病案質量管理實施方案范文第1篇
[關鍵詞]電子病案;醫院信息管理;管理職能
如今國內經濟在迅猛發展，網絡技術與信息技術也獲得了革命性進步與突破性進展，推動了計算機技術在醫院檔案管理工作中的日益廣泛運用，使得電子檔案作為其病案管理新模式而極大地轉變了病案管理的職能?？偟膩碚f，電子檔案實現了傳統手寫紙質檔案與電子化存貯檔案之間的轉換，其病人的基本信息、臨床發現信息、診療信息、檢查結果等信息都經由計算機進行統一自動化管理，最終實現電子病案管理。
1.電子病案概述
1.1電子病案的定義與功能
所謂電子病案，主要是指將病患基本信息、醫院醫生診斷治療、護理、用藥、檢查以及結果等一系列信息經過醫院自動化系統處理而形成的電子化病案，是對病患的疾病表現、診療情況進行規范記錄的電子化存儲檔案。
電子病案應該包含以下功能模塊：(1)病歷采集模塊;(2)病案存貯模塊;(3)病歷整理與數據再加工模塊;(4)病案檢索功能模塊;(5)病案統計分析功能模塊;(6)病案遠程交換功能模塊等。在病案的信息采集方面，如今一些醫院的住院信息或者門診信息的采集系統比較完善，可以對患者基礎信息進行及時、準確的錄入傳輸，保存在病案室，這也是電子病案信息的基礎來源。電子病案在存貯方面，主要有以下形式：(1)基于區域網的數據庫存貯;(2)打印電子病案后紙張保存的形式;(3)基于網絡連接的信息載體記錄形式，可以進行脫機閱讀。在當下，電子病案各個功能模塊的應用，對病案管理人員的工作能力提出了更高的要求，并且對電子病案關系數據庫的相關數據也提出了更高要求，即要求更加完善的數據分析技術與利用技術，這也是未來電子病案管理者的主要工作。
1.2電子病案具備的優勢
電子病案在信息化時代下發揮的優勢有：(1)有效提升工作效率。電子病案便于醫療人員隨時對患者住院時就診的相關資料進行便利性的調閱，對患者的病情變化進行動態了解，提高了效率。(2)有效增高醫療工作質量。電子化手段可以在進行病歷書寫時，通過復制功能在一定程度上避免某些患者典型的病情癥狀、疾病檢查與治療等內容在轉抄方面的繁瑣性，針對其中出現的筆誤也可以在校對修改后進行重新打印。同時，還便于醫師針對患者相同類型的疾病病歷查閱而制定最好的醫療方案，提高了工作質量。(3)電子病案能實現病案質量管理的有效提高，便于管理人員對醫院每個科室患者的病案進行隨時性且全面性的了解，為其崗位檢查、崗位指導以及崗位監督等一系列功能的充分發揮提供了極大的便利。(4)電子病案有助于建立醫療數據平臺，這不僅是病案存儲的進步，更是體現了遠程會診等信息服務的未來發展方向，便于醫院內部、醫院與醫院之間的醫療資源共享，有效提高醫療診療水平。
2.電子病案對病案管理職能轉變的必然性
電子病案已經實現了傳統紙質病案的完全電子化，而電子病案管理也是一種超越了傳統紙質病案管理模式的先進模式，在日后醫院信息化建設過程中，電子病案將貫徹于整個過程的始終，并成為信息化建設最終目標，這是現代信息化科學技術帶來的一種革命性的進步。電子病案無疑在很大程度上擴展了醫院病案管理工作的內涵，也就必然使得這項工作的管理理念、服務范疇、管理模式、管理職能以及病案信息價值等眾多方面都產生極大轉變。尤其是病案管理工作人員職能轉變方面，病案管理工作人員將逐步從大量耗費精力的繁瑣工作中被放出來，實現其職能的極大轉變，并且適應當下現代化的醫療管理工作環境，做好電子病案管理工作。
3.電子病案在病案管理職能轉變中的作用
3.1組織結構的改變作用
電子病案在醫院病案管理組織結構轉變中的作用，主要體現在兩大方面：首先是組織結構歸屬的統一，其次是組織結構趨向合理與完善，具體如下：
