醫保扶貧范文第1篇
2020年8月26日，國家醫保局官宣《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》，并向社會公開征集意見。征求意見稿中明確，職工醫保將建立門診共濟保障機制，擬將普通門診費用納入醫保報銷，報銷比例為50%起步。同時，職工醫保個人賬戶使用范圍擴大，可用于支付配偶、父母、子女的醫療費用。計入辦法有所調整，單位繳費部分將不再劃入，全部計入統籌基金。
新改革將利好3億多職工醫保參保人。根據《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，2019年參加職工醫保32925萬人，比上年增加1244萬人，增長3.9%。其中在職職工24224萬人，退休職工8700萬人。為此，征求意見稿一出便受到了人們的極大關注。
01三項核心改革舉措
已有20多年歷史的職工醫保制度，實行統籌基金和個人賬戶相結合的制度模式。個人賬戶在職工醫保制度改革過程中曾發揮了重要作用，但隨著時間推移，它對于參保人門診保障不充分、共濟保障功能不彰顯的弊端逐漸顯現，是新一輪醫保改革必須啃下的“硬骨頭”。
職工醫保門診費用擬納入報銷
第一個大變化就是建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病人手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。這是一項新增的醫保待遇。
征求意見稿明確，隨著基金承受能力增強，逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。
此外，根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。
單位繳費擬不再進入個人賬戶
第二個大變化就是，改進個人賬戶計入辦法，單位繳費不再進入個人賬戶。
按照征求意見稿，醫保個人賬戶的計入辦法和計入水平都將有所調整。據了解，目前職工醫保個人賬戶的組成為個人繳費全部納入，同時單位繳費的30%也計入。
而此次調整后，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今后年度不再調整。個人賬戶具體劃入比例或標準，由省級醫保部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際，統籌研究確定。調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。國家醫保局強調，個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。
簡單來說，改革后，單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費劃入了。因此，當期新劃入個人賬戶的錢會減少。那這些錢做什么用呢?用來加強門診保障。征求意見稿提出，調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。
個人賬戶使用范圍擬擴至家屬
第三個大變化就是，個人賬戶的使用范圍擴大了。
之前個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用，改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用。
根據征求意見稿，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。
02為什么要這樣改?
為何要將門診費用納入統籌基金支付?
中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡介紹，我國醫保制度以保住院為主，為住院提供了相對較高的保障待遇，2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷比例達80%以上，但門診保障相對薄弱。并且，門診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。即便是一些門診慢性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費用不高，但需長期持續用藥治療，負擔較重。
國家醫保局有關負責人表示，普通門診醫療費用可報銷，探索擴大門診慢特病范圍，門診可以開展更經濟、方便的特殊治療。
王宗凡認為，我國職工基本醫保制度應從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。目前，各地建立的一些門診保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病種的門診統籌，個別如北京、上海等地區建立了費用性的門診統籌，門診費用超過設置的起付線就能報銷。
在中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨看來，分病種的門診統籌保障范圍有限，對特定病種外的參保者缺乏保障，而針對費用的門診統籌缺乏地區的普遍性和公平性。隨著我國疾病譜的變化及慢性病人數的不斷增加，她認為需要關注慢病管理，建立門診保障制度。
門診納入醫保統籌，將有利于改善以往小病大治、過度住院的現象。中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費的情況下，利用個人賬戶資金建立完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診(包括慢病、大病)費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統籌支付，生病較少、費用較低的參保人雖然損失了個賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來的“閑錢”買了一份實實在在的保險，也是凈受益者。
為何要調整個人賬戶的計入辦法?
仇雨臨認為，隨著人人公平參保、深化醫保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶不能完全適應當下的需求。深化醫保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統籌基金的規模，但個人賬戶卻分散了統籌基金的總量，降低了其保障能力;此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個人賬戶的情況，大大降低了醫?；鸢l揮互助共濟的功能;其次，個人賬戶的積累也是有限的，中國社會科學院經濟研究所研究員王震解釋，雖然從統計意義上，相比于年輕人，老年人的醫療費用更高，從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風險，個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫保個人賬戶人均積累額只有2300元左右;當年職工醫保的人均住院費用已經超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，這個數字對于緩解老年后的高額醫療費用也是有限的。
目前，多數地區已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統籌支付范圍。王震認為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫保資金的使用效率。要增強醫保統籌基金的共濟能力，就要調整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。要增強醫保統籌基金的共濟能力，就要調整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。
國家醫保局表示，個人賬戶計發辦法調整后，參保人個人賬戶現有的錢不變，仍歸個人使用。同時，因為將門診費用納入醫保報銷，醫保待遇還能提升。門診納入報銷之后，并不新增單位和個人的繳費，所需資金來自于減少單位繳費劃入個人賬戶的部分。
為什么要擴大個人賬戶使用范圍?
專家指出，之前個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群之間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華指出，擴大個人賬戶使用范圍有助于實現家庭共濟，健康人、在職者可用本人的醫保個人賬戶資金為其直系家庭成員“代繳”“代付”，一方面將本人閑置的賬戶資金盤活，另一方面增強家庭互助團結。
清華大學醫療服務治理研究中心主任、公共管理學院教授楊燕綏認為，醫療保險本質是社會互濟，但個人賬戶共濟能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個人賬戶使用范圍擴大，有助于加強家庭互濟，一人參保保全家。
03問題與擔憂
然而，也有專家擔憂，改革的思路沒錯，但如果沒有出臺相應的配套措施，只是個人賬戶改革單兵突進，在改革陣痛期內，這將會增加一些參保人就醫的經濟負擔。
目前征求意見稿只給出了一個宏觀的改革框架，比如要求支付比例從50%起步，但具體的起付標注和最高支付限額由各地自行決定。這對有經濟實力的地區來說，可能問題不大，但對于一些原本就收不抵支的貧困地區，將沒有足夠的財力來同步建立完善的門診共濟保障制度。與此同時，原本的個人賬戶資金被劃走，這些地區的老年人，也就是門診負擔最重的群體，將會面臨很大的風險。
一位參與制定改革方案的專家也指出，我國還沒有解決醫?；鸾y籌層級過低的宏觀問題。雖然《社會保險法》明確要求，基本醫?；鹬鸩綄嵭惺〖壗y籌，但目前只有京津滬渝4個直轄市和青海、寧夏等省(自治區)地方探索了省級統籌，大多數地區仍是地市級統籌，部分地區仍為縣級統籌。
一些參保人反映了他們的憂慮，比如：有些病種日?；ㄙM很大，但沒列入慢性病，門診不能報銷，取消個人賬戶后只能由自己負擔。即使是列入慢病特病的患者，也擔心取消個人賬戶之后，門診統籌若不能全額報銷，會帶來很大的經濟負擔。
根據征求意見稿，各地將根據自己醫?；鸬某惺苣芰?，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。也就是說，有條件的地方將逐步擴大門診保障慢性病。這又會形成地區差異，造成不公。
朱恒鵬還指出了這種不公的另一個維度。他認為，相對于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統籌基金擴大規模后可能出現大量資金被三級醫院虹吸的情況。也因此，在數次關于是否取消個人賬戶的討論中，反對者提出，貿然取消可能導致門診費用的急劇增加。
一方面是可能的個人負擔費用激增;另一方面，就像此前住院報銷帶來的過度住院，如果未來門診費用也可報銷，將會進一步加劇過度就醫的問題。
