第一篇：泌尿系腫瘤診療指南
泌尿系腫瘤(診療常規)
第五節 腫瘤
腎癌
《診斷》
一、 臨床表現
(一) 血尿：無痛性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛;
(三) 腰部包塊;
(四) 腎外癥狀：低熱、血沉快、貧血、紅細胞增多、高血鈣、高血壓、肝功能異常等;
(五) 腫瘤轉移癥狀;
(六) 偶然發現：體檢做B超或CT檢查發現腎臟點位性病變。
二、體征
(一)腰腹部實性腫塊;
(二)精索靜脈曲張：平臥不能消失，多為腎靜脈或下腔靜脈內癌栓形成所致。
三、輔助檢查
(一) 腹部X線片：腎影增大、輪廓改變、偶見腫瘤散在鈣化斑或腫瘤周邊環狀鈣化。
(二)靜脈腎盂造影：腎盂、腎盞受壓變形。
(三)B超：腎內實質性占位，必要時可行細針穿刺活檢;彩超可了解腫瘤血供及靜脈內癌栓情況;還可以了解是否有肝臟轉移。
(四)CT或MRI：顯示腫瘤大小、位置、范圍有無侵犯鄰近組織、淋巴結有無轉移、腎靜脈和下腔靜脈有無癌栓等。
(五)腎動脈造影及數字減影：顯示腫瘤病理性血管、動靜脈瘺、血管池、包膜血管增多等改變。
(六)腔靜脈造影：了解癌栓大小、浸潤范圍及側支循環形成情況。
(七)胸片：了解是否有肺轉移。
(八)全身骨掃描：了解是否有骨轉移。
四、腎癌臨床分期(Robson分期)
(一)I期：腫瘤局限于腎包膜內。
(二)II期：腫瘤穿破腎包膜、侵犯腎周脂肪，但在Gerota`s筋膜內。
(三)III期：腎靜脈癌栓形成或區域淋巴結轉移。
(四)IV期：腫瘤突破Gerota`s筋膜，侵犯鄰近器官或發生遠處轉移。
五、診斷標準
(一)較典型的臨床表現。
(二)輔助檢查發現異常。
(三)活檢或切除標本病理證實。 《治療》
腎癌的治療以手術為主。放療、化療兩者都不太敏感，免疫治療有一定療效。
一、 根治性腎癌切除 切除患側腎臟、腎周筋膜、同側腎上腺及區域淋巴結。腎靜脈或下腔靜脈內癌栓可以一起切除。
二、 保留腎單位手術 腎腫瘤剜除術或腎部分切除術，適用于孤腎、雙側腎腫瘤及對側腎功能不良者，或作為腎癌直徑小于3cm者。
三、 免疫治療 可作為腎癌術后的輔助治療或晚期腎癌的綜合治療部分?？蛇x用的有 LAK細胞、IL-2、干擾素、TIL細胞等。
四、 腎動脈栓塞化療 適用于晚期腎癌和失去手術治療機會者，亦可在較大腎癌的術前進行，以減少術中出血。 《療效標準》
一、治愈 已行手術治療，切口愈合，無腫瘤及轉移灶殘留。
二、好轉 術后有轉移灶殘留或經放、化療等綜合治療后癥狀改善。
三、未愈 晚期腫瘤失去手術時機，雖經放療、化療、免疫治療等綜合治療，腫瘤未見縮小、癥狀無明顯改善。
腎盂癌
一、 臨床表現
(一) 血尿：間歇性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛：頓痛或隱痛，血塊阻塞輸尿管可引起腎絞痛;
(三)腫瘤轉移癥狀。
二、體征
(一)早期無明顯陽性體征;
(二)可有腰部叩擊痛，腰腹部腫物(積水所致);
(三)有轉移者有時可捫及鎖骨上腫大淋巴結。
三、輔助檢查
(一)尿常規：血尿;
(二)尿脫落細胞檢查：連續三次，可找到腫瘤細胞;
(三)靜脈腎盂造影：可顯示腎盂或腎盞內充盈缺損;
(四)B超：可以顯示腎盂、腎盞內占位性病變，并與陰性結石相鑒別。
(五)CT：可以顯示腎盂、腎盞內占位性病變;
(六)膀胱鏡檢：了解膀胱內是否有腫瘤。
(七)輸尿管腎鏡檢：尤其是輸尿管軟鏡可以直視腫瘤，并取活組織作病理檢查，但操作技術要求較高，且需良好的設備條件。
四、腎盂癌臨床分期(Robson分期)
(一)O期：腫瘤局限于粘膜層。
(二)A期：腫瘤侵犯固有層。
(三)B期：腫瘤侵犯肌層。
(四)C期：腫瘤穿透肌層侵及腎盂旁脂肪或腎實質。
(五)D期：有淋巴結轉移或遠處器官轉移。
五、診斷標準
(一)較典型的臨床特征。
(二)輔助檢查發現異常。
(三)活檢或切除標本病理證實。 《治療》
腎盂癌以手術治療為主，放療、化療以及其它治療的療效不理想。
手術方式：行根治性切除術。切除范圍包括患側腎臟、腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴結、輸尿管全段以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁。 《療效標準》
一、 治愈 已行根治性切除術，切口愈合。
二、 好轉 手術切除了患側腎及輸尿管，但有轉移灶殘留或經放、化療等綜合治療后癥狀改善。
三、 未愈 晚期腫瘤無法切除，雖經放療、化療，腫瘤不縮小、癥狀無改善。
輸尿管腫瘤
一、 臨床表現
(一) 血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛;
(三)腫瘤轉移癥狀。
二、體征
腰部可有壓痛或叩擊痛。
三、輔助檢查
(一)尿常規：血尿;
(二)尿脫落細胞檢查：可能找到腫瘤細胞;
(三)靜脈腎盂造影：腎盂不顯影或腎盂積水、輸尿管有充盈缺損;
(四)B超：輸尿管內占位性病變以及病變以上輸尿管擴張、腎積水。
(五)CT或MRI：顯示輸尿管內占位性病變;
