第一篇：醫院感染醫務科職責
醫務科在醫院感染管理工作中的職責
1、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作;根據需要進行醫師人力調配;組織對病人的治療和善后處。
第二篇：醫務人員在醫院感染管理中的職責
1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則,做到合理使用。
3、掌握醫院感染診斷標準。
4、發現醫院感染病例,及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實填表報告發現有醫院感染流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協助調查。發現法定傳染病,按《傳染病防治法》的規定報告。
5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
6、掌握自我防護知識,正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
第三篇：醫務科、護理部、感染管理科崗位職責
醫務科工作職責
醫務科工作在院長領導下，由醫務科具體組織實施全院的醫療、急救、預防、保健、康復工作，醫務科工作范圍：完成醫政、藥政管理工作;完成院內醫療信息發布工作;督促、檢查醫療工作制度、醫療技術操作規程和醫療醫技人員工作職責的貫徹執行情況;及時對醫療事故、差錯和糾紛進行調查分析，提出初步處理意見，經院領導同意后負責事故善后處理工作;參加臨床醫療科室開展的新業務、新技術的論證，組織協調重大急危重病人的搶救、疑難病例討論、重大手術討論和審批、院內外會診工作;負責對全院醫療衛生人員的院內業務培訓和考核評價工作;組織實施對基層醫院的技術指導工作和臨時性院外醫療任務;制定醫療質量管理方案、標準和評價檢查辦法;負責運行、終末病歷的管理，對醫院醫療質量進行評價、指導并提出整改建議;負責病案管理及醫院醫學信息的統計、分析工作，定期向醫院領導匯報醫院經營效率等指標，為院領導經營決策提供依據。。
1、對有關業務計劃，經院長、主管院長批準后組織實施，并檢查督促，按期總結匯報。
2、負責組織院內、外重大搶救工作，臨時性院外醫療任務和對基層的技術指導工作，指派院外會診人員及任務。
3、負責聯系院外會診，組織院內大會診。聯系病人轉院。
4、對醫療事故進行調查，按醫療事故鑒定意見進行處理。
5、組織臨床、醫技、門診、急診室之間的協作，不斷改進工作。
6、組織實施臨床、醫技人員的技術訓練，不斷提高業務水平。協助人事科做好醫務技術人員的晉升、獎懲、調配工作。
7、與科教科協調安排本院醫師外出進修工作，檢查督促各科室外出進修計劃的執行情況。
8、調解醫療糾紛，接待群眾來信來訪。
醫務科長崗位職責
1、在院長領導下，具體組織實施全院醫療工作。
2、負責協調臨床、醫技科室之間及臨床醫技科室與護理部門之間的醫護業務關系。
3、擬定醫療工作計劃，經院長、副院長批準后，負責組織實施、督促檢查，按時總結匯報。
4、深入各科室，了解和掌握情況。組織重大搶救和全院性會診及院外會診。督促各種制度和常規的執行，定期檢查，采取措施，提高醫療質量，嚴防差錯事故。協助科教科組織衛生技術人員的有關業務學習。
5、對醫療差錯、事故進行調查，組織討論，及時向院長、副院長提出處理意見，做好醫療糾紛的善后處理。
6、配合人事科、科教科制訂培訓計劃和醫療、醫技人員的業務考核、晉升、晉級工作。
7、負責組織實施搶救、救援醫療隊、衛生宣傳、醫療保障等臨時性院外醫療任務和對基層醫院的技術指導工作。
8、負責處理醫療來信、來訪、接待、參觀工作。
9、依法負責醫療機構執業許可證登記注冊、定期校驗及變更，專業科室設置及變更，醫師執業注冊及變更、大型醫療設備操作人員資格準入等工作。
10、負責各類處方權、調劑權、診斷權的授予、變更及監督管理。
11、負責醫學會、醫院協會、醫師協會等各項工作。
12、負責職業性布病診斷等職業衛生技術服務管理工作。
13、負責公傷鑒定、傷殘鑒定的組織管理工作。
14、負責組織醫療責任保險參保及索賠工作。
15、完成上級衛生行政部門布置或院領導交辦的臨時性工作。
護理部主任崗位職責
1、在院長和主管院長領導下，負責全院護理質量、教學、科研，以及護理管理工作。
2、負責制定全院護理工作長遠規劃，根據醫院中心任務安排具體計劃，并組織實施、檢查和總結。
3、負責制定和修改全院護理規章制度、疾病護理常規、技術操作規程等，并組織實施。
4、負責制定和修改全院護理質量指標體系，建立質量控制網絡，確立質量控制方法，確保護理服務質量的穩定與提高。
5、建立和健全護理組織系統，合理配備護理人員,與人事部門合作做好護理人員的調動、任免、晉升、獎懲、考核等工作，提高護理人力資源管理的效率。
6、教育護理人員熱愛專業，關心護理人員的思想、工作和生活，協助解決實際問題，充分調動護理人員的積極性。
7、負責護理教育管理、制定護理人員規范化培訓與繼續教育計劃并組織實施;負責完成護理專業學生及進修人員的臨床教學任務，修訂與完成實習計劃。
8、定期組織召開護士長會議，評價護理質量，分析護理服務流程中的問題，確保護理安全。
9、組織開展新業務、新技術和護理科研，提高整體護理水平。 護理部干事崗位職責
1、在護理部主任直接領導下進行工作。做好各種文件、信件的登記、收發、傳閱工作，承辦日常事務。
