第一篇：醫保費用系統操作手冊
醫保支付系統操作手冊（定稿）
新疆醫保支付系統操作手冊
§1. 運行程序 .................................................................................................................................................. 4
§1.1. 程序運行 ...................................................................................................................................... 4 §1.2. 系統初始化設置........................................................................................................................... 5
§1.2.1. 中心對碼數據下載 ............................................................................................................... 5 §1.2.2. 中心編碼對照下載 ............................................................................................................... 6 §1.2.3. 醫生科室維護 ....................................................................................................................... 7 §1.2.4. 床區床位維護 ..................................................................................................................... 10 §2. 操作員管理 ........................................................................................................................................ 13 §2.1. 新增操作員 ................................................................................................................................ 13 §2.2. 操作員權限................................................................................................................................. 15 §2.3. 操作員密碼修改......................................................................................................................... 16 §3. 門診業務 ............................................................................................................................................ 17 §3.1. 門診收費 .................................................................................................................................... 17 §3.2. 門診收費作廢............................................................................................................................. 19 §3.3. 門診收費補打............................................................................................................................. 21 §3.4. 門診收費查詢............................................................................................................................. 23 §4. 住院業務 ............................................................................................................................................ 26 §4.1. 入院辦理 .................................................................................................................................... 26 §4.1.1. 入院信息錄入 ..................................................................................................................... 26 §4.1.2. 入院信息修改 ..................................................................................................................... 28 §4.2. 入院辦理撤銷............................................................................................................................. 30 §4.3. 預交金管理 ................................................................................................................................ 32 §4.4. 住院記賬(費用明細記賬) .......................................................................................................... 32 §4.4.1. 費用錄取
......................................................................................... 34 §4.4.2. 費用作廢
...................................................................................... 34 §4.5. 出院辦理 .................................................................................................................................... 35 §4.6. 在院病人查詢............................................................................................................................. 37 §4.7. 住院查詢 .................................................................................................................................... 37 §4.8. 出院病人查詢............................................................................................................................. 38 §5. 報表統計 ............................................................................................................................................ 40 §5.1. 清算申請 .................................................................................................................................... 40 §5.2. 清算查詢 .................................................................................................................................... 41 §6. 接口管理 ............................................................................................................................................ 43 §6.1. 中心目錄下載............................................................................................................................. 43 §6.2. 中心編碼對照下載 ..................................................................................................................... 43 §7. 