(六)膀胱鏡檢：了解膀胱內是否有腫瘤。
(七)輸尿管腎鏡檢：能直視發現腫瘤，取活組織作病理檢查。
四、輸尿管癌臨床分期
(一)O期：腫瘤局限于粘膜層。
(二)A期：腫瘤侵犯固有層。
(三)B期：腫瘤侵犯肌層。
(四)C期：腫瘤穿透肌層侵及鄰近器官。
(五)D期：有淋巴結轉移或遠處器官轉移。
五、診斷標準
(一)較典型的臨床特征。
(二)輔助檢查發現異常。
(三)活檢或切除標本病理證實。 《治療》
輸尿管癌以手術治療為主，放療、化療以及其它治療療效不佳。 手術方式：
(一) 根治性切除：切除患側腎、全段輸尿管及輸尿管膀胱開口周圍的部分膀胱壁。
(二) 輸尿管部分切除、輸尿管-輸尿管吻合或輸尿管膀胱吻合術：適用于孤腎或對側腎功能不良，尤其是中下段輸尿管腫瘤者。
(三) 輸尿管鏡下腫瘤電灼或電切術：適用于腫瘤小且表淺或良性腫瘤，該項治療操作技術及設備條件要求較高。
《療效標準》
一、 治愈 腫瘤已行手術切除，未發現轉移病灶。
二、 好轉 原發腫瘤已切除，但殘留轉移病灶，或原發腫瘤未能切除，僅行尿流改道術。
三、 未愈 晚期腫瘤無法切除，雖經放療、化療，療效不明顯。
膀胱腫瘤
一、 臨床表現
(一) 血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿;
(二) 膀胱刺激癥：部分患者有尿頻、尿急、尿痛;
(三)排尿困難：膀胱頸部腫瘤或血塊堵塞可引起排尿困難甚至尿潴留;
(四)腫瘤轉移癥狀。
二、體征
腫瘤較大時，行雙合診檢查可能觸及腫物。
三、輔助檢查
(一)尿脫落細胞檢查：連續三次，可找到腫瘤細胞;
(二)膀胱鏡檢及活檢：膀胱鏡可發現腫瘤大小、數量、位置、形態以及基底部情況，取活組織行病理檢查明確腫瘤的性質及分化程度;
(三)B超檢查：了解腫瘤大小、位置及侵犯深度。：輸尿管內占位性病變以及病變以上輸尿管擴張、腎積水。
(四)CT或MRI：了解腫瘤大小、位置、浸潤程度以及淋巴結轉移情況。
(五)靜脈腎盂造影：了解上尿路情況，可顯示膀胱充盈缺損。
(六)胸片：了解肺部是否有腫瘤轉移。
(七)瘤標檢查：有條件可行TAA、TPA、CEA、HCG、β2-MG。
(八)有條件還可行流式細胞儀、細胞圖象分析、癌基因及抑癌基因檢測，用以反映腫瘤的生物學行為及判斷腫瘤的預后。
四、膀胱癌臨床分期 Jewett-strong-Marshall臨床分期
O O A B1 B2 C D1
UICC臨床分期 Tis TA T1 T2 T3a T3b T4 T4
原位癌
非浸潤性乳頭狀瘤 浸潤粘膜下固有層 浸潤淺肌層 浸潤深肌層 滑潤膀胱周圍
浸潤鄰近器官及區域淋巴結轉移
遠處淋巴結轉移及遠處器官轉移
D2
五、診斷標準
(一)較典型的臨床特征。
(二)輔助檢查發現異常。
(三)活檢或切除標本病理證實。 《治療》
膀胱癌以手術治療為主，輔助以化療、放療、生物治療等綜合治療。對表淺性膀胱癌多行保留膀胱手術，術后采用膀胱灌注治療;浸潤性膀胱癌采用全膀胱切除手術，晚期膀胱癌采取綜合治療措施。
(一) 膀胱灌注治療：用于原位癌、膀胱腫瘤電切術后或膀胱部分切除術后患者?？蛇x用的藥物：BCG、絲裂霉素、噻替呱、阿霉素、羥基喜樹堿、白介素II、胞必佳等。
(二) 經尿道膀胱腫瘤電切術：用于表淺性膀胱癌。
(三) 膀胱部分切除術：用于單發、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸潤性膀胱癌患者，術后需進行膀胱灌注治療。
(四) 全膀胱切除、腸道膀胱術：適用于浸潤性膀胱癌或反復復發、多發的T1G3膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性腸道膀胱術。
(五) 激光、光動力學治療：可用于表淺性膀胱癌。
(六) 化療：晚期膀胱癌。
(七) 放療：晚期膀胱癌。 《療效標準》
一、 治愈 術后無腫瘤及轉移灶殘留。
二、 好轉 術后有轉移灶殘留，或僅行尿流改道術，或非手術治療后癥狀有所緩解。
三、 未愈 晚期腫瘤無法行手術治療，放療、化療等療效不佳，癥狀改善不明顯。
前列腺癌
《診斷》
一、 臨床表現
(一) 大多數前列腺癌患者無臨床癥狀、而在體檢時發現或在前列腺增生癥手術標本中發現;
(二) 可以有排尿困難、血尿、尿潴留或尿失禁;
(三) 晚期發生骨轉移可引起疼痛或病理性骨折;
二、體征
直腸指診可觸及前列腺結節，結節堅硬如石，可以單發也可以呈團塊狀。
三、輔助檢查
(一) 血清PSA測定：正常PSA<4ng/ml，一般PSA>10ng/ml時建議穿刺活檢。
(二)B超檢查：前列腺內低回聲改變，經直腸B超優于經腹B超。
(三)CT或MRI：顯示前列腺內腫瘤，并了解盆腔淋巴結轉移情況。
(四)前列腺穿刺活檢：經直腸或經會陰進行穿刺取活組織進行病理檢查。
(五)全身骨掃描：PSA>20ng/ml時可行ECT檢查，了解是否有骨轉移。
(六)椎骨及骨盆區平片：了解有無骨轉移。
四、臨床分期
(一)A期：臨床診斷為BPH，術后病理檢查發現癌。
(二)B期：腫瘤局限于前列腺包膜內。
