第一篇：兒科典型病案分析
兒科典型病例分析
病例一 蛋白質-能量營養不良 病史
1. 病史摘要：
楊××，女，10個月。主訴：體重不增 2 個多月。
患者近三月來反復腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉，食欲尚可，進食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。近2個月主要以米粉喂養，第一胎、第一產，足月順產，出生體重3. 5 kg，母乳喂養至4個月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析：
(1)患兒系嬰兒，出生時生長發育正常，病程近 2 月，生長緩慢，體重不增，病史中有反復腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉喂養，考慮蛋白質 - 熱能營養不良，應重點詢問出生史，喂養史，了解輔食添加情況、如飲食的種類，數量;分析一天內熱量、蛋白質、脂肪和碳水化合物攝人量;詢問飲食習慣，有無偏食挑食等;了解伴隨疾病及治療的情況，尋找誘因和病因。
(2)病史特點：①女嬰，10月嬰兒。②有反復腹瀉病史及喂養不當，以淀粉喂養為主，每日能量攝入不足。
(3)營養不良是一個復雜的臨床綜合征，常伴有全身各系統的功能紊亂及多種營養素的缺乏，因此在體檢和實驗室檢查中應著重檢查。 體格檢查 1. 結果：
T 36. 2℃，P 108次/分，R 28次/分，身高70cm，體重5kg。
精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結無腫大，前囟1cm×lcm，稍凹陷;頭發稀少，干枯;雙肺呼吸音清晰。心音有力，無雜音;腹軟，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝臟肋下2. 5 cm，質軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進。 2.體檢分析：
(1)本病特點：生長發育落后于同齡兒，明顯消瘦，體重減輕。皮膚松弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應考慮營養不良。
(2)本病例的陽性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差，前囟凹陷。. 輔助檢查
1. 結果：
實驗室檢查：血常規：WBC 5. 2×109/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L;大便常規：黃色稀便;血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L;腎功能正常;血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L;空腹血糖3. 5mmol/L;乙肝兩對半：陰性。
2. 輔助檢查分析：
患者實驗室檢查顯示血紅蛋白 87g/L，呈輕度貧血;血生化轉氨酶等指標輕度升高，提示肝功能損害，乙肝兩對半陰性可排除乙型肝炎;總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示存在營養不良;血電解質鉀、鈉、氯均為正常低值可能與反復腹瀉有關。
診斷與鑒別診斷
1. 診斷：
蛋白質-能量營養不良
2.診斷依據：
(1)生長遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低>40%。
(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0. 4cm。
(3)有反復腹瀉病史，影響食物消化吸收。
(4)喂養史中，近2個月中主要以米粉喂養，有蛋白質熱能不足。
(5)伴其他系統功能紊亂，有肝功能損害，低蛋白血癥，貧血等。
3.鑒別診斷：
(1)慢性感染：丟失過多蛋白質致低蛋白血癥，常合并不同程度的營養不良，治療應著重抗感染，以及對原發病的處理.
(2)營養性貧血：缺乏鐵、維生素B12及葉酸，出現營養性貧血;常是營養不良的合并癥，在檢查和治療過程中應值得注意。
4.營養不良的分度標準
(1)臨床分度標準：
分 度
I 度
II 度
III 度
體重低于正常均值
15～25%
25～40%
>40
腹部皮下脂肪厚度
0. 8-0. 4cm
<0. 4cm
消失
消瘦
不明顯
明顯
皮包骨狀
肌張力
基本正常
減低，肌肉松弛
肌肉松弛或萎縮
精神狀態
基本正常
不穩定，易疲乏
萎靡，反應低下
皮膚彈性
正常
較差
極差
(2)分型標準：
1)體重低下(underweight)：小兒年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數減3個標準差為中度;低于中位數減3個標準差為重度。此指標反映兒童過去和(或)現在有慢性和(或)急性營養不良，但不能區別急性還是慢性營養不良。
2)生長遲緩(stunting)：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數3個標準差為中度;低于中位數減3個標準差為重度。此指標主要反映過去或長期慢性營養不良。
3)消瘦(wasting)：小兒身高別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數減3個標準差為中度;低于中位數減3個標準差為重度。此標準主要反映兒童近期、急性營養不良。
該患兒為中至重度營養不良，以消瘦為主，伴低蛋白血癥，但無明顯水腫。
治療
治療原則：采取綜合措施，調整飲食，合理補充營養物質，營養增加應由少到多，根據患兒具體情況緩慢遞增。祛除病因，治療繼發性疾病。
病例二 維生素D缺乏性佝僂病
病史
1. 病史摘要：
張××，男，8個月。主訴：睡眠欠佳易驚兩月余。
患兒近近兩月來睡眠不安，哭鬧，易激惹，有驚跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5個月后反復腹瀉 3 次，每次5～7天，無黃疸史及特殊服藥史。足月順產，出生體重3.2kg，母乳與牛奶混合喂養，5個月后添加蛋黃米粉等，現每天喂少量蔬菜汁果汁，5個月前間斷服用維生素D制劑，戶外活動少。母孕期無疾病史，無下肢抽搐史。
2. 病史分析：
(1)6～8月以內的嬰兒，夜間哭鬧，睡眠差，易驚者，要考慮佝僂病，病史中應重點詢問母孕期有無缺鈣癥狀，患兒有否早產，出生體重，喂養史是否按時添加輔食及維生素D制劑，平時日光照射是否充足，有無腹瀉等誘因影響維生素D及鈣的吸收，有無肝膽疾病和服藥等病史，影響維生素D的代謝。
(2)病史特點：①男嬰，8個月，夜驚。②未及時添加輔食及正規服用維生素D。③缺乏日照。④有反復腹瀉史。應考慮有維生素D缺乏，體格檢查應注意有無佝僂病體征，輔助檢查的重點為血生化，血鈣磷及骨骼X線檢查等等。
體格檢查
1. 結果：
T 36.8℃,，P 116次/分，R 28次/分，身長70cm，體重8.5kg，頭圍44cm。
神清，生長發育正常，體態勻稱，皮膚不粗糙;前囟2.5cm×2.5cm，枕禿明顯，方顱，無特殊面容，未出牙;胸廓無畸形，無赫氏溝，心肺檢查未見異常;腹部膨隆柔軟，肝臟肋下1.5cm，質軟，脾臟肋下未及;無手鐲及腳鐲征。
2.體檢分析：
(1)無特殊面容，無皮膚干燥，生長發育正常，甲減可排除;囟門大需排除佝僂病、甲狀腺功能減低癥、腦積水等疾病，應注意病兒的智力發育情況。
(2)陽性體征：枕禿，前囟大，方顱，出牙遲，提示佝僂病可能。
輔助檢查
1. 結果：
⑴實驗室檢查：血常規：WBC 10. 8×109/L,、N 0. 30、L 0. 69，Hb 128g/L;血生化：肝腎功能正常，血電解質Ca+2 1. 97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3. 9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl- 10lmmol/L。
(2) X線檢查：腕骨骨化中心1枚，尺撓骨遠端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骼端骨皮質疏松，臨時鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。
2. 輔助檢查分析：
血生化正常，鈣、磷、堿性磷酸酶正常，X線有佝僂病表現，骨齡落后符合佝僂病。
診斷與鑒別診斷
1. 診斷：維生素D缺乏性佝僂病
2. 診斷依據：
(1) 8個月為佝僂病的好發年齡。
(2) 臨床表現為夜驚，激惹，睡眠不安，多汗及枕禿等癥狀。
(3) 體檢：前囟大，方顱，出牙遲等體征。
(4) X線檢查有骨質疏松，臨時鈣化帶消失，杯口樣、毛刷樣改變等佝僂病的典型表現。
3. 鑒別診斷：
(1)先天性甲狀腺功能減低癥：生長發育遲緩，體格明顯矮小不勻稱，骨齡落后，出牙遲，前囟大而閉合晚，腹脹等;但患兒的智力發育落后，有特殊面容，長骨干骺端無佝僂病改變，甲狀腺功能測定可鑒別。該患兒無特殊面容及體態，皮膚不干燥，不考慮。
(2)軟骨發育不良：是遺傳性軟骨發育障礙，頭大，前額突出，長骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊體形，骨骼X線有特征性改變可鑒別?；純号c之不符。
(3)腦積水：頭圍和前囪進行性增大，有落日貌，無骨骼改變，頭顱CT及B超可確診。該患兒可排除。
(4)低血磷性抗維生素D佝僂?。簽樾赃B鎖遺傳病，系腎小管重吸收磷及腸道吸收磷障礙，佝僂病癥狀發生遲，多在一歲以后，血鈣多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治療量維生素D無效，需同時補充磷制劑及大劑量維生素D?；純耗挲g小，有明確維生素D缺乏病史，暫不考慮本病。
(5)遠端腎小管酸中毒：遠端腎小管泌氫障礙，從尿中丟失大量的鈉、鉀、鈣等，繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨質脫鈣和佝僂病癥狀和體征，矮小，骨骼畸形，有代謝性酸中毒，堿性尿，有低鈣、低磷及低鉀血癥。該患兒電解質正常，暫不考慮。
(6)維生素D依賴性佝僂?。撼Ｈ旧w隱性遺傳，分兩型：I型為腎臟1-羥化酶缺陷，II型為靶器官1,25-(OH)2D3受體缺陷;兩型均表現為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，堿性磷酸酶明顯升高，繼發性甲狀旁腺功能亢進，I型有高氨基酸尿癥，II型有脫發特征。該患兒表現與之不符。
(7)腎性佝僂?。耗I病疾病導致的慢性腎功能障礙可出現鈣磷代謝障礙：高鈣低磷血征，繼發性甲狀旁腺功能亢進，使骨質脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。隨年齡增長，癥狀明顯，矮小?；純簾o腎臟疾病，不考慮。
治療
治療原則：采取綜合措施，加強保健預防，早期診斷和藥物預防，合理使用維生素D控制佝僂病的活動，防止骨骼畸形。
病例三 新生兒肺透明膜病
病史
1. 病史摘要：
李×之子，9小時。主訴：呼吸困難、呻吟伴紫紺4小時。
患兒系第1胎第1產，孕32周，出生體重1600克，出生時1分鐘Apgar評分9分，出生后5小時出現呼吸急促，伴進行性呼吸困難，呻吟，母妊娠史無特殊。
2. 病史分析：
(1)關于呼吸急促、呼吸困難的病史采集應重點應強調發生的誘因、出現時間、性質，呼吸急促是否伴其他全身癥狀，對呼吸急促，紫紺的詳細了解，大致可判斷肺源性、心源性、中樞神經系統以及母親分娩前服用某些藥物引起的。
(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病疾病的鑒別：應從下列幾個方面進行鑒別：①呼吸困難、紫紺是全身性還是局限性，全身性紫紺應注意有否為先天性心臟病，或中樞神經系統疾病如顱內出血等所致。②母親分娩前有否應用麻醉劑及鎮靜劑。
(3)病史特點為：①男嬰，出生后9小時，早產兒，胎齡32周。②母親妊娠史無特殊，分娩前無特殊用藥史。③出生時正常，出生后5小時出現進行性呼吸困難，伴有紫紺。
體格檢查
1. 結果：
T 36.2℃ ，P 162次/分，R 74次/分，體重1.5kg。
早產兒貌，神志清楚，面色發紺，呻吟;皮膚黏膜無黃染、出血點;前囟平、2cm×2cm，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在;呼吸急促：74次/分，有吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低;心率162次/分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及II級收縮期雜音;腹軟，肝肋下1.5cm，脾肋下未及;頸軟，吸吮反應弱，擁抱反射存在，四肢肌張力降低。
2. 體檢分析：
(1)查體特點為：①早產兒貌，全身發紺，呼吸急促、呻吟。②胸骨左緣第二肋間可聞及II級收縮期雜音。③頸軟，前囟平，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。
(2)陽性體征主要表現為：早產兒貌，呼吸急促、困難，吸氣性三凹癥，全身發紺，提示肺部疾病引起的呼吸困難的可能性較大，但也不能排除先天性心臟病或中樞神經系統疾病引起的呼吸急促、紫紺。
輔助檢查
1. 結果：
(1)實驗室檢查：血常規 WBC 9.5×109/L,、N 0. 48,、L 0.52,，Hb 161g/L;尿常規、大便常規無異常;肝腎功能正常;血電解質K
十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L;血氣分析：pH 7.