系統管理 ............................................................................................................................................ 44 §7.1. 科室醫生管理............................................................................................................................. 44 §7.1.1. 增加科室............................................................................................................................. 45 §7.1.2. 增加醫生............................................................................................................................. 45 §7.1.3. 修改科室醫生 ..................................................................................................................... 46 §7.2. 病區床位管理............................................................................................................................. 46
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§7.2.1. 新增病區............................................................................................................................. 47 §7.2.2. 新增床位............................................................................................................................. 47 §7.2.3. 修改病區床位 ..................................................................................................................... 47 §7.3. 收費項目管理............................................................................................................................. 47 §7.3.1. 收費項目管理 ..................................................................................................................... 48 §7.3.2. 修改大類項目 ..................................................................................................................... 48 §7.4. 收費項目查詢............................................................................................................................. 49 §7.5. 接口聯機測試............................................................................................................................. 49 §7.6. 查詢定點醫院信息 ..................................................................................................................... 50 §7.7. 本地數據庫結構更新 ................................................................................................................. 50 -
新疆維吾爾自治區金保工程
醫療保險系統 操作手冊
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四川久遠銀海軟件股份有限公司
2009年6月
重要提示:
1、在完成一個業務.需要辦理其他業務時,需要退出當前業務,返回到主界面,重新點擊進入相應業務頁面
2、所有操作最好使用鍵盤操作
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§1. 運行程序
§1.1. 程序運行
1,雙擊桌面上的
,
彈出窗口點擊確定
2,重新點擊
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輸入用戶名001.密碼001(系統管理員) §1.2. 系統初始化設置
第一次安裝使用本系統，必須要用系統管理員身份進入到系統中，作如下的系統初始化，系統才能正常運行。
§1.2.1. 中心對碼數據下載
在菜單‘系統管理‘中，進入’收費項目管理‘
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如果在收費項目列表中沒有數據. 首先查看(醫院項目下載最近時間) 如果時間大于2009-01-01 則需要修改該處的時間.修改小于2009-01-01 然后點擊更新本地庫
§1.2.2. 中心編碼對照下載
在‘接口管理——》中心編碼對照下載’
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選擇‘下載代碼’，完成后‘保存代碼表’。
§1.2.3. 醫生科室維護
在‘系統管理——》科室醫生管理‘中，
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在右邊的科室管理里增加新的科室信息，點擊’新增‘
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新增的科室就會顯示在左邊的科室列表里面。
在醫生管理里面，填好新增醫生的編碼、名稱、掛號費，通過下拉列表框，選擇該醫生所屬科室，點擊‘新增‘醫生新建成功。
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在左邊科室醫生列表里面皮膚科下，就可以看到我們新增的醫生。
對科室、醫生信息的修改，只需要在左邊的科室醫生列表中，雙擊需要修改的科室、醫生，在右邊的科室、醫生管理中修改，最后，點擊‘保存‘，信息修改成功。
§1.2.4. 床區床位維護
1、點擊系統管理——》床區床位管理
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錄入新增床區信息
點擊
2、床位新增 ，則新增成功。
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首先點擊，床位編碼系統會自動獲取。再填入其他信息，
按，則床位新增成功。
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§2. 操作員管理
§2.1. 新增操作員
1,進入系統后點擊系統管理.彈出下拉菜單.
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2,點擊操作員管理.
3,在新增操作員里填入信息.
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4點擊新增,新的操作員添加成功,(注意:新增的操作員是沒有任何權限的.做不了任何操作,需要給其權限) §2.2. 操作員權限. 1,在操作員管理畫面中.雙擊要給與權限的操作員.
點擊將要給他什么權限的方框
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3,點擊保存權限按鈕.該操作員權限設置成功
§2.3. 操作員密碼修改
1,在操作員管理畫面中，.雙擊需要修改密碼的操作員.如選擇操作員測試1在
中將會出現該操作員的ID及姓名. 輸入之前密碼和新密碼.點擊保存密碼. 用新密碼.
,該操作員密碼修改成功.下一次登錄時就使
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§3. 門診業務
§3.1. 門診收費
1,點擊門診業務,彈出下拉菜單,點擊門診收費
或者直接點擊如表導航上的門診收費
2,彈出門診收費明細頁面
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3,點擊社保刷卡
插入社?？?輸入密碼,選擇病人所屬科室，必須選擇醫生，這里的診斷相當于備注。
4,點擊明細,輸入明細項目.價格.
5,點擊保存.如果病人是慢性病病人.需要選擇慢性病門診(如果是慢性病門診.選擇后需要點擊預結算后在點擊結算)
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6,點擊正式結算，會提示下帳成功。同時彈出該打印單據的對話框?？梢赃M行打印。
7,門診收費結束.
§3.2. 門診收費作廢
1,點擊門診業務,彈出下拉單,點擊門診收費作廢和補打
2,彈出門診收費作廢和補打頁面.
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3,輸入查詢日期,點擊查詢按鈕
4,選擇需要作廢的交易,輸入作廢原因,
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5,點擊作廢,
6,門診費用作廢完成.
§3.3. 門診收費補打
1,點擊門診業務,彈出下拉單,點擊門診收費作廢和補打
2,彈出門診收費作廢和補打頁面.
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3,輸入查詢日期,點擊查詢按鈕
4,選擇需要補打的交易費用,點擊補打按鈕.
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5,出現補打頁面,選擇打印機,補打完成.
§3.4. 門診收費查詢
1,點擊門診業務,彈出下拉單.選擇門診收費查詢.
2,彈出查詢頁面.，點擊查詢，顯示所有做過的門診業務。
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3,選擇查詢起止日期.或者使用組合條件過濾.