3.1.1組織結構歸屬的統一 當下大部分醫院病案科在其組織結構上一般是歸屬于醫務處(科)，對日常的紙質病案收集工作、整理工作、司法鑒定工作以及病案保管與利用工作等等進行處理。傳統的病案管理存在病案和統計相分離的問題，并且和其他科室間的業務存在相對獨立的特點，所以醫療數據口徑并不具備唯一性，病案的基本數據也很容易出現采集不一致的問題。而電子病案的運用，對各個醫療機構病案科室的組織結構歸屬進行了統一。電子病案注重對科室間業務的良好協調，通過信息管理技術實現科學便捷的信息加工處理。在電子病案和信息化建設日益發展的環境下，病案科在日后主要采取開放式廣域網絡集成化的信息管理模式，與科學先進的管理方法、管理思想相融合，借助科學的數據管理技術，對電子病案實施科學管理。
3.1.2電子病案管理組織結構趨向合理與完善 電子病案要實現科學化管理，其基礎就是構建合理的病案管理組織結構。在臨床中，電子病案的運用將是不斷完善與發展的系統化過程，將會不斷適應與滿足未來不斷增長的信息服務需求，以患者為本，實現電子病案的人性化、科學化以及智能化的新型管理模式。與此同時，病案科與醫院信息科、醫技科室與醫務處(科)等科室組成互相交融合作的組織結構，具有多元化的特點，使得病案科可以更好地推動部門與部門之間的交流配合與分工協作。另外，在廣域網絡技術下，醫院、醫療人員、護理人員、病患等重要組成部分都會相互連接進入系統化的虛擬數字化醫療環境中，最終為病患提供良好的信息化服務。
3.2工作流程的改變作用
電子病案對病案管理工作流程帶來的轉變主要涵括工作程序的轉變、病案還原功能與資源共享的轉變以及疾病分類工作的轉變、電子病案質量控制模式的轉變，具體如下。
3.2.1工作程序的轉變 電子病案的應用，實現了對病案管理職能的工作流程優化，表現在推動了病案管理工作程序的極大轉變，在很大程度上實現了病案管理實際工作中效果的改善。電子病案中具有便利的編輯工具和病歷模板，可以提高病歷書寫效率，節省了醫療人員與護士的時間，也減少了轉抄的失誤。醫生可以隨時查閱病案資料，制定合適的醫療方案，及時掌握患者病情變化，也在一定程度上避免傳統借閱資料室進行資料借閱時忘記歸還病人病案的問題。
3.2.2病案還原功能與資源共享的轉變 醫院各科室患者的基本信息、檢查與治療信息等經由網絡技術傳送到由醫院病案科負責的電子病案數據存儲中心，根據相關標準進行歸檔與數據庫存儲。在歸檔與存儲方面，不但可以節省空間，安全性也得到了極大提高，比如硬件密鑰技術、權限控制技術的應用等。電子病案的現代化技術可以實現其病案的還原功能，并且實現病案信息共享功能，還能為醫療人員對信息的打印與調取提供便利，在很大程度上減少了時間和精力的投入。其中，病案信息共享功能可以加強不同科室間的交流與合作。而病案管理者隨著電子病案的不斷運用，也可以促進自身專業素質和業務能力的不斷提高。另外，全部歸檔文件都有具備法律效力的電子簽名。
3.2.3疾病分類工作的轉變與電子病案質量控制 電子病案的不斷廣泛運用實現了患者疾病診斷數據庫的日益更新及完善，推動了患者疾病分類工作的極大轉變，即實現了手工分類向自動化生成診斷編碼的轉變，極大地減少了疾病分類工作人員的工作量，且疾病編碼的正確率也可以得到最大化的提升，為臨床研究、病種研究、費用控制研究等提供準確的診斷信息。
而對于電子病案質量控制方面，從傳統的終末監控模式向著全過程立體監控模式轉變，可以對任一醫療環節進行實時監控或控制，充分地發揮了電子病案對醫療過程的監督與協調作用，利于對醫療與護理人員的行為進行有效規范，增強其職業道德感，嚴格遵守相關職業醫師法律規范。另外，病案圖書一體化的專家智能體系在實踐中利于提高疾病診斷治療的準確率，極大地減少病人住院時間，對患者的就診與治療壓力進行了緩解。