2、負責接待醫院內外來訪人員，做好記錄，及時匯報。
3、了解院內護理工作信息，及時反饋。協助護理部主任行使護理、質控、檢查并進行質量分析。
4、負責全院護理人員的業務考核及成績的統計、匯總、備案。
5、協助護理部主任完成一些文字材料的書寫工作。
6、協助護理部主任組織全院護理學術活動及護理人員技術培訓與考核。
7、發揮助手和參謀作用，做好協調管理工作，積極完成臨時性、突發性任務;了解護理學科發展動態，向主任提供信息資料和管理建議。
8、負責全院護士注冊及護士繼續教育學分登記等具體工作。負責護理人員技術檔案資料的收集、整理和各種登記、統計工作。
9、負責護理部有關文件的打印、復印、分發等工作。負責護理部有關會議、事宜的通知和各種會議的記錄、整理。
10、辦理來院實習、進修人員的各種手續，督導帶教工作執行情況。
1、在主管院長領導下，負責全院感染管理工作。
2、制定年度工作計劃，經院長審批后實施。
3、對院內感染監測、監控情況及時調查了解，發現問題提出對策，及時向感染管理委員會匯報，研究改進措施。
4、督促、檢查、控制醫院感染的各項規章制度的貫徹執行，協助科室落實合理使用抗生素的具體措施。
5、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。
6、定期組織調查院內感染率、感染漏報率，匯總感染監測報表，分析感染原因，推進控制感染工作。
7、組織督促檢查落實各層次人員的感染控制知識教育，定期講評各科室感染管理工作情況，提出獎懲意見。
感染管理科在醫院感染管理工作
中履行的職責
1、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。
2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。
3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。
4、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。
5、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。
6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。
7、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。
8、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。
9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。
10、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。
11、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。
12、完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
感染管理科長崗位職責
1、在主管院長領導下，負責全院感染管理工作。
2、制定年度工作計劃，經院長審批后實施。
3、對院內感染監測、監控情況及時調查了解，發現問題提出對策，及時向感染管理委員會匯報，研究改進措施。
4、督促、檢查、控制醫院感染的各項規章制度的貫徹執行，協助科室落實合理使用抗生素的具體措施。
5、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。
6、定期組織調查院內感染率、感染漏報率，匯總感染監測報表，分析感染原因，推進控制感染工作。
7、組織督促檢查落實各層次人員的感染控制知識教育，定期講評各科室感染管理工作情況，提出獎懲意見。
感染管理科員崗位職責
1、負責擬定全院感染管理計劃，并具體組織實施。
2、執行各項監控制度和傳染病疫情管理及報告制度，定期檢查，監測、收集、整理、分析、總結及時上報。
3、對院內感染流行及時調查分析，詳細報告，并提出改進措施，定期統計感染發病率。
4、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。
5、開展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。
6、經常檢查院內感染管理工作標準執行情況，參與有關感染病例的討論，協助解決監控工作中的問題。
7、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。
第四篇：醫院醫務科職責（整理）
醫務科職責
1、醫務管理規劃
1.1負責全院醫療和醫技管理工作。
1.2根據醫院發展目標制定醫療業務規劃、質量目標，擬定醫務管理工作計劃并組織實施和總結。
1.3負責組織制訂和修訂醫院醫療和醫技規章制度、技術操作規范等，并實施。 1.4協助人事科制訂醫務人員配置計劃和人員臨時調配方案，合理配置醫務人員。 1.5制訂臨床醫技科室崗位設置方案。
2、醫療質量、安全管理：
2.1組織開展醫療服務、醫療安全管理、檢查、評估及分析工作。 2.2組織臨床路徑的文本制定及具體實施工作。
