小伙伴們反映都在為論文煩惱，小編為大家精選了《藥學進展論文范文(精選3篇)》相關資料，歡迎閱讀！摘要：新藥研發科研能力和社會藥學服務功能的決定因素之一是藥學人才的教育和培養。日本高等藥學教育順應社會需求不斷完善、改革、發展，培養優秀藥學人才而使日本成為國際醫藥強國的過程和經驗，值得我們學習和探討。
第一篇：藥學進展論文范文
臨床藥學服務方法研究進展
【摘 要】 總結近年來我國臨床藥學服務方法的進展情況。臨床藥學要完善服務內容，既要為醫護人員和患者提供用藥信息和用藥咨詢，還要審核處方、分析處方，進行藥學監護、藥學查房、藥學宣教，實現臨床藥師真正參與臨床實踐用藥方案的制定，全面提高臨床藥學服務水平，確保臨床藥學服務工作得到社會的廣泛認可，發揮越來越重要的作用。
【關鍵詞】 臨床藥學；藥師；處方；合理用藥
隨著社會的發展，醫療水平的提高，人們對于藥物治療提出了更高的要求。醫療體制改革的不斷深入更是將臨床藥學從以保障供應為中心轉變為以患者為中心；從以藥品調配、藥物制劑工作為主體轉變為以協助醫生制定用藥方案為主體。目前，我國的臨床藥學開展取得了一定的成績[1]。為了進一步促進臨床藥學服務的可持續發展，完善臨床藥學工作體制，現將我國目前臨床藥學服務方法的研究進展總結如下。
1 提供用藥信息和用藥咨詢
臨床藥師可以通過多種形式為醫護人員、患者、家屬提供用藥信息和用藥咨詢，如：定期參加一些免費義診活動，或是通過窗口、電話、網絡接受醫務人員、患者及其家屬對有關藥品詳細信息的咨詢服務，亦或是親自深入臨床實踐活動中，參與查房、會診、病例討論等，通過了解患者的病史、病情、病因、過敏史等，真正參與到臨床用藥方案的決策中[2]。針對不同人群、不同疾病、不同藥品進行有針對性的分析，向其詳細介紹藥品的相關知識，包括：藥品性能、主要作用和正常藥理反應，并交代患者選擇合適的用藥劑型、給藥途徑，按時、按量遵醫囑服藥，向某些特殊疾病人群，如孕婦、哺乳期婦女及肝、腎功能不全者重點介紹用藥注意事項、用藥禁忌癥；交代可能發生的不良反應及應對措施，為患者提供合理用藥指導和安全用藥宣傳。由于某些護理人員對于藥品性能和具體用法等知識了解不夠全面，會遇到如何配置藥液、如何保存配制后的藥液、用藥的順序以及藥物的共同作用等問題，臨床藥師也要及時給予指導、幫助，保證用藥的合理性[3]。
2 處方分析
處方分析是臨床藥學的基本服務方法，包括：處方審核、處方點評等。進行處方分析，可采用金額排序法或限定日劑量（defined daily dose，DDD）來計算用藥頻度（DDDs），DDDs越大，說明藥物的使用頻度越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性越大[4]。臨床藥師對處方分析負有重要責任，我國《處方管理辦法》也明確規定，醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，并有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導[5]。對特定藥物如：抗生素、麻醉藥品、精神藥品、激素等用藥情況，對特定人群如：兒童、老人、孕婦、腫瘤人群等，進行用藥合理性分析。我國臨床藥學服務中，臨床藥師通過審核處方和醫囑，不僅可以促進藥物合理應用，還可以控制醫療成本，節約醫療資源[6]。2001年至2003年，美國的參眾兩院均提出修改《社會保障法》以確認藥師為享有醫療保險的患者提供服務的法律地位，為我國推行藥師審核處方的相關法律制度提供了參考。我國醫保部門建立了臨床藥師相關監督管理機制，建立了審核處方和醫囑的評價規范，還應建立必須由藥師審核的處方方可進行醫?；鹬Ц兜南嚓P制度[7]。臨床藥師通過審核處方，制定經濟、合理、有效的治療方案，利用藥物經濟學原理，采用成本最小化分析法、成本效果分析法、成本效益分析法和成本效用分析法等方法，優化治療成本，保證藥品達到最好的價值效應[8]。
3 藥學監護
藥學監護是臨床藥師與患者及其他醫務人員共同制定、監控治療方法的過程，臨床藥師可根據藥物動力學的特點選擇合適的藥物，避免藥物相互作用，減少藥物不良反應，促進合理用藥和個體化用藥[9]。藥學監護的目的旨在提高臨床藥學服務質量，擴展服務內容。通過測定患者的血液、尿液、淚液等體液中藥物的濃度，可以為藥物中毒等疾病的診斷提供有價值的線索，保證臨床用藥方案的合理、有效。通過藥學監護，臨床藥師還可以最大程度防范潛在的藥源性問題發生，或是解決已經發生的藥源性問題，包括：藥物選擇不當、劑量不足、服藥過量、藥品不良反應、相互作用及藥物濫用等情況[10]。臨床藥師還要在固定時間深入到臨床科室，對出現的藥物不良反應進行及時的收集、整理、上報，分析不良反應發生較多的藥品及其發生原因，給予醫護人員警示，提高醫護人員對于藥物的適應證和使用注意事項的掌握程度，并在臨床應用過程中給予充分重視，提高用藥的安全性[11]。