3.3管理者工作方式的改變作用
對于病案管理者而言，電子病案的運用促使其主要工作內容、工作方式發生了極大轉變，而且電子病案存檔的工作方式也發生了變化，適應了新時代的醫院病案管理工作方式新需求。
3.3.1管理者主要工作內容及工作方式的轉變 傳統病案管理比較繁雜，消耗的精力和體力都比較大，電子病案管理可以將管理者從中解脫，轉變了管理者的工作方式，其管理工作內容主要包括以下幾點：(1)對實時監控的網絡數據信息進行錄入與合理備份，保障病案信息的準確性及安全性;(2)對網絡醫療信息進行深入分析，以實現醫療質量的良好提升;(3)對醫療保險信息進行審核，并且在進行確認后進行及時的賠付，為病人提供便捷與貼心的信息服務。在云計算技術的運用下，電子病案管理職能獲得了極大的轉變，也轉變了病案管理模式，管理者要不斷地參與到各種培訓中去，不斷提高自身專業知識水平與技能水平。
3.3.2管理者在電子病案存檔上的工作方式轉變 病案管理者在電子病案存檔方面的工作方式也獲得了轉變。與傳統病案相比，電子病案在存檔上要求及時填寫病案內容，醫師的簽字也要及時，病案的存檔更要及時。也就是說，管理者在這一環節的工作包括：(1)及時存取病案資料;(2)核對病案內容填寫，確認其是否填寫及時;(3)確認醫師簽字是否及時，或者是否存在代簽的問題，并及時處理。
4.結束語
電子病案體現了醫院醫療與信息的先進性提升，也代表著當下醫院病案管理及其經營管理的必然發展趨勢。在本文已經闡述了電子病案的具體優勢與價值，也分析了電子病案對病案管理職能轉變的重要作用。醫院要順應其在病案管理職能中帶來的轉變，發揮出其中的優勢作用，努力地真正實現醫院電子病案在網絡技術下的信息服務與信息共享功能，貫徹電子病案管理模式，真正發揮出其新型的職能作用，促進醫院病案管理的進步與發展。
病案質量管理實施方案范文第2篇
病案實時監控、查詢(2)
病案實時監控、查詢(3)
病案實時監控、反饋
醫療質量管理信息系統
病案質量管理實施方案范文第3篇
關健詞：病歷;延期回收;原因;對策
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X(2014)06-00-01
完整的病案是醫療、教學、科研極為重要的原始資料，同時也是法律要文件。完整的病案是診斷、治療和預防的重要依據。病案回收是病案管理中的第一步，關系到有關國家統計報表的數據是否及時上報，更關系到患者復印、醫保費用理賠和其他參考查詢資料能否及時提供。如果病案不能及時回收，將影響病案管理工作中的病案錄入、統計、質控、報表上報和上架歸檔工作，甚至存在嚴重的醫療安全隱患，，影響醫院的形象。只有有及時地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，確保病案信息資源利用的最大化。一直以來，病案不能及時回收是許多醫院的難題，我們通過對醫院幾年來的病案回收狀況進行了原因分析，并做出整改對策，對提高病案的回收率起到了很好的作用，多年來通過不斷的努力，目前我院病案逾期歸檔情況有了明顯改善。
一、分析出院病案回收遲緩存在的主要原因
1.醫院管理層對病案回收重視不夠，監管力不到位。醫院管理層的病案管理意識不夠，忽視病案在臨床醫療中的使用價值，沒有做好宣傳病案及時歸檔的重要性，忽視了病案在醫療質量考核、醫療保險和醫療事故中舉證責任倒置中所起的法律效力，對臨床醫師出院病案延期上交沒有給予應有的重視，沒有嚴格按照《出院病案回收制度》進行處罰。極大的影響了病案的及時回收。