(三)C期：腫瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱頸或膜部尿道。
(四)D期：淋巴結轉移或遠處器官轉移。
五、診斷標準
(一)較典型的臨床特征。
(二)輔助檢查發現異常。
(三)活檢或手術切除標本病理證實。 《治療》
A期可觀察隨診;B期以內行根治性前列腺切除術;C期及D期腫瘤采用以內分泌治療為主，放療、化療為輔的綜合治療。
(一) 等待觀察：適用于部分A期病人，需定期隨訪復查。
(二) 根治性前列腺切除術：適用于B期以內，70歲以下且預期壽命10年以上者。手術切除前列腺、精囊及盆腔淋巴結。
(三) 內分泌治療：對于C期以上前列腺癌、已失去根治手術機會，可以采用內分泌治療。
1、 去勢治療：雙側睪丸切除術或用促性腺激素類似物LHRH-A，如諾雷德、抑那通等。
2、 抗雄激素治療：乙烯雌酚。
(四) 放射治療：局限性前列腺癌放療與根治性手術切除療效相近，對轉移病灶亦可進行放療。
(五) 化療：可選用阿霉素、5-Fu、環磷酰胺、順鉑等。雌二醇氮芥具有內分泌治療及化療雙重作用?；煂ν砥谀[瘤可以采用，但總的療效尚不夠滿意。
《療效標準》
一、 治愈 A、B期前列腺癌已行根治性切除或有效放療。PSA降為正常。
二、 好轉 C期以上腫瘤，行內分泌等治療后，腫瘤及轉移灶縮小或穩定， PSA下降。
三、 未愈 雖經治療，腫瘤或轉移灶繼續發展，癥狀加重，PSA不降或上升。
陰莖癌
《診斷》
一、 臨床表現
(一) 有包皮過長或包莖;
(二) 陰莖出現無痛性結節、或菜花樣腫物、或經久不愈的潰瘍，有惡臭;
(三) 部分病人腹股溝可能觸及腫大淋巴結。
二、輔助檢查
陰莖腫物或潰瘍取活組織作病理檢查。
三、陰莖癌臨床分期
(一)I期：腫瘤局限于龜頭、包皮或兩者皆有。
(二)II期：腫瘤侵犯陰莖體。
(三)III期：腫瘤伴有腹股溝域淋巴結轉移且可切除。
(四)IV期：腫瘤侵犯鄰近組織，有腹股溝淋巴結轉移不能切除，或有遠處轉移。
四、診斷標準
(一)有較典型的臨床發現。
(二)活檢或切除標本病理證實。 《治療》
陰莖癌以手術為主，輔以放療、化療或冷凍、激光治療。
(一) 手術治療：根據陰莖腫瘤的大小、位置，采用不同手術方式。 1、陰莖部分切除術：腫瘤位于龜頭，切除斷面應距原腫瘤緣2cm以上。 2、陰莖全切除、尿道會陰部造口術：腫瘤較大或浸及陰莖根部。 3、腹股溝淋巴結清掃術：用于III期病人。
(二) 冷凍或激光治療：對于青年患者，腫瘤小且表淺者可采用。
(三) 放療：可用于青年，腫瘤<2cm，局限性表淺腫瘤，而且不愿行手術者。
(四) 化療：單純化療效果不理想，可作為其它治療的輔助治療。 《療效標準》
一、治愈 I期、II期腫瘤已行手術切除，III期者已行腹股溝淋巴清掃，無轉移灶殘留。
二、好轉 III期已行腹股溝淋巴清掃，但仍殘留病灶。IV期病人行放、化療后，轉移灶縮小。
三、未愈 晚期失去手術治療，放療、化療等療效不佳。
睪丸腫瘤
《診斷》
一、 臨床表現
(一) 多見于20-40歲青壯年;
(二) 睪丸腫大、有沉重或下墜感;
(三) 乳房脹痛、男乳增大(女性化)：少數分泌HCG的睪丸腫瘤可出現;
(四) 腫瘤轉移癥狀。
二、體征
睪丸增大，可觸及實性腫物，腫物較硬、無壓痛，與睪丸分界不清，透光試驗陰性。
三、輔助檢查
(一)B超：區分腫物來自睪丸內或睪丸外以及腹部是否有轉移灶。
(二)胸片：了解肺及縱隔是否有轉移。
(三)CT或MRI：了解胸、腹部轉移情況。
(四)瘤標：AFP及β-HCG，腫瘤含非精原細胞成份時往往會增高。
四、臨床分期
(一)I期：腫瘤局限于睪丸，未見轉移。
(二)II期：有橫隔以下淋巴結轉移。
(三)III期：有橫隔以上淋巴結轉移，或肺轉移，或肺外器官轉移。
五、診斷標準
(一)較典型的臨床特征。
(二)輔助檢查發現異常。
(三)活檢或手術切除標本病理證實。 《治療》
睪丸腫瘤需先行病睪的根治性切除術，術后根據病理性質及臨床分期采用腹膜后淋巴結清掃、或放療、或化療、或綜合治療?；熕幬镆蚤L春花堿(VLB)、博萊霉素(BLM)及順鉑(CDDP)為主。
(一) 睪丸根治性切除術：在內環水平將精索連同睪丸切除。
(二) 腹膜后淋巴結清掃術：用于II期睪丸腫瘤(絨癌除外)。
(三) 放療：精原細胞瘤對放療較敏感，可作為I、II期精原細胞瘤的輔助治療。
(四) 化療：對精原細胞療效較好，對非精原細胞有一定療效。主要用于III期睪丸腫瘤的治療以及II期非精原細胞瘤的輔助治療。 《療效標準》
一、治愈 腫瘤術后未發現轉移灶殘留。
二、好轉 術后殘留轉移灶，或放、化療后轉移灶縮小，或瘤標下降但未正常。
三、未愈 晚期腫瘤放療、化療等效果不佳，轉移灶縮小不明顯甚至增大。
第二篇：吳一龍：腫瘤診療的“明智選擇”
吳一龍：腫瘤診療的“明智選擇” 《循證醫學》 2014-07-10 發表評論 分享
作者：吳一龍 廣東省人民醫院腫瘤中心
從2010年開始，一項被稱為“明智選擇”的醫學建議正在受到越來越多的關注。也得到越來越多醫學專業學會的反應，甚至有人認為，這是21世紀臨床思維的一場變革，勢必廣泛影響臨床實踐直至醫療保健體系的重構。
1、什么是“明智選擇"?
