早期可觀察到固定物的松動, 在平片上尤其注意應注意骨橋是否進行性發展。 CT可協助分析死骨的形成及骨壞死的范圍。 MRI可更好地觀察軟組織的異常情況,并能提供更為精確的解剖細節[4]。
微生物學檢查。 術前對聚集液體進行穿刺抽吸,術中在不同的感染部位做組織培養, 這是診斷導致感染的病原體較為準確的取材方法,取材至少需要3~4處。 不建議進行淺表的組織培養,因其敏感性低,并經常容易被其他與感染無關的細菌污染。
2預防措施
骨折病人一旦發生切口感染,輕者傷口愈合延遲, 重者可形成骨髓炎等。 因此,糖尿病患者應盡量避免外傷導致骨折,一旦發生骨折,為防止術后切口感染,應做到。
2.1充分的術前準備
充分的術前準備是預防糖尿病骨折術后切口感染的前提。 1盡量控制血糖:術前應運用降糖藥物或注射胰島素,將血糖控制在正?；蚪咏５姆秶?至少將血糖控制在10 mmol/L以下方可手術。 2嚴格備皮和消毒:骨折病人,尤其是糖尿病并骨折病人,術前應嚴格血皮和消毒。 一般是:術前3天開始備皮,頭兩天用肥皂水洗凈皮膚,70%酒精消毒,無菌巾覆蓋包扎,第3日剃毛、刷洗、消毒,無菌巾包扎,手術日晨再用酒精消毒1次,無菌巾包扎。 送至手術室消毒鋪巾。 剃毛時應注意避免刺破皮膚。 3提高患者抵抗力術前應適當加強營養,改善患者全身狀況,糾正貧血和低蛋白血癥,以提高患者對手術的耐受能力。 4加強心理疏導術前應向患者及家屬講明手術的重要性和必要性, 消除其對手術的緊張和恐懼心理,以愉快的心態接受手術。
2.2精細的術中操作
糖尿病患者骨折手術時, 除手術時嚴格無菌技術外,還應精細操作,嚴密止血,分層縫合,不留死腔。 此外,術中應酌情放置引流管或引流條。
2.3嚴密觀察患者術后病情變化
一般術后2~3 d,患者切口疼痛應減輕或消失。 如手術后3~4 d, 切口疼痛仍未減輕或減輕后又再次加重,并伴有體溫升高,白細胞計數增加等時,要詳細檢查切口,如發現切口有紅腫、熱和壓痛等,則提示有切口感染的可能,應及時采取局部熱敷、理療、或應用抗生素等措施,如已形成膿腫者,應拆除部分縫線,敞開引流。
3治療措施
糖尿病骨折術后切口感染之患者, 其治療基礎是必須嚴格控制血糖;早期感染病例,徹底清創;延遲感染病例,根據情況保留或取出內固定物,病灶清除;慢性感染病例,完全取出內固定物,同時按慢性骨髓炎方法處理。 術后傷口局部負壓吸引或持續沖洗,配合抗菌藥物治療。
3.1嚴格控制血糖和飲食治療
治療糖尿病術后切口感染, 首先必須堅持定期監測血糖,合理使用降糖藥物,這是治療糖尿病術后切口感染的基礎。 一般是每天監測7次血糖,即三餐前、餐后2 h、睡前各1次,再根據血糖結果酌情使用降糖藥物。 一般以應用胰島素制劑最為常用,根據血糖監測結果和患者病情合理應用,控制血糖在6~8 mmol/L之間。 糖尿病是一組由多種病因引起的以慢性血葡萄糖(簡稱血糖)增高為特征的代謝疾病群[5]。 除碳水化合物外, 尚有脂肪、蛋白質代謝異常。 同時,骨折患者的全身狀況與手術切口感染的發生率有著密切關系,手術后患者的全身狀況將對手術切口的愈合起著不可估量的作用[6]。 骨折患者臥床時間長,特別是年老體弱患者,常伴有骨質疏松。 因此,飲食治療是糖尿病合并骨折患者的一項重要的基礎治療措施。 不論糖尿病類型和病情輕重或有無并發癥,也不論是否使用藥物治療,都應該嚴格執行,長期堅持,做到總熱量和營養成分必須適合生理需要,進食定時定量,及時并積極加強營養支持,多食含鈣豐富的食物,同時多進食高蛋白、高維生素飲食及水果等,既保證營養,又能預防便秘,必要時給予靜脈營養支持,增強機體抵抗力,促進手術切口的早日愈合。