4 藥學查房
臨床藥學服務的發展更主要的是參與臨床實踐，和臨床醫師一起參與查房。以往的臨床查房過程中，臨床藥師通常處于被動跟隨位置，對于患者的詢問通常由主治醫生完成，詢問的重點也只是放在患者的病情變化上，很少談及藥物的使用情況。因此，為了深化臨床藥學服務，應該探索開展獨立性的臨床藥學查房工作。臨床藥師獨立查房，查房重點放在詢問患者的用藥史、過敏史、治療史、診斷、檢驗結果和具體的治療情況，對治療方案中的藥物選擇、藥物用法用量的合理性進行仔細評估，與患者詳細交流用藥的實際感受，全面了解用藥過程中出現的問題和用藥效果[12]。以往臨床藥師的培養，知識結構存在一定問題，缺乏對于臨床醫學知識和臨床用藥的相關經驗，在具體實踐工作中，會存在一定的抵觸、畏懼情緒，甚至工作受到阻撓，這就需要臨床藥師不斷學習醫學和藥學知識，積極參與醫學學術會議及講座，在工作中時刻報以學習的心態，積極與臨床醫生交流，取得醫護人員的信任和支持，積累臨床經驗，因勢利導，不要急于求成，使臨床藥學工作得到醫生和患者的理解，最大程度發揮藥學查房的作用[13]。
5 藥學宣教
臨床藥師還應利用醫院藥訊、藥事網等多種信息平臺為臨床提供藥學服務，加強藥學宣教，全面普及和提高患者對于藥學知識的認識，消除患者對于藥物不良反應的恐懼心理，并主動與醫生共同討論和分析患者病情及診療方案，縮短醫生和藥師之間的距離，改善學科交流，將此工作作為臨床藥學工作的重點[14]。尤其是對于醫療資源相對薄弱的基層醫院，臨床藥師更是要加大藥學宣教的力度，普及藥學知識，惠及更多的患者，促進臨床更加安全、有效、合理的用藥，以充分彌補小型醫院臨床藥學工作開展的缺陷[15]。
6 討論
近年來，臨床藥學已經被國內藥學界廣泛接受，不同層次的醫院也已經逐步開展臨床藥學工作。美國最早提出臨床藥學的概念，經過40多年的發展，美國的臨床藥學已經深入到臨床醫療的各個領域，如：藥物咨詢、藥物合理使用、藥物調劑管理、藥品不良反應監測等[16]。與國外相對成熟的臨床藥學發展相比，我國的臨床藥學主要經歷了3個階段：初級階段，以藥代動力學為核心的實驗室研究階段；供給階段，以藥學情報和病歷與處方用藥分析為核心；實踐階段，主要是藥物治療應用和用藥服務階段[17]。
2002年我國頒布了《醫療機構藥事管理（暫行）規定》，開始建立臨床藥師制度，規范和制度化了臨床藥師的職責。雖然相關制度已經確立，但各級醫院尚缺乏配套的實施細則或管理規范[18]。在臨床實踐工作中，由于藥師知識結構的限制、相關臨床醫療資料的缺乏，使得臨床藥學服務內容從“保障藥品供應”轉向“參與臨床用藥”具有一定的困難[19]。臨床藥學的關注重點從“藥”轉為“人”，使得臨床藥學的研究方法從關注藥品質量，發展為運用系統的藥學知識為患者的臨床治療提供更為詳細科學的臨床用藥服務[20]。
綜上所述，臨床藥學服務方法是影響醫療服務質量的重要因素，必須充分認識到臨床藥學在醫療實踐中的作用。目前我國的臨床藥學面臨著十分嚴峻的考驗，亟待認真研究分析，在臨床藥學新的工作體制下，必須不斷完善醫院現行的臨床藥學服務方法，保證臨床藥師及時轉變自身觀念，將患者作為藥學服務的主體，運用自身專業知識參與臨床用藥，確保藥物的合理使用，建立醫師、藥師、護師相互學習，相互協作，相互制約的工作模式。為臨床藥師提供晉升通道，提升其責任感，提高其臨床藥學服務水平，確保其臨床藥學服務工作得到社會的廣泛認可，發揮越來越重要的作用。
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作者：陳振建
第二篇：日本高等藥學教育改革進展及啟示
摘 要：新藥研發科研能力和社會藥學服務功能的決定因素之一是藥學人才的教育和培養。日本高等藥學教育順應社會需求不斷完善、改革、發展，培養優秀藥學人才而使日本成為國際醫藥強國的過程和經驗，值得我們學習和探討。因此本文從藥學教育的發展契機、新型藥學教育萌發、OBE藥學教育深化改革、課程設置映射培養目標等方面探討日本高等藥學教育的發展改革經驗，有利于我國適應社會需求的藥學教育模式改革。
關鍵詞：日本藥學教育;改革進展;借鑒
本文從藥學教育的發展契機、新型藥學教育萌發和OBE藥學教育深化改革等方面闡述日本藥學教育的發展歷程，旨在為中國高等藥學教育模式改革提供參考。
一、“醫藥分業”是藥學教育發展的契機