2.科室負責人不夠重視?？浦魅蚊刻鞛樵\病、做手術忙碌，沒有將審簽病歷作為每天一項日常工作來完成，病案記錄內容不完善，首頁和評分表科主任、質控護士沒有簽名，上級醫師也沒有很好的督促下級醫生每天及時完善病歷，從而成為導致病歷延期回收的主要原因。
3.臨床醫師工作繁忙，病床周轉快。臨床醫師對出院病歷的按時歸檔意識談薄，隨著住院人數的增多，業務量增大，病歷書寫任務重，臨床醫師在病人出院后沒有養成及時完成出院病歷的工作習慣，有些住院醫師不重視病案的及時完成，自覺性差，認為只要治好了病，病歷早歸檔晚歸檔沒有關系。有些病床周轉快，有些病人住院幾個小時就出院，臨床醫師不能按期完成記錄。有些醫師因為開會、倒班、休假、節假日不能在規定的時間完成各項病案記錄的書寫，有些病案要在患者出院很久才能完成，這些都是造成病案回收遲緩的因素。
4.疑難雜癥或危重病人病案無法按期完成。一些疑難雜癥和重癥的手術討論記錄、病程記錄沒有及時書寫。有些患者住院時間長，多次手術，多次轉科過程手續繁多，各科之間的病案書寫記錄未交接，轉出科室病案記錄內容不完善，這些原因都影響病案延期歸檔。
5.化驗單不完整。個別病案由于化驗室報告單沒有及時出來，特別是病理單有些要送上級醫院檢查，要很長時間才拿到檢驗報告結果，臨床醫師也沒有跟蹤催促化驗室及時發送過來。
6.病案管理員回收管理環節上薄弱。病案管理人員沒有很好的與臨床科室做好溝通工作，對延期未歸的病案雖然有做催收工作，但有些工作人員怕得罪人，在執行過程中礙于面子，對延期歸檔病案的科室不能嚴格執行管理制度，也沒有沒有很好的貫徹執行病歷回收罰款制度。
二、提高病歷回歸率的對策
1.領導要重視，加強醫師法律意識教育。病案歸檔工作應得到醫院的重視和加強，院領導、科主任要在院周例會強調其重要性，強化各級醫務人員及時做好病案的意識，多組織參加學習《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規文件，強化法律意識和觀念。
2.病案要做歸檔程序化管理。各科室科主任、護士長要把關，督促臨床醫生每天在規定的期限內完成病歷的書寫工作，將當天完成好要回收的病歷放在指定的送出位置，并做好出院登記和簽收交接工作，以免病歷放置無序，到處找?？剖抑魅伍L時間外出時要有工作交接，避免外出時科室病案無人把關簽字的問題?；蛘卟“甘夜芾韱T先將到期的病案收回病案室，并在回收登記本上注明情況，并通知科主任回來上班時再到病案室審簽，以避免病歷長時間滯留在科室造成遺失現象。對于化驗單及病理報告需多日出結果的病歷，可以先回收病歷，等化驗結果出來再送回病案室。
3.病案管理人員嚴格執行《病案回收制度》。病案管理員要經常多與臨床科室負責人或醫護人員溝通，多做些督促工作。對病案延期歸檔的科室和個人加大懲罰力度。導致病案延期歸檔有著復雜的原因，可根據不同情況做出不同的處理辦法。對科主任、護士長短時間外出參加學習或開會而沒有及時完善的病歷出現回收延期，可視做特殊情況不予扣罰;對于一些疑難雜重癥需要做病程討論而延期的病案可以視做特殊情況，不給予扣罰;對于因為科主任、質控護士長審簽不及時或臨床醫師無客觀特殊原因延期的病案，要按照醫院《病案延期歸檔罰款規定》進行處罰：延期歸檔病案每本罰人民幣三十元，遺失病案每本罰人民幣五百元。對超期歸檔數目多或遺失病案的個人和科室要在院周會上公布，并將與科室目標考評掛鉤，以作懲戒。對個人問題較多，經教育批評不改的，從意識上不重視的，將與升職、進級以及職稱評比掛鉤。
