第一篇：肺炎鏈球菌感染的治療
人感染豬Ⅱ型鏈球菌病防控工作匯報
月29日，區委、區政府動員部署防控人感染豬Ⅱ型鏈球菌病工作后，龍蟠鎮黨委、政府迅速行動，及時成立了以鎮長為組長、分管農業的副鎮長為副組長的領導小組，迅速完善六項工作措施，環環緊扣地抓好了人感染豬Ⅱ型鏈球菌病防控工作。
一、強化宣傳引導，提高群眾防范意識。7月30日，龍蟠鎮召開村三職干部會、駐村干部會和屠戶專題宣傳會，累計印發宣傳資料5500份，張貼公告150份，鎮村廣播宣傳80余次，對豬Ⅱ型鏈球菌病病理特征、傳播渠道、防范措施進行宣傳，要求各地采取村包社、社包戶的辦法嚴密防范，確保鎮不漏村、村不漏戶、戶不漏豬，一旦發現病死豬現象，層層迅速向鎮政府報告，由鎮政府報告區畜牧局后對死豬采取“四不一處理”(不宰殺、不食用、不銷售、不轉用，進行無害化處理)。
二、建立統防統治機制，全民動手防疫病。龍蟠鎮把消毒殺菌作為防控疫情的重點工作來抓，先后購買航天消毒液60瓶，投入8500元用于消毒防疫工作。一是以村為單位聘請噴霧員，8月1日前對養豬戶和大型養豬場實施統防統治，全面消毒一次;二是實行業主負責制，8月1日前對生豬販賣市場、屠宰市場、豬肉市場全面消毒一次。
三、建立健全生豬檔案，全面掌控豬動向。龍蟠鎮組織駐村干部和村社干部一道對全鎮圈存生豬進行普查(目前全鎮養豬戶共有4061戶，圈存生豬6351頭：其中50斤以下的小豬2032頭，50到130斤的架子豬3012頭，130斤以上的大豬1206頭，種豬101頭)，并對每頭豬都建立戶口檔案，全面實行“增豬上戶、減豬下戶”制度，屠戶何時何地收購生豬、何時何地銷售豬肉都要登記造冊，確保能有效掌控全鎮生豬動向。
四、屠宰市場“三簽字”，凈化市場保質量。龍蟠鎮共有3個定點屠宰場，為凈化屠宰市場，該鎮除由工商所、獸防站依法抓好執法檢疫外，還要求欲屠宰生豬須經養豬戶、屠戶、市場管理員(協稅員)三方同時簽字后方可屠宰，消除了屠宰病死豬及私屠亂宰現象。
五、銷售末端“三公開”，群眾吃上放心肉。凡是上市豬肉，全部實行“三公開”，“掛牌銷售”，即：在賣肉攤點公開養豬戶、屠戶、市場管理員姓名。鼓勵群眾舉報違規銷售豬肉現象，一經查實給予舉報者50元獎勵，并對違規銷售豬肉攤點的豬肉全部進行無害化處理;對發現銷售未經檢疫二道邊口肉的個體戶，除銷毀全部豬肉外，還將處以500—2000元的罰款。
六、相關部門齊配合，開展專項整治行動。為了落實各項政策，徹底阻斷疫源。龍蟠鎮邀請區畜牧局、衛生局、工商局、公安分局、商務局、交通局、安監局、防疫站等部門利用逢場天派人到龍蟠鎮開展執法專項檢查。畜牧部門抓好生豬疫病防治，實現生豬防治率達100%;衛生防疫部門做好人的疫病調查及餐館衛生防疫情況檢查;工商部門加強市場監管，保證豬肉銷售“三公開”，杜絕病死豬肉進入市場;商務部門嚴格定點屠宰管理，杜絕私屠亂宰，凡違反者處以500—2000元罰款;安監、交通、公安部門對過往客貨車全面檢查，嚴禁運送未檢疫豬肉或病死豬肉，一經發現，取消客貨車司機營運資格。
第二篇：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌醫院感染防控措施
一、微生物室負責對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)的監測，一旦發現MRSA或VRE耐藥模式，立即通知相應患者所在臨床科室和醫院感染管理科。
二、臨床科室立即把該患者隔離于單間病房，進行隔離診治、護理操作，并盡可能盡量集中進行，減少與病人接觸次數。
三、在病床床頭和病歷本第一頁上夾上藍底版黃色MRSA或VRE字樣的卡片標識。
四、醫務人員手衛生、消毒隔離、保潔與環境消毒同多重耐藥菌醫院感染防控措施中的手衛生、消毒隔離、保潔與環境消毒措施。避免MRSA或VRE在科內爆發流行。
五、主管醫生應根據藥敏結果及時使用MRSA或VRE的相應最有效的抗菌藥物。
六、醫務處和藥學部要加強對抗菌藥物臨床合理應用的督導管理，提高抗菌藥物臨床應用管理質量。
七、醫院感染管理科及時到相應臨床科室督導檢查耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌(VRE)的控制措施的落實情況。發現問題及時發出整改通知，并及時進行效果評價。保證耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌(VRE)的控制措施的落實。
八、嚴格執行手衛生、環境清潔消毒、醫療廢物管理和職業防護、抗菌藥物合理使用等措施同多重耐藥菌防控措施。
第三篇：多重耐藥菌感染的臨床治療
一、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)
超廣譜β-內酰胺酶( extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是腸桿菌科細菌對β-內酰胺類抗菌藥物產生耐藥的主要機制之一，其預防與治療已成為臨床醫生需要面對的重要問題。ESBLS革蘭陰性桿菌主要見于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌，應引起足夠重視，注意做好ESBLS的檢出工作。
產ESBLs細菌主要在醫院內引起感染和流行，其中60%發生在大型醫院，特別是教學醫院。產ESBLs細菌不僅引起院內暴發流行，還可以向院外傳播,使流行范圍擴大。研究顯示,重癥監護病房、住院日延長( ≥7 d) 、機械通氣、導尿管和動脈導管的留置、嚴重疾病狀態(如器官移植)、不適當聯合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素、年齡≥ 60歲等都是導致產ESBLs細菌感染的危險因素。因此，應加強抗菌藥物的管理，臨床醫生要關注細菌的耐藥現狀，預測細菌耐藥變遷。
(一)產ESBLs細菌感染的治療原則
1、去除產ESBLs細菌產生的誘因。包括及時撥出各種侵入性導管、盡量縮短住院時間、嚴格抗菌藥物的使用原則等，同時應防止產EBSLs細菌的醫院內擴散。
2、產ESBLs細菌對各種酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復合制劑等，也可以根據藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯合治療。具體用藥時應關注到如下因素： (1)抗菌藥物臨床應用指征及目前關于藥物的首選與次選的推薦意見; (2)已經使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現; (3)本院流行細菌耐藥性的流行情況; ( 4)減低耐藥性出現的策略; (5)抗菌藥物的價格。
3、超廣譜β-內酰胺酶：細菌在持續的各種β-內酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導產生活躍的及不斷變異的β-內酰胺酶，擴展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第3代及第4代頭孢菌素，以及氨曲南等單環β-內酰胺類抗菌藥物的能力。當懷疑產ESBLS時，即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素及氨曲南類抗生素敏感，臨床上也應視為耐藥，原則上不選用。
4、應該注意到，產ESBLs細菌可以在治療過程中發展而來。對最初分離敏感的細菌，經(3～4) d三代頭孢菌素的治療后，有可能發展為耐藥，因此對重復分離菌株應重復進行藥敏試驗。
(二)治療產ESBLs細菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見
1、碳青霉烯類：碳青霉烯類對產ESBLs細菌敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。對可能的產ESBLs細菌的社區感染、院內感染如重癥監護室的呼吸機相關肺炎，均可經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。藥物包括亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美羅培南、帕尼培南不易發生神經系統的不良反應，可用于產ESBLs細菌引起的中樞神經系統感染。我院目前有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南。
目前尚無確切臨床資料說明碳青霉烯類與其它抗菌藥物聯合應用的療效是否優于碳青霉烯類單獨應用，但大多臨床醫生傾向于運用碳青霉烯類聯合氨基糖 苷類治療產ESBLs細菌引起的嚴重感染。