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在組合查詢頁面中.可以選擇姓名,性別.門診科室.門診醫生.現金等方式來進行查詢.
條件中選擇條件的規格.在結果中輸入符合的結果.點擊添加.這個條件就添加成功可以進行和其他條件進行組合查詢.
點擊確定.將以添加的查詢條件進行查詢.是非常精確的查詢方式.在數據比較龐大的時候非常有用.
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§4. 住院業務
§4.1. 入院辦理
§4.1.1. 入院信息錄入
點擊住院業務.彈出下拉單.點擊入院辦理.
或者點擊圖標導航條上的入院辦理.進入入院辦理頁面.
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點擊刷新列表.可以顯示出在院病人.可以修改病人入院信息
點擊社保病人,彈出讀卡框.要求病人插入社?？?輸入密碼.點擊確認.病人基本信息會讀取病人信息.
輸入病人詳細信息
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在入院診斷處,一定要使用鍵盤的回車鍵.(Enter),新增保存功能才能被激活. 激活前: 激活后:
這時的病人才能被保存在病區.
§4.1.2. 入院信息修改
修改病人在院信息.在在院病人列表中選擇病人.
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雙擊病人,在右邊中該病人的入院信息將會被讀取.
修改后點擊修改保存.該病人修改成功.
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§4.2. 入院辦理撤銷
點擊住院業務,彈出下拉單,點擊入院辦理撤銷.
進入入住辦理撤銷頁面.
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在院病人列表中選擇需要撤銷的病人,雙擊該病人.該病人的基本信息,和住院詳細信息將會被讀取
錄入出院原因后點擊撤銷,
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§4.3. 預交金管理
點擊住院業務,彈出下拉單,選擇預交金管理,進入預交金管理頁面.
選擇需要收取或者退預交金的病人.
點擊收取或者退還預交金進行相應操作.
§4.4. 住院記賬(費用明細記賬)
點擊住院業務.彈出下拉單.點擊住院記賬
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進入住院記賬頁面(費用明細錄取),選擇病人
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§4.4.1. 費用錄取
點擊費用錄取,或費用作廢,逐日清單,詳細清單,匯總清單,明細清單(中心)
選擇費用錄入后,進入明細錄入(產生的費用項目),點擊明細,開始錄入明細
完成明細錄入后.點擊保存.該費用將保存在醫院本地數據庫.
§4.4.2. 費用作廢
點擊費用作廢,進入費用作廢頁面
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選擇費用發生時間.點擊查詢.選擇需要作廢的明細,狀態欄中會提示該明細是否作廢.點擊保存后選擇的明細作廢成功. §4.5. 出院辦理
點擊住院業務,彈出下拉單,點擊出院辦理,進入出院辦理頁面
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在住院人員列表中雙擊需要辦理出院的病人,系統讀取該病人的信息及該病人總消費金額.
在病人詳細信息中.輸入出院原因等相關信息.點擊社保預結算.彈出該病人結算信息,確定無誤后點擊費用結算(如果該病人費用明細已經上傳,而無其他錯誤信息.費用結算成功
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§4.6. 在院病人查詢
點擊住院業務,彈出下拉單.點擊在院病人查詢,此查詢只針對在院未出院的病人有效
點擊查詢可查詢在院人數及費用等相關信息,點擊醫保模擬結算.結算在院病人發生的費用信息.
§4.7. 住院查詢
點擊住院業務.彈出下拉單.點擊住院查詢.此查詢針對在該醫院住院病人.
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選擇出院經辦日期,點擊查詢.查詢出所選擇經辦日期內的出院病人信息及未出院病人..
可進行數據導入與導出.可查詢中心的出院數據
§4.8. 出院病人查詢
點擊住院業務,彈出下拉單,點擊出院病人查詢.此查詢只針對在該醫院已出院病人.
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選擇出院日期.點擊查詢按鈕,出院病人列表將列出在此期間出院的所有病人.雙擊病人可讀取該病人基本信息與病人詳細信息.