我院是二級甲等醫院，自從2010年11月通過ISO9001：2008版質量管理體系認證，醫院領導逐漸重視病案室的信息管理工作，醫院大量開展病案質量管理和病案書寫規范學習，并制定了《病案延期歸檔罰款規定》，2013年我院運用了電子病案系統，極大的提高了病歷書寫速度，減輕了醫護人員的工作負擔，臨床醫師也更樂意配合病案人員執行病案回收制度，我院近幾年來病案延期回收的情況得到了改善，使得病案歸檔率得到了很大提高。
參考文獻：
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病案質量管理實施方案范文第4篇
【摘要】本文主要通過總結自實施電子病歷系統將病案首頁內容導入我院以來，因數據入口的創建和詞匯庫的創建，在病案首頁信息質量控制中出現的問題以及首頁電子病歷填寫的缺陷及逆行分析，從而總結并建議嚴格按照病歷書寫規范填寫病案首頁;為兩個系統創建相同的詞匯庫;檢查電子病歷主頁上的非空白項目和邏輯錯誤;質控人員和醫療數據統計人員的銜接和最終質量控制探究出措施，并在一定程度上促使病案首頁信息質量有保障，病案信息準確、可靠。
【關鍵詞】病案管理系統;病案首頁;質量控制;問題;措施
病歷頁面的內容是醫院醫療服務信息的來源。病案內容的準確性不僅直接影響醫院各項統計數據的有效性和可靠性，而且影響醫院管理、臨床教學和科研。因此，對病歷首頁內容和信息的質量控制尤為重要。本文以我院使用的電子病歷系統為例，即病案管理系統中病案首頁內容由人工錄入改為通過界面直接從電子病案系統導入，以便于能夠減輕病案室負擔，提高工作效率。然而，由于兩個系統之間數據端口的設置、詞匯數據的設置以及電子病歷填寫的缺陷，導致在實施過程中還存在一定的問題。自從將電子病歷系統引入病歷頁面內容以來，我院就病歷頁面質量控制問題和采取的控制措施進行了總結報告。具體報告如下所述：
一、病案首頁的質量控制中出現的問題
（一）兩個系統之間更改數據端口設置和字典數據設置引起的問題
1“職業不存在”
根據國家標準《個人信息分類和主信息代碼》（GB/T2261.4），醫療登記主頁需要13個職業類別。但由于電子健康檔案系統中的職業欄不符合此標準，在數據轉換時出現了職業不存在”的問題。比如電子病歷的職業是“醫生、老師、電工、售貨員、幼兒園、未知”等，但這些類別沒有在13個職業類別中并不能找到。
2“付款方式”的錯誤問題
更新健康卡統計管理系統后，首頁數據余額出現“支付方式”錯誤，主要是更新后支付方式代碼發生變化。
3“門診診斷空缺，缺失主要診斷”
當首頁數據平衡完成后，出現“門診診斷空”和“主要診斷不存在”的提示。在查看電子健康記錄時，有些人確實有診斷。錯誤原因是電子病歷引入之初，患者編號數據庫和手術患者編號數據庫與病案統計系統不完全匹配，數據傳輸出現錯誤過程。
（二）電子病歷首頁填寫缺陷而導致的問題
1基本信息欄存在的問題
基本上是病歷號、身份證號、電話號碼、患者來源、職業、新生兒年齡、新生兒體重等。不正確、缺失或未知、婚姻狀況和身份不相符等。
（1）新生兒的年齡和體重。確定新生兒年齡的錯誤主要是由于間隔了月度時間引起。新生兒的年齡應該在D0-D28之間，不應該是“M1”。新生兒患者的年齡和體重關系到用藥的安全性和對新生兒的評估，以及醫師必須準確地堅持嚴格的態度。
（2）身份證號碼不正確主要是身份證號碼不完整或出現17位或19位身份證號碼的狀況。
2信息診斷出現錯誤
這些都是以前病歷第一頁討論過的老問題。其中之一是治療醫院的錯誤選擇或錯誤名稱。例如，在產科中，懷孕數周被用作主要診斷，腫瘤患者術后放化療記為腫瘤手術后XX，骨折后內固定術記為骨折后XX。二是損害和中毒的外因不全或不存在。受傷和中毒的外部原因通常是填寫外傷、車禍、意外等非標準字樣。