2.3組織全院疑難、危重患者診治，疑難或死亡病例、搶救病歷的討論及院外會診工作。 2.4負責有關醫療應急狀況的處置，根據應急工作需要負責醫務人員的院內臨時調配。 2.5負責組織醫療安全教育培訓。 2.6負責組織對醫療安全隱患的檢查。
2.7負責對醫療安全隱患整改措施的落實。對醫療質量存在問題的整改并監督整改措施的落實。
2.8負責醫務人員執業資格審查工作。
3、醫療技術管理(準入、設置、標準、規范)： 3.1負責制定醫療技術準入制度。 3.2組織制定醫療技術的標準和規范。
3.3組織醫療技術項目的協調、管理、申報、評審。
3.4負責新開展手術、新技術、新項目的組織論證相關工作，并加強其追蹤管理。
4、醫療事故管理：
4.1制定醫療事故防范和處理預案。 4.2組織對醫療事故的調查。
4.3完成醫療事故相關資料的搜集、保存。 4.4組織醫院學術委員會對醫療事故進行認定。 4.5參加醫療事故鑒定。
4.6負責醫療事故責任人的處理建議。
5、醫務人員培訓管理：
5.1根據科室計劃安排醫技人員外出進修。 5.2負責組織醫療技術人員的專業培訓及考核，包括輪科醫師的輪科培訓安排、總住院醫師培訓的安排及管理、本院執業醫師的定期考核等。
5.3負責組織全院性學術會議或講座，負責醫務人員的“三基”培訓管理。 5.4組織制定醫療相關應急預案并組織演練;組織對應急預案實施的檢查。
6、外部培訓指導及聯絡：
6.1負責組織實施臨時性院外醫療任務和對基層衛生單位的技術指導工作。 6.2負責安排醫師到社區、基層衛生站服務。 6.3負責各種社會公共活動的保健醫生選派。 6.4協助組織巡回醫療活動、三下鄉活動等。
6.5負責醫療工作的內外聯系及承辦來往公文，接待和處理有關醫務來信、來訪。 6.6負責突發公共衛生事件應急醫療救援工作。
8、醫務科日常事務管理：
8.1配合做好相關人員醫療鑒定工作。 8.2負責審核、出具各種特殊醫療證明材料。 8.3負責醫學倫理委員會的日常工作。
8.4負責監督麻醉藥品和第一類精神藥品的管理。 8.5負責社保特殊病種卡辦理及社保轉院申請的審核工作。
8.6負責本院醫師執業資格考試報名資料收集籌備工作、本院醫師執業注冊和變更手續的辦理。負責大型醫用設備上崗考證、換證相關工作。
8.7負責分管領域的對應上級部門往來文件的處理。
9、完成上級領導交辦的其它工作。
醫務科科長職責
1、在主管副院長領導下，具體組織實施全院醫療、預防、教學、科研和其他有關工作。
2、負責協調臨床、醫技科室之間及臨床醫技科室與護理部門之間的醫護業務關系。
3、擬定醫療工作計劃，經院長、副院長批準后，負責組織實施、督促檢查，按時總結匯報。
4、深入科室、了解情況。負責全院疑難、危重患者診治，病例、病歷的討論，組織重大搶救和全院性會診及院外會診。負責實施全院性病案討論。
5、建立健全院內醫療規章制度，督促各種制度和常規的執行，定期檢查，采取措施，提高醫療質量，嚴防差錯事故。組織開展醫療服務和醫療安全的管理、檢查、評估及分析工作，負責組織對醫療安全隱患的檢查，負責落實醫療安全隱患的整改措施，對醫療質量存在問題的整改并監督整改措施的落實。
6、負責醫療投訴及醫療糾紛的調查和處理工作，組織對投訴和糾紛進行分析和反饋，并組織責任部門對投訴、糾紛進行整改并監督落實。對醫療差錯、事故進行調查，組織討論，提出處理意見，做好醫療糾紛的善后處理工作。
7、組織制定并完善病案處方管理的相關制度及管理流程，負責本院執業醫師的處方權管理。
8、督促檢查病案管理統計工作，定期分析醫療情況向院長匯報。負責組織實施全院病歷質量檢查。
9、制訂醫療、醫技人員培訓計劃，負責實施住院醫師規范化培訓，醫務人員的在職培訓等工作，指導并監督科員完成專業技術人員繼續教育學分登記和審核和醫師資格考試和注冊，配合人事科做好醫療、醫技人員的業務考核、晉升、晉級工作。
10、負責突發公共衛生事件應急醫療救援工作，組織實施搶救、救援醫療隊;并負責衛生宣傳、醫療保健等其他類型的臨時性院外醫療任務和對轄區內的基層衛生單位的技術指導工作。
11、負責處理醫療來信、來訪、接待、參觀工作。
12、負責制定醫療技術準入制度和醫療技術的標準和規范，負責醫療技術項目的協調、管理、申報、評審工作，負責組織新開展手術、新技術、新項目的審批、組織、開展與指導、項目評選等相關論證工作，并加強其追蹤管理。
13、組織醫療、護理、管理及相關科研課題的立項申報、可行性論證、成果鑒定、科研經費分配、科研成果利用以及成果資料歸檔等工作。
14、指導并監督科員完成實習生、進修生的管理工作，制定并組織實施實習、進修計劃，并認真完成鑒定工作。
15、協助醫院醫德醫風建設，糾正行業不正之風。
16、配合有關部門修改和制定業務技術指標和考核評定工作。
17、完成領導交辦的其它工作。
科長負責全面工作，副科長協助科長做好相應工作。
醫務科科員職責
1、在醫務科長的領導下進行工作。
2、根據科里的工作情況，具體分工負責一部分的醫療行政工作，草擬醫療工作計劃和工作總結，及時向科長請示匯報，當好科長的參謀，并協助科長完成醫療工作計劃的實施和督查工作。
3、協助科長組織實施全院的醫療、預防、保健、教學、科研工作。
4、協助科長實施醫療、醫技人員培訓計劃、住院醫師規范化培訓，醫務人員的在職培訓等工作，負責專業技術人員繼續教育學分登記和審核。負責組織醫師資格考試和注冊。
5、協助科長完成實習生、進修生的管理工作和實施實習、進修計劃。