2、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑：產ESBLs細菌對β-內酰胺類抗菌藥物聯合克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦的復方制劑較為敏感。此類藥物可首選用于產ESBLs細菌所致的輕度至中度感染，但由于β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方對產ESBLs細菌的臨床療效不夠理想，對產ESBLs細菌嚴重感染的患者，不宜作為首選藥物。在已上市的β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方中，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強。
應該注意，當細菌產生大量β-內酰胺酶或同時伴有外膜蛋白丟失時，β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方的抗菌活性也會降低。
3、頭霉素類：體外研究顯示，頭霉素類抗菌藥物對于產ESBLs細菌具有良好的抗菌作用，可以作為產ESBLs細菌的次選藥物，也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯合使用。頭霉素類藥物包括頭孢米諾和頭孢西丁。需要注意到是，頭霉素類易誘導細菌產生誘導酶(AmpC酶) ，從而出現耐藥。如果細菌同時有膜蛋白缺失也可引起細菌對頭霉素類耐藥。
4、其他抗菌藥物：氨基糖苷類抗菌藥物可作為產ESBLs細菌嚴重感染時的聯合用藥之一。喹諾酮類抗菌藥物可用于治療產ESBLs細菌引起的輕、中度感染(如尿路感染) ，但產ESBLs細菌對喹諾酮類的耐藥性不斷增加，限制了喹諾酮類藥物在產ESBLs細菌感染中的應用。研究顯示，替加環素對產EBSLs細菌有較好療效，磷霉素(我院新修訂的抗菌藥物供應目錄中已收錄該藥)對產ESBLs大腸埃希菌所致的復雜性或非復雜性下尿路感染有效率可達93. 8%，呋喃坦丁也可用于大腸埃希菌、變形桿菌等引起的急性尿路感染。
藥師提示：不同型別ESBLs對三代頭孢菌素的水解能力各不相同，體外實驗也可能顯示產ESBLs細菌對第三代頭孢菌素敏感，但臨床上使用三代頭孢菌素治療產ESBLs細菌感染的療效很差。第四代頭孢菌素對ESBLs的穩定性高于第三代頭孢菌素,但仍能為ESBLs不同程度的水解，因此，不管體外試驗結果如何，所有的產ESBLs細菌均應視為對第
三、四代頭孢菌素耐藥。
(三)產ESBLs腸桿菌科細菌的抗菌藥物治療的推薦方案
產ESBLs細菌感染的研究中,對腸桿菌科的大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產ESBLs率也最高。應結合藥敏試驗結果和臨床表現嚴重性，確定抗菌藥物治療方案。
對輕至中度感染患者，首選復方β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑(藥物包括阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等)。次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯合治療(藥物包括阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等)。治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物(藥物包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南)。
對嚴重的產ESBLs腸桿菌科細菌感染，以及醫院發生產ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯合治療方案。
(四)產ESBLs細菌感染的預防
ESBLs引起的細菌耐藥性可導致患者的住院時間延長，治療費用增加，病死率升高。產ESBLs細菌感染的流行也引起醫院感染的增多及傳播,增加了臨床治療的難度。因此,產ESBLs細菌的預防非常重要。
1、加強檢測：產ESBLs細菌的流行和感染的防治，首先要加強對產ESBLs細菌的檢測。實驗室檢測有助于明確產ESBLs細菌感染，便于采取消毒隔離措施。住院患者中常規監測產ESBLs細菌定植，可能有助于產ESBLs腸桿菌科的預防和管理。肺炎克雷伯菌產生的ESBLs可以造成新生兒病房的耐藥率增高。實驗者每月收集病房內空氣培養、早產兒保育箱內培養、藥車及洗滌槽的培養，以及醫護人員的手培養均可以發現耐藥菌的存在。
2、合理使用抗菌藥物：有證據表明，不適當的抗菌治療是產ESBLs細菌的獨立預測因素，包括不必要的延長抗菌藥物治療、不恰當的給藥劑量、不合理的給藥劑型、錯誤的給藥時間以及不適當的預防性治療等。第三代頭孢菌素經驗性用藥可導致更多產ESBLs細菌出現，從而引起產ESBLs細菌的流行。由于編碼ESBLs的質粒往往同時還攜帶其它的耐藥基因，因此氨基糖苷類等其它抗菌藥物也需控制使用?？咕幬锟刂撇呗员仨殢娭茍绦幸詼p少細菌的耐藥。具體措施包括嚴格抗菌藥物的使用指征，盡量少用第三代頭孢菌素類及青霉素類抗菌藥物。一項N ICU中產ESBLs細菌感染的經驗性治療表明，從頭孢噻肟聯合萬古霉素轉變為妥布霉素聯合萬古霉素可降低產ESBLs細菌感染。
3. 加強隔離和消毒：對產EBSLs細菌感染者應隔離治療。醫院患者和工作人員的皮膚可以有耐藥菌寄居，這些菌可在院內傳播，也可傳播到社區。為控制耐藥菌的發生和傳播，醫護人員應多使用一次性手套和加強洗手，減少醫院內交叉感染;住院患者應盡量縮短住院時間，減少侵襲性操作以及加強醫療器械的消毒滅菌。
二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)除對甲氧西林耐藥外，對其它所有與甲氧西林相同結構的β-內酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產生修飾酶，降低膜通透性產生大量PABA等不同機制，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產生不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感。MRSA常見感染的治療：
在MRSA高度流行的醫院或科室，對疑似重度MRSA感染患者，首先經驗性選擇抗MRSA藥物治療，再根據藥敏結果調整到相應敏感的藥物。不同器官的MRSA感染，疾病的嚴重程度不同，選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異。在我院最常見的肺部MRSA感染上，萬古霉素一直被認為是MRSA 肺炎的標準治療，但其臨床治療失敗率在40%以上?；仡櫺匝芯匡@示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關，建議血清谷濃度要在( 15～20) mg/L 以上。萬古霉素聯合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物的作用，未經對照研究證實。利奈唑胺與萬古霉素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當，但利奈唑胺(我院新修訂的抗菌藥物供應目錄中已收錄該藥)治療MRSA引起的呼吸機相關肺炎療效優于萬古霉素。我們應加強對呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。
(一)MRSA常見感染的治療
由于醫院獲得性MRSA的分離率高,幾乎都是多重耐藥，尤其在ICU和燒傷科等。MRSA感染的病情嚴重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)。
推薦1：在MRSA高度流行的醫院或科室，對疑似重度MRSA感染患者，首先經驗性選擇抗MRSA藥物治療，再根據藥敏結果調整到相應敏感的藥物。
不同器官的MRSA感染，疾病的嚴重程度不同,選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異。
1、皮膚及軟組織感染
(1)皮膚感染：金黃色葡萄球菌是膿皰病和癤的主要病原菌，大多來自社區感染。社區獲得性皮膚感染分離的MRSA對夫西地酸、莫匹羅星敏感，但對青霉素及紅霉素耐藥率在90%以上，夫西地酸和莫匹羅星治療MRSA所致膿皰病有效。