在中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文看來，這也是改革后面臨的一個最大問題。他指出，建立門診共濟保障制度之后，由于道德風險的原因，容易出現資金支出速度加快和過度醫療問題，很可能導致若干年后門診統籌基金被消耗殆盡。屆時，首先出現問題的就會是貧困地區。
鄭秉文說，應提前研究制定防范道德風險的管理辦法，加強醫?；鸱乐蛊墼p的力度，加強風險控制，引入精算機制，確保置換為門診共濟保障制度之后的財務可持續性。“改革后很可能朝著另一個方向去。”他說道。
目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已相繼開展了職工醫保個人賬戶改革與門診費用統籌的探索。王宗凡說，建立健全職工醫保門診統籌的這一過程，將逐步推動參保人在基層醫療機構定點就醫、按人頭付費等，有助于從源頭上激勵基層醫生、促進基層健康和慢病管理的開展。從這個意義上說，此次改革意義不僅在于提供更好更公平的門診保障，更為醫療保險促進健康管理打開了一扇關鍵之門。
醫保扶貧范文第2篇
醫保手冊遺失證明
茲證明我單位先生/女士，年月日生，身份證號碼：，個人編號：，其不慎將原有醫保手冊丟失。
特此證明。
醫保扶貧范文第3篇
定點藥店醫療保險管理制度
醫保工作崗位職責制度
1.目的：
為進一步規范和加強本公司醫保定點零售藥店基礎業務工作， 嚴格遵守醫療保險各項規定制度， 杜絕一切醫保違規行為的發生， 特制定藥店醫保工作崗位相關人員職責制度。
2.適用范圍：本制度適用于全體人員。 3.職責： 醫保崗位相關人員 4.內容：
4. 1.醫保領導小組的職責：
4. 1. 1.建立由醫保管理負責人店長、藥師、物價收費員、計算機信息員等人員組成的管理網絡小組及醫保服務質量考核小組。 負責建立健全本藥店的醫保服務管理制度和醫保業務質量考核體系。
4. 1. 2.制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核辦法， 建立健全藥品管理制度和財務管理制度， 建立藥品電腦進銷存管理系統， 藥品帳目和財務帳目健全、 清楚。 有專人搞好醫保藥品庫的維護和管理。
4. 2.質量經理職責： 對本藥店的所有的醫保事務負責。 4. 3.門店以店長為醫保責任人職責： 負責對本店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、 優質服務等方面進行監督管理。
4. 3. 1.認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，按時與市社會保險基金管理中心簽定醫療保險定點服務協議， 嚴格按協議規定履行相應權利和義務。
4.3.2.規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡、病歷，杜絕冒名配藥;嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定， 不超量配藥。
4. 3. 3. 嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定， 處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保專用處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售，并在病歷上記載配藥情況。
4. 3. 4.應加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品，同時必須提供24小時配藥服務， 做好夜間服務情況登記。
4. 3. 4.收費人員持證上崗，規范電腦操作，按時接收、上傳各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
4.3.5本公司遵守職業道德，不得以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳;不得以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
4.3.6嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴格按醫保規定操作，杜絕搭配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
4.3.7加強醫療保險政策宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。 正確及時處理參保病人的投訴、 努力化解矛盾。
服務管理制度
1.目的：
為規范參保人員配購藥品，提倡文明服務，特制定本制度
2.適用范圍：
本制度適用于全體人員。
3.職責：
醫保定點藥店醫保崗位相關人員
4.內容：
4. 1.應加強管理，優化服務，做好基本用藥目錄缺藥登記，以方便參保人員為出發點。 4. 2.按規定設置夜間售藥服務窗口并有服務電話， 提供24小時售藥服務。 4. 3.在顯著位置懸掛醫保定點藥店標牌。
4.4.營業員在崗時應穿著整潔，統一著裝，佩帶有照片、姓名、技術職稱、工作崗位等內容的服務卡上崗，微笑迎客、站立服務。
4. 5 . 營業場所應掛牌明示執業藥師在崗或不在崗的藥監指示牌。 4. 6. 營業時間內設置用藥咨詢，藥師應根據病情對購藥參保人員提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議， 并說明用藥的注意事項。
4. 7.應在藥品標價簽上蓋上醫保“甲類”和“乙類”，方便參保人員購藥。 4. 8.店堂內所有商品實行明碼標價， 貨真價實， 讓顧客明明白白消費。
4.9.銷售藥品時應向顧客提供銷售憑證，內容應包括藥品名稱、生產廠商、數量、價格、批號、規格等。
4. 10.發藥時核對姓名、藥名、數量、講清用法用量。
4. 11.參保人員購買醫保范圍內的非處方藥時， 藥師要做好用藥指導和審核工作， 推薦使用同效低價藥品。
4. 12.建立醫保配藥記錄登記本，登記配藥日期、單位、顧客姓名、年齡、性別、配藥明細、自付比例、聯系方式等， 以便上級部門檢查核。
4.13.要講究職業道德，介紹藥品應對癥下藥，實事求是，不得以夸大、欺騙手段強買強賣。藥品銷售過程中，營業員應如實介紹藥品的性能、用途、用法用量、禁忌癥和注意事項等，不得虛假夸大宣傳和誤導消費者，損害消費者的利益。
4. 14.加強醫療保險征策宣傳、解釋，公布監督電話，公示誠信服務承諾。正確及時處理醫保購藥人員的投訴、努力化解矛盾。
4. 15.嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴格按醫保規定操作，杜絕不規范的配藥行為。
醫保退費管理制度
1.目的：
重視退費管理，為了堵塞經濟漏洞，防止本公司醫保定點藥店收入流失，使本店經營活動合法、有序、規范地運行。 2.適用范圍：
本制度適用于全體人員。 3.職責：
醫保定點藥店醫保崗位相關人員 4.內容：
4. 1.及時發現計算機程序的缺陷， 防止醫保收費人員利用軟件缺陷，創造本醫保定點藥店退費的犯罪記錄。在不斷維護的過程中獲得不斷完善，對計算機的一些特殊功能應設置權限，限制收費人員退款。
4.2.一經銷售出去的醫保品種，若無質量問題一律不予退貨，具體按照《藥品質量管理制度》中(藥品退貨管理制度)執行。退費須憑本店的銷售憑證，按退貨流程管理制度報告到位，防止某些居心不良的人創造機會，利用顧客遺棄的發票，進行退費，獲取不正當的收入。
4. 3.退費涉及原因的多樣化至使系統數據自動沖紅; 有的是銷售發票打印出來， 而患者所帶錢款不足，未付款，造成退費;還有藥品規格的更換，記費員記賬錯誤等，造成了系列退費。對發票重打設置標識，并在程序中添加功能控制重打發票作廢，如果遇到特殊原因，確需退款，須經店長負責人審核確認放權， 方可作廢。 防止收費人員利用重打發票作廢， 套取現金。 并在退費處理程序中， 增加退費申請功能和店長確認退費確認功能， 控制收費員退費的隨意性。
4.4.加強收費人員的職業道德教育和法制教育。通過教育，強化法制觀念，樹立以法律為準繩的理念，約束自我、 規范自我， 嚴格執行各項規章制度， 減少違法犯罪行為的發生。 同時對記費人員開展持續有效的專業知識培訓，使收費人員能嚴格執行物價政策，熟悉收費流程，提高收費技能和業務水平，降低記費差錯率，減少退費機率，為本醫保定點藥店樹立良好的形象。不斷提高道德素養，為藥店建立健全內部控制制度獻計獻策， 發揮其應有的作用。
4. 5.優化部門管理， 統一認識， 建立一套相互監督、相互制約、相互聯系的內部控制方法。明確崗位分工和職責權限，確保退費審批與門店退費、退費審核與退費經辦、票據保管與使用等不相容職務相分離。 各部門在做好本職工作的同時， 加強協作和監督， 防止收入流失， 確保收入全過程得到有效控制。
4.6.優化退費流程，健全退費管理制度，優化退費流程，使整個流程更具嚴謹性，而又不失其合理性、可操作性。共同參與，細化各個環節，并從方便患者原則出發，制定既簡便，又易于管理的退費制度。對退費程序、審批權限、單據要求、退款方法、收款票據處理及核對工作等做出明確規定。對各項退費，必須憑退貨憑證，并寫明退費理由，質量負責人和店長等在退單上審核簽字，并由患者提供原始發票等有效證明， 收費員方可辦理退費手續。 收費人員每日收款結束后， 將退款憑證附在收入日報表中， 經專人審核后， 上交財務部門存檔。 本公司各醫保定點藥店嚴格執行相關條款，違者必究。
4.7.加強票據管理，票據是反映本醫保定點藥店收入最真實的憑據，加強票據管理，堵塞財務漏洞，不斷提高財務管理職能。財務部門設專人對票據進行保管、領用、核銷、遺失處理、稽查、歸檔管理。票據管理人員應審核票據是否順號使用，有無跳號，作廢發票手續是否齊全，并對所有退費和作廢發票逐筆審查核對。 發現不符合制度規定的退費， 收費人員解釋原因并承擔相應責任。
4. 8.強化內部審計工作， 對醫保退費采取定期和不定期抽查， 從醫保系統調出某一期間的退費記錄， 查對這些退費記錄， 是否票據齊全， 退費審批手續是否完整。并從本藥店銷售系統中調出相同期間數據，核對已做的檢查，有無退費，防止惡意退款。
藥師責任制度
1.目的：
為鞏固本公司醫保定店藥店規范醫保操作，進一步發揮藥師的作用，推進藥學服務，提升藥師服務水平，指導市民合理用藥，特制定本制度 2.適用范圍：
本制度適用于全體人員。
3.職責：
3. 1.做好處方審核和其他處方藥品的登記銷售記錄工作。 3. 2.向參保人員提供查詢和用藥指導等藥學服務。 3. 3.做好顧客投訴的接待、記錄和處理工作， 4.內容：
4. 1.基本要求
4. 1. 1.藥師資質證明必須懸掛在營業店堂的顯著位置。
4. 1.2.藥師在當班服務時應佩帶貼有照片，并標明其姓名、崗位、執業資格、職稱等內容的胸卡。
4. 1. 3.具有一定的技能和專業知識，熟悉藥品知識，掌握最新藥品信息。 4. 2.處方的審核
4. 2. 1.審核處方是否為定點醫療機構處方， 處方藥品是否為醫保范圍藥品。