6、經常深入科室了解情況，主動協助科室抓好醫療質量和各項規章制度、技術操作常規的執行。協助科長對醫療差錯事故進行認真調查，及時總結匯報。
7、負責接待醫療投訴及醫療糾紛并進行登記，及時向科長及相關領導匯報情況，協助科長進行處理和調查，負責投訴、糾紛資料的統計整理歸檔工作。
8、協助科長組織突發公共衛生事件應急醫療救援、衛生宣傳、醫療保健等臨時性院外醫療任務和對轄區內的基層衛生單位的技術指導工作。
9、負責醫療技術項目和新手術、新技術、新項目申報資料的填寫、整理和保管，并協助科長開展評審工作。
10、負責審核、出具各種特殊醫療證明材料。
11、負責病案資料查閱、復印的審批，
12、協助科長抓好本科的業務和行政管理工作。
13、協助科長召集各有關的業務工作會議，并負責記錄，整理和保管。
14、負責科內文件的整理和保管工作。
15、負責科內各種物資、辦公用品的申領?？崎L因公外出或因其它事不在位時，代理全科的工作。
16、若遇到特殊情況或不能單獨處理的情況，積極向科長請示匯報。
17、完成科長交辦的其它工作。
第五篇：醫院感染管理職責
榆次區人民醫院 二〇一五年十二月
持有部門：院感科
制訂者：蘆淑仙、韓瑞萍、院感委員會成員 制訂日期：二〇一五年十一月 審核者：張玉宏
審核日期：二〇一五年十二月 執行日期: 二〇一五年十二月
目 錄
醫務人
員
醫
院
感
染
管
理則····························································3 醫院感染
管
理
預
防
與
控
制
行
動劃················································5
醫院感染管理職責
醫院感染委員會職責········································································ 10 醫院感染管理專職人員職責···························································· 11 感染管理科主任職責········································································ 12 感染管理科干事職責········································································ 13 醫務科醫院感染管理職責································································ 14 護理部醫院感染管理職責································································ 14
守
計醫院感染管理職責 ···········································································15 設備科、總務科醫院感染管理職責 ···············································15 檢驗科醫院感染管理職責·································································16 藥劑科醫院感染管理職責·································································16 醫務人員醫院感染管理職責···························································· 16 臨床科室感染管理小組職責·····························································17 臨床、醫技科室科主任醫院感染管理職責·····································17 護士長醫院感染管理職責································································ 18 監控醫師醫院感染管理職責···························································· 18 監控護士醫院感染管理職責···························································· 18 醫生醫院感染管理職責···································································· 19 護 理人員醫院感染管理職
3 責···························································· 19 醫務人員醫院感染管理守則
1、學習《醫院感染管理辦法》、《醫院感染診斷標準》、《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》、《傳染病防治法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》、《醫療機構消毒技術規范》等法律法規，提高法制觀念。