23、 PaO2 4.1kPa、 PaCO2 9.3kPa、BE -11。
(2) 心電圖：竇性心動過速。
(3)超聲心動圖：正常。
(4) 胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征。
(5) 頭顱B超正常。
(6) 胃液振蕩試驗陰性。
2. 輔助檢查分析：
該患兒血氣分析示低氧血癥、酸中毒，胸部X片提示雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征，提示肺部疾病引起的低氧血癥、兩肺膨脹不全。肝腎功能正常，頭顱B超、心電圖、超聲心動圖正常，可初步排除心源性、中樞性神經系統引起的呼吸困難。
診斷和鑒別診斷
1. 診斷：新生兒肺透明膜病(HMD)
2. 診斷依據： (1)早產兒，孕32周，低體重兒，體重1. 5kga。
(2)出生時Apgar評分正常，4～6小時出現進行性呼吸困難，吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低。
(3)血氣分析：PaO2降低，PaCO2升高，BE減少。
(4) 胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征。
3.鑒別診斷：
(1)濕肺：多見于足月兒或剖宮產兒，癥狀較輕、病程較短、預后較好，胃液振蕩試驗陽性，胸片無肺透明膜病的表現，肺淤血和葉間積液較常見。該患兒胃液振蕩試驗陽性，胸片示肺透明膜病表現，故可排除。
(2)顱內出血：缺氧引起的多見于早產兒，產傷引起的多見于足月兒，表現為呼吸抑制或不規則，神經系統癥狀抑制或興奮。該患兒頭顱B超正常，無神經系統癥狀抑制或興奮，故可排除。
(3) B族β溶血性鏈球菌感染：本病極似肺透明膜病，但本病病兒有胎膜早破或產程延長史，或妊娠后期母親有感染史，母親宮頸拭子培養示B族β溶血性鏈球菌陽性。只要及時做血培養、病兒胃液或氣管分泌物，即可發現鏈狀排列的G+的球菌。該患兒無上述表現與實驗依據，故可排除本病。
(4)胎糞吸人性肺炎：多見于足月兒和過期產兒，有窒息史和胎糞吸人史，胸片有不規則的斑片狀陰影，肺氣腫明顯。該患兒無窒息史與胎糞吸人，胸片不符合肺炎表現，故可排除。
治療
治療原則：及早治療，進行呼吸支持以糾正低氧血癥，同時糾正酸堿平衡紊亂，保證營養的供給，使用肺泡表面活性物質，防治發癥。
病例四 過敏性紫癜
病史
1. 病史摘要：
顧××，男，9歲。主訴：兩下肢紫癜 2 天，加重伴浮腫1天。
患兒家長 2 天前幫助患兒洗腳時，發現患兒雙下肢皮膚有紫癜、不痛不癢。今日紫癜增多，并出現晨起眼瞼浮腫，起床行走后感腿痛，患兒近 2 周無倦怠、乏力、低熱等癥狀;1周前曾有短暫的腹痛病史，未到醫院就診，家長也未給患兒服用任何藥物。發病前2日患兒曾進食螃蟹及河蝦。既往無類似發作史，家族中亦無類似病人。
2. 病史分析：
(1)病史采集應著重詢問紫癜的特征以及有無呼吸道感染史、藥物應用史，特殊化學品接觸史及食物過敏史等。注意患兒的年齡與性別：生后或幼年即有紫癜傾向，常提示先天性出血性疾病;而原發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥則常于兒童期發病。紫癜有無相關的伴發癥狀，如伴有嚴重貧血者，應考慮再障、白血病、慢性腎臟疾病;伴有黃疸和肝功能異常者，提示肝臟疾患所致的出血傾向等。通過病史的詳細詢問，區分紫癜是血管性因素或血小板異常性因素，抑或凝血異常性因素，進而以此為線索來推斷其病因。
(2)體格檢查及輔助檢查要側重于紫癜的鑒別：紫癜全身分布、間有針尖大小出血點，伴有鼻出血或齒釀出血者多見于原發性血小板減少性紫癜：瘀點稀少，伴發熱，全身中毒癥狀重，常見于敗血癥或流行性腦脊髓膜炎;紫癜以雙下肢對稱分布為主，高出皮面，大小、形態不一，常伴有腹痛、關節痛、浮腫等表現者多見于過敏性紫癜。該患兒主要表現為兩下肢紫癜，無其他出血的表現，伴有浮腫，曾有短暫的腹痛史，考慮過敏性紫癜可能性較大。
(3)病史特點：①9歲男孩，突然起病。②雙下肢對稱性紫癜。③伴浮腫、腹痛。④無機體其他出血的表現。
體格檢查
1. 結果：
T 37℃，P 82次/分，R 28次/分，BP 100/65mmHg。
神志清楚，營養發育良好，無貧血貌;臀部以下雙下肢皮膚有大小不等的紫癜，呈紫紅色，部分高出皮膚，呈對稱性分布，壓之不褪色;淺表淋巴結無腫大;雙眼瞼稍浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無鼻翼搧動，口唇無紫紺，咽無充血;頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音;心率82次/分，律齊，未聞雜音;腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腹水征(-);四肢活動正常，各關節無腫脹;生殖器無畸形，陰囊無水腫，克氏征及布氏征(-)，病理反射未引出。
2. 體檢分析：
(1)該病例的體格檢查要重點檢查皮膚粘膜、淋巴結及肝脾等部位。如患者有齒齦腫脹、出血和毛囊周圍出血常提示維生素C缺乏;口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有斑點狀毛細血管擴張，為遺傳性出血性毛細血管擴張癥的臨床特征;軀干特別是下肢對稱性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮膚疹癢或蕁麻疹者，應首先考慮過敏性紫癜;出血相對較輕而貧血明顯者，多考慮再障或急性白血病;自幼反復大片皮下出血，深部組織出血、血腫或關節腔出血，強烈提示血友病;脾大伴皮膚粘膜出血者，應考慮脾功能亢進。 (2)患者的陽性體征主要表現為臀部以下雙下肢皮膚出現大小不等的紫癜，呈紫紅色、高出皮膚、呈對稱性分布、壓之色不褪，提示過敏性紫癜，各關節無腫脹提示無關節病變;雙眼瞼稍浮腫要注意可能伴有腎臟損害。
輔助檢查
1. 結果：
(1)實驗室檢查：血常規：Hb 121g/L，WBC 9.8×109/L,、N 0. 6
3、L 0. 37，Plt 174×109/L;大便常規：隱血(-);尿常規：蛋白(+) , RBC 5～6個/HP;肝腎功能正常;補體C
3、C
4、CH50正常;抗DNA、 RNA抗體(-)，ENA多肽抗體七項(-);IgA、IgG、IgM正常;出血和凝血時間正常、APTT正常。
(2) 腹部B超：雙側腎臟輕度腫大，膀胱、輸尿管無異常。
(3) 心電圖：竇性心律，正常心電圖。
(4) 胸部 X 線：雙肺紋理清晰，心肺無異常。
2. 輔助檢查分析：
血小板計數正常，出血和凝血時間正常，可排除血小板異常因素引起的原發性血小板減少性紫癜;尿常規蛋白(+)，紅細胞5～.6個/HP提示伴腎臟損害，必要時可考慮做腎活檢明確腎臟損害的病理類型及損害程度;大便隱血試驗陰性排除消化系統出血。
診斷與鑒別診斷
1. 診斷：過敏性紫癜
2. 診斷依據：
(1) 皮膚紫癜多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現，較重者累及上肢及軀干。紫癜大小不等、呈紫紅色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神經性水腫。
(2) 病程中出現血尿和(或)蛋白尿。
(3) 反復陣發性腹痛，位于臍周或下腹部。
(4) 血小板計數、出血時間或凝血時間、APTT正常，排除血小板減少性紫癜。
3. 鑒別診斷：
(1) 特發性血小板減少性紫癜：根據皮疹的形態、分布及血小板計數、出血時間或凝血時間、APTT正常，排除血小板減少性紫癜。
(2)外科急腹癥：在皮疹出現以前如出現急性腹痛者，應與急腹癥鑒別。過敏性紫癜的腹痛位置不固定，壓痛較輕，無腹肌緊張和反跳痛，出現腸穿孔時伴劇烈腹痛;出現血便時，需與腸套疊、梅克爾憩室做鑒別。該患兒無劇烈腹痛、紫癜明顯可排除。
(3)細菌感染：如腦膜炎雙球菌感染或亞急性細菌性心內膜炎均可出現紫癜樣皮疹，上述疾病紫癜的特點是中心部位可有壞死，且患兒的病情往往比較危重，發熱、全身中毒癥狀明顯，血培養陽性。該患兒的臨床表現與此不符，可排除。
(4)急性腎小球腎炎：過敏性紫癜患兒當皮膚表現出現較遲時，應與急性腎小球腎炎區別，后者血清補體降低，可與紫癜性腎炎區別。
治療
治療原則：臥床休息，積極尋找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集藥物，抗凝治療和對癥治療。必要時可選用糖皮質激素和免疫抑制劑。
病例五 肺炎合并心力衰竭
病史
1. 病史摘要：