醫藥分業是歐美地區的慣例，作為廣泛扎根的醫療制度而廣為人知。日本的醫藥分業的道路漫長而曲折，自1874年(明治七年)公布《醫制》，明確醫師和藥鋪主(即藥師)的職責起，有了醫藥分業的記載。但在1889年(明治二十二年)公布的《藥律》附則第43條卻規定了醫師的藥品調劑權，嚴重阻礙了當時醫藥分業的發展，同時也擱置了藥學專業人才的培養[1]?！端幝伞饭嫉诙甑尼t生數40215名，藥劑師數為2689名，顯著的從業人數差異，表明醫藥分業已大幅后退[2]。此后的近百年，直到1974年處方權料金提高到500日元，成為現代醫藥分業的起始點[3]，醫藥分業才真正開始，藥劑師的社會職能才開始逐漸得以實現。藥劑師作為責任主體負責醫藥品相關的總業務，包括開發、制造、供給、試驗、管理、情報、調劑、指導、咨詢等，幫助實現醫療的合理化和醫藥品供給，為確保國民的健康生活作貢獻。到20世紀80年代，政府意識到藥劑師在藥物不良反應、藥物相互作用、重復給藥等重大問題上所具有的重要作用，進一步推進了醫藥分業，自此，藥劑師在日本的社會、經濟地位得到充分認可。
因此，在日本以醫藥分業為契機，區別于醫學教育的現代高等藥學教育開始迅速擴張和發展壯大。自1983年(昭和五十八年)具有藥學部的29所私立大學，至今擴展延伸到了包括國立大學、公立大學在內的73所大學，均創設了獨立的藥學部。通過調查這73所大學的藥學部招生情況，發現2020年藥學類的招生總數在日本已達到12505人，其中包括國立大學14所招生1038人，公立大學5所招生430人，私立大學54所招生10877人(表1)。
由此可見，經過日本高等教育培養的藥學人才，越來越多地提供面向社會醫療的協助補充服務。日本醫藥分業政策使藥店的藥劑師能根據患者個人詳細用藥史及其支付意愿，為患者提供個性化的用藥指導服務。同樣，藥店的專業藥劑師能給每位患者建立詳細的用藥檔案，不僅對患者用藥進行有效管理、病人用藥教育等，也是對醫生和醫療機構的一種“變相監督”，進行復核醫囑、監測藥物的治療過程、合理用藥指導和藥學監護，避免“過度用藥或用錯藥”。醫藥分業促進了醫療和社會藥房工作中藥學服務的協助作用和監督機制，突出了藥學服務的關鍵作用。
二、“患者本位”催化新型藥學教育萌芽
在日本的近代科學技術進步中，藥學教育及研究對醫療的進步發展起到了重要作用。在日本隨著醫療高度化的進展、社會老齡化等，對于醫療的社會需求不僅僅局限于疾病治療，而是越來越多地轉變為對健康和生活品質的重視。日本藥學教育在以“患者本位”的醫藥學相關教育基礎上，進一步充實應對高端科學技術專業教育的同時，也開始重視培養藥學人才作為醫療服務者的高度使命感，實行知識、技能和態度的平衡教育。日本藥學高等教育以保護生命健康、為社會作出貢獻，培育尊重生命和社會等有道德教養人才的同時，注重培養在醫藥品創新、開發、制造、流通中具備專業知識和技術的藥品專家、藥物治療專家以及作為醫療人員的藥劑師等專門人才[4]。培養適應這些社會需求的醫療服務型藥劑師和藥物研發的研究人員成為藥學教育的重要課題。因此，在藥學教育中，為了培養作為醫療服務者的藥劑師，滿足社會需求，日本現代藥學教育模式也隨之在做相應的調整。大學、日本藥學會、日本醫院藥劑師會、藥學教育協會等相關機構，文部科學省、厚生勞動省等合作極力推出培養藥劑師為目的的6年制課程。
圖1列示了2000年后日本藥學教育改革相關的事件，這些提案和改革完全是基于“患者本位”理念而萌發的現代藥學教育模式和改革標準。2000年，日本開始提出并探討藥學教育模式、核心課程，2001年藥學教育協會、日本藥學會主辦第一次全國藥學教育研討會，2002年制訂了包括實習課程在內的專業藥學教育核心課程，2003年文部省和藥學教育改革調查研究會制訂實踐實習模式核心課程，研究藥劑師培養所需的年限，討論了延長藥學教育的年限[5]。
此次實踐實習模式核心課程的培養目標明確了從實踐實習前包括處方權及調劑、咨詢服務、風險管理、服藥說明與患者接待，到醫院或藥局實習培養目標，從服務意識、態度、職業素養到專業知識教育，充分體現了作為醫療服務者的藥劑師培養理念。到2006年，藥學教育按照醫療藥劑師和藥物科學研究者的不同培養目的分成6年制和4年制的課程，以培養醫療藥劑師為目的的6年制的藥學教育正式實施[6]。2008年針對6年制延長教育年限的藥學教育藥劑師國家考試制度，由厚生勞動省醫道審議會、藥劑師國家考試制度改善委員會進行了研討。2012年3月實行6年制藥學教育藥劑師國家資格考試，第一期6年制藥學教育學生畢業，走入社會醫療服務。另一方面，4年制的藥學教育，從2006年到2017年作為過渡期，藥學4年制課程畢業滿足一定條件的學生可通過藥劑師國家考試資格取得藥劑師資格。從2020年起實施新的對應于修訂后的藥學教育模式核心課程的國家藥劑師資格考試，只允許經歷6年制藥學教育的學生參加，合格后才能進入社會的醫療服務系統。
表1中，日本2020年的藥學招生人數中，6年制10878人，4年制1627人。據所調查的73所大學的藥學部2020年招生數據，目前保留4年制藥學教育專業的大部分是國立大學，僅有13所私立、2所公立大學保留4年制藥學教育。其中國立大學中的大阪大學和東北大學已完全實行6年制藥學教育。比較2020年日本藥學部6年制和4年制的招生人數可知，“患者本位”的服務醫療主流思想在6年制藥學教育培養中得以體現。