2、自覺執行醫院感染管理委員會制定的相關規章制度。
3、醫務人員上班時著裝整潔，剪短指甲，不穿工作服就餐。
4、各類人員應自覺遵守手術室管理制度，禁止隨意出入手術室。
5、嚴格遵守無菌技術操作原則。
6、嚴格執行手衛生規范，正確洗手/手消毒和戴手套。
7、嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范，保證進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平;各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器械必須一人一針一管一用。
8、日常工作中嚴格執行標準防護措施。
9、在診療工作中嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑采取相應的隔離措施。
10、配合醫院感染管理科開展醫院感染相關項目監測。
ll、發現醫院感染散發病例應于24 小時內報告醫院感染管理科。
12、各類醫務人員在診療工作中發現傳染病痰情后應立即按要求登記和報告。
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13、在出現醫院感染暴發趨勢或其它醫院感染突發事件時配合醫院感染管理科進行流行病學調查并落實控制措施。
14、嚴格按照醫療廢物分類存放的要求做好醫療廢物的分類管理工作，醫療廢物和生活垃圾不能混裝。
15、當醫務人員發生醫療銳器傷時按醫院相關流程處理。
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榆次人民醫院
預防與控制醫院感染行動計劃
(2014—2017年)
為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》和《醫務人員職業暴露防護導則》等相關法規，制定本院行動計劃。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，加強醫院感染預防與控制工作，進一步加大員工對相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，健全完善相關的制度、職責，健全完善相關技術標準，推進醫院感染預防與控制工作科學規范，可持續發展，適應社會價值的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾健康服務需求。
二、工作目標
(一)總目標
以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“以病人為中心，一切為了病人，以質量為核心，優化發展環境”的感染防控理念，根據相關的標準操作規程，落實各項防控措施，提升醫院感染防控水平，提高醫療質量、保障醫療安全，利用信息化管理平臺，實施科學有效監控， 6 及時反饋監測結果，持續改進醫院感染管理工作，提升醫院感染監測水平。
(二)質量目標
醫院感染率≤5% 醫療器械清洗、消毒滅菌合格率達100% 醫務人員手衛生依從率達90% 院感知識培訓≥3學時
(三)管理目標
1、重點部門的醫院感染管理。根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》《醫療廢物管理條例》《二級綜合醫院評審標準實施細則》和本院下發的《醫院感染管理規范》《醫院感染預防與控制標準操作規范》《榆次人民醫院醫院感染考核方案》，對照標準找差距，抓好醫院重癥醫學科、手術室、血透室、新生兒室、消毒供應室、人流室等醫院感染重點部門的質量管理的基礎工作，規范醫務人員行為，增強內涵建設，嚴格執行標準預防，質量管理達到國家有關要求。
2、降低醫院感染重點環節的風險。對外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等專項發生率，如部位感染發病專率、不同危險指數手術部位感染發病率、外科醫生感染發病專率、不同危險指數等級的外科醫生感染發病專率、平均危險指數、醫師調整感染發病率等進一步降低。通過貫徹落實各項醫院感染防控措施，醫院感染重點環節的危險因素，得到有效控制，降低醫院感染風險。
3、醫院感染防控基礎性措施的管理。根據《醫療機構消毒技術規范》的要求，落實清潔、消毒、滅菌、隔離措施，以及醫務人員手衛生等的醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生依從性。
4、繼續教育目標的實現。
⑴對新上崗人員、進修實習生進行醫院感染知識崗前培訓。特別要進行 職業風險與職業防護的知識培訓。對全院醫務人員在工作中采取“標準預防”減少醫務人員院內感染，培訓考試合格后方能上崗。
⑵派重點科室感染監控人員參加預防與控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，以增長知識，提高專業素質。
⑶對適合我院實際情況的學習班，感染管理專職人員力爭參加，以便了解國內外感染動態和信息。加快知識更新，向國際標準化靠攏。根據國情，積極參加有關活動，充分發揮我們的權力，溝通信息，同時將所學知識、信息向全院各級各類醫護人員傳授，共同促進我院院感工作的開展。