3.2手術治療
清創是指通過手術切除所有死骨和感染組織,需要對整個感染部位進行廣泛暴露,清創一定要徹底。 內固定物的取出:只要內固定物能夠提供穩定固定,及時有感染和金屬異物存留體內,骨折仍可發生愈合。 可暫時留置外露鋼板,待骨橋形成后再予取出。 如內固定物出現了松動,則應將之取出,改用外固定架等其他固定方式。 軟組織覆蓋:沒有清創就進行軟組織覆蓋是毫無用處的,可行局部肌瓣、筋膜皮瓣覆蓋。 如果需二次觀察,傷口可保持開放。
3.3定期規范換藥
糖尿病患者術后切口感染, 必須堅持定期規范換藥,這是控制糖尿病骨折術后切口感染的關鍵。 1準確把握傷口情況。 要仔細了解傷口的深淺、感染程度及范圍,確定換藥時間和次數。 2嚴格無菌技術。 換藥器具須嚴格消毒滅菌,換藥時必須戴帽子、口罩,操作時要注意保護好傷口及周圍皮膚。 3傷口沖洗要徹底。 要用雙氧水、生理鹽水反復沖洗傷口,清除傷口內的壞死組織和異物,使傷口保持表面干燥,肉芽組織新鮮。 4合理放置引流物。 根據傷口大小、深淺適當安置引流管或引流條數根(條)。 5適當運用抗菌藥物。 傷口和引流物可滴入適量的甲硝唑和慶大霉素,以利有效控制局部感染,促進傷口愈合。
3.4合理應用抗菌藥物有效控制感染
糖尿病骨折病人術后切口感染,亦要根據細菌培養和藥敏試驗結果,選擇有效抗菌藥物控制感染。 如為表皮葡萄球菌感染,藥敏試驗對林可霉素、慶大霉素、萬古霉素敏感,故用林可霉素、慶大霉素靜滴4~7 d,療效好。
但病原體不明時,在進行細菌培養的同時就應開始應用萬古霉素等廣譜抗菌藥物。 如果內固定物留在體內,抗菌藥物治療時間為3個月,如果取出抗菌藥物治療時間為6周。 藥敏結果出來后,按藥敏用藥。 理想的抗菌治療是與內植物有關的葡萄球菌, 特別是利福平敏感的葡萄球菌感染。 利福平對緩慢生長和具有粘附性的葡萄球菌具有明顯的效果, 但利福平必須與其他藥物同時使用,以避免耐藥菌株出現。 喹諾酮類藥物因良好的生物藥效率、 生物活性和安全性常作為利福平的伴隨用藥。 如果對于粘附性細菌缺乏有效的抗生素, 保留內植物的抗菌治療只能暫時壓制住感染, 直到內固定物取出后才可能起效。
3.5適當鎮靜止痛
骨折、切口感染、換藥等均可引起疼痛、煩躁,應根據患者的具體情況給予鎮靜止痛藥物。 可給予安定、布洛芬緩釋膠囊等口服,必要時肌注止痛劑,但禁嗎啡類強力止痛劑。
綜上所述, 要預防骨折合并糖尿病患者術后切口感染的發生,要有充分的術前準備,精細的術中操作, 嚴密觀察患者術后病情變化。 一旦發生切口感染,要通過嚴格監控血糖和飲食治療, 手術治療, 定期規范換藥, 合理應用抗菌藥物有效控制感染和適當鎮靜止痛等措施,促使患者及早痊愈。 其中,控制血糖,規范換藥是治療糖尿病骨折術后切口感染的關鍵。
摘要：合并有糖尿病或應激性高血糖的骨折患者較普通骨折患者更易引發切口感染。如治療不當,將使感染遷延不愈,導致嚴重的病廢。要預防骨折合并糖尿病患者術后切口感染的發生,必須充分的術前準備,精細的術中操作,嚴密觀察患者術后病情變化。一旦發生切口感染,要通過嚴格監控血糖和飲食治療,手術治療,定期規范換藥,合理應用抗菌藥物有效控制感染和適當鎮靜止痛等措施,促使患者及早痊愈。其中,控制血糖,規范換藥是治療糖尿病骨折術后切口感染的關鍵。
關鍵詞：骨折,糖尿病,切口感染,防治措施