三、OBE促進藥學教育改革深化
高等藥學教育面臨發展壯大契機的同時，也面臨適應社會需求培養人才的挑戰。成果導向教育OBE(outcome-based education，OBE)由美國的Spady[7]率先提出后，獲得了廣泛重視和應用。日本的藥學教育順應這種全球教育潮流和社會需求，進行了成果導向的進一步教育模式深化改革。
2013年日本藥學協會作為文部省的委托單位實施了核心課程的修訂工作，以“學習成果導向”為框架修訂了藥學教育模式核心課程——
主要是圍繞培養有能力有資質的“藥劑師”而全面設置課程，即6年制課程藥學教育畢業時達到“藥劑師所要求的基本資質”[8]?，F有4年制藥學教育以培養藥物研究、新藥開發、藥品情報信息、衛生行政等方面人才為目標，要求畢業學生具有作為科研工作者所必備的能力。4年制藥學教育課程以藥學的基礎知識為基礎，主要培養在藥品及醫療器械的研究、開發等社會各個領域優秀人才，畢業后可繼續升學進入碩士的深造，研究方向以新藥研發和基礎研究為主。在6年制的教育中，為5、6年生設置面向臨床的實踐課程。6年學部(本科)學習結束后，也可進入大學院(博士)的學習，研究方向以醫療藥學為中心的臨床研究為主[9-13]。
日本社會人口老齡化造成了疾病譜的變化，針對臨床疾病譜的新藥研發需求和醫療輔助用藥研究的現狀，2014年文部省再次提出藥學研究課、藥學部的任務是以培養在國際舞臺上具有活躍的 “創藥臨床力” 的優秀人才為目的，同時也將培養具有充分新藥研發能力、能承擔新藥研發最前沿工作的研究人員。以此為指導，2019年大阪大學率先開啟全新的藥學教育改革模式(新全6年制)(圖2)，重新劃分專業方向，分別從先進研究(“6+4”年制，即10年一貫制)、藥學研究和Pharm. D三個主要培養方向，面向培養研究型藥劑師和Pharmacist-Scientist而施行全新的藥學研究教育[14]。這是在日本史無前例的新全6年制藥學教育，目的在于培育有研究意識的藥劑師、有醫療課題的探索解決能力、能發揮領軍作用的優秀人才?；谶@樣的培養目的，大阪大學藥學部從化學領域、生命領域、醫療衛生環境領域作為基礎研究的藥學研究開始，面向社會的應用研究、新藥研發進行了藥學教育的深化改革，展開了全新的藥學教育模式。
四、課程設置映射藥學教育培養目標
基于4年制及6年制的人才培養目標不同，日本的藥學教育課程設置也呈現異同，同時考核的要求也不相同。在第一、二年的通識及基礎教育中，4年制和6年制的課程科目安排幾乎相同，從第三學年開始，不同學制向各自的培養方向設置課程，如4年制教育注重創藥理論和實踐課程，6年制教育注重臨床醫療服務知識及實踐課程。從平成十八年(2006年)開始，京都大學藥學部[15]由培養創藥科學研究者、技術人員為目標的4年制藥科學科和高度支持醫療的藥劑師、醫療藥學研究者為目標的6年制藥學科兩個學科構成。一、二年級學生主要學習通識課程和專業基礎課程。通識課程包括人文社會、自然、外語等科目，專業基礎教育包括藥學倫理概論、藥學生物學、藥學物理化學、基礎有機化學等。三至六年級學生進行專業知識學習和專業實習訓練。期間4年制藥科學科的學生主要學習藥學所有專業領域的實驗技術，了解藥學研究的現狀，致力于特定專業領域的新課題的研究;6年制藥學科的學生主要以醫療指導為中心進行專業學習和臨床實訓，了解藥劑師在醫療中的作用和功能，熟悉藥劑師的工作，同時也開展醫療藥學領域課題研究等，6年制學生需通過藥劑師資格國家考試、取得藥劑師資格方能進入臨床和社會從事藥劑師工作。
從藥學部不同專業方向的課程設置中可見，日本藥學教育從新生開始就抓人文教養教育，通過人文社會、教養教育和生命教育使得學生對生命和倫理道德更尊重，對生命科學相關的藥學更敬畏。課程設置在化學類、物理類、生物類、生命科學類、醫療類專業知識學習的同時，也注重專業領域的實訓部分，實訓部分的學時安排幾乎與專業知識的學時相同，此外還針對6年制學生安排醫院、藥房等特訓實習，熟悉藥劑師醫療服務的方法、內容和職責等，為醫療藥學、臨床藥學及相關領域培養高度專業優秀人才。
五、日本藥學教育模式改革的啟示
日本是醫藥強國，其藥學工作者強大的臨床用藥指導能力和適應臨床的研發能力與其高等藥學教育的理念、發展和改革密切相關。日本藥學教育的改革發展過程及教育理念教育模式變革，對我國藥學教育改革有參考價值和借鑒意義。
首先，適應社會需求、促進生命健康是日本藥學教育改革的初衷。真正的醫藥分業促進了日本藥學教育的發展，使藥劑師在日本的社會經濟中地位升高，藥劑師的職責和擔當也在醫療服務中占有越來越重要的地位。以醫藥分業為契機，培養醫療服務者、服務社會的藥劑師是發展藥學教育的初心，目的是為了適應社會發展、促進生命健康和提供優質醫藥服務。為了這一目標，日本藥學教育模式一直在不斷改革和創新。從最初重視藥物基礎研究和新藥研發的4年制藥學教育模式，發展到重視服務醫療滿足患者需求的6年制藥學教育，再到以大阪大學為代表追求“創藥臨床力”的里程碑式的新全6年制藥學改革，每一階段的發展都是藥學教育圍繞生命健康和社會需求、醫藥發展需求而不斷前進的。以人為本、尊重生命地發展藥學教育和進行教育模式改革是值得我們提倡和學習的。