患兒，男，2歲。主訴：發熱、咳嗽 3 天，加重半天。
患兒于 3 天前受涼后出現咳嗽，發熱、測體溫“39.0℃”，家長自行給服“感冒藥”無效，于就診當日患兒出現煩躁不安，氣促加重，咳嗽劇烈，尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便正常，不能安睡。既往體質弱，有反復“支氣管炎、支氣管肺炎”病史。
2. 病史分析：
(1)采集病史應重點詢問起病的誘因、如急性上呼吸道感染性疾病的接觸史，疾病的發生及發展經過、如發熱(體溫變化的特點、熱型等)、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、咳嗽的性質，有無呼吸困難，有無全身感染中毒癥狀、如煩躁不安或精神萎靡、抽搐、嘔吐、腹瀉等。既往有無佝僂病、營養不良、先天性心臟病、維生素D缺乏性佝僂病、結核病等病史、是否?；己粑栏腥炯膊〉?。
(2)圍繞患兒咳嗽、氣促，體格檢查和輔助檢查應側重于下列疾病的鑒別：呼吸系統疾?。阂话慊純嚎人悦黠@，有其他呼吸系統疾病的表現、如流涕、鼻塞、咳痰等;心臟疾?。撼龤獯偻?，有無暈厥、胸悶等表現;腎臟疾?。鹤⒁饣純耗蛄?、尿色，有無浮腫等。該患兒首先出現發熱、咳嗽等癥狀，后有氣促、尿少，患呼吸系統疾病的可能性較大。 (3)病史特點為：①男性，2歲，驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀，病情進展迅速。②主要臨床特征為發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定細濕.啰音。③伴煩躁，精神萎靡，氣促。
體格檢查
1. 結果：
T 39.5℃，P 182次/分，R 70次/分，BP 80/65mmHg;
神志清楚，精神萎靡，自動體位，營養一般，呼吸急促;唇周發紺，鼻翼搧動，面色蒼白，皮膚粘膜無黃染;前囟已閉，雙側瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，咽充血，雙側扁桃體II度腫大;頸軟、無抵抗感;輕度雞胸，雙側胸廓對稱，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中細濕啰音;心率182次/分，可聞及奔馬律，無雜音;腹軟，肝右肋下3. 5 cm，質軟，脾未觸及;脊柱四肢無畸形;腦膜刺激征(-)，病理反射未引出。
2. 體檢特點：①氣促、呼吸困難及肺部固定中細濕啰音，提示患兒有肺部感染。②煩躁，精神萎靡，氣促，面色蒼白，唇周發紺，心率182次/分，呼吸70次/分，心音低鈍，可聞及奔馬律，肝臟增大。心率增快與體溫升高和呼吸困難不相稱，提示充血性心力衰竭。
輔助檢查
1，結果：
(1)實驗室檢查：Hb 100g/L,，WBC 18×109/L、N 0. 6
5、L 0. 35;大便常規、尿常規無異常;CRP 45mg/L;病原學檢查：抽吸痰液培養肺炎鏈球菌陽性，血培養陰性;動脈血氣分析(在吸氧條件下)pH 7. 30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE -5mmol/L;生化檢查：肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。
(2) X線檢查：胸片示雙肺小斑片狀浸潤，以肺下野、心隔角及中、內帶居多，心影增大。
(3)血清肺炎支原體抗體IgM及咽拭子MP-PCR顯示陰性，血清結核抗體IgM、IgG均為(-);PPD(-)。
(4)心電圖：竇性心動過速。
2. 輔助檢查分析：
白細胞總數及中性粒細胞明顯增高、C反應蛋白濃度升高提示細菌感染;X線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤;痰液培養肺炎鏈球菌陽性，病原學診斷明確;血清抗肺炎支原體抗體IgM陰性，血清結核抗體IgM, IgG均為陰性，PPD陰性，可初步排除肺炎支原體感染、結核感染。
診斷和鑒別診斷
1. 診斷：
(1)肺炎鏈球菌肺炎
(2)心力衰竭
2. 診斷依據：
(1)發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。
(2)患兒心率180次/分，與體溫升高和呼吸困難不相吻合，心音低鈍、可聞及奔馬律，肝臟顯著增大或在短時間內增大，面色蒼白，口唇發紺，尿少，均為充血性心力衰竭的征象。
(3)痰培養肺炎鏈球菌陽性;外周血白細胞總數及中性粒細胞明顯增加、C反應蛋白濃度升高。
(4) X線胸片顯示肺部炎癥浸潤，心影增大。
3. 鑒別診斷：
(1)急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無發熱或僅有低熱、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽診有固定中細濕啰音，同時并發心力衰竭，不符合支氣管炎的診斷。
(2)肺結核：嬰幼兒活動性肺結核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應根據是否有結核病人的接觸史、結核菌素試驗、血清結核抗體檢測和X線胸片及抗生素治療后的反應等加以鑒別。鑒別時尤應重視家庭結核病史、結核菌素試驗以及長期的臨床觀察。大多數病人的胸部X線片可見比較明顯的肺部病變、而相對臨床癥狀較少。本例的臨床表現和實驗室檢查均不符合肺結核的診斷。
(3)支氣管異物：吸人異物可致支氣管部分或完全阻塞而導致肺氣腫或肺不張，易繼發感染、引起肺部炎癥。但根據異物吸人史，突然出現嗆咳以及胸部X線檢查可予以鑒別，必要時可行纖維支氣管鏡檢查。本例無異物吸人史可以排除診斷。
治療
治療原則：采取綜合措施，積極控制炎癥，加強護理，保證休息、營養及液體人量，治療并發癥。積極對癥治療包括鎮靜、止咳平喘、強心、輸氧、糾正水、電解質紊亂等。危重患兒應重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質紊亂以及其他嚴重的并發癥(氣胸、膿氣胸)，及時給以適當處理。
病例六 大腸桿菌性腸炎
病史
1. 病史摘要：
患兒男性，6歲。主訴：發熱伴嘔吐、腹瀉二天。
患兒二天前始發熱，體溫驟升、高達“39℃.0～40℃.0“，且高熱持續不退，伴嘔吐、為非噴射狀、嘔吐物為胃內容物、2～3次/日，有腹瀉、初起大便黃稀水樣、后為粘液便、帶有膿血、以膿為主、10次/日、量中等，有里急后重感;患兒自訴臍周陣發性疼痛，無放射痛?；純壕裎?，尿少，訴口渴?；純翰∏坝胁粷嶏嬍呈?。既往體健。家族中無類似患者。
2.病史分析：
(1)對于發熱伴嘔吐、腹瀉的患兒，應細致詢問發熱的情況，如高熱或低熱、熱型的特點;伴有嘔吐時應詢問嘔吐的性質、嘔吐物的性狀、嘔吐的頻度;出現腹瀉的患兒應了解大便的性狀、每次的量、腹瀉的頻度;還應詢問患兒的精神狀況、尿量等;病前有無不潔飲食史對疾病的診斷也很有幫助。
(2)患兒發熱、嘔吐、腹瀉二天，嘔吐2～3次/日，腹瀉10次左右/日，有精神萎靡、尿量減少，表明有脫水。在體檢方面應仔細檢查皮膚彈性、有無皮膚花紋、四肢循環情況以及意識狀況和血壓。腹痛患兒要仔細進行腹部的體檢，重點是檢查腹部有無包塊、有無壓痛、反跳痛。
(3)病史特點：①男性，6歲。②發熱二天，高熱持續不退。③嘔吐，2～3次/日，腹瀉，有粘液便，帶有膿血，有里急后重感。臍周陣發性疼痛;④病前有不潔飲食史。
體格檢查
1. 結果：
T 39.5℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg，體重20kg;
神志清楚，精神萎靡，雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性稍差;頸軟，無抵抗;雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音;心率120次/分，律齊，心音尚有力;腹軟，肝肋下1.0cm、質軟，脾肋下未觸及，未觸及包塊，臍周輕壓痛，無肌衛，腸鳴音亢進;病理反射未引出。
2. 體檢分析：
(1)查體特點：①高熱，神志清楚，心肺體檢未發現異常。②脫水體征：雙眼凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差。③腹軟，肝脾無腫大，臍周壓痛，無肌衛，腸鳴音亢進。 (2)本病的陽性體征主要為高熱，中度脫水體征，腹部體征暫未提示外科情況。
輔助檢查
1. 結果：
(1)實驗室檢查：Hb 120g/L,，WBC 11. 0×109/L、N 0.