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點擊結算單,讀取該病人的住院費用
點擊明細清單.讀取該病人住院發生的明細費用清單 點擊打印清單,打印該病人在本地數據庫的費用清單 打印發票,打印該病人在本地數據庫費用的發票.
§5. 報表統計
輸入需要查詢的時期.點擊確定.進入報表頁面.查詢出的數據以列表形式顯示出來.可進行打印.
§5.1. 清算申請
點擊報表統計.彈出下拉單.選擇清算申請.進入清算申請頁面
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選擇需要清算申請的日期.點擊查詢
然后選擇清算申請.數據將會上報給中心.在中心為審批清算之前.如果需要進行撤銷等操作.可進行清算申請取消. 可以打印月報與支付情況
§5.2. 清算查詢
點擊報表統計,彈出下拉單.選擇清算查詢.進入清算查詢頁面
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輸入需要查詢清算的日期.點擊清算查詢.相關數據的信息將會在下面空白處顯示.
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§6. 接口管理
§6.1. 中心目錄下載
進入中心目錄下載頁面,
點擊獲取目錄,系統開始下載上次更新時間以后中心更新的編碼.然后點擊保存目錄.中心目錄下載完成
§6.2. 中心編碼對照下載
進入中心編碼對照下載頁面
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在代碼名稱過濾可輸入需要過濾的代碼.也可不輸入.點擊下載代碼.開始下載中心代碼.下載完成后.點擊保存代碼表.中心編碼對照下載完成.
§7. 系統管理
§7.1. 科室醫生管理
點擊系統管理.彈出下拉單.選擇科室醫生管理.進入醫院科室醫生管理頁面.
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§7.1.1. 增加科室
點擊科室列表.科室管理讀取信息.如要新增科室.在科室管理中輸入新增科室的名稱.社?？剖颐Q,科室編碼,點擊新增.新增科室成功.
§7.1.2. 增加醫生
在醫生管理中輸入醫生編碼.醫生名稱.所屬科室(已存在科室),掛號費.點擊新增醫生.增加醫生完成
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§7.1.3. 修改科室醫生
雙擊所要修改的科室或者醫生.輸入修改的內容.點擊保存.修改成功
§7.2. 病區床位管理
點擊系統管理.選擇病區床位管理.進入病區床位管理
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§7.2.1. 新增病區
輸入病區編碼.病區名稱.點擊新增.新增病區完成
§7.2.2. 新增床位
輸入床位編碼,床位名稱.選擇所屬病區.點擊新增.新增床位完成
§7.2.3. 修改病區床位
雙擊所要修改的病區或者床位.輸入修改的內容.點擊保存.修改成功
§7.3. 收費項目管理
點擊系統管理,選擇收費項目管理.進入收費項目管理頁面
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§7.3.1. 收費項目管理
輸入相關信息.點擊新增.收費項目管理完成
§7.3.2. 修改大類項目
雙擊需要修改的大類與項目.輸入需要修改的內容.點擊保存.修改完成
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§7.4. 收費項目查詢
點擊收費項目進入收費項目查詢頁面
點擊檢索,查詢出該醫院收費項目.也可點擊導入.將外來項目導入進系統中. 點擊上傳對碼,將該醫院收費項目上傳到中心. 點擊修改上傳.修改已上傳中心的收費項目. 點擊審核查詢.審核該醫院上傳收費項目與中心收費項目是否相同
§7.5. 接口聯機測試
點擊系統管理.彈出下拉單,選擇接口聯機測試.