其次，“實學教育”和“人格的陶冶”是藥學人才培養的必需。日本藥學教育從新生開始即重視人文、社會和教養教育，并以此為思想意識基礎，立足于生命科學、基礎藥學、創藥學、醫療藥學、衛生藥學等知識，以培養醫療藥劑師、藥學研究優秀人才為理念，為人類的福利和健康服務。日本藥學教育秉承“患者本位”的理念，在6年制藥學教育的培養過程中重視實踐實習教學，藥學生必須經歷醫院、藥局等藥學實踐學習過程學習如何面對醫護、面對患者、處理復雜藥事服務問題等，從溝通方式、處方審核、調劑取藥、臨床合理用藥、毒麻藥品管理、消毒藥使用等方面進行服務意識、專業素養等訓練和培養，并且針對實習中的每項知識、技能、態度都進行考核與評價。這種重實踐、重人格、重素質、重結果的人才培養思想對我國提高藥學教育水平有啟示和借鑒意義。我國的高等藥學教育也應在加強實踐教學、專業素養和職業修養等方面對學生的知識、技能、態度進行全方位培養和教育，培育出同時具有高尚品格和能力的優秀藥學人才。
最后，嚴格的國家藥劑師資格試驗制度是日本藥學教育培養合格藥劑師人才的保障。日本現在只允許完成6年制藥學教育的學生參加國家藥劑師資格考試，嚴格持證上崗。并且在藥學生進入臨床和藥房的實踐實習前，必須在4年級的第二學期首先經過藥學統考的考試，即藥學共用考試來肯定其應具備的專業知識、技能以及態度。藥學共用考試包括機考(computer based testing，CBT)和客觀結構式臨床技能測驗(objective structured clinical examination，OSCE)兩項，是用以評價是否具備參與醫院實習和藥房實習最低限度的知識、技能和態度的全國統一考試。經過大量的臨床實訓培養和嚴格考核，日本的國家藥劑師已具有適應臨床需求的才能和醫療服務本領。相比之下，目前我國執業藥師的社會功能和地位尚未提高到類似于日本國家藥劑師的水平，藥學服務人員在抗疫防疫等重大突發公共衛生事件中尚且無力發聲，這與我國執業藥師隊伍學緣結構和知識結構不無關系。我國的執業藥師資格考試已經實行了二十多年，《國家藥品安全“十二五”規劃》和《藥品經營質量管理規范》等都明確了零售藥店及醫院藥房須配備執業藥師指導合理用藥，但仍然存在現行執業藥師制度與執業藥師隊伍發展之間的矛盾[16]。如我國2019年的執業藥師資格考試報名條件，雖人員層次不同具體要求不同，但依舊包括了中專、大專、本科、研究生等多類可申請報名的人員。差別各異的知識結構和學緣結構使得執業藥師資格考試在一定程度上與藥學服務工作不相匹配。2020年的執業藥師報考資格中規定這一年為中?？忌匈Y格報考的最后一年，表明我國的執業藥師資格考試也趨于嚴考核、重質量。因此，學習日本藥學教育中重實訓、嚴考核、保障合格藥學人才的培育，對解決我國藥學教育與健康產業脫軌、執業藥師隊伍素質參差不齊的問題，進一步完善執業藥師政策等有重要參考價值，也有助于促進藥學工作者在社會服務和醫療工作中發揮協助、指導和監督作用。
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[責任編輯：楊裕南]
作者：楊麗
第三篇：藥學服務中藥物相關問題的研究進展
摘 要 目的：為提高藥物治療管理質量、優化藥學服務提供參考。方法：以“藥物相關問題”“藥物治療問題”“分類系統”“干預”“效果評價”“Drug-related problems”“Drug therapy problems”“Classification system”“Intervention”“Evaluation”等為關鍵詞，組合檢索1990年1月-2017年12月發表并收錄于中國知網、萬方、PubMed、Medline等國內外數據庫的相關文獻，就藥物相關問題(DRPs)的分類系統、干預模式及相關研究現狀進行歸納與總結。結果與結論：共檢索得到相關文獻506篇，其中有效文獻37篇。目前，國際上對DRPs的分類尚無統一標準，較為常用的分類系統有歐洲藥學監護網絡、Westerlund、Strand、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等。干預模式涉及醫師、患者、藥物等多個層面，包括藥師用藥建議、患者教育、藥物調整、不良反應上報等措施。國外DRPs相關研究較多，且評價體系較為完善，評價指標涵蓋臨床效果指標(療效、醫師/患者接受度和DRPs的解決情況等)和經濟指標(投資回報率和患者健康成本等)兩方面。國內DRPs相關研究開展有限，主要涉及某類制劑或老年患者的DRPs研究、醫院處方點評等，同時存在評價體系不完善、評價指標單一、較少運用DRPs分類系統等局限。DRPs是藥物治療管理中的核心問題，我國醫療機構應借鑒國外經驗，建立適合于我國人群和醫療模式的DRPs分類系統，形成全方位的DRPs干預、服務和評價體系，并積極發揮藥師在DRPs干預中的作用，以更好地為患者提供優良的藥學服務。