4. 2. 2.審核處方書寫是否完整規范， 病人信息是否正確， 處方是否在有效期內 (門診處方自開方日起三日內有效，急診處方當日有效)，有無配伍禁忌，是否超劑量，用藥與診斷是否相符，有無醫生簽字等。 遇不規范處方做好不規范處方記錄。 4. 2. 3.對有問題的處方， 不得擅自更改， 需經原處方醫師更改， 重新簽字后方可調配。 4.2.4.向參保人員提供處方藥品外配服務時，藥師應當做好對處方審核、用藥指導和藥事咨詢服務等工作，并在處方上簽字或蓋章，處方按有關規定保存備查。 4. 3.非處方的銷售
4. 3. 1.向參保人員提供非處方藥品自購服務時， 藥師應當對參保人員購買和使用醫保非處方藥品進行指導。
4. 3. 2.購買非處方藥按要求登記相關內容并簽字， 相關資料按照有關規定保存備案。 4. 4.合理用藥指導服務
4. 4. 1.合理用藥服務的適用范圍
4. 4. 1. 1.參保人員自購醫保 OTC藥品， 顧客提出需求時; 4. 4. 1. 2.顧客提出當日第二次醫保拉卡購買 OTC藥品需求時; 4. 4. 1. 3.顧客購買的 OTC藥品金額超過醫保局限額規定時; 4. 4. 1. 4.其他需要指導的情形。 4. 4. 2.合理用藥指導的內容要求
4. 4. 2. 1.指導內容應以藥典或說明書為標準;
4. 4. 2. 2.指導內容應以注意事項(藥物不良反應、相互作用)等為主。 4. 5.查詢和投訴
4. 5. 1.需熱情接待來查詢和投訴的顧客，并做好記錄。
4. 5. 2.對職責范圍內事件需及時處理; 對職責范圍外無法處理的事件，及時報店經理。必要時直接根據事件的不同報公司相關部門(行政事務總部、質量部、市內管理總部等)，做好事件的跟蹤工作，及時將處理情況反饋至顧客。
藥品進銷管理制度
1.目的：
加強藥品購進、銷售、保存環節的質量管理，確保合法經營，保證購進質量可靠的藥品,嚴禁銷售假藥劣藥和質量不合格藥品。 2.適用范圍：
本制度適用于全體人員。 3.職責：
門店各級員工 4.內容：
4. 1.藥品入庫
4. 1. 2.門店所經營藥品按照《藥品管理法》、《藥品管理法實施細則》和《藥品流通監督管理辦法》擇優采購。
4. 1. 3.到貨時應首先對配送單相關信息經確認，檢查配送單是否加蓋購進單位藥品出庫專用章原印章。
4. 1. 4.收貨后將貨物放置于待驗區，將需要冷藏的藥品放在冰箱的待驗區里.配送入庫的藥品由驗收人員根據配送單據對實物進行品名、規格、單位、生產企業、數量、批號、有效期進行逐一驗收并在配送憑證上簽名和驗收日期,當天完成電腦入庫操作。特殊情況必須在48小時內完成電腦入庫。入庫數據必須貨單相符， 對貨單不符的商品及時向配送中心查詢和處理。
4. 1. 5.對驗收合格的藥品應及時上架。
4. 1.7.配送單應按照處方藥、非處方藥、非藥品等分類，每月按先后順序裝訂成冊，并保存到超過藥品有效期1年，但不得少于5年。
4. 1.8.應嚴格按照公司《藥品經營管理制度》對藥品的進、存、銷進行規范管理。 4. 2.藥品銷售
4. 2. 1.處方調劑人員應具有高中以上文化程序并經藥監部門培訓， 考核合格后領取上崗證后方能上崗;處方審核人員應是執業藥師 (含執業中藥師) 技術職稱。
4. 2. 2.藥品銷售時藥師應對提供的處方進行審核，嚴禁冒名配藥;嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
4. 2. 3.原則上每天只能向同一名參保人員提供一次藥品配售服務。 如參保人員當天確需再次配購藥品的， 定點藥店應認真審核并將參保人員配購藥品情況作詳細記錄， 以備醫保管理部門核查。
4.2.4.藥品銷售時藥師應仔細核對病歷記載病情、用藥名稱、劑型、規格、用法、用量及注意事項。4. 2. 5.市民卡購藥應在醫保專用證歷本上清晰、準確、完整地記載有關購藥信息。
4. 2. 6.藥品銷售應嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保處方并蓋有醫院的有效印章方可調配、銷售處方藥。對有配伍禁忌或超劑量的處方，須經處方醫師更正并重新簽字后，方可調配、銷售。處方應保存2年以上，以備核查。
4. 2. 7.國家規定的非處方藥可在藥師指導下配售。
4. 2. 8.藥品銷售必須打印與藥品基本信息一致的電腦購物小票，電腦小票上按要求標注產品名稱、規格、數量、生產企業、批號等反應產品質量的信息。
藥品儲存管理制度
1.目的：
為保證公司門店在庫儲存藥品的質量， 通過對門店陳列藥品的養護， 保證本公司所經營藥品的質量。2.適用范圍： 2.職責：
全體員工 3.內容：
3. 1.藥品儲存的原則是：安全儲存，收發迅速、準確。 3.2.在庫藥品必須質量完好，數量準確，帳、貨相符。
3. 3.藥品應按規定的條件儲存， 做好藥品養護檢查工作， 保證儲存藥品的質量。 3.4藥品必須有相應的儲存條件，按要求分類陳列，設立明顯標示，整齊存放，并具備冷藏、避光，防潮，通風，防鼠，等措施和設備
3. 5.藥品按要求做到藥品與非藥品、 處方與非處方、 內服與外用、 中藥飲片單獨陳列。
3. 6.藥品應在規定的條件下儲存，每天上午和下午定時檢查溫濕度調控情況，發現溫、濕度超標及時采取相應措施調節溫、濕度，保證倉儲條件符合要求。
3. 7.把好藥品質量關，禁止假劣藥品入庫和銷售。 3. 8.藥品出庫按照先進先出的原則。
3.9.藥品進出要準確及時進行登記，藥品每季盤存一次，檢查藥品的質量和數量，核對帳物，做到帳、物相符。 發現問題及時處理。
3.10.藥品每月做好檢查養護，防止變質、失效。加強效期藥品的管理，建立效期警示牌。
醫保處方管理制度
1.目的：
為規范醫保門店對參保人員配購處方藥的處方管理， 特制定本制度。 本制度適用于各醫保定點零售店。 2.適用范圍：
本制度適用于本公司全體人員。 3.職責：
醫保定點藥店醫保崗位相關人員 4.內容：
4. 1 . 外配處方必須是由醫保定點醫療機構執業醫師開具的門診處方。 4. 2.醫保定點醫療機構的門診處方自開具之日起3日內有效。 4. 3.醫保定點醫療機構的急診處方， 處方當日有效。
4. 4.患者處方上的姓名、性別、年齡、醫?？ㄌ枒c社會保障卡上的一致。 4. 5 . 處方藥的用藥和處方內容必須符合相關要求： 4. 5. 1.處方書寫有明確的臨床診斷、開具日期等。
4. 5. 2.規定必須做皮試的藥品， 處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定。 4.5.3.處方上藥品名稱(通用名)、劑量、規格、用法、用量的書寫要準確規范。 4. 5. 4.處方用藥與臨床診斷的相符性、 是否有重復給藥現象。
4. 5. 5.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌、 其它用藥不適宜情況等。 4. 6.每張中成藥處方限1至3個品種。
4.7.對于部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等)診斷明確、病情穩定，因治療等需要長期連續服用同一類藥物的， 門診處方量可酌情限1個月內用量。
4. 8.處方不得隨意涂改，如有更改，須經原處方醫師在更改處簽章。
4. 9.處方經執業藥師審核并在處方上簽(名)章后，處方按照《藥品質量管理制度》中(處方藥銷售管理制度)和(處方調配流程)規定進行調配、登記。調配完畢后，調配人員在處方上簽(名)章。
4. 10. 執業藥師應將處方按調配日期整理、裝訂或粘貼在處方藥銷售記錄上，確保處方的可追溯性。
4.11.凡發現外配處方中存在配伍禁忌，或字跡不清、涂改，以及違反用藥規定，應予退回，同時做好《醫保不規范處方記錄》，必要時上報區醫保中心。
4. 12.處方按規定保存2年，以備核查。
藥品價格管理制度
1.目的：
為使醫保定點藥房能嚴格執行國家和本市物價管理部門規定的藥品價格政策， 特制定本制度。 2.適用范圍：
本制度適用于本公司全體人員。 3.職責：
質量負責人負責醫保藥品價格的管理。 4.內容：
4. 1 . 必須嚴格落實政府制定的各項價格政策和規定， 及時收集藥品價格信息動態。 4.2. 標價簽應按規定逐一填寫商品名稱、商品編碼、規格、單位、產地、售價等相關信息。
4. 3.對有價格監測任務的，必須認真、及時、如實地向物價部門上報各項價格資料。 4.4.按照國家對商品和服務實行明碼標價的要求，門店必須實行明碼標價，標價內容真實、正確，并做到一物一標價簽。
4.5. 在為參保人員提供購藥服務時， 操作人員必須嚴格執行國家和本市藥品價格規定以及醫療保險藥品支付政策，準確核價。
4. 6. 在提供外配處方服務時， 應當在外配處方上注明合計價格以便于參保人員核對。 4. 7. 按照公司價格調整管理的要求，及時、正確制定藥品的零售價格上報總部統一調價，其他人員不得隨意調整藥品價格。 藥品的價格不得超過國家物價部門核定的最高。
4. 8.負責醫保藥品銷售的有關人員在執行新價格之前對價格調整的品種應該進行復核， 并制作新的藥品價格標簽， 確保藥品價格執行到位。
4. 9.必須在醒目位置公布價格投拆電話， 接受消費者監督。
財務票據及費用結算管理制度
1.目的：
為建立健全財務賬目， 確保參保人員及門店與醫保中心的費用結算， 特制定本制度。 2.適用范圍：
本制度適用于本公司全體人員。 3.職責：
財務人員及質量負責人
4.內容：
4. 1.財務票據管理：
4. 1. 1.收款員領取收費票據時要注明領用時間、起止號碼、數量、名稱等內容，并在票據登記薄上簽字。
4. 1. 2.根據 GSP要求，藥品銷非質量問題一經售出不得退換。退回的商品應打印銷后退回電腦小票保存備查。
4. 1. 3.認真做好各種票據的監督檢查工作，門店應對票據的領用、使用、保管情況和票據所收資金的收支情況進行不定期或定期檢查。
4.1.4.對發生退費、作廢、重制票據等情況，票據管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。
4. 1. 5.財務人員負責醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。 4. 1. 6.做好季度盤點， 盤點應及時做好電腦記賬和盈虧賬務處理， 向領導提出整改等建設性意見。
4. 1. 7.做好財務原始憑證的分類裝訂和保管，每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷售匯總等單據按照藥品、保健食品和醫療器械分類裝訂，并按照《藥品經營管理制度》要求進行保存備查。
4. 1.8.按規定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。 4. 2.費用結算管理
4. 2. 1.參保人員配購藥品，按政策規定的支付類別進行結算，醫保規定自付的藥品， 自付部分以現金支付。
4. 2. 2.參保人員醫保帳戶資金不足部分以現金支付。
4. 2. 3.對外配處方藥施行專門管理、單獨建帳，所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門允許結算的藥品 (與醫保結算碼一致)。
4. 2. 4.質量負責人負責基本醫療保險用藥服務的管理，協同市醫療保險局做好相應的日清帳、月對帳管理工作。每月一次上交發票存根(記賬聯)于公司財務部。