⑷加強感染知識培訓，舉辦培訓班，提高感染管理的質量。
三、管理措施
質量管理措施 充分發揮醫院感染三級質控的作用，逐步完善質量管理體系，針對重點部門、重點環節(各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等)，做好各級各類人員上崗前教育培訓，在崗人員強化教育，各科監控人員的重點教育，將質量考核指標科學量化，監控小組每日進行科室自評。
充分發揮院感二級質控管理作用，監控小組每月進行科室自評，月底考核匯總后寫出存在問題，報人力資源部給予考核同時上報院感科。院感科結合科室考核和平時監管，每月底召開會議，就匯總后存在的問題進行原因分析，提出整改措施以達到質量持續改進，院科二級進行手
8 衛生依從性調查，計算科室手衛生依從率。
多重耐藥菌感染病例的監測，下科現場督導，按照處置流程和防控措施的執行情況，有考核、有記錄、有反饋。
降低醫院感染風險重點環節的措施
1、院感科于2013年1月整理和修訂了《醫院感染管理規范》《醫院感染預防與控制標準操作規范》兩本內部資料，下發各科室，要求各科室認真組織學習，并結合科室自身情況，制定學習計劃，備查。結合已下發的《榆次人民醫院感染考核方案》定期不定期對臨床科室、重點部門、檢查指導院感防控措施的落實情況進行考核，每日上午查房，對全院綜合性監測，部位感染監測和目標性監測，尤其是重癥監護室、新生兒室、內鏡室、導管室、透析室、有考核、有記錄、有反饋，月底匯總后報人力資源部兌現。
2、加強對多重耐藥菌醫院感染防控措施的落實 多重耐藥菌已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，多重耐藥菌醫院感染控制，需要臨床醫護人員、藥劑科、檢驗科、醫務科、護理部及醫院感染管理科人員共同協作才能完成。我院多重耐藥菌醫院感染管理制度及流程首先是微生物室檢測出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反饋檢驗結果;臨床科室接到通知單后，在晨會時向全科醫護人員通報，以防止耐藥菌交叉傳播;主管醫師第一時間下“接觸隔離”的長期醫囑，填報多重耐藥菌感染病例通知單一式兩份，科主任，護士長簽名后交院感科一份，科室留存一份，如為醫院感染病例應同時上報醫院感染報告卡;護士在執行醫囑后，應在病歷夾張貼藍色隔離標記，患者安置首選單間，醫護人員
9 應相對固定，接觸病人前后嚴格執行標準預防，認真做好手衛生工作，加強對保潔人員、家屬及陪護人員的宣教，限制探視及人員出入;加強診療環境的衛生管理，診療用品專人專用，室內物表、設施設備每班進行清潔和擦拭消毒，患者血液、體液污染之處應隨時消毒;患者轉科、轉院、請會診、到輔助科室進行檢查時應通知相關科室人員采取相應的傳播控制措施;患者標本在連續3次(間隔大于24小時)培養陰性或感染痊愈時，主管醫師應及時解除“接觸隔離”的醫囑，方可解除隔離。院感科在接到通知后，應于第一時間到現場進行指導，考核多重耐藥菌消毒隔離措施的落實情況。檢驗科每兩個月對全院細菌耐藥情況、多重耐藥菌的構成比、各重點科室病原菌耐藥趨勢等進行分析。
3、手衛生依從性管理措施 根據《規范》中手衛生工作的要求，院科兩級進行考核，以達到逐月提高，最終達到手衛生依從率90%。在全院統一張貼手衛生掛圖，配備紙巾盒等。在2016年之前逐步完成非手觸式水龍頭的改造工作。
4、加強醫院感染多學科合作的措施 醫院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫療機構內涉及醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及各臨床科室多個部門。醫療機構應當重視醫院感染管理部門的建設，建立醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力，推進醫院感染各項防控措施的有效落實。
榆次人民醫院院感科
2013年10月
醫院感染委員會職責
1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施;
2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;
3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的 實施進行考核和評價;
4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任;
5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案;
6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題;
7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;
8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。
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醫院感染管理專職人員職責
醫院感染管理專職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：