關鍵詞 藥物相關問題;藥學服務;藥學干預;效果評價;相關研究
隨著現代藥學服務逐漸從傳統的“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉換，其服務內涵和形式不斷深化[1-2]。國外研究已將藥物相關問題(DRPs)管理作為現代藥學服務的重要拓展形式之一，并對此進行了大量探索，其中一項典型案例是1996年美國的阿什維爾項目，該項目在解決糖尿病患者DRPs方面取得了巨大成功，并隨后將DRPs管理逐步擴展到心血管疾病、哮喘等領域[3]。多項研究表明，DRPs管理能增強藥物治療效果，提高患者生活質量，節約醫療成本[4-5]。近年來，DRPs逐漸受到國內藥學工作者的重視。為此，本研究以“藥物相關問題”“藥物治療問題”“分類系統”“干預”“效果評價”“Drug-related problems”“Drug therapy problems”“Classification system”“Intervention”“Evaluation”等為關鍵詞，組合檢索1990年1月-2017年12月發表并收錄于中國知網、萬方、PubMed、Medline等國內外數據庫的相關文獻。結果，共檢索得到相關文獻506篇，其中有效文獻37篇。本文就較為常用的DRPs分類系統、干預模式及相關研究現狀進行歸納與總結，以期為提高藥物治療管理質量、優化藥學服務提供參考。
1 DRPs研究的必要性
患者在藥物使用的過程中可能會出現各種各樣的結果，雖然大多數患者能從藥物治療中獲益，但有時也會出現相反結局，這些在藥物使用過程中出現的偏離預期的結果即為DRPs，包括不合理藥物選擇、藥物不良反應、藥物相互作用等[6]。引起DRPs的原因多樣，如處方差錯、監管/監測不足、藥物使用方式錯誤等[7]。DRPs可能導致治療效果不佳，同時加重患者負擔，造成醫療資源浪費。Shamliyan TA等[8]對2000-2008年美國住院患者DRPs醫療成本進行的一項調查結果顯示，2000年的DRPs相關醫療支出為16億美元，而2008年則增至40億美元。德國一項研究指出，2007年大約有200萬成人出現藥物不良反應，與之相關的醫療支出達到8.16億歐元[9]。此外亦有大量研究表明，DRPs可延長患者住院時間，進一步增加醫療成本[10-12]。DRPs造成的巨大健康負擔和經濟損失促使多國開展了DRPs研究。這些研究提示，通過系統分類與適當的藥學干預能極大程度地減少甚至消除DPRs;同時，開展DRPs相關研究有助于增強藥師的工作能力，拓寬其科研思路，提升其社會地位。由此可見，DRPs管理具有廣闊的應用前景[2-3，13]，開展相關研究十分必要。
2 DRPs分類系統
DRPs的記錄是藥學服務的重要組成部分，而一個完善的問題分類系統可以讓藥師更加快速、準確地判斷治療過程中可能存在的問題。通過文獻檢索及匯總分析發現，各研究使用的DRPs分類系統版本多樣，且目前國際上尚缺乏統一標準，較為常用的分類系統包括歐洲藥學監護網絡(PCNE)、Westerlund、Strand(PAS編碼系統)、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等(見表1。表中，ICU為重癥監護科)，現逐一進行簡要介紹。
2.1 PCNE分類系統
PCNE分類系統為歐洲分類系統，最初為研究社區藥房DRPs而開發，主要關注患者行為。2017年6月，PCNE基金會修訂了最新的8.02版本[14]。該分類系統將DRPs分為8類，包括藥物選擇不當、藥物劑型不當、藥物劑量不當、療程不當、處方調配不當、藥物使用不當、患者相關和其他。PCNE分類系統的子分類非常全面，涵蓋DRPs的分類、誘因、干預措施和干預結果，適用范圍廣泛，涉及門診、住院部和社區。該分類系統在使用前需先行判定DRPs發生的原因，但誘因條目眾多，較難判斷，導致其日常應用流程較為煩瑣;加之是基于社區藥房開發的分類系統，雖經過改良，但對部分典型的醫院用藥差錯(如程序錯誤、兼容性等)仍無法進行分類，可能造成部分DRPs的遺漏[13]。
2.2 Westerlund分類系統
Westerlund分類系統亦屬歐洲分類系統，主要將DRPs分為10類，包括用藥目的不明確、藥物重復使用、藥物相互作用、藥物不良反應、用藥劑量不足、藥物過量服用、用藥劑量過量、藥物管理問題、容器開啟困難、藥物貯存不當。2004年，瑞典基于該分類系統建立了國家級DRPs數據庫(SWE-DRP)來收集、分析和干預DRPs。Westerlund分類系統的關注重點仍是DRPs的原因和分類，對其干預及其臨床意義并未進行詳細說明[15]。