8、L 0. 2;CRP 40mg/L;尿常規正常;大便常規：膿血便，以膿為主，WBC + + +， RBC +;大便培養：大腸桿菌生長;血Na+ 140mmol/L,、Cl- 102mmol/L、K+ 4. 6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L;動脈血氣分析：pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、 PaCO2 30mmol/L,、BE -5mmol/L。
(2)腹部平片：無異常。
2. 輔助檢查分析：
(1)白細胞總數及中性粒細胞高，CRP 40mg/L提示細菌感染可能性較大，大便常規：膿血便，以膿為主，WBC + + +，RBC +;大便培養：大腸桿菌生長提示為大腸桿菌性腸炎。
(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范圍內提示等滲性脫水。
(3)pH 7. 30、HCO一3 18mmol/L、BE -5mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒。
診斷與鑒別診斷
1. 診斷：
(1)大腸桿菌性腸炎
(2)中度脫水
(3)酸中毒
2. 診斷依據：
(1) 患兒高熱持續不退，非噴射狀嘔吐，伴腹瀉粘液膿血便，臍周陣發性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不潔飲食史。
(2)體檢特點為：高熱，脫水征：雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性差;腹軟，腸鳴音亢進。
(3)輔助檢查：血常規：WBC 11. 0×109 /L,、N 0. 8,、L 0. 2;CRP 40mg/L;大便常規：膿血便，WBC+++，RBC+;大便培養大腸桿菌生長。
(4) pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L;血Na+ 140mmol/L， 3. 鑒別診斷：
(1)細菌性痢疾：常有高熱持續不退，嘔吐，腹瀉，腹痛、腹痛以左下腹為主，膿血便，里急后重感明顯。病前有不潔飲食史;其臨床表現與侵襲性細菌腸炎類似，但大便細菌培養有痢疾桿菌可與大腸桿菌性腸炎鑒別。
(2)急性壞死性腸炎：本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等五大癥狀。大便初期呈黃稀便，以后出現典型的赤豆湯樣血便，腹脹多較嚴重，后期出現休克，腹部立、臥位X線攝片發現小腸呈局限性充氣擴張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。根據患兒無赤豆湯樣血便病史、無腹脹，腹部平片無異?？膳懦?。
(3)金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發于使用大量抗生素后，病情與癥狀常與菌群失調的程度有關，有時繼發于慢性疾病的基礎上。表現為發熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至發生休克。典型大便為暗綠色、量多帶粘液、少數為血便;大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌，培養有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。根據該患兒病程短，病前無用藥，大便性狀及細菌培養結果可與大腸桿菌性腸炎鑒別。
治療
治療原則：積極控制感染;調整飲食;糾正脫水和酸中毒，維持水電解質的平衡;加強監護;預防并發癥。
病例七 房間隔缺損
病史
1. 病史摘要：
黃××，男性，4歲。主訴：發現心臟雜音四年余。
患兒幼時吃奶常有停頓，學走路后較長距離行走便感氣促，休息片刻后好轉;平時易患急性上呼吸道感染和肺炎;其母親發現患兒多汗、易乏力，但未見皮膚或口唇青紫;在體檢時發現“心臟雜音”收入院?；純簽榈谝惶?、第一產、足月順產，無窒息搶救史;出生體重為3. 8kg，母乳喂養。其母否認妊娠早期的三個月內有病毒感染、接觸放射線或服用藥物史等。
2. 病史分析：
(1)病史特點：自幼體檢發現心臟雜音，活動后氣促，平時易患呼吸道感染，乏力、多汗，無青紫。
(2)幼年即出現心臟雜音的患兒，首先要考慮先天性心臟病的可能。病史詢問應注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情況，以初步判斷屬何種分流的先天性心臟病;并要詢問嬰兒期有否吃奶中斷、幼兒期活動后氣促情況，以了解心功能狀況。
(3)先天性心臟病發病可能與宮內病毒感染、大劑量放射線接觸或受某些藥物的影響有關，還需詢問母親早期妊娠的情況，以了解致病因素。
體格檢查
1. 結果：
T 37.0℃，P 104次/分，R 28次/分，BP 100/60mmHg，體重13kg，身高95cm，體型偏瘦。
全身皮膚未見青紫;雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音;心前區稍隆起，心尖搏動彌散，心濁音界右緣增寬，心率104次/分，律齊，心音有力，胸骨左緣第2～3肋間可聞及III級收縮期噴射狀雜音，P2亢進、固定分裂;肝脾肋下未觸及;全身各部位未見畸形。
2. 體檢分析：
(1)體格檢查特點：體型偏瘦，未見青紫;心前區稍隆起，心尖搏動彌散和心濁音界右緣增寬反映右心室擴大;胸骨左緣2～3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，系肺循環血量增多，引起右心室流出道相對性狹窄所致;P2亢進提示肺動脈高壓存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺動脈瓣關閉延遲。
(2)先天性心臟病患兒常為染色體畸變如21一三體綜合征的一種癥狀，也可同時伴發其他畸形，如多指(趾)畸形等，因此在體檢中應加以注意。
輔助檢查
1. 結果：
(1) 實驗室檢查：血常規，肝、腎功能均正常。
(2) X線檢查：心外形中度擴大，主動脈結影較小，肺動脈段稍膨隆，心影向右和左下擴大、呈梨形心;肺野充血。
(3)心電圖：電軸右偏，Rv1=1. 8mV，Vl導聯R/S= 2. 1，Sv5 =1. 2mV，Vl導聯室壁激動時間=0.04秒，aVR導聯R/Q>l，提示右心室肥大;不完全性右束支傳導阻滯。
(4) 超聲心動圖：房間隔回聲中斷，右心內徑增大，室間隔活動與左心室后壁同向;彩色多普勒檢查可見心房內由左向右穿隔血流。
(5)右心導管檢查：右心導管檢查發現血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積%，血氧飽和度右心房與上腔靜脈之比為11%;導管可由右心房進人左心房;右心房壓力、右心室和肺動脈壓力正常。 2. 輔助檢查分析：
X 線檢查提示右心房、右心室擴大;肺動脈段膨隆、肺野充血均提示肺循環血量增多;心電圖提示右心室肥大;彩色超聲心動圖提示房間隔中斷;血氧含量右心房與上腔靜脈之比、血氧飽和度右心房與上腔靜脈比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液;心導管可由右心房進人左心房，說明兩心房間存在異常通道。
診斷與鑒別診斷
1. 診斷：房間隔缺損(ASD)，心功能II級
2. 診斷依據：
(1)患兒在體檢時發現心臟雜音，在嬰兒期吃奶時有中斷現象，活動后出現氣促，多汗、乏力，平時易患上呼吸道感染，但無皮膚、口唇青紫。體檢發現體型偏瘦，心前區稍隆起，心尖搏動彌散、心濁界擴大，胸骨左緣第2～3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，P2亢進、固定分裂。上述癥狀和體征比較符合左向右分流的先天性心臟病，初步印象為房間隔缺損。
(2) X線檢查右房、右室增大，肺動脈段膨隆和肺野充血。心電圖檢查右心室肥大，伴不完全性右束支傳導阻滯。
(3)超聲心動圖檢查房間隔中斷，右心內徑增大，彩色多普勒檢查可見心房內有左向右穿隔血流，為診斷房間隔缺損主要依據。
(4)右心導管檢查血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積%，血氧飽和度右心室與右心房之比為11%，均較正常增高;導管可由右心房進入左心房，右心房、右心室和肺動脈壓力正常;符合房間隔缺損的特征。
(5)在初步確定為先天性心臟病、房間隔缺損的診斷后，還需進行心功能評判;患兒安靜或稍運動時無癥狀，長時間或劇烈活動后感氣促，屬心功能Ⅱ級。
3. 鑒別診斷：
(1)室間隔缺損：室間隔缺損同為左向右分流的先天性心臟病，特征性的體征為胸骨左緣第3～4肋間聞及響亮粗糙的全收縮期雜音，X線檢查可發現肺動脈段明顯突出，左、右心室增大;心電圖提示左、右心室肥大;超聲心動圖提示室間隔中斷現象。該患兒雜音位置較高，P2亢進、固定分裂;X線檢查右房、右室增大;心電圖檢查右心室肥大;超聲心動圖檢查房間隔中斷，可以排除室間隔缺損。
(2)動脈導管未閉：為左向右分流的先天性心臟病，雜音的特點是在胸骨左緣第2肋間聞及響亮粗糙的連續性機器樣雜音，脈壓差顯著增寬，有周圍血管征。X線檢查有主動脈弓增大等特點;超聲心動圖發現左房、左室和主動脈內徑增寬。這些表現均與該患兒不吻合。
(3)肺動脈狹窄：為無分流的先天性心臟病，雜音的部位在肺動脈瓣區、可聽到響亮噴射性全收縮期雜音，P2減低;X線胸片表現為肺紋理減少、肺野清晰，肺動脈段多平直;超聲心動圖：如中度以上的肺動脈狹窄可見肺動脈瓣于收縮期提前開放;心導管檢查：肺動脈與右心室收縮壓力之間具有階差的特征。該患兒P2亢進，X線胸片表現為肺血增多，右心導管未見肺動脈和右心室壓力階差，可排除該病。
治療
治療原則：手術修補缺損。
病例八 急性腎小球腎炎
病史
1. 病史摘要：
姜××，男，7歲。主訴：少尿、浮腫5天，加劇伴氣促2天。
患兒于5天前出現尿量減少，每日2-3次、每次約“100m1”，呈濃茶色，并發現眼瞼浮腫、晨起較明顯，隨后漸擴散至全身;2天前患兒出現煩躁、氣促，頭痛，時有嘔吐、嘔吐物為胃內容物、非噴射性;半月前患兒曾出現發熱(體溫不詳)3～4天，當地醫院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健，營養狀態良好。
2. 病史分析：
(1)病史采集應著重詢問患兒近日來每天的尿量，最好記錄每天24小時的出人量，以了解患兒是否出現了少尿;應詢問尿色，以了解有無血尿;還應詢問浮腫發生的部位、順序及伴隨癥狀;詢問有無失水、藥物過敏史、休克史、腎臟疾病史、心血管疾病史、排尿困難史等。通過對病史的詳細了解，大致可以推斷少尿的原因。