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§7.6. 查詢定點醫院信息
點擊系統管理,彈出下拉單.選擇查詢定點醫院信息. 查詢出所有為頂點醫院的基本信息
§7.7. 本地數據庫結構更新
點擊系統管理.彈出下拉單.選擇本地數據庫結構更新
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第二篇：藥店系統醫保銷售操作流程
藥店系統
醫 保 銷 售 操 作 流 程
一、銷售操流程
雙擊桌面圖標打開藥店銷售軟件，輸入您的工號和口令，就可以進入我們的銷售軟件
進入軟件后，我們得到以下界面，然后點選“配藥銷售管理”圖標
在進入配藥銷售管理之后，我們又得到以下的界面，這時，我們應該進入“醫保對帳” 進入醫保對帳后，我們在左上放可看到簽到、三層對帳、簽退這三個按鍵，操作員簽到標志一天交易的開始，目的確認此操作人員上崗，醫保系統同時為此操作人員創建一個周期號，此操作人員將使用此周期號，對此周期號內部的交易進行對帳。當然，在結束一天的醫保銷售之后，我們應該進入同樣的界面進行簽退，簽退標志著一天交易的結束，由于簽退交易應該在對帳交易完成之后進行，則只要醫保中心交易管理系統收到簽退請求，就應該響應簽退成功。簽退可以不是一個單獨的交易，在完成對帳成功之后自動進行。
簽完到后，我們返回“配藥銷售管理”界面，點擊“零售開單”圖表，就可以進入銷售界面了。
首先在左上角診斷中輸入診斷疾病名稱的助記碼，如感冒則輸入GM，
敲Enter回車鍵，會彈出疾病查詢窗口讓您選擇，選好之后點擊“選中”圖表，并返回銷售界面。
在商品編碼這里，我們可以輸入要出售藥品的編碼，這樣對應編碼的藥品就會顯示在截面上
然后會彈出醫保政策規定界面，我們可以在這個截面里寫入此藥品的服用方法、說明和用量，然后點確認。
在顧客的選擇中，我們選擇市醫保顧客
點擊確定
接下來就是要把顧客的市民卡插入刷卡機內，然后在界面里選擇市民卡，按下刷卡等級圖表，看到顧客市民卡里的內容后，填寫藥品金額，按下結算圖表，這樣，我們一筆醫保的交易就算是完成了。
二、單據作廢
如發現需要沖票退費，則重新進入“配藥銷售管理“界面，點擊“單據維護”圖表
然后進入以下界面：
按檢索條件檢索得到相應的單據，可以雙擊顯示單據詳細信息，然后按F5重打單據，如需作廢，可點擊票據作廢，就會要求刷卡或證歷本號驗證后自動作廢沖票，如需查詢或打印已作廢的單據，可點已作廢選擇顯示已作廢單據。
三、口款單下載
點選醫保對帳圖表，進入以下界面，每天17：00后，醫保信息中心會開放下載平臺，供我們下載口款單，選擇要下載的扣款項目和時間段，然后點口款單下載，我們就可以看到這個時間段里的扣款清單。
四、醫保申撥表
月底需和醫保進行結算，點擊醫保申撥表圖表
打印申撥表，蓋章后到醫保中心結算。
第三篇：醫保費用控制報告
一、醫療保險支出近況：
2016年1-11月15日共報銷支出：元;
2016年11月1日-15日共補償支出：元
二、控費措施
一、醫院院領導召開臨床科主任會議，嚴格要求控費勢在必行。
二、醫務人員在診療過程中嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫?！度齻€目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥;嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥;嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。
三、嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。
四、加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。進行各類醫保管理知識培訓。
五、醫?？评冕t院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。
六：將控費總額按相應比例分配到各臨床科室，超出者給予經濟處罰。
三、原因分析
1、進入冬季后，是老年人常見病、多發病季節，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人較其它季節多;
2、由于我院痔瘺科采用四川“馮氏療法”治療痔瘡，痛苦小，效果好，吸引不少患者前來就診;
3、我院新購買“DR”數字胃腸及四維彩超的應用，提高了服務能力，吸引病人前來就診;
4、由于我鎮實施健康關愛工程，使我轄區內常見病多發病病人流出較少。
四、下一步打算
2017年即將來臨，在以后的工作中，始終以縣人社部門醫?；鸸芾頌橹行?，確保醫?；鸷侠硎褂?、不超總額控制。
第四篇：醫保費用控制制度
一、定點醫療機構應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫務科作為牽頭單位，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。