4. 2. 5.劃扣的資金按照《長治市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的規定，通過與醫保中心對帳， 每月定期向區醫保中心申請結算上月的醫保費用， 并提供帳目清單。
4. 2. 6.若每帳發生操作問題、 網絡問題可向醫保局財務部查詢聯系， 發生技術問題(服務器連不上)可向醫保局信息中心查詢聯系。
醫保刷卡操作流程
1.目的：
為了規范醫保刷卡人員行為， 確保醫保相關工作正常有序開展， 特制訂本制度。 2.適用范圍：
本制度適用于本公司全體人員。 3.職責：
門店財務人員及質量負責人 4.內容：
醫保定點零售藥店為參保人員提供處方外配服務和非處方藥品 自購服務， 必須遵循以下操作流程： 核驗→核價→帳戶劃扣→開票→配藥→復核→資料記錄留存。
4. 1.核驗《社會保障卡》和外配處方
4. 1. 1.請參保人員出示《社會保障卡》認真核驗，發現有偽造、涂改等情況的，應予以扣留，并與轄區醫保中心聯系。
4. 1. 2.核驗《社會保障卡》上性別與持卡人性別是否一致。
4. 1. 3.核驗《社會保障卡》上姓名和所持外配處方上姓名是否一致。 4. 1. 4.凡發現《社會保障卡》上姓名與所持外配處方上姓名不一致、《社會保障卡》上性別與持卡人性別不一致，均不得使用個人醫療帳戶資金。
4. 1. 5.發現顧客為當日第二次醫保購買藥品時，應作出評估，如顧客確需使用，應對其進行合理用藥指導并記錄。
4. 2.個人醫療帳戶余額查詢
4. 2. 1.凡參保人員個人醫療帳戶用完之后或個人醫療帳戶余額不足支付部分，應當以現金支付。因此，門店核驗應當對個人醫療帳戶 (包括當年帳戶和歷年帳戶) 余額進行查詢。
4. 2. 2.凡參保人員個人醫療帳戶己經用完或估計帳戶余額不足支付本次藥品費用的， 門店應當及時告知購藥人員，并根據其意愿提供服務，收取現金或予以退回處理。
4. 3.藥品品種核驗：根據醫保有關規定，逐一核對外配處方所列藥品品種進行核驗，凡不符合規定的，不予配給或請處方醫師更正后配給。
4. 4.核價和帳戶劃扣
4. 4. 1.嚴格執行國家和本市藥品以及醫療保險藥品支付政策， 準確核價。
4. 4. 2.本市基本醫療保險參保人員使用 《藥品目錄》 中的西藥與中成藥(包括民族藥)所發生的費用，按相關規定支付。
4. 4. 3.提供處方外配服務時，應當在外配處方上注明合計價格;如外配處方的藥品是通用名時，應由參保人員自由選擇不同價格的同種通用名藥品。
4. 4. 4.對符合本市基本醫療保險用藥范圍及相關規定的， 門店應當使用《社會保障卡》， 對個人醫療帳戶資金按甲乙分類劃扣并開具發票。參保人員購乙類醫保品種的自付費用或個人醫療帳戶用完之后或個人醫療帳戶余額不足支付部分，應當以現金收取(一式二聯，顧客聯交參保人員，存根聯門店保存)。4.4.5.《藥品目錄》中“支付”一欄為“甲類”的，在具體藥品名前打印“(甲)”字樣;“支付”一欄為“乙類”的，在具體藥品名前打印“(乙類)”
字樣，以區別標識。
4. 5.配藥
4. 5. 1.必須提供與外配處方相符的藥品， 對處方所列藥品不得擅自更改或代用。 4. 5. 2.配售其他藥品時，駐店執業藥師或藥師應詳細了解病人的用藥史，按有關規定進行配藥。凡屬限制支付的其他處方藥品種， 必須嚴格按限制范圍進行配藥。
4. 5. 3.必須確保藥品質量，嚴禁銷售和使用假藥、劣藥(藥品管理法第四十
八、四十九條規定)
4. 4. 6.藥房必須提供所購藥物的明細藥價和帳戶劃扣后余額， 便于參保人員核對。 4. 6.復核
4. 6. 1.處方藥由當班執業藥師依據處方詳細復核， 準確無誤后發藥。
4. 6. 2.非處方藥可由營業員依據參保人員自購藥品詳細復核， 準確無誤后發藥。 4. 7.資料保留
4. 7. 1.妥善保存外配處方、處方藥銷售記錄和其他處方藥品銷售記錄。
4. 7. 2.配購藥品明細存根聯按日期、發票號順序每天裝訂成冊， 以備核查。 4. 7. 3.醫保文件裝訂成冊， 醫保相關記錄與憑證每年歸檔， 以備核查。
信息及計算機管理制度
1.目的：
為了確保醫保數據信息的準確性和計算機網絡的正常運行， 規范醫保操作， 特制定本制度
2.適用范圍：
本制度適用于本公司全體人員。 3.職責：
門店醫保相關人員 4.內容：
4. 1.信息管理
4. 1 . 1. 醫保管理人員應及時與社保中心溝通做好醫保信息系統建設。 4. 1. 2.當醫保刷卡出現錯誤時， 信息人員應及時向醫保中心匯報。 4. 1. 3.確保錄入醫保系統的藥品目錄準確無誤。
4. 1. 4.負責新增藥品目錄的及時調整， 必要時向醫保中心上報。
4. 1. 5.規范電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保有關數據上傳準確及時。 4. 2.計算機管理
4. 2. 1.店長負責本門店的計算機信息安全。 4. 2. 2.所有工作人員除進行業務培訓外， 還必須進行相應的計算機安全課程培訓， 才能進入系統工作。
4. 2. 3.根據所處業務的重要性確定安全等級， 并據此采用有關規范和制定相應管理制度。
4. 3. 4.除醫保應用相關程序外，嚴禁隨意安裝其他軟件。重要的數據文件必須多份拷貝異盤存放。
4. 3. 5.嚴禁利用 U盤、移動硬盤、光盤等移動外設， 拷貝文件至醫保聯網計算機上。 4. 3. 6.嚴禁修改、刪除醫保聯網計算機文件
4. 3. 7.醫保聯網計算機必須設置口令，對口令的產生、登更換期限實行嚴格管理?？诹钭詈迷?位以上。
4. 3. 8.未經公司領導批準不得向他人提供查詢或拷貝。
4. 3. 9.如遇信息安全突發事件必須立即報告市醫療保險局信息中心。 4. 3. 10.如遇一般電腦故障， 可立即與計算機維護人員聯系。
4. 3. 11.如遇局域網發生臨時故障，顧客不能使用醫療保險卡時，配方的藥費由顧客現金支付，應開具醫藥費收據， 待故障排除后， 顧客憑醫療保險卡及收據到該藥店按規定結算。藥店與醫保事務中心的結算辦法不變。
4. 3. 12.如果市醫保信息中心通知， 需要進行網絡維護、升級， 則按其通知要求執行。
財務票據及費用結算管理制度
1.目的：
為使醫保定點零售藥店的醫保文件資料便于檢索查閱， 特制定本制度 2.適用范圍：
本制度適用于本公司全體人員。 3.職責：
門店醫保相關人員 4.內容：
4. 1.及時收集市醫保辦所發布的相關文件， 并組織醫保柜人員學習。 4. 2.及時收集公司所發布的醫保工作信息。
4. 3.按規定做好醫保藥品銷售的有關 GSP質量臺帳。
4.4.醫保銷售存根聯，按銷售日期有序整理、裝訂成冊，歸檔保存，以便查詢。 4. 5.按月整理并裝訂醫保外配處方、 處方銷售記錄、 醫保政策及文件學習記錄等，存備查。
4. 6.醫保發票存根根據財務規定年限保存，其他資料裝訂成冊， 保存2年備查。
醫保扶貧范文第4篇
摘 要：隨著社會的進步與發展，我國越來越關注人民群眾的生活質量的提高。其中，建立醫保制度，保障人民健康，是其中一項關系到國計民生的重要內容。隨著醫保制度實施的越來越普遍，我們享受醫保的人群也越來越多，如何將醫保資金進行有效的財務管理，保障資金安全有效的應用，是我們現階段應該重視的問題。
關鍵詞：強化;醫保資金;財務管理
醫保政策是一項利國利民的政策，醫保政策給廣大的人民群眾提供了更好的醫療健康服務。為了保證醫保政策的有效實施，我們就要及時糾正醫保資金使用過程中出現的問題，促進醫保資金的嚴格合理的使用，使醫保資金能夠發揮其應有的作用。
一、現階段醫保政策的作用
醫保政策的實施，使人們能夠更好的享受醫療健康服務，減輕了很多人生病后的經濟負擔。醫保政策使人民群眾看病更加便捷的同時，也給財務管理工作提出了更高的要求。首先，由于醫保政策的實施，使得財務管理項目增多，財務管理工作的內容變得更加復雜，要求的細致程度和工作效率也有了很大提高。而在醫保中心和醫院的業務對接中，對于其中的醫保資金的審核也是非常重要的，只有進行了嚴格的財務核算，資金才能夠進行撥付使用。而財務管理在保證現階段醫保政策能夠順利實施中，起到了關鍵作用，所以，我們要重視醫保資金的財務管理工作，使醫保政策能夠切實的滿足人民的醫療健康需求。
二、醫保資金財務管理的意義
（一）財務管理是社保資金管理的重要環節
財務管理工作在醫保資金管理中占有著重要的作用?？梢哉f，財務管理的結果直接影響著我國醫保事業的健康有序發展。通過對醫保資金的財務數據分析，我們的醫保主管部門和醫保資金運營機構可以直觀的了解醫保資金的使用狀況，進而為相關單位優化醫保資金的使用方式、使用效率提供準確的、及時的、有力的基礎數據保障。
（二）有效的財務管理可提高醫保資金的使用效率
有效嚴格的財務管理工作，是提高我國醫保資金使用效率和使用效果的有力保障。復雜繁瑣的醫保辦理流程和財務審核模式，使醫保參保者進行醫保報銷時需要進行多次辦理以及經歷漫長的等待，這不但降低了醫保資金的使用效率，還影響了參保人員的醫療健康服務的滿意度，從而降低了人民群眾參保的積極性。
（三）有效的財務管理可以促進醫療機構的發展
由于醫保資金是很多定點醫院的重要收入來源，所以，對于醫保資金的科學合理的財務管理，能夠有效的推動我國醫院的健康穩定發展。通過嚴格和有序的醫保資金撥付制度，可以為醫院進行資金分配管理工作提供有效的指導和科學的依據，即能夠調動醫院對于醫保服務積極性，也能夠更好的滿足人民群眾的要求。
三、醫保資金財務管理的完善措施
（一）完善醫保資金財務管理方式
為了解決醫保資金財務管理方式落后，不能及時進行醫保資金結算的問題，我們就需要從以下幾個方面進行改進。首先，我們要和相關醫療機構的財務部門進行有效的業務溝通和交流，建立統一核算標準，確定資金劃撥時間，確定各種醫療項目的醫保資金計算比例等，使資金劃轉方和資金接受方的財務核算方式能夠有效的進行銜接。通過這種業務溝通，完善醫保資金結算流程，可以有效的解決醫保資金財務結算滯后的問題。其次，我們要提高財務工作人員的整體素質。財務人員要不斷提高自身的業務水平，從而使醫保資金結算工作效率提高。我們要規范財務人員的工作流程，制定相應的工作制度，增強財務人員的責任心，并要定期組織財務人員的業務培訓，增強財務人員的工作能力和效率，以便保障醫保資金結算的及時進行，促進醫保資金的管理更加有效。
（二）完善醫保資金內控制度
嚴格的醫保資金財務控制制度，也是保障醫保資金得到有效的使用的重要途徑。首先，我們要建立醫保資金的專門審計部門，定期對醫保資金的使用進行審計。在審計過程中，我們要聘請第三方專業人士參與，保證審計工作的公正與嚴格。其次，我們的財務管理部門要清晰合理的進行崗位職責劃分，落實責任，使每一項財務工作都有專人負責，避免事后推諉的情況。第三，我們的各個部門之間也要建立合理的互相監督模式，使得醫保資金在流轉的過程中，每一個環節都能得到最大程度的監督和控制，從而促使醫保資金合理的進行使用。
四、結束語
我們國家的醫保政策給廣大的人民群眾的健康提供了強有力的保障。而我們如何有效的對醫保資金進行財務管理，使其發揮最大的作用，也是我們需要給與高度重視的。我們要不斷的完善醫保資金管理方法，建立合理有效的工作流程，增強醫保資金的監督和控制，保證醫保資金能夠?？顚Ｓ?，從而促進醫保政策順利的實施。
參考文獻：
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[4]蔣立鈺.關于醫保資金管理中存在的問題研究[J].中國衛生產業，2017，14（16）：113-114.