在本世紀剛翻開它新的一頁的2002年，美國內科專家委員會(American Board of Intemal Medicine.ABIM)發表了它的“醫生專業操守新世紀宣言”，強調在醫療資源缺乏的情況下，每一位醫生有責任去維護醫療的公正性。在此基礎上，2010年美國德州大學醫學人文研究所所長、家庭醫學系Brody教授提出，每個醫學專業應該仔細審查自己的領域，找出那些缺乏證據卻在被廣泛應用于臨床實踐的醫療措施，將排名最前的5項(Top 5 Lists)告知該領域的?？漆t生和患者，共同討論做出明智的醫療選擇。
首次公布的“Top 5 Lists”，來自于三個專業學會——內科學會、家庭醫生學會和兒科學會。隨后成立于2005年的美國醫生聯盟(National Physicians Alliance，NPA)，在2011年開展了一項測試上述首個“Top 5 Lists”項目的研究，結果顯示，明智選擇減少了超過50億美元的醫療浪費。于是，ABIM在其基金會的支持下，建立了“Choosing Wisely”項目，旨在更大范圍內公布各專業的“5項醫患都要問的問題”，更大范圍影響執業醫生和患者。從而保證醫療的公正性和減少醫療資源的浪費。
“明智選擇”開宗明義宣布，一項用于患者的醫療措施，必須符合四大原則，即：
(1)得到循證醫學證據支持(supported by evidence);
(2)不重復已做過的類似檢查或操作(not duplicative of other tests or procedures already received);
(3)不受傷害(free from harm);
(4)真正必須(truly necessary)。
不符合上述原則的任何醫療措施，都可以列人“明智選擇”的討論范疇。當然，鑒于醫療行為的復雜性。即使是有循證醫學證據支持的醫療措施，也不能完全滿足上述的四大原則，因此，“明智選擇”只要求列出最不符合上述四大原則的頭5項。同時，“明智選擇”也強調，由于每一個患病個體的獨特性，因此他們所建議的“Top 5 Lists”，不應該作為醫療保險的準
人和排除標準，只作為一項建議以供醫患之間有效的討論，確實保證患者得到最適當的醫療處理。
由于“明智選擇”的客觀性、公正性和可操作性，短短的2年多時間，得到代表全美50多萬醫生的60多個醫學學會的支持，總共發布了200多項的“明智選擇”建議，而且在不斷的更新中。目前，一些發達國家如德國和加拿大，也在考慮提出相應的“明智選擇”，相信這一項活動會得到越來越多國家和醫生及患者的支持。
2、與腫瘤相關的“明智選擇"
美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)是最早參與“明智選擇”項目的專業學會之一。其公布的“明智選擇”共有10項：
(1)不要給具有下述特點的實體瘤患者直接抗腫瘤治療：行為狀態評分為3～4分.未能從之前基于證據的治療中獲益，沒有適合的臨床試驗。沒有明顯的證據能從進一步的抗腫瘤治療中獲益;
(2)對轉移風險低的早期前列腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨掃描進行分期;
(3)對轉移風險低的早期乳腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨掃描進行分期;
(4)對已接受根治性治療的無癥狀乳腺癌患者。隨訪時無需檢測生物標志物和PET、CT或放射核素骨掃描等影像學檢查;
(5)對低于20%發生率的發熱性白細胞減少癥，無需使用白細胞集落刺激因子來預防這一化療并發癥;
(6)對僅為輕或中度致嘔作用的化療方案，不需要預防性使用針對高催吐方案的抗惡心藥物(止吐藥);
(7)對無需迅速緩解癥狀的轉移性晚期乳腺癌患者，不要使用聯合化療(多藥)來替代單藥化療;
(8)對已完成初步治療消除了腫瘤的無癥狀癌癥患者，在沒有高級別證據證明PET、CT和放射核素骨掃描能改善總預后的情況下.應避免將這些影像學技術作為常規隨訪的一部分;
(9)對預期壽命少于lO年又沒有相應癥狀的男性，不必進行前列腺癌的前列腺特異性抗原篩查;
(10)對腫瘤組織沒有特異基因變異的癌癥患者，不要使用針對這些靶點的靶向藥物。 美國外科醫師學會(American College of Surgeons，ACS)及其附屬的腫瘤專家委員會認為，許多與腫瘤手術相關、但未被循證醫學支持的臨床操作不應該再繼續常規使用。他們發布了以下7項建議：
(1)對臨床判斷無淋巴結轉移的臨床I期或Ⅱ期的乳腺癌患者，在沒有嘗試進行前哨淋巴結活檢的情況下，不要進行腋窩淋巴結切除;
(2)對生存預期小于lO年，無結直腸腫瘤家族史和病史且無癥狀的患者.避免進行結直腸腫瘤篩查;
(3)對于可疑的乳房腫物，除非無法進行穿刺活檢，否則不要進行外科手術切除腫物;
(4)腫瘤治療后，在為患者提供生存治療計劃之前，不要進行定期監測;
(5)在考慮全身術前新輔助化療和/或放療能否更加有效地控制局部腫瘤、提高生活質量或生存時間之前，不要把手術作為初始治療;
(6)在沒有制定出術后疼痛控制及預防肺炎的標準方案或路徑之前，不要進行大的腹部或胸部手術;
(7)在通過臨床分期確定腫瘤范圍和與患者討論治療計劃之前，不要進行抗腫瘤治療。 美國放射治療學會(American Society for Radiation Oncology，ASTRO)的5項“明智選擇”為：
(1)對于早期浸潤性乳腺癌，在與患者討論短程放射治療之前，不要將全乳放療作為保乳治療的一部分;
(2)對于低風險的前列腺癌，在與患者討論積極監測之前，不要啟動對前列腺癌的治療;
(3)姑息性骨轉移的放射治療，不要常規使用10次以上的分割方案;
(4)不要常規推薦前列腺癌患者接受質子治療;
(5)不要將調強全乳放射治療作為保乳治療的一部分。
3、中國現狀與思考