二、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫?！度齻€目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥;嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥;嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。
三、醫院領導、財務處和醫務科必須組成收費檢查小組，密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。
四、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫務科通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫保專管員利用網絡掌握科室人均患者平均費用情況和月度人
均患者費用現狀。
五、財務處負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，加強對各收費員、物價管理員的業務指導。嚴禁分解收費、重復收費。注重加強費用管理環節：設立物價檢查員,專職核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。
六、藥學部負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處, 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。
七、醫務科負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫保專管員進行各類醫保管理知識培訓，定期利用早交班時間到臨床科室做專題輔導。
醫務科必須對重點指標實行動態監管。對住院時間比較長、費用比較高、超定額4倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示;及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。醫務科應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時
查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。
醫務科通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用。
八、實行嚴格的管理獎懲制度，醫院每年對各臨床科室進行年終醫?？己嗽u比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室發放獎牌及獎金，全院通報表揚;將社保清算結余按比例獎勵醫保管理工作出色的科室及個人;對檢查發現的違規行為視情節輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。
第五篇：加強醫保監管，平抑醫保費用過快增長
摘 要：近幾年來，我國居民醫療費用增長過快，許多地方醫療支出增長速度超過同期經濟增長速度，而醫保人員的醫療費用增長又占總體醫療費用增長的主要部分。文章以蒼南縣為例，分析醫保費用過快增長原因，探索平抑醫保費用的辦法。
關鍵詞：醫保費用 過快增長 原因分析 平抑辦法
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914(2016)06-267-02
一、醫療保險的涵義和特征
醫療保險是國家和社會為社會成員的疾病、受傷提供醫療費用，以保障恢復健康的一種社會保險制度。保險制度健全與否是社會文明進步和經濟健康發展的象征。醫療保險作為社會保險的獨立項目，具有區別其他社會保險的特征。
1.保障過程的復雜性。其他社會保險一般以提供資金補助為手段，而醫療保險必須為社會勞動者提供醫療服務，必須由醫院和醫藥方直接介入服務，醫療和醫藥方不同診治直接決定醫療費用的高低?？梢?，醫療保險具有復雜性。
2.同其他保險具有關聯性。如失業保險，失業者除了得到失業補償外，還需要得到醫療服務。養老保險，老人除了得到養老退休金外，還要老年保健服務?？梢?，醫療保險會同其他保險交織在一起，這是其他險種所不具有的關聯性特點。
3.醫療保險服務常態化。實踐表明，勞動者同醫療保險服務關系最密切，絕對避不開同醫藥“打交道”，由于疾病，健康問題發生頻率高，促進勞動者醫療保險服務常態化。
4.服務待遇均等性。在醫療保險中，勞動者只要取得醫療保險資格條件，就能享受醫療待遇，這種待遇水平與勞動者工資水平無關，而其他險種待遇與勞動者工資水平有關。
二、浙江省蒼南縣醫保費用過快增長與成因分析
蒼南縣醫保結算系統承擔著全縣各類醫保參保人員110余萬人刷卡就醫結算，日均就醫人次達22000余人次，日均交易金額360余萬元。2014年蒼南縣醫?；鹳M用總支出達10億元。2015年蒼南縣醫?；鹳M用總支出達12億元。據統計，近幾年蒼南縣通過醫保系統結算的基金，呈現出快速增長的情況，2013年、2014年、2015年醫保費用年增長率分別達31%、23%和20%，使全縣醫?；鹈媾R著巨大的壓力。導致醫保費用過快增長的原因主要有以下幾個方面：