醫保扶貧范文第5篇
關鍵詞：農民工醫保;轉移接續;繳費年限;區域利益分割
2010年10月通過的《社會保險法》第三章第三十二條規定：“個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。這雖然首次從法律上明確了需要保護流動參保人員的醫療權益，但從操作性層面看，在當前還沒有實現全國統籌前提下，要實現繳費年限累計計算，必須以化解不同區域之間的利益分割為前提，但目前還沒有一部政策法規對這一問題進行過較為明確的規定。人力資源和社會保障部、衛生部和財政部出臺的《關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》(人社部發[2009]191號)中，對統籌基金賬戶轉移接續問題只字未提。這表明真正實現流動人口繳費年限的累計計算目標仍然是任重道遠。本文擬以東莞湖北仙桃籍農民工為例，對醫保關系轉移接續中的區域利益分割問題進行探討，并對區域利益協調的經濟基礎進行預測與展望，在此基礎上，提出相應的化解對策。
一、東莞與仙桃關于農民工醫保及統籌基金的相關規定
在東莞市打工的農民工可以以職工身份參加東莞市社會基本醫療保險，在仙桃打工的具有本地農村戶籍的農民工既可以參加仙桃市城鎮職工醫療保險，也可以參加新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)。兩地由用人單位辦理參加城鎮職工醫療保險(或社會基本醫療保險)的，單位繳費費率為2%，其中，70%納入統籌基金，30%納入個人賬戶。同時，兩地都規定，城鎮醫保必須繳滿15年之后，才能享受退休待遇。如果仙桃籍農民工在仙桃參加當地的新農合，以家庭為單位參合的，每人每年繳納30元。
二、醫保關系轉移接續中，東莞仙桃籍農民工醫療權益變化
東莞作為中國經濟最發達的地區之一，經濟實力與工資水平比湖北仙桃要高得多。為了研究問題的方便，我們不妨假設仙桃籍農民工在東莞企業打工的月工資為2500元，而在仙桃企業打工的月工資為1500元。
隨著仙桃籍農民工工作地點的變化，農民工的醫療權益也會發生變化，分為以下兩種情況：
(一)東莞市社會醫療保險與仙桃市城鎮職工醫療保險的轉移接續
農民工在東莞與仙桃之間來回轉換工作，并在仙桃城鎮職工醫保與東莞市社會醫療保險之間進行轉移。假如他在東莞找到一份工作，單位為他繳納了1年的東莞社會醫療保險，但由于種種原因，他又回到仙桃工作與生活。在這種情況下，按現行東莞與仙桃兩地的政策，他的醫療權益就會受到損害。具體表現為：一是農民工在東莞繳納的社會醫療保險中，他可以領回他的個人賬戶資金，但統籌基金只能留在東莞。二是他在東莞繳納的東莞社會醫療保險繳費年限全部歸零，他必須在仙桃重新繳費達15年，才能在退休之后，像一個正常的仙桃城鎮職工一樣獲得醫療保險。
反之，如果農民工在仙桃的企業中工作1年，并繳納了1年城鎮職工醫保，他意圖轉移到東莞工作，他的醫療權益也會受到相同情況的損害。
從以上案例中，我們可以看到，農民工醫療權益損害主要體現在統籌基金與是否承認繳費年限兩個方面，但是否承認繳費年限是根本原因，因為一方一旦承認了農民工在另一方的繳費年限，統籌基金轉移將不再是難事。
(二)東莞市社會醫療保險與仙桃市新農合轉移接續
如果農民工由東莞返回仙桃之后，仍然參加新農合，因為新農合不需要繳費年限(但要終身繳費)，此時，對于農民工而言，今后的醫療保障倒是有了依靠，但統籌基金只能留在東莞。
如果農民工由仙桃轉移到東莞打工，因為新農合不存在繳費年限問題，東莞當然也不存在是否認定繳費年限的問題。因此，如果農民工退出新農合而參加東莞社會醫療保險，那么，在東莞繳費年限必須從零開始。如果農民工到了退休年齡之后，還沒有達到15年的法定繳費期限規定，則農民工退休之后的醫療保險就缺失了，因此，農民工退休之后就無法像一個正常東莞人一樣享受正常的退休醫療權益。
通過以上的分析，我們可以發現，由于醫保關系繳費年限無法互認，統籌基金無法轉移，這在一定程度上影響到了農民工的醫療權益與城市化問題。
三、農民工醫保關系轉移接續中的區域利益博弈
兩地政府為什么不愿意承認農民工在其他地方繳納醫保的繳費年限呢?從長遠看，承認農民工異地繳費年限是否就一定對本地經濟不利呢?當前的研究文獻中，幾乎很少有對區域政府之間經濟行為主體的行為進行互動分析的，以下本文采用博弈論方法，對東莞仙桃籍農民工在醫保關系轉移接續中，醫保關系的主體——農民工、東莞市、仙桃市三者的行為進行分析。
醫保關系轉移接續中，各個主體行為博弈的基本要素包括以下幾個方面：(1)局中人。局中人是指博弈中獨立決策、獨立承擔結果的個人或組織。本研究中的當事人就是仙桃市、東莞市兩方，他們是博弈的決策主體和策略的制定者。為了研究的方便，我們將局中人假設為“經濟人”，即每位局中人都希望在一定的條件下，實現自己的效用最大化目標。(2)策略集合。策略是局中人進行博弈的手段和工具，策略集合是指局中人可能采取的全部策略的集合。每位局中人在進行決策時可以選擇多種方法，每個策略集合至少應該有兩種不同的策略。本研究中的各主體都有各自的策略集合。東莞與仙桃在爭奪統籌基金方面的策略集合是：當它們作為轉出地時，它們的選擇集是：轉出統籌基金，不轉出統籌基金;當它們作為轉入地時，它們的選擇集是：認定對方的繳費年限;不認定對方的繳費年限。東莞與仙桃在爭奪仙桃籍農民工的策略集合是：保護農民工醫療權益，不保護農民工醫療權益。(3)支付函數。當所有的局中人所采取的策略確定以后，他們各自就會得到相應的“收益”。對博弈結果的評判分析只能通過對數量大小的比較來進行，這里采用支付函數表示局中人從博弈中獲得的收益或效用水平。
從參與醫保關系轉移接續博弈的主體來看，本文的博弈分析涉及轉入地、轉出地兩方，屬于“二人博弈”。從博弈主體的得益來看，由于本研究在不同的策略組合下各博弈方的利益并不相同，因此，本文的博弈屬于“變和博弈”。
當農民工醫保關系轉移時，我們可以將東莞與仙桃的利益進行一下博弈。
(一)短期利益博弈：東莞與仙桃之間關于統籌基金的爭奪
1 當東莞作為轉出地、仙桃作為轉入地時的博弈
此博弈可以分為以下兩種情況分別進行探討。
一是東莞市社會醫療保險與仙桃市城鎮職工醫保轉移接續
根據研究的需要，本文對博弈中的有關得益情況做一規定，
表1中的第一個數字表示左邊的行為主體的得益情況，第二個數字表示上邊的行為主體得益情況(下同)。
農民工醫保關系轉移接續中，不同區域之間博弈的焦點是統籌基金。假定農民工在東莞工作了1年，單位為他繳納了1年東莞市社會醫療保險共600元(每月繳納2500元*2%=50元，其中，35元劃入統籌賬戶，15元劃入個人賬戶。1年劃入統籌賬戶共420元)。當他離開東莞回仙桃工作時，東莞與仙桃之間的利益博弈就出現了。
東莞方面：農民工醫保關系轉出時，如果東莞方面轉出農民工在東莞城鎮職工醫保上的1年統籌基金420元，它將損失420元，如果東莞方面不轉出農民工在東莞城鎮職工醫保上的1年統籌基金420元，這420元將被截留在東莞市醫療基金賬戶上，而東莞則不需要為農民工付出任何代價，即，東莞不僅不需要負擔農民工退休以后的醫療問題，還可以凈收入420元。因此，東莞作為一個理性的“經濟人”，具有較強的截留統籌基金的積極性。
仙桃方面：農民工的城鎮職工醫保轉入仙桃之后，仙桃就面臨兩種選擇，一是認定他在東莞的1年繳費年限;另一種選擇是不認定。但兩種選擇對仙桃利益影響并不相同。如果仙桃認定了農民工在東莞的1年的繳費年限，農民工在仙桃則只需再繳14城鎮職工醫保即可，這也就意味著，仙桃在沒有收到以前統籌基金的基礎上，要為農民工按照仙桃的標準墊付252元統籌基金(1500*2%*70%*12=252元)。這樣，農民工的醫療權益得到了保護，但仙桃醫?；鹳~戶上卻憑空虧損了252元，顯然，仙桃是不愿意做認定農民工這1年的繳費年限的。而如果仙桃選擇不認定，則仙桃沒有任何損失，但農民工1年的醫療權益就全部受損了。因此，仙桃作為一個理性“經濟人”，具有較強的不認定的積極性。
通過以上分析，東莞與仙桃博弈的納什均衡結果必然是，東莞不轉出農民工的統籌基金，仙桃不認定農民工在東莞的繳費年限。
二是東莞市社會醫療保險與仙桃市新農合轉移接續
當農民工從東莞返回仙桃，沒有參加仙桃城鎮職工醫保，而是選擇參加仙桃當地的新農合，東莞與仙桃之間的利益博弈如下：
東莞方面：東莞是否愿意轉移統籌基金，與以前分析過程相同，即，東莞的理性選擇仍然是不愿意轉移。