美國在啟動明智選擇項目時進行了一項調查，他們發現，臨床上有30%的診斷和治療項目，是屬于缺乏明確證據的過度應用。而“明智選擇”項目有助于減少美國醫療系統中存在的浪費和過度醫療的情況。這也是為什么這一項目提出來不到2年，幾乎已成燎原之勢的重要原因。
中國的癌癥診治，屬于該“明智選擇”的，恐怕更不在少數。以近10年被譽為肺癌治療革命性突破的靶向治療為例，大量的臨床研究已確認。只有腫瘤細胞攜帶突變的表皮生長因子受體才可能對靶向藥物起反應。沒有突變的肺癌細胞。靶向藥物幾乎不起作用。但臨床上，中國晚期肺癌表皮生長因子受體突變檢測率不足30%。而靶向藥物的年銷售量卻接近15億。一些醫生在沒有檢測表皮生長因子受體突變的情況下給患者使用靶向藥物，而不少的患者在初治時不管是否有基因突變更主動要求使用此類昂貴的藥物。
醫患雙方，自覺與不自覺地都陷入了不明智的選擇。與不愿檢測相反的是，一些缺乏有效證據的檢測卻大行其道。如預測化療敏感性的基因檢測，臨床證據互相矛盾。幾乎沒有
一個專業學會建議使用.但有不少人卻樂此不疲。更為司空見慣的是關于血清腫瘤標志物檢測，譬如血癌胚抗原(carcino—embryonic antigen，CEA)檢測，是一項連篩查的證據都不足的檢查，卻被許多人作為改變癌癥治療策略的依據，由此產生了多少的不“明智選擇”!類似的例子還有血細胞集落刺激因子和化療止嘔藥的濫用、PET/CT的過度使用等等，身邊的例子，俯拾皆是。
產生不“明智選擇”的原因，不外乎這幾種：其一，作為一項供醫患之間討論的醫療建議，需要雙方的互動。但患者對醫學知識的缺乏，往往導致討論的單向性?；颊咧皇潜粍拥亟邮芩^的“明智選擇”;其二，目前不少屬于需“明智選擇”的項目，不知道什么原因卻已進入了醫療保險支付系統。這樣在正大光明的幌子下并不需要“明智選擇”。最明顯的就是所謂的“細胞免疫生物治療”;其三，“明智選擇”目前仍屬于依靠醫生行業自律的項目，缺乏有效的監督體系。而沒有有效監督的行為，是最容易走火人魔的。
ASCO腫瘤醫療價值特別小組主席Schnipper教授在制定ASCO的“明智選擇”建議時指出：“作為醫生，為患者提供高質量、高價值的醫療服務，我們是責無旁貸的。這意味著需淘汰那些弊大于利的影像學和其它檢測項目，確保所選擇的每個治療方案來自于可獲得的最佳證據，提供循證醫療。我們不僅需要幫助患者更好地帶瘤生存，我們還必須使他們得到高質量的醫療服務，產生最大可能的成本效益”。如果每一位腫瘤醫生都能做到這一點，這個世界會更美好。
(來源：循證醫學.2014.14(1):1-3)
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為加強泌尿外科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范泌尿外科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》，制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展泌尿外科內鏡診療技術的基本要求。
本規范所稱的泌尿外科內鏡診療技術主要包括用于泌尿及男性生殖系統疾病診療的腹腔鏡技術、經尿道內鏡技術和經皮腎鏡技術等診療技術。
一、醫療機構基本要求
(一)醫療機構開展泌尿外科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。
(二)具有衛生計生行政部門核準登記的與開展泌尿外科內鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展泌尿外科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備，并滿足下列要求：
1、臨床科室。
二級及以上醫院，其中三級醫院設有泌尿外科，二級醫院外科設有泌尿外科病房或專業組。每年收治泌尿外科患者不少于400例，完成泌尿外科手術不少于200例。
2、手術室條件要求。
(1)包括術前準備室、手術室、術后觀察室以及門診手術室等。
(2)有滿足泌尿外科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材。
(3)配備心電監護儀(含血氧飽和度監測功能)、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品。
3、設有麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業科室或專業醫師，有滿足泌尿外科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備泌尿外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。
(三)有不少于2名經過泌尿外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師和其他專業技術人員。
(四)有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合要求。
(五)擬開展風險高、過程復雜、難度大，按照四級手術管理的泌尿外科內鏡診療技術(附件1)的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應滿足以下要求：
1、三級醫院，開展泌尿外科診療工作不少于5年，近5年累計完成泌尿外科內鏡手術不少于2000例，其中累計完成按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術不少于500例或累計完成按照三級手術管理的泌尿外科內鏡手術(附件2)不少于800例。技術水平在本地區處于領先地位。
2、具備滿足危重患者救治要求的重癥監護室。