(2)少尿的伴隨癥狀對病因分析也很重要，少尿可分為：①腎前性少尿：是由于各種原因引起腎臟灌注不足，腎小球濾過率急劇下降引起，常有明確的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。②腎性少尿：無論是原發腎小球腎炎還是繼發于系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等均可引起腎實質損害，引起少尿或無尿;藥物過敏如青霉素、磺胺藥物、氨基貳類抗生素等引起腎間質損害及腎血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改變及浮腫等癥狀。③腎后性少尿：兒童較少見，常由腎結石等因素引起，除少尿外，往往伴有絞痛。結合該患兒的表現，考慮少尿為腎性少尿的可能性較大。
(3)病史特點：①男性，學齡期兒童，急性起病。②少尿明顯，小便顏色改變、水腫，繼之出現氣促、煩躁。③半月前患兒有發熱。④癥狀進行性加劇，全身癥狀明顯。
體格檢查 1. 結果：
T 37. 4℃，P 140次/分，R 40次/分，BP 140/85mmHg。
神志清楚，精神疲倦，反應差，端坐位;顏面及下肢非凹陷性水腫;全身皮膚、鞏膜無黃染、皮疹及出血點;全身淺表淋巴結未觸及;口唇輕度發紺;頸軟，頸靜脈怒張;心率140次/分，律齊，心音低鈍，無雜音;雙肺聞及中小水泡音;腹稍膨隆，肝右肋下2cm、質中等、邊緣較鈍，脾未觸及，腎區無叩痛，移動性濁音(-);四肢肌力、肌張力大致正常;生殖器無畸形，陰囊輕度水腫;克氏征和布氏征(-)，病理反射未引出。
2. 體檢分析：
(1)查體特點為：①眼瞼及雙下肢浮腫，陰囊輕度水腫，浮腫非凹陷性。②血壓140/85mmHg，明顯升高。③頸靜脈怒張，心率140次/分，心音低鈍，雙肺聞及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全或體循環淤血。④皮膚粘膜未見出血點、紫癜及黃染。
(2)本病的陽性體征主要表現為水腫，心率快，血壓高，肝臟大，考慮腎臟疾病可能性大，但心臟疾病不能排除。
輔助檢查
1. 結果：
(1)實驗室檢查：血常規：Hb 94g/L，WBC 8. 8×109 /L、N 0. 7
2、L 0. 28.，Plt 219×109 /L;大便常規無異常;尿常規：蛋白
(十)，紅細胞(十十十)，顆粒管型
(十)，尿比重1. 015;血生化：TP 64. 7g/L，ALB 43. 4g/L，CHOL 2. 67mmol/L;BUN 7. 5mmol/L，Cr 92. 8μmol/L;ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L;C3 0. 32g/L，C4 0. 23g/L，CH50 13U/L;ASO 1200U;ESR79mm/h;24小時尿蛋白定量0. 46g;兩對半陰性;血Na+130. Ommol/L、Ca+2 l.95mmol/L、血K+、Cl一在正常范圍;IgA、IgG、IgM在正常范圍，ENA多肽抗體七項(-)。
(2 )B超：雙側腎臟輕度腫大，腎內彌漫病變。 (3)心電圖：竇性心律。
(4)胸部X線片：雙肺紋理增粗，心影豐滿。 2. 輔助檢查分析：
(1)本患兒尿常規紅細胞(十十)、顆粒管型
(十)，24小時尿蛋白定量稍升高，ASO升高，補體降低，B超雙側腎臟腫大及彌漫病變，這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能;總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正?？沙醪脚懦I病綜合征。 (2)患兒心電圖及心肌酶譜基本正常，可排除心臟疾病。 診斷與鑒別診斷
1. 診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 2. 診斷依據：
(1)急性起病，1～3周前有前驅感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。
(2)尿常規檢查以血尿為主，伴不同程度的蛋白尿;離心尿沉淀紅細胞>5個/HP、不離心尿紅細胞>2～3個/HP，白細胞(WBC)
(4)起病6～8周內血清補體降低;有鏈球菌感染的血清學證據、如ASO升高。 (5)頸靜脈怒張，心率140次/分，心音低鈍，肝右肋下2cm提示體循環淤血。 具有上述表現的前4項可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。 3. 鑒別診斷：
(1)其他病原所致的急性感染后腎炎：細菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細胞病毒等，肺炎支原體等也可導致急性腎炎。本病例有前驅癥狀及鏈球菌感染的血清學證據如ASO升高可資鑒別。
(2)急進性腎炎：起病與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，在病程2～4周病情急劇惡化，出現進行性腎功能衰竭，預后差，血清補體多正常。腎臟活檢病理改變為半月體性腎炎。 (3)腎炎型腎?。核哂心I病四大特點：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，可有高血壓、血尿、補體下降、腎功能不全?；純嚎偟鞍?、白球比、膽固醇、甘油三醋正?？膳懦I病綜合征。
(4)慢性腎炎急性發作：既往多有腎臟病史，常在感染后1-2日出現急性腎炎表現，貧血、高血壓、氮質血癥嚴重，尿比重低而固定。本病例無既往病史、無貧血及氮質血癥可以鑒別。
(5) IgA腎?。涸谏虾粑栏腥镜群?～5日內出現肉眼血尿，不伴水腫、高血壓及少尿，血尿持續1～5日，如此反復發作;有的病例起病緩慢，偶然發現鏡下血尿，多無其他表現。ASO、補體多正常，可與本病例鑒別。 治療
治療原則：主要是對癥支持治療為主，包括：①休息：急性期應臥床休息，低鹽飲食，適當攝人蛋白質。②適當使用抗生素。③對癥治療：利尿和(或)降壓治療。 病例九 營養性缺鐵性貧血 病史
1. 病史摘要：
張××，男性，11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。
近4個月患兒父親發現患兒皮膚蒼白，易疲乏，不愛活動，食欲差，早期曾表現為煩躁不安和注意力不易集中，以皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月收入院?；純簽榈?胎、第1產，32周早產，出生體重1500克，出生5個月起不規則添加米湯、米粉糊等，未添加其他輔助食品。父母體健，無貧血家族史。 2. 病史分析：
(1)病史采集應著重詢問出生史、喂養史，寄生蟲感染史，服藥史如氯霉素、細胞毒性藥物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可誘發G-6-PD缺陷癥的患兒發生急性溶血;是否有引起貧血的慢性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝腎或內分泌疾病、自身免疫性疾病、風濕病等。有否存在胃腸道潛在出血的疾病，如消化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等引起的慢性出血性貧血。
(2)體格檢查及輔助檢查應主要側重于與貧血的鑒別：患兒的全身皮膚粘膜、口唇及甲床蒼白，多考慮營養性貧血，指甲扁平或凹陷常為缺鐵性貧血特征之一;如皮膚出現瘀點、瘀斑常提示血小板減少性紫癜、再障、白血病等;貧血伴有局部或全身性淋巴結腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細胞性白血病，惡性組織細胞增多癥等。該患兒主要表現為皮膚粘膜蒼白，無其他出血表現，伴易疲乏，食欲差，煩躁不安和注意力不集中，首先考慮營養性缺鐵性貧血可能性大。
(3)病史特點：①11個月男孩，皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。②早產、低出生體重兒。③有喂養不當史。④無其他出血的臨床表現。 體格檢查 1. 結果：
T 36.5℃ , P 128次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg，體重7kg，身高65cm。
神清，精神欠佳，前囟1. 2cm×1. 2cm;雙頸后各觸及三枚0. 4cm×0. 4cm的淋巴結、活動、無粘連及壓痛;皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，心率128次/分，心律齊，心前區可聞及II級收縮期吹風樣雜音;雙肺未聞干濕啰音;輕度舟狀腹，皮脂0. 4cm，肝肋下2cm、質軟，脾肋下1. 5cm，質軟，神經系統檢查未發現異常。 2. 體檢分析：
(1)要著重檢查皮膚、粘膜、甲床及肝脾淋巴結等部位。貧血外貌伴特殊面容，如額部隆起、顴高、鼻梁塌陷、兩眼距增寬，肝脾明顯增大，應考慮蛋白生成障礙性貧血;早期即出現進行性蒼白、虛弱無力，伴發熱、鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜、出血點，肝脾淋巴結腫大，要考慮急性白血病;貧血伴有神經系統癥狀要考慮營養性巨幼細胞貧血;單純表現為皮膚粘膜蒼白，肝脾、淋巴結輕度腫大者首先考慮營養性缺鐵性貧血。
(2)本病例的陽性體征主要表現為生長發育遲緩，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，竇性心動過速，心前區可聞及II級收縮期吹風樣雜音，肝脾、淋巴結輕度腫大。 輔助檢查 1. 結果：
(1)血常規：RBC 2. 68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5. 5×109 /L,，Plt 196×109 /L，紅細胞平均體積(MCV) 72fl (正常值 82～98 fl)，紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH) 23pg (正常值27～34pg)，紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC 0. 27(0.32～0.36)。
(2)外周血涂片：紅細胞大小不等，以小細胞為主，中央淡染區擴大。