2.3 Strand分類系統
美國Strand LM教授為解決藥物治療問題建立了Strand分類系統[16]。該系統是對護理和藥物治療評估過程的系統性方法論，其鮮明特點是以患者為中心，按照藥物治療過程中的適應性、有效性、安全性和依從性逐步確認DRPs，旨在幫助患者獲得期望的治療效果[17]。Strand分類系統將DRPs分為7類，包括需用藥時無藥、用錯藥、劑量不足/過高、藥物不良反應、藥物相互作用、未按醫囑服藥、進行了沒有必要的藥物治療。在該分類系統中，患者意見被認為同等重要，因此患者所能忍受的藥物不良反應可能不被認為是DRPs。
2.4 DOCUMENT分類系統
DOCUMENT分類系統為澳大利亞社區藥房分類系統，是在PCNE和Strand分類系統的基礎上通過細化分類、加入患者教育等內容改良而成，適用于老年護理機構、社區藥房、門診[18]。該分類系統將DRPs分為8類，包括藥物選擇、藥物過量或劑量不足、患者依從性、治療不足、監護問題、教育或信息問題、藥物毒性和不良反應、未分類問題。DOCUMENT分類系統是藥師分類、干預DRPs的有效工具，由于其包含患者教育，故能較為及時地反饋干預效果。然而，該系統屬于社區藥房分類系統，其醫院適用性有限。
2.5 APS-Doc分類系統
APS-Doc分類系統是在綜合PCNE和PI-Doc分類系統(國外醫院較早應用的DRPs分類系統)[19]的基礎上，結合患者教育和藥師工作經驗總結而形成的分類系統，經過驗證評估可適用于醫院[20]。該系統將DRPs分為8類，包括處方不當、藥物劑型不當、藥物劑量過低或過高、適應證、禁忌證、藥物相互作用、藥物不良反應、藥物管理/患者依從性。但該分類系統僅對患者的DRPs進行分類，并未描述干預過程及干預評估效果，使得其在實際應用中有所局限[21]。
2.6 Granada-Ⅱ分類系統
Granada-Ⅱ分類系統和Strand分類系統類似，區別在于患者意見在前一分類系統中并未起到決定性作用[22]。Granada-Ⅱ分類系統依據適應性、有效性、安全性進行分類，包括以下6類：患者沒有使用給予的藥物，使用了沒有必要的藥物，使用了錯誤的藥物，患者給藥劑量、間隔少于規定要求，患者給藥劑量、間隔多于規定要求，藥物不良反應[23]。其中，有效性、安全性評估中包含對患者用藥行為的評估，如患者關于癥狀和藥物使用情況的表述將作為信息來源用于更全面地確認DRPs。
3 DRPs干預模式
DRPs的干預一般指藥師對患者用藥過程中出現的DRPs作出判斷和回應，旨在從藥物的有效性、經濟性和安全性等方面優化其治療結果[24]。目前，國際上使用最廣泛的DRPs分類系統是PCNE和Strand，現以這兩種分類系統為例，就其干預模式進行介紹。
3.1 PCNE分類系統的干預模式
PCNE分類系統的干預模式主要分為4部分，分別為問題、誘因、干預和結果。以不良反應(為“其他”類下的子分類)為例，藥師在實施藥學服務的過程中發現了不良反應，首先需確認是實際還是潛在的不良反應。若為實際不良反應，可確定為藥物不良反應;若為潛在不良反應，則可能出現以下多種情況：(1)不合理的藥物選擇(藥物選擇不當);(2)患者使用了過量的藥物(藥物劑量不當);(3)患者服用了錯誤的藥物(藥物使用不當);(4)由于藥物聯用或食物引起(藥物選擇不當);(5)需要進一步確認(其他)[14，25]。在面臨上述多種選擇的情況下，與患者溝通交流中的信息提取顯得尤為重要，患者關于癥狀的表述、藥物的使用情況等都是藥師進行DRPs判斷的依據。一旦確認，藥師即依據確認的DRPs復雜程度在不同層面開展相應干預，主要干預層面及措施見表2。
3.2 Strand分類系統的干預模式
對于Strand分類系統中的DRPs，藥師應先從以下幾個方面對治療藥物進行評估：藥物適應證、藥物治療效果、藥物使用、患者是否依據說明書用藥等，再根據評估結果采取相應的干預措施。在Strand分類系統的干預模式中，對患者感受的評估尤為重要，若患者提及藥物不良反應，藥師應首先詢問其不良反應是否可以忍受，若患者認為可以忍受，則不進行DRPs分類;若患者不能忍受，則進行后續干預[1，26-27]，具體實施步驟見圖1[1， 17]。
4 DRPs相關研究現狀
經過分類、確認的DRPs由專業醫藥人員進行干預，并對干預效果進行深入評價。由于DRPs的干預措施較為簡單、監控實施可行、指標測量性佳，其相關研究日益受到學者關注，并廣泛開展?，F就國內外DRPs相關研究現狀作一總結。
4.1 國外DRPs相關研究現狀