3、具備滿足實施按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。
二、人員基本要求
(一)醫師。
1、擬開展泌尿外科內鏡手術的醫師，應當同時具備以下條件：
(1)取得《醫師執業證書》，執業范圍與開展泌尿外科內鏡技術相適應的臨床專業。 (2)具有5年以上泌尿外科疾病診療工作經驗，具備主治醫師以上專業技術職務任職資格。目前從事泌尿外科診療工作，累計參與完成泌尿外科內鏡手術不少于200例。
(3)經過泌尿外科內鏡診療技術系統培訓并考核合格。
2、擬獨立開展按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術的醫師，在滿足上述條件的基礎上，還應滿足以下條件：
(1)開展泌尿外科診療工作不少于10年，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。累計完成泌尿外科內鏡手術不少于500例;其中按照三級手術管理的泌尿外科內鏡手術不少于250例。
(2)經國家衛生計生委指定的四級泌尿外科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。
3、本規范實施前，符合省級衛生計生行政部門確定的相關條件和標準的醫師，可以不經過培訓，但須經泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照三級及以下手術管理的泌尿外科內鏡診療工作。
4、本規范實施前，具備下列條件的醫師，可以不經過培訓，但須經泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術工作。
(1)具有良好的職業道德，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名以上本專業主任醫師書面推薦，其中至少1名為外院醫師。
(2)在三級醫院從事泌尿外科內鏡診療工作不少于10年，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。
(3)近5年累計完成泌尿外科內鏡手術不少于500例，其中每年獨立完成按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術不少于50例。 (4)泌尿外科內鏡技術的適應證選擇符合要求。近3年內未發生過二級以上與開展泌尿外科內鏡手術相關的負主要責任的醫療事故。
(二)其他相關衛生專業技術人員。
應當經過泌尿外科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。
三、技術管理基本要求
(一)嚴格遵守泌尿外科疾病診療規范、泌尿外科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。
(二)泌尿外科內鏡診療技術開展由具有泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，實施按照四級手術管理的泌尿外科內鏡診療技術由具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合本規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。
(三)實施泌尿外科內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。
(四)加強泌尿外科內鏡診療質量管理，建立健全泌尿外科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。
(五)省級衛生計生行政部門應當將準予開展按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術的醫療機構報國家衛生計生委備案。
四、培訓 擬從事泌尿外科內鏡診療工作的醫師應當接受系統培訓并考核合格。其中從事按照
三、四級手術管理的泌尿外科內鏡診療工作的醫師應當分別接受不少于6個月的系統培訓。
(一)培訓基地。
國家衛生計生委指定四級泌尿外科內鏡診療技術培訓基地，各省級衛生計生行政部門指定本轄區三級泌尿外科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展相應培訓工作。
四級泌尿外科內鏡診療技術培訓基地應當具備以下條件：
1、三級甲等醫院。
2、開展泌尿外科診療工作不少于5年，具備按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術臨床應用能力。泌尿外科開放床位不少于60張。
3、近5年累計收治泌尿外科患者不少于10000例，每年完成泌尿外科內鏡手術1000例以上(其中腹腔鏡手術不少于150例，經尿道內鏡手術不少于700例，經皮腎鏡手術不少于150例)，其中每年完成按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術不少于300例(其中腹腔鏡手術不少于50例，經尿道內鏡手術不少于200例，經皮腎鏡手術不少于50例)。
4、有不少于4名具備按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術臨床應用能力的指導醫師，其中至少2名具有主任醫師專業技術職務任職資格。
5、有與開展泌尿外科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。需具備泌尿外科內鏡診療技術模擬培訓場地及設施。
6、近3年舉辦過全國性泌尿外科內鏡或泌尿外科微創診療技術相關專業學術會議或承擔泌尿外科內鏡或泌尿外科微創診療技術相關的國家級繼續醫學教育項目。