(3) 骨髓象：增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均較小，血紅蛋白含量極少，未見原始及幼稚細胞。
(4)血生化：血清鐵蛋白(SF) 10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清鐵(SI) 7. 8mmol/L(正常值12. 8～31. 3mmol/L)，總鐵結合力(TIBC) 70. 8mmol/L (正常值<62. 7mmol/L)，轉鐵蛋白飽和度(TS)0. 13(正常值>0. 15)，紅細胞游離原卟啉(FEP) 1. 1mmol/L (正常值< 0. 9mmol/L)，血清谷丙轉氨酶(ALT) 11. 7 IU/L(正常值0.65 IU/L)，血清谷草轉氨酶(AST) 12. 5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝兩對半陰性，血清總蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L) (5) 尿常規(-)、大便常規(-)、大便隱血(-)、大便查蟲卵(-)。 (6) X線胸片正常。 2. 輔助檢查分析：
(1) 骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主;未見原始及幼稚細胞，可排除再生障礙性貧血和急慢性白血病。
(2) 大便常規及OB(-)可排除消化道慢性出血性疾病所引起的貧血。 (3) 大便查蟲卵(-)可初步排除寄生蟲感染。 診斷與鑒別診斷
1. 診斷：營養性缺鐵性貧血 2. 診斷依據：
(1) 患兒早產，出生體重低，人工喂養、未及時添加輔助食品，早期表現為煩躁不安和注意力不集中，易疲乏，不愛活動，食欲差;生長發育落后，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白，心率偏快，心前區可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，肝脾淋巴結輕度腫大。
(2) RBC、Hb明顯下降，以Hb下降更甚;MCV、MCH 、MCHC均下降，外周血涂片顯示小細胞低色素;血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高;骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均較小，Hb含量極少。 3. 鑒別診斷：
(1) 鐵粒幼紅細胞貧血：表現為皮膚粘膜不同程度的蒼白或輕度黃疸，可伴輕度肝脾腫大，實驗室檢查可見小細胞低色素性貧血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出現大量環形鐵粒幼紅細胞。該患兒SI、SF、TS下降;骨髓片未見環形鐵粒幼紅細胞，故不符合該診斷。
(2) 鉛中毒性貧血：為小細胞低色素貧血，紅細胞中可見嗜堿性點彩，鉛對機體的毒性作用涉及機體的多個系統和器官而出現多系統的臨床表現。該患兒主要表現為皮膚粘膜蒼白，易疲勞，不愛活動，食欲差等，神經系統、消化系統、泌尿系統等其他系統的異常表現，如需進一步鑒別，必要時應檢查血清鉛及攝X線長骨片加以鑒別。
(3) 肺含鐵血黃素沉著癥：常表現為反復咳嗽，發作性蒼白、乏力，伴咯血、嘔血、痰中帶血;外周血象顯示小細胞低色素性貧血;X線胸片肺部可見網點狀陰影，痰液或胃液中可發現含鐵血黃素細胞。該患兒無上述臨床表現，X線胸片正常，故不符合該診斷，必要時應進行痰液檢查明確有無含鐵血黃素細胞，進一步加以鑒別。
(4) 蛋白生成障礙性貧血：有家族史，特殊面容、如額部隆起，顴高，鼻梁塌陷，兩眼距增寬，X線顱骨攝片可見顱骨內外板變薄，板障增寬;肝脾明顯增大;血涂片可見紅細胞大小不等、形狀不
一、可見靶形紅細胞和有核紅細胞;HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。該患兒雖皮膚粘膜蒼白，但無以上特殊面容，肝脾僅輕度腫大，無貧血家族史，外周血涂片未見靶形紅細胞，故可排除該診斷。
(5) 急性白血?。涸缙诩闯霈F進行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血加重，可出現活動后氣促，虛弱無力等癥狀，半數以上的患者可有發熱、鼻出血、牙眼出血和皮膚紫斑或淤點，大多數患兒有肝脾淋巴結腫大;血象可見較多原始及幼稚細胞，骨髓象可見白血病細胞極度增生。該患兒雖有貧血的臨床表現，但無發熱、鼻出血、牙齦出血及皮膚紫癜或瘀點，血象未見原始及幼稚細胞，骨髓象未見白血病細胞，故可基本排除白血病。 治療
治療原則：去除病因;補充鐵劑。
第二篇：病案室病案管理模式的若干問題分析
【摘 要】 醫院科學管理最為重要的部分是病情檔案管理，這個部分同時也是醫院現代化管理的最為重要的一個環節。眼前的社會不斷地進步，《醫療事故處理條例》也緊隨著出現，病情檔案管理的模式也發生了很大的變化，據法律來管理病案的同時也根據法律來利用病案，這一點就對病情檔案管理提出了更高更為創新的標準。以目前的情勢來看，就必須來提高病案管理的質量.從而打破傳統的病情檔案管理方式、方法!
【關鍵詞】 病情檔案管理 管理模式 指標體系 質量控制
各個醫院醫療管理的最為重要的總稱部分就是病案管理，同時病案管理也是內涵很多的管理學科。病案管理的質量不但直接的反映出醫院的水平，同時也影響醫療、設備、技術工作的開展。所以我要提出病案管理方法的規范化，病案管理組織的合理，管理病案的手段的現代化。
一、用過去的觀點管理檔案的突出點
(一)如果想要了解各個醫院，最為基礎的莫過于從各個醫院最基本也是最為重要的信息資源-----病室病案開始，作為各個醫院的重要科室病案室當之無愧。病案室之所以稱為當之無愧的重要科室原因很簡單，長期以來病案室一直屬于各個醫院醫務科所管理的一級科室，接下來我要說的就是我個人的看點，以這種管理方式下，根本沒有辦法使病案室的負責人直接主動參與醫院的管理活動，從而發生了病情檔案信息反饋不及時。導致更嚴重的后果，比如與其他科室發生工作上的矛盾，從而影響到病案管理方式的執行可用性。
(二)在過去的管理病案的方式無非就是收集病情病案、成稿、裝訂、排編、電腦錄入存檔、最后保存，在這一系列過程中根本無法去完成對于病案管理的工作人員工作過程的工作質量，重點也就是管理質量和指標體系。
(三)所有的病情檔案的價值都在于利用.從目前來看，病情檔案管理中比較注重管理且不經常去利用;所以利用病情檔案率很低。
(四)目前來看所有的各個醫院里在對于病情病案管理這一方面的設備比較簡單，基本原因都是計算機的自動化應用的檔次低，從而導致無法形成互聯，綜上所述這樣直接點說就是在浪費資源。
二、改變過去式的病案管理方式
(一)對病情檔案管理所決定的改革性病情檔案管理工作關系到各個醫院各個部門、各個科室、具有獨立地專業性，設為一級科室有利于業務的發展與建設。一定要改變病案的管理、接收、移交、借閱等。
(二)說到改變過去時的病案管理方式也就是說來改革過去的管理全過程我們要做到科學化管理、系統化管理為標準。必須要從病案全員全過程的管理質量的控制，也就是說要控制病案管理全過程的各個方面的方法，一定要把病案管理活動所有過程實行的質量要做到，完善、先進。我們要對沒個病人負責為自己的醫院負責。在管理病案的收集、整理、裝訂、編號這是一個流水式的管理過程，病案管理人員在這個時候應該建立當時病情檔案的借閱，查閱，禁止復印等指標，一定要做到每日每科的病案資料核對確保無誤，回收，記錄。每月的月末要從新統計當月病案的回收率，每一個病案工作人員都要保證自己在每個環節的質量的管理保證自己的質量控制，不僅僅是病案管理人員，還有編目輸機人員和病案室內的質控醫師、嚴重要要求質控醫師對于病情檔案的質量控制，具體做法是：與病案管理人員一樣要同步，要嚴格的篩選缺項的病情檔案，并且要及時報告去補填完整，并且每天登記記錄，每月的月末要計算病案的缺項率，病案室內的所有工作人員，病案管理人員，質控醫師，質控護士等。一定要及時反映各科病案的質量從而避免發生不必要的麻煩，必須要全面檢查所有病案書寫質量，要及時整改，每個月的月末要計算質量的缺陷率。以上提議不但可以讓病情檔案在各個環節上的管理顯得更加明確，還可以保證質量，避免缺陷等。注意不要讓不合格有缺陷或者書寫不規整的檔案入庫。這也是為了以后利用病案的時候提供了百分百的保障。最后要注意的質量就是把病案歸檔入庫、借閱、復印、保管、利用方面的質量管理。病案管理人員一定要將質控醫師質控護士篩選后的合格的病案及時歸庫上架，檢查是否有沒有按時歸檔的病情檔案，每個月的月末要協助工作人員來計錄病案歸檔率，并且要記錄未按時歸檔的病案的名單，一定要及時歸檔、上架。避免病案丟失復印等. 對病情檔案的使用必須要嚴格控制去向，每個月末應當根據病情檔案利用情祝登記在工作本上，匯總計算病情檔案的利用率。通過病情檔案當日的歸檔率、病情檔案首頁的缺項率、病歷書寫質量的缺陷率、所有病案的歸檔率、病案利用率等五個指標因素是最為重要，不但可以提升檔案有序的管理，可以提升檔案的安全性，可閱性。不斷的強化病案管理質量的全過程監視，掌控。從而可以提高管理質量，也改變了過去的管理方式，是工作人員得到了先進個工作設備，及時的溝通等。
(三)為了病案的安全儲存為前提的話，那么就要適當的進行封閉式管理和開放式的查閱，這種病情檔案的管理模式也是史無前例的，要利用法律性和使用性是以安全儲存的基礎為前提，為了病案避免丟失，復印等。必須改正病案帶出病案室的借閱制度，所以我提出了封閉式管理措施，及時的規定與及時的改正可以避免很多不必要的麻煩，病案不可以帶出病案室，只局限于在病案室內閱讀觀看等。對于疑難雜癥的檔案，和各個醫院有糾紛的病案應采取借閱的相對的手續等，這樣有利于病情檔案的資源的安全，同時維護了醫院和患者雙方的權益。
(四)務必要采用在傳統的病案管理上的更新大膽的改革，要去全方面的確保病案的安全，質量，標準，等。同時設備上的突破，要達到網絡共享為基礎。我們要以病情檔案的信息為基礎核心，匯集臨床、影像、各類檢查報告單等醫療信息，我們要使各科的醫務人員可以利用網絡共享利用電腦可以隨時直接找到自己所需要的資料，我們要是病案管理向著更新更高更方便的方向發展。
結束語
綜上所述病案管理是在醫院最為重要的一項，也是最為重要的一個環節，如果這個方面出錯或者是設備質量低，會導致很多的差錯不方便等，我們要及時的控制，保證病案管理的質量，流通性，和封閉性，在互聯網對外開放的同時要保證病案不被帶出病案室避免丟失這一點。我們要提高自己的設備，工作質量。要做到對所有工作人員全過程的質量控制。
參考文獻
[1]薛怡宣，淺談病案管理模式的改革[J].中國病案，2004(8)：7.