近年國內已有少數莫匹羅星耐藥現象，需要注意監測。有證據顯示小的癤腫不必要應用抗菌藥物，直徑小于5 cm的病變進行引流即可。
推薦2：社區獲得性MRSA所致的膿皰病，建議局部應用夫西地酸或莫匹羅星進行治療。周圍無蜂窩組織炎的小膿腫在切開引流后一般不需要抗菌藥物治療。
(2)皮膚潰瘍并感染
推薦3：皮膚MRSA定植較感染更為常見，單純的皮膚潰瘍只需局部應用夫西地酸或莫匹羅星治療。并發蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血癥的患者，或糖尿病患者足部潰瘍部位有MRSA定植的患者，應考慮針對MRSA進行全身治療。
(3)蜂窩組織炎/外科傷口感染：多西環素及復方新諾明治療門診患者及社區MRSA所致的皮膚軟組織感染的有效且兩者療效相當。利耐唑胺在MRSA的皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學上的微弱優勢，后序治療可用口服
劑型。達托霉素和替加環素可用于皮膚感染的治療。體外試驗顯示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表達。國內MRSA對紅霉素高度耐藥，應用克林霉素前應常規進行D試驗評價其是否耐藥，而不是單用克林霉素平板。
推薦4：
①輕癥感染建議應用多西環素和克林霉素治療。多西環素和克林霉素耐藥菌株的感染,應選擇糖肽類或利耐唑胺,無磺胺過敏者也可選擇復方新諾明。
②對于較嚴重的感染或者有菌血癥高度風險的患者,建議應用靜脈輸注糖肽類、利耐唑胺或達托霉素治療。如果考慮存在混合感染(例如糖尿病足感染)，且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨應用替加環素治療。
③有關聯合治療的臨床試驗極少，且聯合治療有增加藥物毒性的風險，不建議任何聯合治療方案。利福平聯合夫西地酸治療皮膚軟組織感染的不良反應明顯，不建議這種聯合。
(4)插管部位的感染
推薦5：對伴有明顯硬結、蜂窩組織炎或菌血癥的靜脈輸注部位的嚴重感染，推薦靜脈應用糖肽類或利耐唑胺治療，輕癥感染可以口服藥物治療。
2、泌尿系感染
推薦6：對于單純的泌尿系感染，建議根據體外藥敏結果來選用呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶、復方新諾明等口服藥物治療。對于復雜的泌尿系感染，建議應用糖肽類或達托霉素治療。
3、骨、關節感染
骨和關節感染需要復雜的外科綜合治療，抗菌藥物療程較長，應根據藥敏試驗結果并結合外科措施來調整。利耐唑胺治療人工關節感染和慢性骨髓炎有效，但療程超過4周后的不良反應發生率增加，主要為嚴重的貧血和周圍神經病長期應用利耐唑胺的不良反應較多，需要監測肝功能、血常規和凝血功能。少量臨床和動物實驗顯示達托霉素治療骨和關節感染有效，在骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯混合物)中有較好分布。動物實驗顯示替加環素單獨應用或與利福平聯合應用對骨和關節感染治療有效。
推薦7：MRSA骨和關節感染應以外科綜合治療為基礎。建議靜脈應用糖肽
類單獨治療或聯合經靜脈應用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案。急性假體MRSA感染，早期(癥狀出現2 d內)手術對保存假體很重要。對于慢性假體感染，應進行外科清創、取出假體。沒有證據表明任何單藥或聯合用藥更具優勢。
4、菌血癥和心內膜炎
推薦8：建議應用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA菌血癥，療程至少14 d。并發感染性心內膜炎或具有發生感染性心內膜炎高危因素者應延長療程至6周。經食道超聲心動圖檢查對于評估病情有重要意義。利耐唑胺療程一般不超過4周，如需延長療程需注意其不良反應。達托霉素可以作為萬古霉素的替代選擇。
5、呼吸道感染
萬古霉素一直被認為是MRSA 肺炎的標準治療，但其臨床治療失敗率在40%以上?；仡櫺匝芯匡@示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關，建議血清谷濃度要在( 15～20) mg/L以上。萬古霉素聯合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物的作用，未經對照研究證實。去甲萬古霉素與萬古霉素療效相當?？斩?達福普汀的療效較萬古霉素差。利耐唑胺與萬古霉素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當,但利耐唑胺治療MRSA引起的呼吸機相關肺炎療效優于萬古霉素。已經發現了新型利耐唑胺耐藥MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌，并且這與過度使用利耐唑胺有關，值得關注。非對照研究提示，抗MRSA治療對支氣管擴張、COPD合并肺炎有一定意義，但尚缺乏對照研究。糖肽類在痰液的滲透性較差，替加環素尚未批準用于呼吸道感染。社區獲得性MRSA 感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林霉素。應加強對呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。
推薦9： ①建議應用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA 引起的肺部感染。②不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴張癥患者，抗MRSA治療的臨床意義尚不明確;利耐唑胺有良好肺組織穿透力，可用于此類患者的治療。
6、眼部及中樞神經系統感染
利耐唑胺可以治療中樞神經系統MRSA感染，但研究較少。動物實驗顯示利耐唑胺在眼部的滲透性好，并且較酸性的萬古霉素對眼部組織的毒性相對更小。
推薦10：①對MRSA引起的深部眼睛感染和中樞神經系統感染，建議應用萬古霉素單獨或聯合利福平治療，根據藥敏也可選用利耐唑胺或復方新諾明。②對靜脈治療無效的MRSA 腦膜炎，可以考慮萬古霉素鞘內注射。③慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細菌引起的眼睛淺部感染。
7、外科手術感染的預防性用藥
推薦11：①對有MRSA 定植史或感染史且未清除者，或有MRSA帶菌的高危風險者,在接受外科手術時需接受糖肽類預防感染。如估計患者有重新出現MRSA 帶菌的可能或患者來自MRSA 高流行的機構，建議使用糖肽類治療。②對無RSA定植的患者，建議應用氨基糖苷類預防葡萄球菌感染。
(二)預防MRSA發生和傳播
定植和感染的患者是醫院內MRSA 的最重要的宿主。在長期護理機構、脊柱科、燒傷科、ICU等，MRSA定植率較高。前鼻孔拭子可以篩查出80%的MRSA攜帶者，結合其它部位的拭子可以將敏感性提高到92%。沒有明顯感染征象MRSA帶菌者，是重要的傳染源，可以把MRSA傳播給其他患者或醫護人員。
1、建議對ICU、擬行血管外科或心臟外科手術的患者、透析患者和老年患者，入院前應該進行鼻拭子篩查MRSA。
2、醫護人員中的鼻部MRSA帶菌者也是一個MRSA的來源,有將MRSA傳播給患者的風險。建議短期局部應用抗菌藥物或嚴格遵守消毒隔離制度(口罩、手套、洗手或手消毒等) 。接觸MRSA定植或感染患者的醫護人員,應篩查是否帶有MRSA菌株。
3、去定植治療，不建議口服萬古霉素用于預防MRSA感染或清除局部定植。對于軟組織病變，清除MRSA應選擇有全身活性的口服制劑或胃腸外制劑，并聯合使用有效的鼻軟膏(如莫匹羅星) 。已經出現莫匹羅星耐藥MRSA株，因此應密切監測當地的耐藥情況。
4、隔離病房及屏蔽程序:建議將MRSA定植或感染患者在單間病房收治，有條件者應收治在負壓病房進行單獨隔離。對MRSA患者進行診療時,醫護人員應該穿著隔離衣并且帶一次性手套和口罩。
5、洗手和手消毒:在處理MRSA患者時,應戴一次性手套,并在戴手套前及脫手套后進行洗手和手消毒。洗手時，建議使用含有乙醇的手消液。
二、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)
(一) MDR-PA的防治策略
1、消除感染危險因素