仙桃方面：仙桃的新農合是按身份加入的，即，只要農民工擁有仙桃市農村戶口，都可以無條件加入新農合，因此，即使東莞方面愿意轉移統籌基金，仙桃也無法接納，這樣，仙桃市新農合就不存在繳費年限的認定問題。
2 當仙桃作為轉出地、東莞作為轉入地時的博弈
一是仙桃城鎮職工醫保與東莞市社會醫療保險轉移接續
類似地，假定農民工在仙桃工作了1年，單位為他繳納了1年東莞市社會醫療保障(每月繳納1500元*2%=30元，其中，21元劃入統籌賬戶，1年后，劃入農民工統籌基金共252元)。在表2中，當他離開仙桃到東莞工作時，東莞與仙桃博弈的納什均衡結果必然是，仙桃不轉出農民工在仙桃的統籌基金，東莞不認定農民工在仙桃的繳費年限。
二是仙桃市新農合與東莞市社會醫療保險轉移接續
農民工從仙桃轉入東莞時，由于新農合不存在繳費年限與統籌基金問題，因此，東莞無法認定以前的繳費年限，也不存在轉移統籌基金問題。
(二)長期利益博弈：東莞與仙桃關于農民工人力資源的爭奪
如果僅從統籌基金角度看，仙桃與東莞之間似乎沒有統籌協調的余地，但事實并非如此。因為隨著人口老年化的步伐日益加快，以前的“民工潮”也逐漸演變為“民工荒”，農民工的勞動力資源逐漸成為各個地區爭奪的焦點。因此，從長期看，在是否保護農民工醫療權益方面，東莞與仙桃之間必然存在博弈，并有可能采取一些共同行動與措施。
顯然，如果區域政府主動采取保護農民工醫療福利的政策(即，農民工醫保統籌基金與個人賬戶一樣，是便攜式的)，這有助于吸引外來農民工到本地工作。在爭奪仙桃籍農民工的人力資源方面，假定在東莞與仙桃之間進行流動的仙桃籍農民工為10個單位，可以從如下過程進行分析(如表3所示)：①如果東莞與仙桃都同時采取不保護農民工醫療權益的政策，東莞吸引到的農民工為7個單位，而仙桃由于經濟實力與工資水平都相對較差，只能吸引到3個單位的農民工。②如果東莞采取不保護，而仙桃采取保護農民工醫療權益的政策，東莞只能吸引到4個單位的農民工，而仙桃則可以吸引到6個單位的農民工。③如果東莞采取保護、而仙桃采取不保護農民工醫療權益的政策，東莞可以吸引到8個單位的農民工，而仙桃只能吸引到2個單位的農民工。④如果東莞與仙桃都采取保護農民工醫療權益的政策，東莞可以吸引到6個單位的農民工，而仙桃只能吸引到4個單位的農民工。
東莞與仙桃作為局中人，其決策的根本原則都是非常明確的，那就是使自己能夠吸引到的農民工數量盡可能多。但他的得益不僅取決于自己所選擇的策略或行為，還必須看另一方局中人選擇什么樣的策略，因此，每位局中人在決策時必須考慮到其他局中人的存在和他們的反應。據此，我們可以求出東莞與仙桃關于農民工人力資源博弈的納什均衡解為：(保護，保護)，即，雙方都采取保護農民工醫療權益的政策，以吸引到更多的農民工來為本地的經濟建設服務。這就為東莞與仙桃之間實現醫保關系統籌奠定了經濟基礎。
(三)基本結論
通過以上的分析，我們可以得出以下兩點基本結論：
1 在短期博弈中，東莞區域利益分割傾向強于湖北仙桃
雖然兩地在轉入農民工醫保方面都有利益分割傾向，但東莞利益分割傾向要強于湖北仙桃，因為東莞作為經濟發達地區，比仙桃要多承擔二重風險：其一，統籌賬戶因素。由于東莞工資水平高，醫保繳費水平高，統籌基金也高，如果東莞與仙桃之間互相認定對方的繳費年限，即，東莞與仙桃之間統籌賬戶可以暢通無阻地轉移了，那么，東莞仙桃籍農民工每發生一次互相轉移接續，從東莞轉出的統籌基金每月就要比在仙桃轉入的統籌賬戶多14元，即，東莞每月就要虧損14元。這顯然是東莞作為一個富裕地區所不愿意作出的犧牲。其二，治療風險因素。由于東莞醫保水平高，醫療條件好，如果東莞認定了仙桃農民工的繳費年限，就會有一些農民工(尤其是身體需要得到更好治療的農民工)投機醫保，打起“到東莞之類的富裕地區辦理醫保，以得到更好治療”的主意，這樣，東莞的醫?；鹁鸵媾R更高的治療風險。
比較東莞與仙桃兩地醫保關系轉移接續中的利益分割情況，我們可以發現，從仙桃轉入東莞的農民工更多，也就比仙桃面臨更高的壓力。
2 農民工醫保關系轉移接續中的區域利益分割行為是一種目光短淺的行為
從以上的博弈分析中可見，從長遠看，東莞與仙桃采取保護農民工醫療權益的政策實際上是有利于自身經濟建設的，因此，東莞與仙桃采取保護農民工醫療權益的政策措施是大勢所趨。當前在各地普遍存在的區域利益分割行為，實質上只是一種害人害己的短期行為。
四、農民工醫保關系轉移接續中區域利益分割的成因
為什么農民工醫保關系轉移接續中兩地政府都傾向于采取分割性政策，主要原因可以從以下幾個方面進行分析：
(一)政府行為中的“政績工程”意識使區域政府不愿意在農民工醫保關系轉移接續中進行長期投資。一些勞務轉入地政府從本地政績出發，一味追求本地居民的高“參保率”，片面維持本地醫?；鸬姆€定性。因此，相當多的勞務轉入地政府存在排斥外來農民工的心理傾向。加之長期投資在短期內見效不明顯，這就使得一些政府官員更加缺乏轉移統農民工籌基金的積極性。
(二)區域經濟差距使東莞作為富裕地區不愿意實現農民工醫保關系轉移接續。東莞市經濟水平高，為農民工繳納的統籌基金也較高，如果實現了全國一體的醫保關系轉移接續，東莞市作出的利益犧牲較仙桃要高，所承擔的風險也高，所以，東莞從自身利益出發，是不愿意實現農民工醫保關系轉移接續的。
(三)城鄉制度分割使農民工醫保關系無法接續。新農合是按身份參保的一項制度，即，只要農民工擁有仙桃市農村居民戶籍，即可以無條件加入(不存在繳費年限限制)。而城鎮職工醫保(或者東莞市社會醫療保險)是按農民工工作狀態參保的一項制度，即，只要農民工與企業之間存在用工合同，即可參保。這就使得農民工醫保關系轉移接續時，城鎮職工醫保與新農合之間無法進行有效接續。
(四)國家財政協調職能缺位致使農民工醫保關系轉移接續缺乏制度基礎。市場經濟作為一種資源廣泛流動的經濟體制，本質上要求國家財政政策既具有調動主體積極性又能充分協調不同區域主體之間利益沖突等兩方面的職能，尤其是在未實現全國醫保統籌時，協調區域之間的利益尤為重要。但我國當前實行的是“分灶吃飯”的財政體制，這種體制片面注重了調動地方發展本地經濟的積極性，而不重視不同區域之間的經濟沖突與利益協調，政策缺失使得農民工醫保關系轉移接續雙方都無所適從，從而，不得不采取一系列的地方保護主義政策。
五、農民工醫保關系轉移接續中區域利益分割的化解對策
結合當前異地就醫即時報銷的政策規定，我們就進一步化解當前農民工醫保關系轉移接續中的區域利益分割提出如下建議：
(一)積極創造條件，進一步提高醫?；鸬慕y籌層次
統籌區域的劃分無疑為醫?；鹑Χ藥в械赜蛏实?ldquo;勢力范圍”，只要沒有實現全國醫保統籌，醫保關系轉移接續所涉及的跨統籌區域的利益變動，阻礙轉移的分割動力就會一直存在。因此，解決醫保關系轉移接續中的區域利益分割的根本途徑是實現全國統籌?？梢哉f，統籌層次越高，農民工醫保轉移接續的阻力就越少。
(二)在沒有實現全國統籌時，應在中央建立農民工醫保統籌基金調劑機構，實現區域之間利益協調
現階段雖然一些統籌區域之間實行了區域合作，但各統籌地區之間的橫向關系不具備指令性權威，要化解區域利益分割，必須有一個權威部門對這項工作進行總協調?？梢栽谥醒氤闪⒁粋€區域間農民工醫保統籌基金調劑機構，專門負責農民工異地就醫利益沖突的協管。作為一個常設機構，進行不同區域之間有關資金的結算與劃轉，實現區域之間利益的協調。
(三)明確中央、地方、個人的醫保責任，采取循序漸進的思路落實農民工醫療權益
在目前條件還不十分成熟的情況下，實現醫保全國統籌難度較大，因此，設計一套兼顧各方利益、循序漸進的制度框架，以促成區域之間的合作。其一，在各地繳費年限不能完全互認的前提下，可以根據農民工在當地所做的貢獻，采取折算的方式，先認定部分年限，最終實現全部認定。其二，對于統籌賬戶，也可以先轉移部分基金，最終實現全部轉移。其三，根據我國地區梯度發展態勢，可以考慮允許實行在經濟依賴程度高、經濟水平接近的區域首先實行區域性統籌，打破地方行政區劃界限，提高社會化管理水平。在條件成熟時，再實行全國統籌。
(四)以城鎮居民醫保與新農合合并為起點，逐步實現“三險舍一”，確保農民工醫保的唯一性
城鎮職工醫保與新農合之間標準與規定不統一使得統籌基金無法接續，應將制度間的協調和整合提上日程，首先嘗試城鎮居民醫保與新農合的合并，在時機成熟的時候，實現三項制度可合并為一，通過確保農民工醫保的唯一性，提高農民工醫保轉移接續的效率。
基金項目：教育部人文社科基金(09YJA790160)資助項目;湖北省社科基金([2010]348);湖北省教育廳科研項目(D20111104)。