3診斷的兼容性有問題
新版病歷第一頁，住院狀態分為“是”、“臨床未確定”、“未知”、“否”等，部分醫生在欄目填寫“臨床未確定”，無論是否與門診診斷、入院診斷、出院診斷相匹配，或做出錯誤判斷或在“臨床情況不明”和“不清楚”之間做出選擇錯誤。醫院條件在醫療保健、保險、醫療糾紛和殘疾評估中起著非常重要的作用。需要醫生認真對待，認真填寫。
4職位信息欄問題
2012年新版病案主頁面的外科醫生信息欄增加了助理、兩名助理和麻醉師的姓名。一些醫生沒有根據手術記錄進行并按的填寫，特別是局部麻醉下的小手術，當手術和麻醉由同一位醫生進行時，它們很可能會漏填麻醉師的姓名。另外，新病歷第一頁手術信息欄的第一行要求必須填寫包含原手術和住院手術的名稱，以及要進行的手術的完整名稱，在主要診斷對應的手術過程中解決并完成。臨床醫生通常習慣于完成手術，時間順序不規范。
5其他信息存在的問題
出院方式與治療結果不一致。例如，出院方式為“1（出院）”時，出現尸檢狀況，也存在入院途徑、住院情況、出院方式收費不正確的情況。
二、有利于病案首頁的質量控制的策略
（一）源頭質量控制
1 嚴格按照病歷要求填寫主頁面
醫院對醫務人員進行《病案基本規范》教育培訓，主要是提高醫生對填寫病史頁面重要性的認識，只有了解提高了，醫生才會準確規范地按照病歷書寫的以標準方式填寫主頁。同時，需要加強臨床醫生的培訓和對疾病分類的理解，使臨床醫生能夠更加準確、規范地選擇重點診斷和手術程序，提供病歷寫作的質量。
2安裝兩個系統相同的詞典庫
在引入電子病歷之初，病歷數據庫和操作碼與統計病歷系統中的不完全相同。為了減少數據傳輸過程中的錯誤數量，必須在兩個系統之間建立標準詞匯表，必須統一，例如：疾病和操作代碼庫、醫院醫生職業分類等。
3電子病歷首頁的非空白項目和邏輯錯誤檢查
在電子病歷系統中創建計算中心，對電子病歷首頁的空白項目和邏輯錯誤進行檢查和記錄。例如：如果孩子不滿28天，新生兒體重與新生兒接受體重不匹配以及婚姻狀況和工作單位，系統會設置提醒;住院途徑、病例分類、門診診斷和出院方式不應為空;在手術過程中，當手術存在切口時，愈合頁面不能為空;年齡小于15歲且婚姻狀況不能寫作已婚、喪偶或離異;如果患者性別為男性，則診治名稱中不得含有“卵巢”、“子宮”、“輸卵管”、“陰道”等字樣;如果出院方式不是死亡的話，死者尸檢則不能填寫為“是”[5];而當出院方式為死亡時，搶救成功次數可能與搶救次數不匹配等，復查邏輯錯誤，促進病案首頁能夠從源頭上解決錯誤問題。
（二）質量控制參考
1QC人員負責醫院電子病歷的質量控制
電子病歷的使用為質檢人員提供了便利，質檢人員可以通過網絡化系統監控診治患者的全過程。例如，如果病歷的第一頁是規范完整的，如果病歷的書寫必須在規定的時間內完成，如果被救出的病人有搶救卡以及如果病人已經完成了臨床路徑，進入臨床路徑等，質檢人員都可以快速檢測并提供實時反饋。
引導和鼓勵糾正。
2醫務人員核對的病歷第一頁內容的質量控制
病歷人員必須每天檢查從電子病歷系統導入的病歷首頁的內容。審核內容包括：（1）患者基本信息中的職業、新生兒體重、工作單位、地址、郵政編碼、電話、聯系方式等非空白要素是否填寫完整，并從邏輯上檢查患者數據，即身份和性別、年齡和出生日期和身份證號碼、年齡和婚姻狀況等。（2）檢查診斷信息：編碼器必須嚴格按照編碼原則來驗證醫生選擇正確的初步診斷，并且存在錯誤輸入數據后的疾病和操作代碼。（3）檢查手術信息：手術類別和切口分類是否正確，麻醉師是否完成，切口愈合是否完成。（4）其他信息驗證：對入院出院日期、住院天數、搶救次數、搶救成功次數、治療結果進行邏輯驗證。