要盡量避免或減少入住ICU、機械通氣、高齡、使用多種抗生素等危險因素。由于經手傳播可造成ICU內同一克隆MDR-PA菌株感染的流行，因此強調防止致病菌經污染的醫務人員手、鼻飼液、導尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴散。主動監測并隔離MDR-PA感染的患者，實施環境衛生及隔離等綜合預防措施可有效地控制克隆菌株擴散。盡早拔除各類導管如導尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少侵入機會。強調對菌株分型及按不同類型進行嚴格隔離，切斷傳播途徑,以防止發生多重耐藥菌株交叉感染。
2、抗生素治療
合理使用抗生素是預防MDR-PA的重要手段。要爭取區分定植PA和感染PA。有條件者要先取標本進行細菌學檢測及藥物敏感試驗。目前對PA有效的藥物主要有第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類藥和β2內酰胺類等。在取得感染病原學證據之前，,經驗治療如果使用藥物不當，會導致耐藥菌的產生。因此對輕、中度感染盡可能采用窄譜抗生素，對于嚴重感染患者的經驗治療則往往需用廣譜抗生素，調整用藥時應盡可能采用較窄譜的抗菌藥。不適當抗生素療程也是導致MDR-PA的危險因素。ICU患者長期使用抗生素是產生耐藥菌定植和感染的重要危險因素?？咕幬锟刂聘鞣N感染后要及時停藥，防止逐漸減量停藥。目前認為在一段時間內采用單一品種輪換使用的方法即抗生素的輪替作用有限，結果往往是對第1種抗生素的耐藥菌雖可能減少，但對第2種抗生素的耐藥菌有明顯增加。
對產ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療，可以選擇復方β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑治療(推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸)、氨基糖苷類聯合頭霉素類抗菌藥物(推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等)，或碳青霉烯類抗菌藥物(推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南)。
臨床上治療多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)多需要選用幾種有效抗生素，單藥使用往往效果不佳。對MDR-PA感染，可首選頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星或環丙沙星聯用。如果效果不佳可采取三聯用藥，在頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯用基礎上再加用哌拉西林或頭孢他啶，或頭孢哌酮/舒巴坦與環丙沙星聯用基礎上再加用哌拉西林/他唑巴坦;其次阿米卡星分別與頭孢他啶、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦聯用，環丙沙星與哌拉西林/他唑巴坦聯用。另外，磷霉素聯合頭孢哌酮/舒巴坦為治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染提供了一條新的方法。MDR-PA治療需要重視基礎病的治療，包括營養支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強患者機體抵抗力等。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內細菌，對于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。
3、綜合治療
MDR-PA治療需要重視基礎病的治療，包括營養支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強患者機體抵抗力等。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內細菌，對于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。
四、耐萬古霉素腸球菌(VRE)
在我國，耐萬古霉素腸球菌感染的發生率呈逐年上升趨勢，VRE已成為醫院感染的重要病原菌之一，它的產生對臨床微生物學和流行病學提出了新的挑戰。耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染通常發生在醫院內，我院目前VRE的檢出率尚低，但仍應引起足夠重視，避免耐藥菌株的發生及擴散。腸球菌與其他臨床上重要的革蘭陽性菌相比，具有更強的天然耐藥性，存在對頭孢菌素類、部分氟喹諾酮類、氨基糖苷類等多種抗菌藥物天然耐藥。
VRE感染的治療
VRE可在腸道內定植，嚴重的VRE感染通常發生在抵抗力低下的患者，且常常有嚴重基礎疾病，其有效的抗菌藥物治療顯得尤為重要。通過檢測細菌對抗菌藥物(如氨芐西林、慶大霉素、萬古霉素、紅霉素、氯霉素、利福平、多西環素、米諾環素和喹諾酮類、利奈唑胺等)的敏感度，確定使用何種藥物治療。同時可使用抗菌機理不同的抗生素聯合使用，增加藥物的敏感性。
對VRE感染的患者，總的抗菌藥物使用原則是：檢測細菌對所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物予以治療。對于不同部位感染VRE，綜合抗菌藥物敏感性及抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何種抗菌藥物。具體方案可參考如下：
(一)腹腔感染
對于腹腔感染的患者，其病情相對較重或者是在大手術(肝臟移植、腎臟移植)之后。及時有效地抗菌藥物治療，往往是決定患者預后的關鍵因素。因此，我們必須盡可能根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物。建議治療方案如下：
1、對萬古霉素和替考拉寧均耐藥(VanA基因型)：(1)若菌株對青霉素類敏感：大劑量氨芐西林/他唑巴坦(8~12g/d，間隔4~6h);(2)氨芐西林/舒巴坦3g/次，間隔6h+鏈霉素(0.5~1g/次，間隔12h，或慶大霉素(1~1.7)mg/(kg.d)，每8小時1次;(3)利耐唑胺600mg，1次/日或間隔12h。(4)替加環素首劑100mg，其后50mg，間隔12h。
2、對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感或部分敏感(VanB基因型)：(1)替考拉寧0.4/d，給藥2次/d;(2)聯合用藥：替考拉寧0.4g/d+慶大霉素(1~1.7)mg/kg;替考拉寧0.4g/d+環丙沙星(或其他喹諾酮類抗菌藥物)每次(200~400)mg間隔12h;(3)利耐唑胺每次600mg，1次/d或間隔12h。(4)替加環素，首劑100mg，其后50mg，間隔12h。對于器官移植的患者，出現VRE腹腔感染時，在使用抗VRE抗菌藥物治療的同時，往往建議使用抗真菌藥物(氟康唑400mg/d)預防真菌。
在使用抗菌藥物治療時，具體停藥時間尚無明確循證醫學報道，建議根據細菌學轉陰情況決定不同患者療程。
(二)泌尿系VRE感染
有研究表明，由于氨芐西林在尿道組織呈高濃度，因而對于VRE所致尿路感染可單獨用氨芐青霉素治療，亦可使用藥物聯合治療。
1、氨芐西林/他唑巴坦3g/次，間隔6h。
2、氨芐西林/他唑巴坦3g/次，間隔6h+慶大霉素(1~1.7)mg/kg。
3、對替考拉寧敏感可考慮替考拉寧0.4g/d+慶大霉素/環丙沙星。
4、利耐唑胺600mg，1次/d或間隔12h。
5、呋喃妥因100mg，間隔8h，磷霉素(2~4)g/d，療程2~4周(只用于泌尿系感染)。
在泌尿系抗感染治療中，應根據具體感染部位而決定抗感染療程，建議根據細菌學(尿培養)結果決定治療時間。
(三)菌血癥和心內膜炎
目前無可靠的有效治療，在國外推薦使用奎奴普丁達福普丁或利耐唑胺治療，替考拉寧對部分(VznB)菌種有效。目前國內推薦的治療總原則是根據藥敏結果選用敏感抗菌藥物、及時、足量、足療程。
1.替考拉寧400mg，間隔12h，聯合慶大霉素(1~1.5)mg/kg間隔8h，療程4~6周。在這個聯合治療方案中，慶
大霉素起協同作用，因此應將其控制在低血漿濃度，以防止所帶來的不良反應(峰濃度不超過4ug/ml)。
2、利耐唑胺600mg，間隔12h，療程原則上小于4周。
3、達托霉素6mg/(kg/d)。
4、奎奴普丁/達福普丁7.5mg/kg，經中心靜脈導管。
5、新納西7.5mg/kg，間隔8h，經中心靜脈導管。