l、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導;
2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施;
3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告;
4、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導;
5、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導;
6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導;
7、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理;
8、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作;
9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;
lO、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核;
11、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作;
12、完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
12
感染管理科主任職責
1、在院長、分管院長的領導下負責醫院感染監控工作。
2、制定醫院感染監控計劃、制度，并組織實施。
3、定期向醫院感染管理委員會匯報醫院感染監控情況，負責準備醫院感染管理委員會會議的資料及議題。
4、執行各項監測制度，定期監測分析、匯總，每季度向院領導及各科室公布醫院感染各項監測情況。
5、指導和參與檢查各科室的消毒與隔離措施，負責環境衛生學監測。
6、參與醫院內消毒劑和抗生素的使用管理。
7、負責向醫院工作人員宣講、傳授有關醫院感染知識。
8、協調各科室的醫院感染監控工作。
9、當發生醫院感染流行、暴發時，負責進行流行病學調查并制定相應措施。
10、參與醫院醫療質量考評工作。
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感染管理科干事職責
l、在科主任的領導下，協助制定醫院感染預防和控制方案及醫院感染管理制度。
2、負責醫院感染病例的監測、查詢、登記、匯總、上報工作。
3、負責醫院感染發病率的監測，并根據監測結果掌握醫院常見抗生素的敏感率，提出醫院抗感染藥物的管理措施。
4、負責醫院感染管理委員會的準備工作，定期向全院公布醫院感染監測結果和控制效果。
5、建立和完善各項消毒隔離措施，對本院的消毒隔離工作提供先進的方法，建立質量控制制度并監督實施。
6、對消毒藥械和一次性醫療衛生用品的使用、儲存、處理進行質量監督并提供信息。
7、參與全院醫務人員感染知識的教育和培訓。
8、學習和完善各項消毒措施和效果檢測方法，對消毒滅菌措施進行質量監控，學習和推廣應用新的消毒方法和制劑。
9、參與醫院感染專題的研究。
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醫務科醫院感染管理職責
l、協助組織醫師和醫技部門人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。
2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗菌藥物合理應用、手衛生制度、一次性醫療用品的管理、醫務人員職業安全與防護等有關醫院感染管理的制度。
3、發生醫院感染流行或暴發時，統籌協調感染管理科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作;根據需要進行醫師人力調配;組織對病人的治療和善后處理。
護理部醫院感染管理職責
1、協助組織全院護理人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。
2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離制度、手衛生制度、一次性使用醫療用品的管理制度、醫務人員職業安全與防護等有關醫院感染管理的規章制度。
3、發生醫院感染流行或暴發時，進行感染調查與控制工作，根據需要進行護士人力調配，實行分組護理。
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醫院感染管理職責
l、負責組織對醫院各級管理、醫療、護理和工勤人員進行醫院感染管理知識和的培訓。
2、負責組織對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓。
3、按照醫院感染管理辦法，組織制定醫院感染知識培訓計劃。
4、負責組織全院人員的醫院感染知識的考試。
設備科、總務科醫院感染管理職責
l、設備科要依據衛生部《消毒管理辦法》和醫院有關消毒藥械管理辦法，采供合格的消毒或滅菌設備。
2、總務科負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