3 醫療數據病案首頁統計的最終質量控制
最終質量控制是質量控制環節的補充。統計人員在匯總報告前，通過醫療統計管理系統菜單欄中的“平衡與核對數據”進一步查看病案首頁內容，同時通過“關系平衡”報告“檢查”，生成的最終報告是合理的、合乎邏輯的并查看并檢查病歷第一頁的最終質量。
三、結語
病歷頁面的內容是醫院醫療服務信息的來源。病案內容的準確性不僅直接影響醫院各項統計數據的有效性和可靠性，而且影響醫院管理、臨床教學和科研。因此，對病歷首頁內容和信息的質量控制尤為重要。因此，病案首頁信息質量需要各方重視，各級科室和醫生要從源頭抓起，提高病歷首頁關鍵數據錄入質量，加強各環節的連接與溝通和最終數據的質量的控制，并確保醫療記錄首頁信息的質量以及醫療記錄并確保信息的準確性和可靠性。
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作者簡介：姓名：冷啟蘭，單位：招遠市中醫醫院，出生年月：1976.09.20，性別：女，民族：漢，籍貫：山東招遠，畢業院校：濱州學院，學歷：大專，職稱：助理館員，科室：病案室，研究方向：病案管理
病案質量管理實施方案范文第5篇
2. 觀察室和住院患者應有完整的病案，患者出院(死亡)時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。
3. 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫務部批準方可進行。
4. 按醫院規定對各科室病案進行評審。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯系。監督檢查指導工作，保證病案質量。
5. 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。
6. 提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫務部批準給予復印。
7. 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。
8. 病案裝訂崗位職責：
(1)負責對每份出院病案進行整理，依據我院按省“病案書寫規范”要求制定的程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。
(2)對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區進行更換。
(3)要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼。
(4)字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。
病案質量管理實施方案范文第6篇
摘 要：醫院的醫療、教學、科研、管理等工作都是以病案中記錄的信息為基本依據。正是因為病案有這些特殊屬性，所以病案管理工作的重要性在醫院管理中體現的越來越明顯。在病案的流轉過程中，繼續沿用手工操作的工作方式，難以控制頻繁使用流動的病案，已無法適應當今病案管理工作發展的需要，這就需要進一步優化病案管理工作的流程，建立一套適合本院的病案示蹤系統來監管病案的流轉，保證病案在流轉過程中的安全。本文介紹了病案示蹤系統管理的過程及體會。