在留有深靜脈導管的患者，腸球菌往往容易在導管尖端定植，而出現導管相關性感染或導管相關性膿毒癥。因此，對于此類患者在考慮抗菌藥物治療的同時，必須首先考慮盡早拔除導管，消除感染源。雖有報道使用多西環素及氯霉素治療可取得一定的療效(有效率57%~61%)，但往往因患者伴有其他多臟器功能的損傷，單一用藥治療效果欠佳。建議盡量避免單一用藥，自療程初期即使用不同抗菌藥物聯合治療;如替考拉寧與慶大霉素聯用具有明顯的協同作用。
6、替考拉寧+慶大霉素/環丙沙星。
7、利耐唑胺600mg，1次/d或間隔12h。
8、達托霉素6mg/(kg/d)。
9、奎奴普丁/達福普丁7.5mg/kg，經中心靜脈導管
(四)醫院獲得性肺炎的治療
對于肺部感染的患者，痰培養見到VRE，是否予以抗感染治療，目前意見尚未統一。部分專家認為VRE在呼吸系統中僅僅為定植，而并非真正意義的感染。因此，在培養出這些細菌時，我們要綜合考慮細菌的致病力和宿主的免疫狀態。當患者的臨床癥狀體征不支持感染時，應不考慮選用或立即停用不必要的廣譜抗菌藥物。如確切考慮VRE與致病有關，可考慮予以利耐唑胺(VznA型)和替考拉寧(VznB型)治療。
(五)VRE定植患者的干預
研究表明VRE對臨床最常見的影響就是腸道內的VRE定植，這種定植不引起臨床癥狀，但可持續存在相當長的時期，并可成為VRE傳播給其他患者的儲菌庫。某些VRE定植的患者存在發生VRE感染的危險，包括血液病患者、腫瘤患者、ICU患者、實體器官(尤其是腹部器官)移植受體。VRE的定植在VRE的感染和傳播的過程中發揮著非常重要的作用。因此我們建議：定期對醫護人員，尤其是重點工作部門(ICU、麻醉科、外科)工作人員進行VRE定植的篩查;對于外科醫生如確定VRE定植，建議暫停其手術，避免手術污染;定期對醫院長期住院患者進行VRE定植的篩查;制定本院VRE定植動態監測體系，觀察變化趨勢。
(六)VRE感染控制措施
1、將感染或帶定植菌的患者隔離于單間、隔離單位或將同類患者隔離于較大的病房;
2、告知工作人員和患者有關注意事項，減少工作人員與患者在病房內的傳播，患者醫療護理物品專用;
3、工作人員接觸感染或定植患者后要加強洗手，嚴格按照標準六步洗手法進行認真洗手，配合速干手消毒劑消毒;
4、每天嚴格用含有效氯1000mg/L的消毒劑擦拭物體表面;
5、醫療護理患者時要穿隔離衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防護措施;
6、VRE感染患者產生的醫療廢物應裝入雙層黃色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示標示，與醫療廢物暫存處專職人員專項交接;
7、攜帶VRE的手術醫生不得進行手術，直至檢測轉為陰性。
(七)對于VRE感染的預防
醫院各相關部門必須制定一個檢測、預防、控制VRE感染和暴發流行的詳細計劃，計劃應包括以下幾個方面：
1、合理掌握萬古霉素使用適應證：在醫院內應用萬古霉素已確證是VRE產生和引起暴發流行的危險因素。因此，所有醫院包括從未使用過萬古霉素的醫院和其它醫療機構，都應制訂一個全面的抗菌藥物使用計劃。嚴格掌握萬古霉素和相關糖肽類抗菌藥物使用的適應證。
2、對每一位醫護人員進行VRE相關知識培訓：醫院應有一個針對全體醫務人員(包括進修生、學生、實驗室人員，藥師等)的繼續教育計劃，內容應包含VRE感染流行的有關概念、VRE感染對患者費用、療效的潛在影響。由于VRE感染的發現和控制都需要所有醫務人員高度警惕和高標準的操作方法，因此相應的專業知識和培訓是必要的。
3、提高臨床微生物室在檢測、報告和控制VRE感染中的作用：臨床微生物檢驗室是預防VRE感染在醫院流行的第一道防線，即時、準確地鑒定和測定腸球菌對萬古霉素耐藥的能力，對診斷VRE定植和感染、避免問題復雜化都有極其重要的作用。因此，我們必須做好VRE實驗室檢測工作。
4、當VRE的定植或感染只發生在一個病房的某個患者時，要將VRE從醫院徹底根除是很容易實現的，但如果VRE感染已在一個病房發展成局部性流行或已擴散到了其它病房或社會時，要根除它就變得困難且費用又高。因此必須盡最大努力減少以至消除VRE在患者之間的傳播。
耐萬古霉素腸球菌已成為醫院感染的重要病原菌，該菌的傳播流行給醫院感染的控制和預防帶來極大困難。我國對萬古霉素的臨床應用并非十分廣泛，但也出現了耐藥菌株。因此必須嚴格控制萬古霉素應用的適應證，以延緩耐藥性的產生，積極研究和開發新的抗VRE的藥物，應對醫護人員等進行VRE感染流行的宣傳教育及采取感染控制措施。實驗室也應做到快速分離和鑒定VRE，特別是要建立準確、快速、容易推廣和普及的檢測方法，以阻止VRE感染的傳播和擴散，避免VRE感染引起嚴重的院內感染和多重耐藥菌株的產生。
藥師提示：一項對490例VRE患者的研究顯示，利奈唑胺臨床治療成功率及細菌清除率均達80%以上。利奈唑胺治療VRE感染通常采用600mg，qd或q12h，建議根據細菌學結果決定治療時間。與萬古霉素等傳統藥物相比，利奈唑胺具有組織穿透性好、治療反應率高、不良反應少、使用安全與方便等優勢。
五、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)
(一)抗菌治療的藥物
主要的抗生素：碳青霉烯類、舒巴坦制劑、多粘菌素和替加環素
1、碳青霉烯類抗菌藥物：主要是指亞胺培南和美羅培南，針對不動桿菌，一般認為亞胺培南稍強于美羅培南。
2、多黏菌素類：包括多黏菌素B和多黏菌素E，臨床上使用較多的是多黏菌素E，體外藥物敏感性試驗表明，多黏菌素對不動桿菌表現出良好的抗菌活性。ATS指南建議多黏菌素應該考慮用于治療碳青霉烯耐藥的不動桿菌呼吸機相關肺炎。目前多黏菌素治療MDR-AB感染的臨床有效率可達25%～60%，而腎毒性的發生率為8～36%。因而，在使用多黏菌素過程中需要密切監測腎功能的變化。
3、舒巴坦：舒巴坦是一種β-內酰胺酶抑制劑，且對不動桿菌具有獨特的殺菌作用，因為它不僅可以抑制多種β-內酰胺酶，包括超廣譜β-內酰胺酶，而且可以直接不可逆地結合不動桿菌的青霉素結合蛋白PBP2。Higgins等報道含舒巴坦的復合制劑是治療MDRAB感染最好的選擇，其中舒巴坦優于克拉維酸與三唑巴坦，目前臨床上治療的舒巴坦多以復合制劑的形式出現，國內有氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。根據衛生部全國細菌耐藥監測網(Mohnarin) 顯示：鮑曼不動桿菌對抗生素耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦，對亞胺培南為23%，對其他抗菌藥物，包括頭孢菌素、氟喹諾酮類等的耐藥率均在45%以上。
4、替加環素：是一類新型甘氨酰環素類抗菌藥物，是半合成的米諾環素的衍生物，美國FDA于2005年6月17日批準惠氏的替加環素(Tigecycline，商品名Tygacil)用于治療18歲及18歲以上復雜的成人腹內感染(CIAI)和復雜皮膚及其軟組織感染(cSSS1)，包括復雜闌尾炎、燒傷感染、腹內膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。與四環素類抗菌藥物類似，替加環素通過與細菌核糖體30S亞基結合，抑制細菌蛋白的合成，其與核糖體結合位點的親和力是四環素的5倍，且可以“逃避”常見的導致四環素耐藥的外排泵。替加環素治療鮑曼不動桿菌感染的可行性仍處于研究階段，需要有更進一步的臨床研究來證實其有效性。
5、治療策略的討論
聯合治療的目的是為了提高抗生素的療效、通過降低藥物劑量減少不良反應，以及防止耐藥菌的產生。目前證實有效的聯合治療有以下幾種：亞胺培南+舒巴坦;亞胺培南+阿米卡星;亞胺培南+妥布霉素;亞胺培南+利福平;利福平+妥布霉素;利福平+多黏菌素;亞胺培南+多黏菌素;亞胺培南+多黏菌素+利福平;頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環素。
(二)預防和控制耐藥的策略
目前防治鮑曼不動桿菌最好的辦法是阻止耐藥菌的蔓延和在病房的暴發流行。醫務人員未及時、正確洗手是造成MDRAB在住院患者間傳播的主要因素之一，因此，預防鮑曼不動桿菌的感染，首先要強調洗手的重要性。醫院環境很容易受到該菌污染，在發生不動桿菌感染的ICU病房，病人的標本、枕頭、儀器、病歷及醫護人員的手套等分
[38]離到的不動桿菌通過脈沖場凝膠電泳(PFGE)證明都是同一來源。因此，需要徹底清潔環境，及時隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感者，并積極治療原發病，盡早去除誘因，同時適當限制抗菌藥物的使用。另外，有條件的單位可以運用分子流行病學的研究手段，對環境及患者進行主動監測，及時發現耐藥菌株。
六、在使用各類廣譜、強效抗菌藥物的同時，臨床還應加強各類抗菌藥物的不良反應，特別應注意以下問題：