[2]劉青文，李建國.淺析我院病案管理的全程質控[J].中國病案，2004(7)：20.
[3]李天資，陸翔.當前形式與醫院病案管理的思考[J].病案管理雜志網2005(4)：4.
第三篇：住院病案回收狀況分析與對策
摘要：目的探討病案回收管理工作，提高病案回收率。方法分析出院病歷回收不及時的原因，提出對策。結果病案按期歸檔率提高。結論執行回收制度，領導重視，是實現病歷及時回收的有效辦法。
關健詞：病歷;延期回收;原因;對策
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X(2014)06-00-01
完整的病案是醫療、教學、科研極為重要的原始資料，同時也是法律要文件。完整的病案是診斷、治療和預防的重要依據。病案回收是病案管理中的第一步，關系到有關國家統計報表的數據是否及時上報，更關系到患者復印、醫保費用理賠和其他參考查詢資料能否及時提供。如果病案不能及時回收，將影響病案管理工作中的病案錄入、統計、質控、報表上報和上架歸檔工作，甚至存在嚴重的醫療安全隱患，，影響醫院的形象。只有有及時地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，確保病案信息資源利用的最大化。一直以來，病案不能及時回收是許多醫院的難題，我們通過對醫院幾年來的病案回收狀況進行了原因分析，并做出整改對策，對提高病案的回收率起到了很好的作用，多年來通過不斷的努力，目前我院病案逾期歸檔情況有了明顯改善。
一、分析出院病案回收遲緩存在的主要原因
1.醫院管理層對病案回收重視不夠，監管力不到位。醫院管理層的病案管理意識不夠，忽視病案在臨床醫療中的使用價值，沒有做好宣傳病案及時歸檔的重要性，忽視了病案在醫療質量考核、醫療保險和醫療事故中舉證責任倒置中所起的法律效力，對臨床醫師出院病案延期上交沒有給予應有的重視，沒有嚴格按照《出院病案回收制度》進行處罰。極大的影響了病案的及時回收。
2.科室負責人不夠重視?？浦魅蚊刻鞛樵\病、做手術忙碌，沒有將審簽病歷作為每天一項日常工作來完成，病案記錄內容不完善，首頁和評分表科主任、質控護士沒有簽名，上級醫師也沒有很好的督促下級醫生每天及時完善病歷，從而成為導致病歷延期回收的主要原因。
3.臨床醫師工作繁忙，病床周轉快。臨床醫師對出院病歷的按時歸檔意識談薄，隨著住院人數的增多，業務量增大，病歷書寫任務重，臨床醫師在病人出院后沒有養成及時完成出院病歷的工作習慣，有些住院醫師不重視病案的及時完成，自覺性差，認為只要治好了病，病歷早歸檔晚歸檔沒有關系。有些病床周轉快，有些病人住院幾個小時就出院，臨床醫師不能按期完成記錄。有些醫師因為開會、倒班、休假、節假日不能在規定的時間完成各項病案記錄的書寫，有些病案要在患者出院很久才能完成，這些都是造成病案回收遲緩的因素。
4.疑難雜癥或危重病人病案無法按期完成。一些疑難雜癥和重癥的手術討論記錄、病程記錄沒有及時書寫。有些患者住院時間長，多次手術，多次轉科過程手續繁多，各科之間的病案書寫記錄未交接，轉出科室病案記錄內容不完善，這些原因都影響病案延期歸檔。
5.化驗單不完整。個別病案由于化驗室報告單沒有及時出來，特別是病理單有些要送上級醫院檢查，要很長時間才拿到檢驗報告結果，臨床醫師也沒有跟蹤催促化驗室及時發送過來。
6.病案管理員回收管理環節上薄弱。病案管理人員沒有很好的與臨床科室做好溝通工作，對延期未歸的病案雖然有做催收工作，但有些工作人員怕得罪人，在執行過程中礙于面子，對延期歸檔病案的科室不能嚴格執行管理制度，也沒有沒有很好的貫徹執行病歷回收罰款制度。
二、提高病歷回歸率的對策
1.領導要重視，加強醫師法律意識教育。病案歸檔工作應得到醫院的重視和加強，院領導、科主任要在院周例會強調其重要性，強化各級醫務人員及時做好病案的意識，多組織參加學習《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規文件，強化法律意識和觀念。
2.病案要做歸檔程序化管理。各科室科主任、護士長要把關，督促臨床醫生每天在規定的期限內完成病歷的書寫工作，將當天完成好要回收的病歷放在指定的送出位置，并做好出院登記和簽收交接工作，以免病歷放置無序，到處找?？剖抑魅伍L時間外出時要有工作交接，避免外出時科室病案無人把關簽字的問題?；蛘卟“甘夜芾韱T先將到期的病案收回病案室，并在回收登記本上注明情況，并通知科主任回來上班時再到病案室審簽，以避免病歷長時間滯留在科室造成遺失現象。對于化驗單及病理報告需多日出結果的病歷，可以先回收病歷，等化驗結果出來再送回病案室。
3.病案管理人員嚴格執行《病案回收制度》。病案管理員要經常多與臨床科室負責人或醫護人員溝通，多做些督促工作。對病案延期歸檔的科室和個人加大懲罰力度。導致病案延期歸檔有著復雜的原因，可根據不同情況做出不同的處理辦法。對科主任、護士長短時間外出參加學習或開會而沒有及時完善的病歷出現回收延期，可視做特殊情況不予扣罰;對于一些疑難雜重癥需要做病程討論而延期的病案可以視做特殊情況，不給予扣罰;對于因為科主任、質控護士長審簽不及時或臨床醫師無客觀特殊原因延期的病案，要按照醫院《病案延期歸檔罰款規定》進行處罰：延期歸檔病案每本罰人民幣三十元，遺失病案每本罰人民幣五百元。對超期歸檔數目多或遺失病案的個人和科室要在院周會上公布，并將與科室目標考評掛鉤，以作懲戒。對個人問題較多，經教育批評不改的，從意識上不重視的，將與升職、進級以及職稱評比掛鉤。
我院是二級甲等醫院，自從2010年11月通過ISO9001：2008版質量管理體系認證，醫院領導逐漸重視病案室的信息管理工作，醫院大量開展病案質量管理和病案書寫規范學習，并制定了《病案延期歸檔罰款規定》，2013年我院運用了電子病案系統，極大的提高了病歷書寫速度，減輕了醫護人員的工作負擔，臨床醫師也更樂意配合病案人員執行病案回收制度，我院近幾年來病案延期回收的情況得到了改善，使得病案歸檔率得到了很大提高。
參考文獻：
[1]孫珊梅，劉克新.到根因分析法在病案歸檔管理中的重要意義.中國病案，2014，15(2).
[2]何建梅，李海燕，王鳳萍.2012年出院病案歸檔情況分析.中國病案，2012，15(3).
[3]劉愛民，主編.醫院管理學病案管理分冊.北京：人民衛生出版社，2003.