檢索發現，國外DRPs相關研究較多，且關于DRPs干預的研究也較多，且干預評價指標選擇度大、評價體系較為完善?，F有評價指標多集中于臨床效果評價和經濟性評價兩方面，其中臨床效果評價指標關注患者療效、醫師/患者接受度和DRPs的解決情況，而經濟性評價指標則從投資回報率(ROI)和患者健康成本(如減少初次診療、再入院次數)等進行評價[28-29]，常用評價指標見表3。
在瑞士大學開展的一項藥學服務研究中，藥師通過PCNE分類系統記錄住院患者的DRPs，并對其進行分類，以DRPs數量和醫師接受度為指標進行評估后發現，經藥師干預后，患者人均DRPs的數量減少了近1/3，醫師干預接受度達83.0%[30]。Westerlund T等[31]對瑞典13個地區的患者進行相關研究，借助Westerlund分類系統由藥師和醫師共同確認DRPs，結合患者教育、及時與醫師溝通等措施開展藥學干預，對干預后的臨床和經濟效果進行評估。結果發現，近1/2的患者的藥物不良反應得以預防或緩解，1/3的患者再入院率有所降低，潛在社會成本共節約近3.28億瑞典克朗。Gómez MA等[32]研究發現，藥師運用Granada-Ⅱ分類系統依據適應性、有效性、安全性的原則評估多藥聯用患者的藥物使用狀況，確認DRPs后向醫師提出用藥建議，并向患者提供說明信息。結果顯示，有85.5%的用藥建議得到醫師認可，患者82.0%的DRPs被解決，臨床效果良好。這提示DRPs評估有助于提高治療效果、降低成本。
4.2 國內DRPs相關研究現狀
通過檢索發現，國內DRPs相關研究主要涵蓋以下幾個方面：(1)某類制劑DRPs的干預效果評價。如謝升陽等[33]采用Granada-Ⅱ分類系統對使用中藥注射劑的住院患者的DRPs進行分類，依據適應性、有效性、安全性的原則對藥物治療過程進行綜合評估，并對確定的DRPs通過書面反饋和患者教育等形式進行干預，并以DRPs發生率為指標進行干預效果評價。結果顯示，在臨床藥師的干預下，患者的DRPs發生率呈下降趨勢。(2)老年患者DRPs的相關研究。如李達等[34]對社區老年慢性疾病患者的藥物治療情況進行了分析，對其DRPs出現的頻率和類型分布規律進行了初步探討。但該研究并未采用上述分類系統對DRPs進行分類，也并進行相應的干預研究。(3)醫院處方點評。如張丹陽[35]對某院中藥處方進行點評及干預效果分析，結果顯示點評后，問題處方占抽樣處方總量的比例由點評前的5.7%降至1.5%，提示處方點評可有效降低處方差錯率。該研究提示，藥師對問題處方進行實時干預，有助于減少問題處方、提高用藥合理性。但處方點評多為回顧性分析，一般較少運用DRPs分類系統進行分類;此外，對其干預效果的經濟性評價研究也較為少見。
雖然我國藥學服務早已引入DRPs的相關概念，DRPs也日益受到學者的關注，但國內DRPs相關研究仍存在如下局限[36-37]：(1)缺乏統一的評價體系及規范。國內一過性處方點評和個體化給藥等片段式藥學干預研究占比較大，而對患者所用治療藥物進行全面管理等研究則占比較小，且運用分類系統(包括DRPs分類、確認、干預及效果評價)對DRPs進行判斷及處理的體系也不完善。(2)評價指標單一。國內DRPs相關干預研究的效果指標大多集中在臨床效果評價(如DRPs的解決情況、不合理處方干預率等)方面;經濟性評價指標雖略有提及，但主要側重于患者醫療成本的測算，而對于藥學干預是否能夠減少患者初次診療或再入院次數的相關研究較少，基于醫保投資角度的經濟性評價更是少之又少。因此，如何結合DRPs分類系統進行分類、確認，并采用多指標全面評價干預效果是我國學者亟需解決的問題。
5 結語
目前，國際上對DRPs的分類尚無統一標準，較為常用的分類系統有PCNE、Westerlund、Strand、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等。干預模式涉及醫師、患者、藥物等多個層面，包括藥師用藥建議、患者教育、藥物調整、不良反應上報等措施。國外DRPs相關研究較多，且評價體系較為完善，評價指標涵蓋臨床效果指標(療效、醫師/患者接受度和DRPs的解決情況等)和經濟指標(ROI和患者健康成本等)兩方面。國內DRPs相關研究開展有限，主要涉及某類制劑或老年患者的DRPs研究、醫院處方點評等，同時存在評價體系不完善、評價指標單一、較少運用DRPs分類系統等局限。DRPs是藥物治療管理中的核心問題，也是今后開展以患者為中心的藥學服務所必須面臨的問題，我國醫療機構應借鑒國外經驗，建立適合于我國人群和醫療模式的DRPs分類系統，形成全方位的DRPs干預、服務和評價體系，并積極發揮藥師在DRPs干預中的作用，以更好地為患者提供優良的藥學服務。
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(收稿日期：2017-12-01 修回日期：2018-06-06)
(編輯：張元媛)
作者：曾晨欣 王皓 吳秋惠 葛衛紅 于鋒