1、萬古霉素與其他種類抗菌藥物無交叉耐藥，對革蘭氏陰性菌無效。但應該注意，與有腎毒性和耳毒性的藥物(如氨基糖苷類、含鉑抗腫瘤藥物等)合用時，可能引起引起腎功能、聽覺的損害及加重，故應避免聯用，必須合用時應慎重給藥,并注意監測耳、腎功能。靜滴保持在60min以上。
2、碳青霉烯類藥物應注意避免與抗癲癇藥丙戊酸合用，因其會引起丙戊酸血藥濃度降低，導致患者癲癇發作。此外，碳青霉烯類對中樞神經系統也存在一定副作用，其中亞胺培南的該項不良反應比美羅培南更為強烈。但是美羅培南誘導體內細菌釋放內毒素的作用較為強烈，對一些病情危重或體質虛弱的患者來說，使用美羅培南應該尤為慎重。
3、利奈唑胺應該僅用于治療或預防已經證實或者高度懷疑由細菌引起的感染性疾病，以減少細菌耐藥及確保本品療效。還應注意在應用利奈唑胺的患者中有5% ～10%出現骨髓抑制;周圍神經病變;皮質性盲;個別嚴重腎損害的報道。
4、事實上，已有報道幾乎所有的抗生素都可引起偽膜性結腸炎，其嚴重程度不等，廣譜強效抗菌藥物尤其容易引起該不良反應。因此，對于患有胃腸道疾病尤其結腸炎的病人，均需小心使用抗菌藥物。確定本病后，應立即調整抗生素，改用針對難辨梭狀芽胞桿菌有效的抗生素，以萬古霉素、甲硝唑最為有效。萬古霉素口服不吸收，腸道濃度高，有報道靜脈使用無效?？诜懓?，發揮離子交換作用，與梭狀芽胞桿菌毒素結合排出體外。
5、夫西地酸靜脈用藥時可能出現黃疸。
6、頭胞哌酮/舒巴坦可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血;因可引起戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料。
7、使用青霉素類藥物無論選擇哪種給藥途徑，需詳細詢問過敏史，用前必須做青霉素皮試。
8、氨基糖苷類均具有耳、腎毒性和神經肌肉阻滯作用，因此用藥期間應注意監測及觀察，出現不良先兆，須及時停藥。
9、四環素類：8歲以下及過敏者禁用，四環素類可加重氮質血癥，已有腎功能損害者應避免使用，但多西環素及米諾環素仍可謹慎應用。
10、利福霉素類禁用于過敏和出現血小板減少性紫癜的患者。
11、甲硝唑禁用于過敏者，妊娠3個月內避免使用。用藥期間禁止飲用含酒精飲料。
總之，合理使用抗菌藥物是預防耐藥菌發生的重要基礎。細菌耐藥性一旦產生并非穩固不變，在停用有關藥物一段時間后，敏感性又可逐漸恢復。根據細菌耐藥動態和發展趨勢，有計劃地將抗菌藥物分批、分期地交替使用，可能是一項具重要意義的措施。
臨床藥學室2016-9-19
第四篇：輸液治療的感染控制和護理安全
摘要 ：感染控制的一般原則.手衛生.無菌器具的應用.配制.有效期和過期.皮膚消毒.銳器.危險材料和危險廢棄物的處理.胃腸外營養產品的穩定性與相容性，輸液輔助器具的清潔與消毒。
背景：輸液是一種將無菌藥液直接滴入人體靜脈內的治療方法①。隨著醫療技術水平的不斷進步，它作為一種有效的給藥方法在多種治療途徑中占有不容置疑的首要地位。但是由于輸液治療操作會破壞人體的防御屏障，使患者置于發生局部或系統感染等并發癥的危險當中，包括局部感染.導管相關性血流感染.靜脈炎以及其他一些遷徙性感染灶(如肺膿腫.腦膿腫.骨髓炎.眼內炎等)②。因此在執行輸液治療時，必須嚴格執行無菌技術操作原則和規程，以有效預防和控制輸液治療相關的感染，保證輸液治療的護理安全。
證據：感染是指發現并存在病原微生物的增長③。有證據顯示：手握活塞進行抽吸藥液的污染率隨抽動活塞的次數增加而增加，而手持注射器活塞柄抽吸藥液的污染與活塞的抽動次數無密切關系④。美國疾病控制中心認為導管接口是導致導管微生物定植的一個重要原因，尤其時較長時間的留置導管。研究表明，導管留置時間超過1周后，由于輸液接口導致的導管相關感染占51%，這與不規范操作有很大關系。與外周靜脈導管相比，中心靜脈導管發生感染的危險率更高，在置管時防護屏障就需要更加嚴格，應使用最大限度的無菌防護屏障(如口罩.帽子.無菌手套.無菌衣和大的無菌巾)，其與標準防護(如無菌手套和小的無菌巾)相比可以顯著降低CRBSI的發生率。雖然沒有研究表明經外周穿刺置入中心靜脈導管(PICC)和中等長度導管使用上述防護措施是否有效，但PICC也應使用最大限度的防護屏障。有研究表明，護士對導管靜脈炎危險因素，嚴重程度，評估能力能減少靜脈炎的發生。英國在成人外科病房的一項研究表明：86.2%的護士在導管留置72H時按操作規程更換外周靜脈導管，而有13.8%的護士沒有按操作規程更換外周靜脈導管，延長了導管保留的時間，增加了靜脈炎的發生率。美國過去20年研究報告中顯示，感染的危險性隨著無菌操作的標準化而下降，接受過專業培訓的靜脈治療小組人員對降低導管相關性感染，相關性并發癥有顯著作用，由操作不熟練的人員進行操作和護理會造成導管發生細菌種植和相關血流感染的危險性增加，同時當護理人員的數量降低時，會導致人員教育培訓和輸液治療操作.導管的維護等問題的出現，從而使感染的危險性增加。
1.1輸液治療時必須嚴格執行無菌技術操作規程，執行標準預防措施。
1.2有效實施監督靜脈輸液感染控制預防措施并進行感染監控，出現異常應及時記錄.評估.報告.整改。
1.3保證充足的人力之源，排班與工作量應與感染控制工作要求一致。 1.4確保輸液管路各通路入口的無菌，將污染的危險性降到最低。
1.5教育醫務工作者正確掌握血管內導管的適應證.正確的置管和維護操作。 1.6定期對操作者的知識掌握情況和指導方針遵守情況進行評估。 1.7委派受過培訓或有資格的專業技術人員負責監督指導新手操作。
2.1操作者操作前.后應實行合格的手部清潔，不允許佩戴假指甲，戴手套前和脫下手套之后也需洗手。
2.2操作者手上有可見體液.血液或可疑手被污染，應立即用抗菌或非抗菌皂液和水進行洗手。
2.3消毒后的輸液穿刺部位不要用手進行觸診，除非進行在消毒。 2.4在沒有流動水洗手的情況下，也可使用手消毒液。 3.1使用前詳細閱讀使用說明，按生產廠商提供的說明使用輸液無菌器具。
3.2根據患者情況.藥物性質選擇適合的.一次性無菌輸液產品和器具，并確定所用產品.器具的完整性和安全性。
3.3確保輸液管路各通路連接裝置的無菌，將污染的危險性降到最低。 4.1配制液體時，必須遵循無菌技術操作原則和規程。
4.2藥液配制和使用時，應依據藥典和藥物配伍禁忌標準執行。 4.3在配制及輸注液體和藥物之前，需明確藥物的化學和物理性質，藥物的相容性和穩定性。 4.4配制液體的注射器應一次性使用，并選擇18G(直徑1.2MM)以下針頭配制液體。 5.1應遵循生產廠商有關藥品和儀器儲存的使用說明和指南，以保證有效期和使用期限的可靠性。
5.2使用長期留置的輸液器具時，要記錄使用起始時間等相關內容，以保證及時更換。 6.1靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后，再進行消毒。
6.2以穿刺點為中心環行消毒，由內向外旋轉涂擦，消毒面積不小于5cm*5cm(如用無菌敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應不小于無菌敷料面積)。 6.3對于年齡<2個月的嬰兒不建議使用綠己定消毒皮膚。
6.4避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響。
7.1使用帶有預防銳器刺傷安全裝置的銳器盒。
7.2所有被血液污染的一次性物品和(或)銳器(包括但不局限于針頭.導絲.探針.手術刀等)應丟棄在不透水.防穿透.不能打開的銳器盒中并定時更換。 7.3嚴禁將銳器轉存入或倒入另一容器。 7.4靜脈輸液治療操作時應攜帶銳器盒。
8.1在藥劑師的指導下制定營養液配制程序。
8.2營養液的配制應由有資格的醫務人員在層流潔凈臺下，遵照無菌操作原則來完成。 8.3胃腸外營養液應現配現用，一經輸入需在24H內全部輸注完畢。
8.4胃腸外營養液如在冰箱內保存，應在輸注前1H從冰箱內取出，以便在輸入時使其接近室溫。
8.5新進使用的藥物必須由藥劑師復核其相容性數據。
9.1在患者使用前或同一個患者長期使用期間，應清潔和消毒醫療儀器設備，以預防交叉感染和疾病傳播。
9.2重復使用的醫療儀器設備，應按要求進行清潔或消毒。
9.3需要重新消毒的非一次性物品，要嚴格依照生產商提供的產品說明和指南進行重新消毒和滅菌。
9.4沒根止血帶只能用于同一個患者。
9.5執行醫療設備風險等級和消毒凈化步驟。
參考文獻
(1)殷雷。靜脈輸液與輸血。護理學基礎。2版。北京：人民衛生出版社出版，2000:243 (2)美國CDC。預防血管內導管相關性血流感染指南。1999:1-2. (3)北京護理學會。北京國際靜脈輸液交流大會專題講座與論文匯編。北京：[出版者不詳]，2008:113