第四篇：病案首頁填寫缺陷分析及控制措施
【摘要】目的 探討病案首頁常見填寫缺陷及其對病案質量的影響。方法 通過病案定期檢查和缺陷分析，提出改進措施。結論 提高病案首頁質量，須堅持不懈實行病案質控管理，對填寫人員進行相關知識培訓，加強其責任心和業務水平。
病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內容。完整準確地填寫病案首頁，對提高病案整體質量，保證醫療統計數據的準確性具有十分重要的意義。
1 病案首頁的功能和作用
1.1 為重要的醫療統計信息來源 病案首頁是醫療、醫院統計、醫院管理和臨床醫學研究的重要原始數據，其信息統計數據分析，可為醫院的管理和決策提供依據。病案首頁的信息資料也是國家衛生統計信息的主要來源，集中反映了我國衛生狀況，為國家衛生資源投入、管理及決策提供依據。
1.2 為醫療費用支付提供診療依據 包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、疾病商業保險以及職業病工傷理賠等在內的醫療保險費用償付，都需要嚴格、準確的病案首頁信息，例如患者的姓名(現在要求實名制)、就診時間、疾病診斷、住院費用及特殊檢查治療項目(如手術、輸血、特殊檢查及治療)等信息都必須準確無誤的填寫，因為這些信息即是醫療付費的依據。
1.3 為司法辦案、法律責任判定及傷殘級別評定等提供證據性文件 病案是醫務人員執行醫療行為的客觀記錄，能如實地反映患者病情的全部過程——病情輕重、傷殘程度及喪失勞動能力程度等客觀事實;病案首頁是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫患糾紛等重要的證據性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫療、健康等有關的司法案件，都需要確鑿的就診醫療事實為依據，這是判定法律責任必不可少的重要構成要件。
1.4 為臨床實踐、教學及科研積累提供臨床實踐的第一手資料
住院病案作為臨床實踐的工作記錄，病案首頁內容則是這個實踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁填寫，才能準確地反映臨床實踐的客觀過程，為臨床科研研究提供客觀的資料。
2 常見缺陷
2.1 患者基本信息填寫不準確或錯誤 主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯系電話等患者個人基本信息的漏填或填寫錯誤，不僅會影響病人信息的查詢，也給病人出院后的社會基本醫療保險、商業保險及工傷理賠等帶來不必要的麻煩。
2.2 主要診斷的選擇不規范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫療過程中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。由于臨床醫師對主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導致有的醫師按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了本次來醫院治療的主要疾病，導致主要診斷選擇不當。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫師對ICD-10編碼及合并編碼原則(當兩個疾病或一個疾病有相關的并發癥，而此時有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼)及復雜診斷的主要診斷選擇原則等專業知識的缺乏，致使主要編碼選擇錯誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規表現，而是疾病的一種嚴重后果，是疾病發展的一個階段，故其主要診斷應為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。
2.3 出院轉歸填寫不正確 由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉歸說明未能準確領會，導致出院轉歸填寫錯誤。出院轉歸填寫錯誤將影響治愈好轉率統計的準確性。如：胃穿孔并胃大部切除術，患者癥狀消失但功能嚴重受損，轉歸為好轉，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉歸為好轉。
2.4 手術操作名稱填寫不完整 主要表現為未注明手術方式和手術路徑，而手術路徑及手術方式是影響手術編碼的重要因素。如：經腹膽囊切除術，編碼51.22;腹腔鏡膽囊切除術，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產，編碼是74 .1，腹膜外剖宮產，編碼74.2，古典式剖宮產，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準確的描述，將導致手術編碼錯誤。
2.5 損傷和中毒的外部原因填寫不準確 有的醫師把損傷原因籠統地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而未詳細記錄藥物名稱。有的甚至漏填，影響醫療信息統計的準確性。
2.6 其他醫療信息漏填 如院內感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、傳染病、血型及輸血情況等項目的漏填。
3 缺陷控制措施
3.1 強化質量意識、法律意識和責任心，發放病案首頁填寫說明到各科室，并組織醫務人員學習病案首頁填寫說明，使醫師認識到病案首頁缺陷對醫院統計數據的影響，組織學習《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規和醫療規章制度，增強法規意識，從而在填寫病案首頁時更加仔細、認真和全面，減少缺陷的發生，提高病案數據質量。
3.2 組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原則等專業知識學習，使臨床醫師掌握ICD-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準確性和手術操作書寫規范性。
3.3 嚴格落實病案四級質量控制管理制度：住院醫師自查，科室質控員把關，科主任審查，做到不合格病案不出科;醫務科定期或不定期對運行病歷進行抽查，病案室對終末質量進行檢查。一旦發現問題病案及時通知相關責任人及科主任，并定期向病案管理委員會報告檢查情況。
3.4 嚴格落實獎罰制度，對每月病案質量控制管理中出現的問題病案通報分析，并向醫務科報告檢查結果，對存在嚴重缺陷和缺陷較多的科室和相關責任人進行全院通報，并給予經濟處罰，促進病案首頁質量的提高。
第五篇：病案歸檔管理過程中PDCA方法應用分析
譚亞濤 董其克 天津市胸科醫院
300222
【摘要】目的：探討病案歸檔管理過程中采用PDCA方法的應用價值。方法：回顧性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案進行歸檔管理，并對相關情況進行統計分析，根據歸檔過程中出現的問題，以PDCA為理論依據提出具體的改進措施，對比實施PDCA前后的病例檔案歸檔情況。結果：2014年1月至2015年6月病案歸檔評分(91.12±2.77)分，甲級率為91.23%，乙級率為8.77%,丙級率為44.43%，2015年7月至2016年12月對病案歸檔評分(93.15±1.88)分，甲級率為99.68%，乙級率為0.32%,丙級率為12.43%，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：運用病案歸檔管理過程中采用PDCA方法進行監管，提高了思想認識，提高了病案歸檔率和工作效率，改善了服務質量，值得在臨床上推廣使用。
【關鍵詞】病案歸檔;管理過程;PDCA;應用價值
隨著社會經濟的不斷發展，法制的不斷完善，人們的法律意識也隨著不斷地提高，對病案的需求范圍也隨著不斷的擴大[1]。因此，隨著社會的不斷進步，病案的使用方對病案的歸檔的時限有了更高的要求。病案的歸檔不僅要把醫師書寫的病例由病房歸至病案室，并由相關的工作人員對其進行排序、裝訂、質控以及錄入等多個環節，最終才將完整的病案上架進行存儲。病案的及時歸檔就是保證病案及時獲得、保全證據、保證病案質量，避免由于歸檔不及時帶來的隱患[2]。PDCA 是一種先進的管理工具，核心是持續改進，特點是 PDCA 套 PDCA，PDCA連 PDCA，循環無窮[3]。我院病案以PDCA為理論依據提出具體的改進措施，進行病案歸檔管理，取得了良好的效果，現將有關情況總結報道如下。 1.臨床資料和方法 1.1一般資料
回顧性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案進行歸檔管理，并對相關情況進行統計分析，2014年1月至2015年6月病案歸檔沒有采用PDCA對其終末質量進行分析，并對2015年7月至2016年12月對病案歸檔采用PDCA方法進行管理，并通過計劃、執行、檢查、總結處理4個階段對PDCA病案質量進行規范化的管理。
1.2方法 1.2.1計劃
根據 PDCA 管理的具體法則，同時根據醫院病人多、醫生少的實際情況，具體的計劃為：首先分析為題：對2014年1月至2015年6月病案歸檔存在的問題進行分析有，病案的第一頁的內容沒有填寫完整，入院的記錄不詳細，內容存在缺失，輔助檢查的單據沒有按照規范粘貼;其次為原因分析：患者入院的時候病歷沒有及時進行書寫，科室內沒有嚴格的做到一級質控，臨床醫師的法律意識淡薄，導致病歷書寫缺頁漏項的發生，醫院的培訓沒有到位，醫生不能規范的掌握病歷的書寫等。最后，加大監管力度，落實完善規章制度，提高病案歸檔率和工作效率。
1.2.1執行
根據《執業醫師法》《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理原則》等法律的規范要求，制定適合醫院的《病歷書寫管理制度》《電子病歷管理規范》等，并嚴格落實[4]。完善和健全三級質控網絡，病案由管床醫生自查，再由科內質控員進行內涵質量、完整性以及格式檢查，最后由科主任把關，二級監控由醫務科完成，對存在的病歷問題提出書面整改意見，并限期整改，三級終末質量控制由病案室質控人員負責[5]。醫院不定期舉辦相關知識講座，進行業務學習，病歷書寫規范、質量審核標準等，加強法律法規的專題培訓。
1.2.1檢查
計劃實施后續對實施結果進行監督以及評價，定期進行檢查，并定期進行抽查，病案室每月對病案進行質檢，用 Excel 表格進行匯總，發現有將要超期的就及時通知，催促其按時完成出院病案提交歸檔工作，建立反饋制度以及管理措施，持續改進。
1.2.1總結處理
每月通過檢查表格收集數據 、對檢查情況進行總結和分析，以書面的形式將結果進行公示，表揚和批評相結合，提出優化整改的意見，并制定下一輪的工作計劃，進入下一循環。
1.3評價標準
根據《病歷書寫與管理規范》中的評分標準作為病案的分級標準90分以上為甲級，75-90為乙級，75分以下為丙級[6]。
1.4統計學分析
數據采用SPSS15.0統計軟件分析。計量資料以均數±標準差(x± s) 表示，采用 t檢驗，采用χ2檢驗，P<0. 05為差異有統計學意義。
2.結果
2014年1月至2015年6月病案歸檔評分(91.12±2.77)分，甲級率為91.23%，乙級率為8.77%,丙級率為44.43%，2015年7月至2016年12月對病案歸檔評分(93.15±1.88)分，甲級率為99.68%，乙級率為0.32%,丙級率為12.43%，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義(P<0.05)。
3.討論
PDCA 循環管理方法有著科學的管理流程、將人員合理配備、監管制度嚴格落實，使病案管理日趨規范化、科學化，優化了病案歸檔流程。PDCA 循環管理模式能夠解析現狀、發現問題、解析原因、確定目標、實行、核查效果，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義(P<0.05)?？傊?，運用病案歸檔管理過程中采用PDCA方法進行監管，提高了思想認識，提高了病案歸檔率和工作效率，改善了服務質量，值得在臨床上推廣使用。
參考文獻
[1]周曉清, 明星辰, 梅正平,等. PDCA循環法在病案回收管理的應用[J]. 中國病案, 2014, 15(10):11-13.
[2]初紅. PDCA循環法在終末病案質控中的應用[J]. 中國病案, 2013, 14(7):21-22.
[3]吳雄偉. 基于PDCA循環病案管理流程的優化和改進[J]. 中國病案, 2015, 16(1):4-6.
[4]唐紅，季小波，魏智，等.病案歸檔的回顧性調查[J].中國病案,2013，14(5):5-7.
[5]劉愛民，主編.最新醫院病案管理實用必備手冊[M].北京：人民衛生出版社,2012.4:318-321.
[6]吳珠瓊,薛玢,林晨曦,等.淺議病歷及時歸檔的重要性[J].中國病案,2012, 13(1):7-8.