1.隨著醫療保險覆蓋面的進一步擴大，參保人員數量增加，醫療費用隨之加大。方便快捷的全市聯網刷卡結算的實施，釋放了參保人員的醫療需求，加大了醫?；鸬膲毫?。
2.醫?；鸪袚戎氐奶岣邘砘鹬С龅脑黾?。職工醫保的保障待遇由醫保目錄、定點情況和報銷規則三個要素確定。近年來，定點醫院和定點藥店增加，在一定程度上增加了醫?；鸬闹С?。與此同時，報銷規則的改變，包括封頂線提高、報銷比率提高和起付線的降低，直接提高了職工醫保的保障待遇。門診常見病、多發病被納入職工醫保的保障范圍，而且門診費用報銷比率逐步提高，這項政策也明顯提高了職工醫保的保障待遇水平，增加了醫?；鸬闹С?。
3.醫、患雙方的利益驅動增加了保險基金支出壓力。醫、患雙方作為醫療保險的參與主體，在醫治和就醫過程中，會追求自身效用的最大化。醫療機構在為患者提供醫療服務時，除了承擔為患者治病的社會職能外，還追求經濟效益最大化，導致醫務工作者提供過度醫療服務，如提供不必要的檢查、延長病人出院時間等。由于患者本人只承擔部分醫療費用，患者有病亂投醫、小病大養甚至“搭便車”的現象普遍存在。有時，為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，與醫療保險管理部門進行博弈，增加了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。
4.醫保監管不力。醫療保險基金管理中心經過幾年的發展，已經發展成一整套管理體系，但是，醫保經辦中心受到人力、物力、財力的限制，醫療保險監管設備配備不齊，缺乏專門的監管隊伍，對基金的監管、對醫療機構監管、對參保病人的監管，都不到位。醫保信息管理系統建設滯后，醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏，各醫院普遍缺乏醫保業務統一分析，未能為醫保工作提供數據支持。
三、緩解基金壓力的對策建議
1.進一步完善醫保待遇政策。完善醫療保險報銷比例調整機制，逐步實現全省范圍內社會保險待遇標準統一，推進醫保付費制度改革，要按照以收定支的原則執行基金預算，將醫療費用控制在合理范圍之內，同時要結合門診量開展相應付費方式改革。要建立與市場經濟體制相適應的判斷機制，通過談判來確定醫保的付費標準和質量控制標準。加強和完善重特大疾病保障制度;對個人醫保賬戶進行適當的政策調整，減少從單位繳費劃入個人賬戶的比例，充實基金，提高門診大病保障能力。利用部分個人賬戶資金建立高費用段的普通門診統籌，形成通道式的統賬結合模式。此外，實行社區首診和按人頭付費，降低統籌基金起付錢，最終整合門診大病統籌和普通門診統籌。
2.強化管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞。制度的好壞，關鍵在于加強管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應通過建立健全基礎工作資料，嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金;完善和健全醫療監督管理機制，即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞。加大醫療監督檢查的力度，規范醫療監督檢查的行為。加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。
3.建立醫、保聯網的醫療保險信息系統，實時監控醫療保險基金支出。目前，大部分地區醫療保險信息系統的功能主要是費用結算，完成交易、記賬和數據統計，監控和審核方面的信息較少。因此應建立醫、保聯網的醫療保險信息系統，實現數據共享。醫療保險信息系統包括三個基本目錄、國際標準疾病診斷及手術編碼、就醫過程記錄標準(病案首頁)在內的信息集成建立一套完善、祥實、標準的醫療基礎數據庫，并設置政策、管理參數和監控指標。應設立“門診異常”指標(如：個人門診>20次/月或個人門診費用>600元/月等)和“住院異常”指標(如超治療范圍、超標收費、重復收費等)，通過時間、人群、費用等條件的組合，過濾可疑記錄，為醫療費用審核和分析提供有價值的、準確、詳細的基礎數據，供醫療保險經辦機構使用。在數據共享的前提下，醫療機構應向醫療保險經辦機構實時傳送電子病歷、醫療消費處方明細和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫療保險管理部門。醫療保險管理部門審核后將醫療機構某一時期內門診、住院的實際結算金額、醫療保險結算金額、醫療保險支付金額等信息，通過計算機反饋給醫療機構并存檔，實現對醫療費用的實時監控，確保醫療保險基金的合理支出。
參考文獻：
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[2] 王明梅.保險理論與實務]M].廈門：廈門大學出版社，2008
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(作者單位：蒼南縣人力資源和社會保障局 浙江蒼南 325800)
(責編：李雪)