(4)李武平?！夺t院感染管理手冊》。西安：第四軍醫大學出版社，2008:163
第五篇：新型冠狀病毒感染的肺炎防控工作方案
為深入貫徹落實中共中央政治局常務委員會關于研究新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作會議精神以及總書記重要講話與重要批示精神，落實XX省委省政府、省教育廳、XX市委市政府關于加強疫情防控工作的通知精神與XX省啟動重大突發公共衛生事件Ⅰ級響應等有關要求，進一步提高全校各單位和全體師生正確應對、處理和防控疫情的能力，控制和消除新型冠狀病毒感染的肺炎疫情帶來的危害，切實維護學校師生身體健康與生命安全，根據國家《傳染病防治法》《國境衛生檢疫法》和《XX省突發公共衛生事件應急預案》《XX大學新型冠狀病毒感染肺炎防控應急預案》等要求，結合學校實際，特制定本工作方案。本方案根據國家和地方的統一部署，結合疫情的變化情況適時調整。
一、組織領導
學校成立XX大學新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作領導小組，負責全校疫情的防控、科普、宣傳、協調及信息報送等應急處置工作。
組長：XXX
副組長：XXX
成員：XXXXXX主要負責人組成。
領導小組下設辦公室，辦公室由黨委/校長辦公室、校醫院共同組成，合署辦公。XXX兼任辦公室主任，XXX任常務副主任，XXX任副主任。
領導小組辦公室下設7個專項工作組，負責全校疫情防控日常工作的組織實施，督促各部門、各院系按照要求抓好疫情防控工作落實。
(一)綜合協調組
組長：XXX
副組長：XXX
職責：
1.負責統籌推進學校防控工作，協調各工作組工作，負責組織召開相關會議;
2.負責傳達、落實領導小組的指示意見;
3.草擬各種工作文件，向領導小組匯報防控有關情況和通報相關信息;
4.負責疫情防控過程中的車輛保障;
5.統籌疫情信息口徑，及對省教育廳、市委、市政府的信息報送;
6.安排學校與新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作有關的值班值守，確保防控工作平穩有序;
7.做好社會捐贈的接受工作與捐贈物資的調度工作;
8.完成學校領導小組辦公室臨時交辦的其它工作。
(二)疫情防控組
組長：XXX
副組長：XXX
職責：
1.做好校園疫情防控，及時發現、報告并配合屬地疾控部門有效處置疫情;
2.隨時掌握和提供最新疫情信息，及時向教師、學生工作組溝通信息，提出工作意見，傳達疫情防控要求;
3.通過各種形式加強對教師、學生的傳染病預防教育;
4.在省、市疾控部門指導和學生工作組配合下，組織對師生的規范體檢;
5.完成學校領導小組辦公室臨時交辦的其它工作。
(三)后勤保障組
組長：XXX
副組長：XXX
職責：
1.籌措和保證預防、治療所需經費，及時核銷相關費用;
2.按要求做好應急物資儲備，做好隔離場所、測溫儀器、口罩和應急藥品的必要準備;
3.按要求定期對校園各公共區域進行消毒，做好過程記錄;
4.做好校園衛生清潔工作，食品飲水的安全監控工作;
5.配合地方政府做好家屬區的消毒，環境衛生等工作;
6.完成學校領導小組辦公室臨時交辦的其它工作。
(四)宣傳工作組
組長：XXX
副組長：XXX
職責：
1.通過各種渠道宣傳普及防控知識，引導師生科學理性認識肺炎疫情，做好輿情應對和處置工作;
2.協調應對可能引起的媒體關注與采訪報道;
3.參加相關會議，全面掌握疫情處置動態，發布新聞及相關信息;
4.完成學校領導小組辦公室臨時交辦的其它工作。
(五)學生工作組
組長：XXX
副組長：XXX
職責：
1.負責學生的專項服務工作，隨時掌握學生去向，重點關注學生發熱、疑似或感染疫情情況;
2.做好學生晨午檢、因病缺課、病因追查與登記等工作;
3.執行零報告和日報告制度;
4.關注學生的心理動態，對學生進行適當安撫、心理咨詢和輔導;
5.完成學校領導小組辦公室臨時交辦的其它工作。
(六)教職工工作組
組長：XXX
副組長：XXX
職責：
1.負責對教師進行專項服務，隨時了解教師發熱、疑似或感染疫情情況;
2.負責指導在假期及延遲開學期間開展網絡授課工作;
3.負責防控期間日常教學和各類考試工作的統籌;
4.執行所有人員(除學生外)零報告和日報告制度;
5.完成學校領導小組辦公室臨時交辦的其它工作。
(七)安全保衛組
組長：XXX
副組長：XXX
職責：
1.負責對學校進出口進行嚴格管控，對進校人員進行詳細檢查與登記，嚴禁不明人員進入校園和教學辦公場所;
2.加強校園巡查力度，禁止各類型的校園聚集活動;
3.完成學校領導小組辦公室臨時交辦的其它工作。
各二級單位要對標學校疫情防控工作要求，成立由各單位黨政主要負責人任組長的疫情防控工作領導小組，在學校疫情防控工作領導小組領導下開展工作，要結合實際制定本單位相應工作方案。
二、疫情防控領導小組工作職責
(一)領導小組職責
1.制定科學可行的應急處置預案，明確責任分工、工作環節及處置步驟等;
2.組織指揮有關單位立即到達指定崗位，并采取有力措施;
3.調動校醫院并協調屬地醫療機構及時開展預防和救治工作;
4.調集相關人員、物資、藥品、交通工具等，保障預防處置工作需要;
5.判斷決定對人員進行疏散或隔離，并報上級部門;
6.判定對校園環境以及水、食物資源等采取控制措施;
7.對全校各單位疫情防控和應急處理進行檢查指導;
8.協調屬地醫療機構對校園疫情進行綜合評估，并在第一時間決定是否啟動應急預案;
9.指揮涉校疫情防控工作的網絡輿情監控和有效處置。
(二)各二級單位領導小組工作職責
各二級單位疫情防控工作領導小組負責本單位疫情日常防控及突發應急管理工作，各學院疫情防控工作領導小組重點負責學生與教職工的疫情日常防控和突發應急管理、網絡輿情、學生思想政治等工作。
三、工作目標
(一)建立宣傳教育機制。普及新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控的知識，提高全校師生員工自我防護意識。
(二)建立疫情信息報告機制。落實日報告、零報告制度，各二級單位要指定一名中層干部作為本單位聯絡人，每天定時無事報平安，異常報詳情，不得瞞報、漏報、遲報、錯報、謊報。
(三)建立值班值守機制。嚴防脫班、誤班現象發生。
(四)建立突發疫情處置機制。做到“早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療”，堅決控制新型冠狀病毒感染的肺炎在學校發生和蔓延。
(五)建立防控工作責任追究機制。校紀委要對各二級單位防控工作和應急值守、處置情況進行不定期抽查，確保各項工作落到實處，確保校園安全穩定。對在防控工作中失職瀆職造成嚴重影響和重大損失的，嚴肅追究相關單位和責任人責任。
四、疫情防控措施
(一)尚未發生疫情階段主要措施
1.提高思想認識。根據上級要求和實際情況，及時召集專題會議，傳達上級指示批示和相關會議精神，貫徹上級工作部署要求，結合校園疫情變化實際統一思想認識，從講政治、講大局的高度，切實做到壓緊壓實工作責任，分類分層落實防控措施。(責任部門：黨委/校長辦公室、校醫院、黨委宣傳部、黨委武裝部/安全工作處、黨委學生工作部/學生處)
2.加強組織領導。成立領導小組與領導小組辦公室、工作專班，制定工作預案，明確工作職責，協調組織發動各方力量。(責任部門：黨委/校長辦公室、校醫院)
3.加強教育引導。加強師生健康知識教育和醫療科普講座，普及公共衛生知識和突發醫療疾病救護技術，特別是預防發熱、咳嗽現象的基本要領;加大教育宣講力度，將上級的會議精神、法律法規、文件規定、公告要求、工作提醒、防控措施等系列內容逐一細化，通過學校官方網絡平臺、QQ群或微信群等媒體平臺宣講傳導到每一位教職工、學生及家長，要求全體師生自覺增強自我防范和危機意識;開展全校健康運動，倡導積極向上的生活方式。(責任部門：黨委宣傳部、黨委學生工作部/學生處、研究生學院、校醫院、各二級單位)
4.加強全校教職工疫情信息摸排。人事處要牽頭及時掌握教職工總體情況和重點疫情，加大對教職工流動情況的掌控力度，并于每天上報教職工疫情信息統計情況。(責任部門：人事處、各二級單位)
5.加強全校學生疫情信息摸排。學生處、研究生學院要牽頭及時掌握學生總體情況和重點疫情，加強與學生的聯絡，做好心理疏導應急預案，并于每天上報學生疫情信息統計情況。(責任部門：黨委學生工作部/學生處、研究生學院、各二級學院)
6.確?；A物資供應。加強基礎物資準備、加大經費投入，由國資處牽頭抓緊購置必要器械(體溫檢測儀等)、必備藥品、消毒用品、口罩等防護用具，確保各值班室防護裝備齊全，提升師生防護能力。(責任部門：國有資產與實驗室管理處、財務處)