(二)按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術醫師培訓要求。
1、在指導醫師指導下，參與完成按照四級手術管理的泌尿外科內鏡手術不少于35例(其中腹腔鏡手術不少于10例，經尿道內鏡手術不少于15例，經皮腎鏡手術不少于10例)。
2、在指導醫師的指導下，接受培訓的醫師應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、泌尿外科內鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和術后隨訪等。
在境外接受泌尿外科內鏡診療技術培訓6個月以上，有境外培訓機構的培訓證明，并經國家衛生計生委指定培訓基地考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。
附件：
1、四級泌尿外科內鏡診療技術目錄
2、三級泌尿外科內鏡診療技術參考目錄
附件1
四級泌尿外科內鏡診療技術目錄
一、經尿道內鏡診療技術
(一)經尿道巨大前列腺切除術(>60g)
(二)輸尿管鏡輸尿管腫瘤切除術
(三)軟性輸尿管鏡腎結石激光碎石術
(四)腎盂輸尿管連接部狹窄內切開術
(五)軟性輸尿管鏡碎石取石術
二、經皮腎鏡診療技術
(一)孤立腎經皮腎鏡術
(二)腎鑄型結石及多發性腎結石經皮腎鏡術
三、腹腔鏡診療技術
(一)腹腔鏡腎上腺腫瘤(≥5cm)切除術
(二)腹腔鏡腎上腺全切或次全切除術
(三)腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術
(四)腹腔鏡供腎取腎術
(五)腹腔鏡腎切除術
(六)腹腔鏡腎實質切開取石術
(七)腹腔鏡馬蹄腎峽部分離術
(八)腹腔鏡根治性腎切除術
(九)腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術
(十)腹腔鏡腎部分切除術
(十一)腹腔鏡重復腎重復輸尿管切除術
(十二)腹腔鏡腎盂成形術
(十三)腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎剝脫術
(十四)腹腔鏡腹膜后淋巴結清掃術
(十五)腹腔鏡腎盂切開取石術
(十六)腹腔鏡腎固定術
(十七)腹腔鏡輸尿管部分切除術后再吻合術
(十八)腹腔鏡腹膜后腫物切除術
(十九)腹腔鏡輸尿管切開取石術
(二十)腹腔鏡輸尿管-膀胱吻合術
(二十一)腹腔鏡腔靜脈后輸尿管整形術
(二十二)腹腔鏡隱睪下降睪丸固定術
(二十三)腹腔鏡膀胱部分切除術(含腹腔鏡膀胱憩室切除術)
(二十四)腹腔鏡根治性膀胱切除術
(二十五)腹腔鏡根治性前列腺切除術
(二十六)腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術
(二十七)腹腔鏡臍尿管切除術
(二十八)腹腔鏡精囊切除術 (二十九)腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術
(三十)單孔腹腔鏡手術
(三十一)機器人輔助腹腔鏡手術
附件2
三級泌尿外科內鏡診療技術參考目錄
一、經尿道內鏡診療技術
(一)經尿道前列腺切除術(≤60g)(含電切除、氣化、激光剜除)
(二)經尿道前列腺支架置入術
(三)經尿道膀胱腫瘤切除術(含電切、激光)
(四)經尿道膀胱病變黏膜切除術(含腺性膀胱炎，黏膜白斑病變黏膜切除術)
(五)經尿道輸尿管膨出切開術
(六)經尿道尿道狹窄內切開術
(七)經尿道膀胱頸口切開術
(八)輸尿管鏡輸尿管狹窄內切開術
(九)輸尿管鏡(軟、硬鏡)檢查術
(十)輸尿管硬鏡碎石取石術
(十一)輸尿管鏡輸尿管擴張術
(十二)精囊鏡檢查技術
二、經皮腎鏡診療技術
經皮腎鏡取石術(單發性腎盂結石、輸尿管上段結石，異物取出)
三、腹腔鏡診療技術
(一)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術
(二)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術
(三)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(<5cm)
(四)腹腔鏡隱睪切除術
注：四級以外的腹腔鏡手術和經皮腎鏡手術均為三級手術。
第四篇：疑難、危重患者和惡性腫瘤患者、多學科綜合診療相關制度
疑難、危重患者和惡性腫瘤患者、多學科綜合診療相關制度 為提高我院多學科會診的治療，加強對疑難、危重患者和惡性腫瘤患者的管理，為患者制定最佳的住院診療方案，特制定以下多學科綜合診療規定。
一、疑難危重患者的多學科綜合診療規定
一般是入院兩周診斷不明或特殊需要，患者病情疑難、危重、復雜，需要三個或三個以上學科共同參與診治。除急、危重癥患者以外，至少提前一天科室填寫會診申請單，科室主任簽字或確認后送交醫教科。同時要求提出會診的病例必須已進行全科討論，并拿出討論意見。
1、會診前：經治醫師完成各種病程記錄，完善相關輔助檢查，收集影像學檢查資料齊全，并附于病歷中。
醫務科收到申請后，組織邀請各相關科室專家醫師參加會診。被邀請專家不得推諉或拒絕(如確實有特殊情況不能參加者，自行聯絡本科室其他專家醫師代為參加，并向醫教科通知確認)。
為保證會診意見，必要時被邀請專家在會診前查看病人，了解其目前狀況。
2、會診時：醫教科工作人員到達科室協調會診，被邀請專家準時參加會診，不得遲到。由申請會診的科室主任主持會議;管床醫師匯報病歷，提出擬解決的問題，上級醫師補充;被邀請的專家醫師到病房查看病人，詢問病史，行必要的體格檢查后回到會診室，提出?？圃\治意見，管床醫師詳細記錄，最后由主持人總結發言，歸納整體治療方案。