3、總務科負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
4、總務科監督醫院營養室的衛生管理_丁作，符合“中華人民共和國食品衛生法”要求。
5、總務科對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。
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檢驗科醫院感染管理職責
l、負責醫院感染常規微生物學監測。
2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。
3、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。
4、嚴格執行手衛生制度，嚴格執行消毒隔離制度，嚴格執行標準預防原則，做好醫務人員職業安全與防護。
藥劑科醫院感染管理職責
l、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
醫務人員醫院感染管理職責
l、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
3、掌握醫院感染診斷標準。
4、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定及時上報。
5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
臨床科室感染管理小組職責
l、在科主任的領導下開展工作。
2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
3、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率;發現有醫院感染流行或暴發趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。
4、采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播，監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
5、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
6、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度及手衛生制度。
7、嚴格執行標準預防原則，保障防護用品到位，做好醫務人員職業安全與防護。
8、做好對病區衛生員工作的培訓、指導和管理要作。
臨床、醫技科室科主任醫院感染管理職責
l、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
2、組織本科開展專題討論，宣傳預防感染知識。
3、全面管理監督感染控制計劃的落實。
4、督促指導醫務人員嚴格執行標準預防原則和手衛生制度。
5、了解本科室醫院感染情況，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的
18 傳播。
護士長醫院感染管理職責
l、管理和督促執行消毒隔離措施的實施，保證醫療用品的清潔、消毒與滅菌質量。
2、督促并指導監控護士做好醫院感染監控工作。
3、對護士進行消毒隔離方法和無菌技術培訓。
4、對衛生員進行保潔工作和醫療廢物分類、收集、儲存、運送的培訓、指導和監督。
5、提供職業安全與防護用品，督促指導醫務人員嚴格執行標準預防原則和手衛生制度。
6、發現有關醫院感染問題及時向院感科反映并提出建議。
監控醫師醫院感染管理職責
l、協助科主任督促檢查本科室醫院感染控制措施的落實，并了解本科室醫院感染動態。
2、指導和督促主管醫師正確及時填報“醫院感染病例登記報告卡”。
3、一旦出現多重耐藥菌的感染病例，及時采取有效措施，防止醫源性傳播。
監控護士醫院感染管理職責
1、配合護士長嚴抓消毒隔離質量。
2、認真做好本科室的各項醫院感染管理工作。
3、發現醫院感染問題及時與院感科聯系，并分析原因，提出建議。
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醫生醫院感染管理職責
l、對醫院感染病例應認真填寫“醫院感染病例報告卡”，并在24 小時內報告院感科。
2、對醫院感染病例盡量做出病原學診斷，并做藥敏試驗。
3、嚴格執行醫院感染各項控制措施，嚴格執行手衛生制度。
4、嚴格執行標準預防原則，做好職業安全與防護。
5、合理使用抗生素。
護理人員醫院感染管理職責
l、嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離措施及手衛生制度，預防院內感染發生。
2、協助和支持護士長、監控護士做好本科室感染監控工作。
3、督促和指導衛生員做好科室保潔工作和污物處理工作。
4、發現有關醫院感染危險因素及問題及時報告護士長。
5、認真學習掌握醫院感染基本知識。
6、嚴格執行標準預防原則，做好職業安全與防護。
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