7.加強環境衛生整治。每天對學校生活區公共區域、值班室、廁所、樓道、其它公共場所等重點部位進行全面消毒，不留死角，組織師生員工開展經常性愛國衛生運動和校園定期清掃勞動，保障師生公共活動場所及校區生活場所及時消毒、通風換氣，確保校園環境整潔衛生。(責任部門：后勤集團總公司、黨委學生工作部/學生處、黨委武裝部/安全工作處、黨委離退休工作處、各二級單位)
8.加強輿情監測。強化網絡輿情監管，嚴防輿情炒作。(責任部門：黨委宣傳部、現代技術教育中心、各二級單位)
9.組織疫情排查。要組織排查發熱病人，若發現出現發燒、干咳、乏力等癥狀，要第一時間送至市定點發熱門診篩查和治療，根據病情及時處置。(責任部門：校醫院、各二級單位)
10.加強校區管理。加強校園門崗管理，嚴格操作規程，一般情況下嚴禁校外人員進入校園和生活區，確需進入的，實行嚴格的實名登記;對學校大門口進出師生實行嚴格的實名登記，并測量體溫，一旦發現疫情，實行倒查制，及時將接觸人員全部隔離檢查及觀察。(責任部門：黨委武裝部/安全工作處、校醫院及各二級單位)
11.加強學生管理。學生假期結束返校后，各學院每天上午9點前要組織對學生進行體溫測量，并于當日上午11點前將測量情況報校醫院;對體溫超過37.5攝氏度的人員，及時撥打120送至醫院發熱門診進行篩查和治療等。其中，國際教育中心負責留學生的體溫監測和統計上報工作。(責任部門：黨委學生工作部/學生處、研究生學院、校醫院、各二級學院)
12.加強值班巡查。加強學校值班和巡查值守，嚴格值班紀律，嚴格各類定時信息報告制度，確保24小時信息暢通。(責任部門：黨委武裝部/安全工作處)
13.做好推遲開學預案。加強教學計劃的制定落實，根據疫情形勢變化與上級部門要求，及時做好教學計劃變更準備。(責任部門：教務處、黨委學生工作部/學生處及各二級單位)
14.做好接受社會捐贈工作。發布接受社會捐贈通告，組織校友做好疫情防控緊急物品等財物的捐贈與配發工作。(責任部門：校友辦、黨委宣傳部及各二級單位)
(二)寒假期間至開學前后的防控措施
1.開學前的防控措施
(1)做好值班值守，及時報送相關信息。學校正值寒假，學生單獨或隨家長返鄉、外出探親和旅游等較為普遍，會出入火車站、長途汽車站、客運碼頭、機場等人員密集場所。各單位要強化責任意識，做好春節和寒假期間值班值守，狠抓防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情重點環節，不舉辦聚集性活動，切實落實學校傳染病防控各項要求。要全面統計本校武漢生源及近期進出武漢的師生情況。密切關注師生健康情況，如果發生學生感染新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，要第一時間報告學校領導小組辦公室。學校領導小組要第一時間報告XX市人民政府、省教育廳。
(2)掌握學生動態，多途徑開展宣傳教育。各單位要做好寒假期間留校師生的疫情防控工作;對離校學生，要通過微博、微信公眾號、微信群等網絡渠道盡快發放假期生活提示，開展健康教育，向師生宣傳普及疫情防治知識和防控要求，引導師生居家或外出時做好防控，注意個人衛生，勤洗手，注意呼吸道禮儀(如咳嗽、打噴嚏時用胳膊或紙巾遮掩口鼻，用過的紙巾丟進垃圾桶等)，多吃富含維生素的食物，盡量少去人多擁擠、空氣污濁的場所。
(3)做好開學預案，密切開展監測。各單位特別是教務處要密切關注疫情發展情況，提前對春季開學有關情況做出科學研判，必要時對學校教學安排及相關工作做出調整，做好開學前疫情防控工作預案。學校按上級要求每天統計上報師生相關數據、根據上級要求確定開學時間，開學前準備相關隔離措施，開學時啟動全員體溫檢測等。招生處要根據疫情發展變化情況，制定嚴格預案，適時調整省外招生考試安排。
2.開學后的防控措施
(1)落實晨午檢。各單位要切實加強以晨(午)檢為核心的新型冠狀病毒感染的肺炎癥狀監測，切實發揮校醫、輔導員和班主任作用，做好學生晨(午)檢、因病缺勤、病因追查與登記工作。尤其在開學時，要加強對返校學生健康觀察，對發熱、咳嗽學生務必高度關注，做到傳染病早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療。
(2)加強宣傳教育。各單位要結合“師生健康中國健康”主題健康教育活動，充分利用官方微信平臺、健康教育課、講座、廣播等形式，積極開展新型冠狀病毒感染的肺炎防控知識宣傳教育，通過宣傳教育，幫助師生提高防范意識、了解防治知識，引導師生養成良好衛生習慣和健康生活方式。同時，與家長密切聯系，配合學校做好患病學生的治療管理工作。
(3)做好校園環境衛生工作。后勤集團總公司、物業公司在春季學期開學前，要以防控新型冠狀病毒感染的肺炎等傳染病為重點，全方位改善學校環境衛生條件，開展以教室、宿舍、食堂、運動場館、圖書館、廁所等為重點的全校各個區域全面消殺，有關場所做到日常通風換氣，保持室內空氣流通，為廣大師生創造衛生、整潔、健康、文明的校園環境。
(4)建立部門聯動機制。各單位要積極參與聯防聯控，密切關注新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控形勢發展變化，及時掌握信息，嚴格落實疫情防擴散措施，做好校園疫情防控，落實早發現、早報告、早治療，配合衛生健康等部門集中救治、全力救治患者，及時、有效處置疫情。
(三)學校發現疑似新型冠狀病毒感染的肺炎散發病例后的防控措施
各單位發現疑似新型冠狀病毒感染的肺炎散發病例后，應立即報告學校領導小組辦公室，第一時間取得專業部門的指導。學校立即電話報告XX市人民政府、省教育廳，并在2小時內向教育廳報送書面初步情況。立即會同衛生健康部門開展疫情處置，指導督促學校強化各項常規預防措施的同時，采取以病例管理為主的防控措施，特別是要做好首發病例的管控，嚴防疫情傳播。密切配合衛生健康部門實施患者隔離治療、密切接觸者隔離醫學觀察等防控措施，并做好師生、家長的宣傳引導，營造家校共同防控的良好局面。
(四)學校出現新型冠狀病毒感染的肺炎聚集性病例后的防控措施
學校發生新型冠狀病毒感染的肺炎疑似聚集性病例或聚集性病例。其中，疑似聚集性病例是指14天內在學校發現1例確診病例，并同時發現1例及以上發熱呼吸道感染病例。聚集性病例是指在判定為疑似聚集性病例的情形下，發現2例及以上確診病例，且病例間可能存在因密切接觸導致的人際傳播的可能性或因共同暴露而感染的可能性，判定為聚集性病例。
學校出現新型冠狀病毒感染的肺炎暴發疫情，應在強化上述各項防控措施的同時，在上級指導下，強化疫情監測、病例管理、感染控制、防治知識宣傳教育和減少大型聚集活動、停課等綜合防控措施，減輕疫情危害。特別是在聚集性疫情發生后，學校將切實做好以下防控措施：
1.在衛生健康部門的指導下，通過多種形式(如健康告知書、宣傳材料、電話、短信、微信等)做好與病例有過密切接觸的學生、教職工預防新型冠狀病毒感染的肺炎宣傳教育工作。
2.加強晨檢工作，健全宿舍、班、院、學生處和校醫院等學生健康狀況信息收集報送渠道。
3.加強校園、教學場所、教學設施設備等清潔、消毒，尤其是食堂、宿舍、教室、會議室和衛生間等公共場所的衛生工作。
4.嚴格實行申報許可制度，減少或取消大型聚集活動。如必須舉行，盡量在室外舉行;如在室內舉行，必須制定相應的工作方案，采取有關防控措施，如保持良好通風，避免使用中央空調，同時盡可能縮短人群聚集的時間。學生團體應盡量避免參加校外的活動。
5.加強對學校人員出入的管理，嚴格控制外來人員進入校園。不得向任何機構提供場所舉辦各類培訓活動。
五、工作要求
(一)提高政治站位，壓實主體責任
各單位要高度重視，根據屬地管理原則，貫徹落實總書記的重要講話與重要指示精神，以對人民極端負責的態度，堅決扛起疫情防控重大政治責任，嚴格按戰時狀態落實主體責任、監督責任、直接責任、領導責任和監管責任。要在上級指揮部統一領導下，做好我校師生員工的宣傳、教育、引導、聯系和統計、反饋工作，及時公開信息與報告相關情況，不得瞞報、漏報、遲報和錯報、謊報。根據學校要求引導、教育本單位師生員工盡量不要外出、養成良好衛生習慣、不信謠不傳謠，以絕對忠誠的政治姿態打贏疫情防控阻擊戰。
(二)堅持嚴防嚴控，加強應急應對
各二級單位和全體師生要嚴格按照上級規定要求，堅持分級管理原則，認真摸排疫情情況，強化信息聯絡，完善防范措施，加大聯防力度，嚴格巡查值守，嚴密信息報送，嚴肅工作紀律，細化工作流程，規范防控操作，科學、快速、有序、高效應急處置，聯手、互通、協調應對，確保學校疫情防控任務目標圓滿完成。
(三)堅持統籌協調，確保學校安全
學校校區和生活區點多面廣，情況復雜，安全管理風險突出，各二級單位生要以學校師生利益和工作大局為重，既要加強自身疫情防控和自我保護，確保自身安全和家庭安全，同時又要盡力加強與學生的溝通聯系和安全教育，積極謀劃和參與校園安全管理，強化全校安全系統化思維和一體化管理，確保學校穩定。