[作者簡介]熊吉峰(1967-)，男。湖北潛江人，博士(后)，武漢科技大學文法與經濟學院授。
[收稿日期]2011-07-03
責編：汪金平; 校對：正融
醫保扶貧范文第6篇
關鍵詞： 公私合作;全民醫保;風險與規避;湛江模式
當前，世界范圍內的醫療衛生保健服務公共支出管理改革的重要趨勢之一是衛生費用支付方式及管理形式向基于服務購買和服務提供責任相分離的模式轉變。[1]這一轉變旨在引入競爭機制，利用市場機制促進衛生服務效率的改善。2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出：“在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。這意味著我國財政投入機制的重大轉變，通過推行政府購買服務等方式，有效促進醫療衛生服務體制機制的轉變。在此背景下，政府委托商業保險機構經辦社保項目的試點在全國諸多地區鋪開。其中，廣東省湛江市引入中國人民健康保險股份有限公司(以下稱人保健康)參與城鄉統籌的醫保體系建設，實現城鄉醫保體系一體化，探索醫療保險領域公私合作伙伴關系(PublicPrivate Partnerships，簡稱PPPs)，因此備受關注。
以“公私合作”解決醫療保障改革難題，這是當前國際醫療保障改革領域的一個基本共識。作為現代公共治理的新型契約工具，醫療保險領域的公私合作伙伴關系對拓展公立醫療保險的第三方管理、改善醫療服務供給效率、減輕政府財政壓力起到了十分重要的作用，但其引發的風險及其規避也值得進一步深入探討。本文通過對廣東湛江醫改模式的創新實踐進行深入剖析，審慎地思考PPPs模式在醫療服務領域中的應用及其風險，提出以公私合作方式推進全民醫保的契約治理模式，以期為商業保險機構在更大范圍內進入基本醫療保障領域提供借鑒，為進一步推動全民醫保提供理論與實踐依據。
一、公私合作理論及其在醫療
保險領域的應用從20世紀80年代開始，PPPs作為公私部門以合作關系共同投入資源、共擔風險地提供準公共產品的新模式開始在西方國家推廣，目前已被廣泛應用到各種公共產品與服務的提供當中。作為一項改善醫療服務績效的重要工具，世界上許多國家在醫療領域中引入民間資本，減輕政府公共財政的負擔，為公眾提供可供選擇的、高質量的醫療服務。近年來，引入內部市場或公共合同，啟動醫療衛生改革，提高公立醫院的經營效率，成為西方國家醫療改革的主要策略。
在公私部門合作的理念中，合同機制不僅意味著一種新的政府與私人部門之間的關系，更意味著一種有效的分配和管理風險的機制。PPPs模式的核心理念是按照風險分配原則，即風險要分配給最適合處理該風險的一方進行公共部門和私人部門之間的風險分配，以達成資金最佳使用價值的標準。[2]Grimsey & Lewis認為公私部門合作確實是一種合適的引入私人部門參與并分配風險的模式，合同機制的運作可以保證公私部門合作的成功。[3]在PPPs中，政府更多地依賴基于競爭性契約的市場調配方式的多元服務供給模式。政府旨在以更高效、更經濟的方式向公民提供公共服務，對私營企業等相關合作者的戰略、態度以及行為進行管理。[4]這是一種能夠帶來成本減少，效率提高，服務質量改善，風險分擔，以及可以最大程度利用現有資源和競爭，或者作為一種能夠帶來更多新資源和競爭的公共服務供給模式。[5]這正是PPPs的優勢和取得成功的保證。然而，PPPs模式也會存在風險。當合同的不完善性導致未知的和無法識別的風險出現的時候，這些風險由公共部門承擔。[6]正如弗勞德所說，因為公共部門要對最后的結果負責，而私人部門的責任已經被合同條款嚴格地設定了，所以這些未在合同中界定的風險只能由政府承擔。[7]
盡管公私合作伙伴關系作為改善醫療服務績效的一種制度安排在衛生服務領域的實踐中迅速發展，但在缺乏競爭的購買服務中，還存在著交易費用增加、機會主義以及道德風險等問題。因此，對醫療服務領域的公私合作而言，“更具體和更有挑戰的問題”無疑是設計一種合理的風險分攤機制，確保醫療衛生資源再分配的公平性。
二、基于公私合作方式推進全民醫保的
實踐：廣東湛江醫改模式自2003年以來，中國公共財政的轉型在醫療衛生領域的一大體現就是通過發揮公共財政的籌資優勢以及政府購買服務的方式，動員社會資本進入醫療服務領域，在服務提供方面引入競爭，這是全球性公共管理變革以及中國政府轉型大趨勢的具體體現。[8]因此，新醫改面對的一大難題是如何將有限的醫療衛生資源在社會成員之間予以分配，而引入商業保險這一市場機制來經辦基本醫療保險服務則成為新醫改方案對此難題的一大突破。
2009年11月，廣東省發改委發布《廣東省醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》(粵府[2009]139號)，倡導按定額定項和購買服務等方式改革基層醫療衛生機構補償機制。在此背景下，廣東湛江率先引入商業保險模式推進全民醫療保險制度，打破城鄉醫療保障的二元分割，在建立統一的社會醫療保險制度方面探索出了“城鄉一體、市級統籌、保險公司參與”三位一體覆蓋城鄉600多萬人口的湛江醫保模式。合作的具體方式是：將原城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的85%繼續用于基本醫療保險支出(由社保部門管理)，提取15%購買人保健康的大額補充醫療保險服務。[9]在個人繳費標準不變的情況下，根據繳費檔次的不同(繳費檔次分為20元和50元兩檔)，在原來基本醫療保障限額1.5萬元基礎上，大幅提高保障金額，累計報銷額達到了8萬元和10萬元。這種模式在資金籌集、服務購買及管理上呈現出了社會醫療保險與商業健康保險的典型的合作伙伴關系，其背后的核心理念是政府、醫療機構與商業保險機構之間的風險共擔與利益共享。具體而言，湛江醫改模式體現了PPPs模式的三個原則。(一)公私合作主體間的契約治理原則契約治理是新公共管理的基本點，內部契約作為英國新公共管理運動的產物，大量出現在英國公共事業私有化改革中。英國公法學者戴維斯女士在《責任機制：契約治理的公法探析》一書中以英國全民健康服務制度(NHS)為個案深入分析了NHS內部契約的責任機制問題，包括NHS內部契約責任機制同其他責任機制的關系問題，責任關系性質以及衍生的程序正義問題以及合同責任機制所涉及的效率問題，從而探析了內部契約制度在英國公共治理中的作用。[10]從國際上看，社會醫療保險將其部分支付業務委托給民營健康保險機構管理，通稱“第三方管理”(thirdparty Administration，TPA)。而“部分支付業務”的劃定則取決于社會醫療保險管理部門與民營健康保險機構的契約談判。[11]在“湛江模式”中，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方。社會保險基金管理局從醫?；鹬刑崛?5%統一購買人保健康的大額補助醫療保險，以保費的形式支付給管理承包方，實行大額醫療補助制度，而人保健康則依照雙方簽訂的契約負責承擔契約規定的賠付義務。在這種契約合同的約束下，人保健康積極發揮其產品精算、風險管控、理賠服務等專業優勢，與社保部門合作對定點醫院采取“總量控制、按月預付、年終結算”這一先預付、后審核的結算方式，嘗試醫療保險的第三方管理模式，實現了基本醫療和補充醫療的無縫對接，體現了公私合作中的契約治理原則。(二)公私合作中的政府主導原則中國醫療體制的一大變革即是從“國家退出”轉變為“國家的再介入”。[8]實現全民醫保是新醫改走向公益性的首要標志，必須要由政府來主導。“湛江模式”制度設計、政策制定、服務購買和管理監督中發揮政府的主導地位，主要體現在：首先，政府強化公共財政在衛生籌資中的責任與功能。一是加大政府財政預算直接支出。湛江對社會基本醫療保障的財政投入逐年上升，從2006年的11億元上升到2010年的7億元。[12]這是推動城鄉一體化醫療保障制度建設中引入多方參與主體的先決條件。二是政府通過財政預算補貼城鄉民眾參加公立的基本醫療保障體系。近年來，中國公共財政的思路是國家發揮能促型的角色，提高對需求方的補貼，推動政府購買服務的新機制形成。[8]湛江通過引入人保健康，利用其專業的管理經驗和技術網絡，在現有的保障基金中，分配出部分資金統一購買專業保險機構的服務。其次，由政府推動，打破政策壁壘，實現醫保一體化，扭轉福利碎片化趨勢。