關鍵詞：病案管理 條形碼 示蹤系統
一、病案示蹤系統概念
病案示蹤系統是指利用成熟的條形碼/二維碼技術，將條形碼/二維碼自動識別技術應用到病案流轉過程中。通過病案示蹤系統，可以使病案的回收、整理、錄入、總檢、歸檔、借閱、封存、歸還、復印等流轉環節處于實時監管狀態，保障了病案在流轉過程中的安全性。
二、病案流轉分類
目前醫院病案流轉分為病案在病區的轉移、病區到病案室之間的轉移、病案室內部的轉移。
1.病案在病區之間的轉移。病案在形成過程中，需要根據病人病情的變化情況不斷在病區的護士、醫生之間傳遞，客觀記錄病人在醫院的治療情況。在此期間，病案信息不斷豐富，直至病人出院形成完整出院病案。
2.病案在病區到病案室之間的轉移。當病人辦理出院手續后，HIS系統自動將出院病人的信息傳遞到病案室。在病人出院后，病案室將出院病人清單按照科室分別打印，派專人至病房回收病案。當臨床因科研、病人再住院等情況需要病案時，醫生到病案室完成病案的借出，將病案帶至病區，方便查閱病人既往住院治療情況。
3.病案在病案室內部的轉移。病案被回收后，在病案室完成病案的整理、裝訂、總檢、錄入等工作后，進入病案庫房進行存放。當病人或其代理人來院要求復印或封存病歷時，將病歷從庫房中調出，復印后繼續存入病案庫房或保險柜存放。
三、病案示蹤系統流程
在病人辦理住院手續時生成唯一的條形碼，條形碼條形碼生成機制為住院日期+病案號碼+住院次數。生成唯一條形碼并打印后，交給病人或其家屬，病人或其家屬在辦理入病區手續時交給病區護士，護士通過掃描器掃描條形碼，后粘貼于病歷夾上。紙質病案在病人住院期間在各個環節流轉時均需使用掃描設備掃描條形碼。病案首頁打印時，條形碼會顯示在病案首頁上，方便保存。在回收、整理、錄入、總檢、歸檔、借閱、封存、歸還、復印等病案流轉的各個環節，均需使用掃描設備掃描條形碼，系統會自動記錄病案的狀態，判斷病案具體位置，保障病案的安全。
四、病案示蹤系統的應用特點
1.提高管理效率和服務質量。通過自定義條形碼編碼規則生成條形碼，使用條形碼掃描設備完成病案號碼輸入，省略了登記過程及時間；掃描設備自動識讀，降低了工作誤差。病案示蹤精確定位，大大縮短查找病案時間；全面掌握病案當前狀態和科研病案、再入院病案等使用情況，確保病案管理過程和內容的準確性。
2.促進病案管理規范化，保證病案安全。使用條形碼示蹤系統后，病案室能夠實時掌握不斷變化病案的流向，讓病案在一定的可控制范圍內流通，確保病案流通的精確定位，規范管理病案工作量隨之減輕的目的。及時跟蹤每份病案的去向，使病案定位更準確，達到精確示蹤每一份病案的狀態，有效的監控了病案的流通過程的情況，最終達到病案流通中的零丟失。
3.提高患者利用病案的滿意度。實施病案示蹤系統后，可以對病案精確定位，顯著減少復印病案的等待時間，方便了病人，和諧了醫患關系?；颊叩讲“甘覐陀〔“?，首先通過條形碼定位病案位置，如果病案已經交至病案室，則可即時復??；如果未交到病案室，則通知科室送至病案室復??；如果病案已被借閱，示蹤系統會顯示病案借閱人姓名，工作人員可馬上與其聯系，使患者及時復印到病案，減少患者反復奔波的時間，提高患者的滿意度。
五、結語
病案管理作為醫院管理的重要組成部分，直接影響著醫院的醫療質量和經濟效益。病案信息管理已進入數字化和網絡化時代，各種先進的保存、傳輸及重現技術使病案管理越來越趨向高效和完善。病案示蹤系統的應用，保證了紙質病案的有序、高效管理，為醫院的健康可持續發展保駕護航。
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