3、會診后：管床醫師將會診意見詳細記錄于疑難、危重討論本中，科主任審閱簽字，醫務科簽署意見后留存備案;嚴格執行會診意見，進一步完善輔助檢查，或更改治療方案;管床醫師或上級醫師向患者和(或)家屬交代會診意見，需特殊檢查或治療時，簽署知情同意書后方可執行。
二、惡性腫瘤患者多學科綜合診療規定
為了腫瘤診治更加科學化和規范化，提高腫瘤治愈率和生存質量，減輕病人經濟負擔，特制定惡性腫瘤多學科專家聯合會診制度。聯合會診是由專病診治科室、腫瘤內科、其他臨床科室及相關醫技科室等多科專家組成，根據相關診療指南對腫瘤患者制定合理的診療方案和最佳優化治療流程，并解決晚期和臨床疑難病例的診斷與治療問題。
1、成立腫瘤多學科協作小組
組長：腫瘤內科主任 副組長：腫瘤內科副主任 秘書：腫瘤內科專職護士 組員：全院臨床、醫技科室主任。
2、職責
組長對患者的綜合診治方案有最終決定權并對治療方案負責;定期召集召開小組會議，研究改進工作中存在的問題;向醫務科提出需醫院協調的建議;對工作人員進行業務知識培訓。 秘書負責會議記錄和檔案的保存。
組員對患者本專業診治方案有最終決定權。定期參加小組會議，組織本科室人員進行業務知識培訓，自查本科室工作流程的執行情況。
3、工作流程
(1)各內科醫師發現腫瘤患者時，首診醫師完成病歷，引導病人到腫瘤內科就診。腫瘤內科醫師請相關外科專業醫師會診，共同對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方案。各外科醫師發現門診腫瘤患者時，首診醫師完成病歷，請腫瘤內科醫師會診，共同對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方案。病人如需手術治療，則收住外科系列相關科室。病人如需放、化療，則收住腫瘤內科。各科室將會診情況在門診病人登記本中登記，并請會診醫師簽全名。
(2)住院過程中發現的腫瘤患者或腫瘤患者入院完成各項常規檢查及針對性檢查之后，及時請相關科室交叉會診，外科系列科室請腫瘤內科會診、內科請外科系列專業科室和腫瘤內科會診，對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法。
三、多學科綜合診療制度
1、對需要多學科會診的患者，首先，科室進行相關檢查，積極治療，對效果做出評價，科室討論后認為診治方面還需要多學科會診，向醫務科提出申請，醫務科根據科室提出的問題，組織相關科室專家進行會診。
2、討論內容包括：患者目前的診斷、治療方案是否準確、適宜，需要進一步進行的相關檢查，目前患者最需要緊急解決的問題，并發癥的處理和預后分析，確定今后診療方案，最后討論結果記錄于病歷中。
3、受邀請參加會診的學科必須仔細閱讀會診材料，了解本次討論內容，對診斷、臨床分期、病理診斷、預后評估、治療方案等做出判斷。原則上應派出具有副主任醫師以上職稱人員參加會診。
4、組織討論科室必須按照討論結果意見，認真執行，并及時將診治情況反饋相關科室，以便評價治療效果。
5、多學科聯合查房：科室根據患者病情決定需要由多學科聯合查房時，向醫務科申請，并將患者病歷資料發送至相關科室。醫務科協調相關專家并派人參加查房，做好記錄。查房時按照三級醫師查房標準進行，查房后認真討論，得出下一步診療方案。
6、受邀請學科嚴格按照邀請學科確定的時間、地點準時參加，對于緊急情況下發出的多學科聯合會診，按照急會診時限要求，10分鐘到達現場。
四、多學科專家聯合會診制度
為了使疑難危重疾病診治更加科學化和規范化，提高疑難危重疾病診治的正確率、治愈率，減輕患者經濟負擔，我院實行疑難危重疾病診治多學科專家聯合會診制度。
1、疑難危重患者需多學科聯合會診的，由該科室主任提出申請。
2、申請會診科室需填寫《會診申請單》，科主任簽字，由醫務科組織會診。會診應提前24小時報醫務科。急會診隨時安排。
3、會診醫師須由主治醫師及以上人員擔任。擬邀請科室科主任應認真安排，及時到達會診科室。
4、會診由請求會診科室科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫務科負責人、主管院長參加。會診意見由經治醫師整理、上級醫師簽字后記入病程記錄科反饋診療效果。
第五篇：濰坊醫學院附屬醫院舉辦山東省醫學會泌尿外科分會結石學組年會暨全國泌尿結石診療新技術研討會
濰坊醫學院附屬醫院舉辦山東省醫學會泌尿外科分會結石學組年會暨全國泌尿結石診療新技術研討會
7月16日，由山東省醫學會主辦、我院承辦的山東省醫學會泌尿外科分會結石學組年會暨全國泌尿結石診療新技術研討會在醫院9號樓七樓學術報告廳舉行。醫院院長任春娥教授、黨委書記李志華教授、山東省醫學會泌尿外科分會主任委員徐忠華教授、山東省醫學會泌尿外科分會結石學組組長張龍洋教授、華中科技大學同濟文昌醫院詹鷹教授、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院孫西釗教授等專家出席開幕式。
任春娥教授代表醫院為大會致歡迎辭，徐忠華教授、張龍洋教授等分別為大會致辭。會議由我院泌尿外科主任劉偉光教授主持。來自全國各地近300名泌尿外科專家同仁參加了會議。
會上，來自北京、南京、浙江、武漢、河南等全國各地及我省各地區的泌尿外科權威專家分別就泌尿外科結石性疾病的診斷、治療、預防以及病因探究等熱點、難點問題做了精彩報告。同時，與會專家針對我院收治的大量泌尿系結石疑難病例，進行了高水平的手術演示，手術所采用的的電子輸尿管軟鏡、超微通道經皮腎鏡、超細纖維輸尿管軟鏡、智能控制灌注吸引清石輔助系統、大功率鈥激光、軟鏡專用鈥激光等技術和設備均達到國際先進水平，現場討論熱烈，學術氛圍濃厚，專家們精彩的演講和手術演示贏得了與會人員的一致好評。
此次大會的成功舉辦進一步提升了我院泌尿外科專業知名度，標志著我院泌尿外科各項技術診療達到國內領先水平。大會召開為全省泌尿外科尤其是泌尿系結石方向同仁提供了寶貴的學術溝通和交流平臺，使大家對泌尿外科前沿技術有了更加深入的了解，必將推動全省泌尿外科專業的快速發展。