湛江市2009年1月起將城鎮居民基本醫療保險和新農合合并為城鄉居民基本醫療保險，建立湛江城鄉醫保統一結算平臺、統一政策制定、統一管理的三統一醫保管理體系，對城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險實行一體化管理。這種“建立起以本區域居民身份為基礎的、不分城鄉、不分職業身份的統一的社會保障制度，換言之，就是建立一個‘福利地區’(以地區為界限的‘福利國家’安排)”[13]的做法，正是我國社會保障制度發展中的新趨勢。(三)公私合作的風險分配原則風險分配概念是對公私部門合作的特色和存在優勢做的最佳解釋，也是公私部門合作替代傳統政府提供模式的最充分的理由。[7]就“湛江模式”而言，商業保險機構與社會醫療機構的合作形成了專業的健康管理和政府的風險管控結合的合作模式。由湛江市社保局委托，人保健康無償投入人力物力，在湛江市醫保定點醫院派駐醫保專員組成的醫療服務巡查隊，協助醫院的醫保專員查驗病房、審核醫療檔案，從事后費用審核轉變為主動的全程監控，其動機是有效防止醫?；踞t療部分向補充醫療部分不合理溢出的狀況，提高保險資金的使用效率，降低騙保風險和醫院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤。這種專業的健康管理和政府的風險管控結合的深入合作正是“湛江模式”風險分配原則的重要體現。
三、以公私合作方式推進
全民醫保的潛在風險公共服務的質量取決于合同管理的質量，公私合作方式雖然有助于改善公共服務績效，但它同時需要“涉及對經濟、效率、有效性、回應性、責任性和平等因素進行的復雜的平衡”。[14]“湛江模式”進行了以公私合作方式推進全民醫保的有效探索，但這一探索在現實中還存在潛在風險，這些風險貫穿于公私合作的始終。(一)責任風險作為市場化改革的一種特定方式，公私合作實際上是運用市場機制提供公共產品與公共服務。在這一過程中，“政府對其私人和非營利伙伴的依賴性也在不斷增加，這就意味著政府在許多情況下的成功很大程度上要依賴這些伙伴的績效質量，而這種依賴性也引發了治理和問責性方面的嚴重問題”[15]。就“湛江模式”而言，在政府主導下，委托具有商業性質的營利性機構中國人保參與具有傳統福利性、公益性的醫療保障體系建設和管理服務，形成了醫療服務領域的公私合作伙伴關系。然而，由于公共部門與私有部門不同的約束條件和激勵機制，公共部門的改革試圖引入市場機制配置資源、調整結構，利用市場手段進行產業化，效果都不盡如人意。[16]因此，需要意識到，商業保險公司的介入在分散風險的同時也對政府帶來了一定的責任風險。實際上，在公私合作伙伴關系發展的同時，政府的職能也發生了變化。政府生產物品和服務的職能在減少，對從事實際工作的代理人實施監督的職能卻在增加。[17]商業機構在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫療機構運行監督等方面，會與政府職能發生沖突。因此，如何在問責制與效率之間尋求平衡，確保公共利益，則是公私合作中必須審慎思考的問題。(二)政策軟約束風險在政府宏觀政策層面，公私合作伙伴關系面臨的主要風險是由于缺乏相關政策扶持而導致政策軟約束風險。我國現行醫療保險體系主要以非營利性的社會基本醫療保險為主，營利性商業醫療保險為輔。新醫改方案雖然為商業保險機構參與包括基本醫療保險在內的各類醫療保障事務提供了依據，但實際上，我國政府對于商業健康保險的發展扶持力度相對不足，商業健康保險尚未在中國的醫療籌資體系中扮演其應該扮演的補充性角色。[18]一方面，中國醫療服務市場由于政府的管制不當而呈現極大的扭曲現象，集中體現在“供方誘導過度需求”尤其是“以藥養醫”上，這給商業健康保險的發展帶來了極大的困擾。另一方面，由于國內特有的社保管理體制以及商業保險參與基本醫療保險經辦管理缺乏明晰、統一的政策支撐，目前商業保險機構在全國醫療健康保險領域的市場空間非常有限。(三)項目運作風險在項目具體運作層面，公私合作伙伴關系改革面臨的主要風險是市場競爭不足、監督風險以及道德風險與逆向選擇。首先，在鮑徹爾丁(Borcherding)看來，“從公共選擇理論來看，競爭性市場能有效率地生產產品和服務，而任何領域中的壟斷都會產生無效率現象”[19]。在“湛江模式”中，雖然引入了中國人保商業保險機構，但在醫療服務市場競爭不完全的情況下，容易造成對商業保險機構的過度依賴風險而形成新的壟斷。其次，第三方付費制度的監督風險。目前，健康保險實行的是第三方付費制度，第三方付費制度使得被保險方沒有動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用產生道德風險。因此，需要一批熟悉醫療機構管理從而能夠有效運用多元付費方式的組合對醫療服務行為進行監督和控制的專業人士。此外，醫患保三方的信息不對稱使醫療衛生服務的供需雙方道德風險的發生極為普遍，使逆向選擇難以控制。
四、基于公私合作方式
推進全民醫保的契約治理新醫改方案已經將醫療保險領域中的公私合作伙伴關系明確為推進我國醫療保險體系完善的重要舉措。廣東也將推廣“湛江醫保模式”，在珠三角、粵東和粵北地區進行試點，深化醫療衛生體制改革。未來醫療保險領域的公私合作伙伴關系的發展還需要建立新的制度框架。(一)建立風險共擔的制度框架風險共擔是醫療保健體系的功能。建立合理的風險分擔制度框架是減少風險，獲得資金最佳使用價值的重要制度選擇，而最優的風險共擔安排的設計取決于醫療保健體系不同目標的相對權重——特別與公平和效率相關的目標。[20]
具體而言，一是加強城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、城鄉醫療救助之間的銜接，整合基本醫療保障資源。二是出臺市場機制參與城鄉居民基本醫保經辦管理的具體政策，明確市場機制參與基本醫療保險的具體辦法及有關規定。三是制定定點醫院醫療管理服務協議樣本，進一步明確定點醫院、社保經辦機構的權利、責任、管理服務內容、費用支付方式、違約處罰等。四是建設全省統一的醫保信息系統，以促進信息的交流和業務的銜接，推進規范化管理。通過建立這些激勵與約束機制，明確規定委托人與代理人的責任、權利和義務，建立利益導向機制，降低風險。(二)完善委托代理中的監督機制PPPs模式中多元合作參與主體必然導致多方權利主體之間的利益沖突和角逐，要有效遏制公共物品供給中代理人的投機行為傾向，必須完善監督機制。在城鄉一體化醫療保障制度建設中引入PPPs模式，就要建立多元主體的監督體系，在各參與主體之間形成一種激勵和制約機制。在“湛江模式”中，形成了政府部門、保險公司、醫院、參保人員等多元主體共同參與、相互監督的制約激勵機制。未來需要進一步鼓勵保險機構發揮其專業化的風險控制和資金管理優勢，在開展新醫改經辦服務的同時參與新醫改基金管理，形成相互監督制約的運作機制，在維護基金安全的同時實現基金保值增值。這既是城鄉一體化醫療保障制度能否公平、公正運行的基本保障，也是促進公共服務均等化的基本保障。(三)培育有競爭力的市場世界各國醫療體制改革的核心是促使醫保機構(無論是公費醫療付費者、社會醫療保險經辦機構還是商業醫療保險公司)推進付費方式的改革，改善醫藥服務的成本效益比(即性價比)。[21]因此，推動醫保經辦機構“走向有管理的競爭”是我國醫療保障體制的發展方向?？茽柲蚊鞔_將競爭性原則列為公共衛生部門的理想特征和改革的價值取向，并指出：“不應該存在國家所有和控制的壟斷，允許在不同所有制形式和協調機制之間存在競爭”[22]。鑒于此，一方面，需要探索多元付費方式推動醫保付費改革，可以借鑒國外經驗，采用按服務項目付費和按疾病種類付費與總額預算控制相結合的方式，對醫療服務提供方施加有效的約束和控制，終結“以藥養醫”體制。另一方面，在公共籌資的基礎上整合現有社會醫保經辦資源，吸收有資質的商業保險機構展開平等競爭，支持和鼓勵保險機構在基本的醫療保障基礎上拓展補充醫療保險業務，保證衛生服務的公平性和效率的提高。
總之，醫療保險領域引入公私合作模式可以通過商業保險公司發展增補型醫療保險，進一步分攤民眾醫藥費用的風險，形成有效的第三方購買機制。而其成功的關鍵因素在于建立基于利益共享與風險分擔基礎上的伙伴關系。因此，需要明確公私部門的責任，防范其潛在的風險，這既是以公私合作方式推進全民醫保的重大挑戰，也是醫療領域公共治理的重大變革，對推動公共財政的轉型與政府在衛生籌資責任上的回歸具有重大意義。
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