麻醉質量控制管理制度范文第1篇
二、麻醉質量管理
(一)建立健全麻醉質量標準化、規范化管理，堅持以患者為中心，以醫療質量為核心的質量管理制度。
(二)強化質量意識，定期開展基礎質量、環節質量和終末質量的分析、評價，保證質量持續改進。
(三)科室成立質量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質量與安全第一責任人。
(四)按照麻醉質量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術質量與安全會議，對麻醉手術存在問題進行總結整改;每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質量存在的突出問題，要及時調查、處理，制定整改方案，認真落實，持續改進。
(五)提高麻醉記錄單的書寫質量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。
(六)對住院醫師按照醫院要求，做好住院醫師規范化培訓。對進修醫師、輪轉醫師和新上崗醫師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫德醫風、規章制度、操作規范和流程等。
三、醫療安全管理
(一)定期或不定期開展醫療安全教育，牢固樹立安全意識。
(二)按照麻醉醫師資格分級授權管理制度，安排手術患者的麻醉工作。
(三)充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。
(四)嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。
(五)嚴格執行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經等須經兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術室后丟棄，以備復查。
(六)新技術的開展和新方法的使用，應按照醫院新技術準入及管理制度進行管理，經醫院批準后實施。
(七)嚴格執行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術臺旁交班，病情不穩定和疑難病例的手術時一律不準交班。交班內容應包括患者情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等。
麻醉質量控制管理制度范文第2篇
一、組織機構
(一)成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：肖存昌 成員：譚衛
羅曉東
鄧琦
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長：肖存昌
羅曉東 成員：各醫療小組所有醫務人員
二、醫療質量控制內容 科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
(一)醫療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%;
4.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%; 5.完成指令性任務比例100%;
6.各種神經組滯成功率≥90%;
7.硬膜外阻滯成功率≥95%;
8.年醫療事故發生率0;
9.非危重病人死亡率≤0.02%;
10.術前訪視、術后隨訪率100%;
11.“三基”考核合格率100%;
12.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
13.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100%;
14.搶救設備完好率100%;
15.消毒滅菌合格率100%;
16.麻醉機性能完好率100%;
(二)規章制度
1.負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
2.復雜特殊的患者應當進行術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
3.查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。 ① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 ②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。 ③患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。 ④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。 ⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。
(三)病歷書寫質量
1、病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：(1)會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。
2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：(1)運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。 (3)上級醫師查房后及時審核、簽字。(4) 按照我院會診制度及時完成會診工作。
(四)按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業務水平。
(五)強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。
(六)醫療安全及醫療風險監控
1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。
2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。
3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。
4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。
麻醉質量控制管理制度范文第3篇
1、實行麻醉醫師資格分級授權管理,并有明確的制度。
2、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。
3、由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估,制定麻醉計劃。
4、履行麻醉知情同意。
5、執行手術安全核查,麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。
6、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。
7、全身麻醉后的復蘇管理措施到位,實施規范的全程監測。
8、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。
9、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程能有效地執行。
10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴格掌握術中輸血適應證,合理、安全輸血。
11、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組開展質量與安全管理。
12、定期開展麻醉與鎮痛質量評價。
13、建立麻醉與鎮痛質量管理數據庫。 考核方法及改進措施
1、醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。
2、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師,權限設置與其資格、能力相符。
3、獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。
4、有患者麻醉前病情評估制度內容包括: (1)明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。 (2)手術風險評估。 (3)術前麻醉準備。
(4)對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。
5、有術前討論制度,對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法,進行麻醉前討論。
6、評估與討論的病歷記錄完整性100% 。
7、由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。
8、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行麻醉方式、麻醉適應證及“麻醉中需注意的問題”應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中保存在住院病歷中。
9、根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。
10、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫師的指導和同意，家屬、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。
11、有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。
12、向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。
13、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。
14、.按照規定執行手術安全核查。
15、按規定內容書寫麻醉單。
16、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。
17、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。 (1)有及時報告的流程。
(2)處理過程應該得到上級醫師的指導。 (3)處理過程記錄于病歷/麻醉單中。
18、麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。
19、各項麻醉意外與并發癥的預防措施落實到位。 20、有效預防麻醉意外與并發癥、持續改進有成效。
21、有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉醫師實施規范的全程監測。
22、每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等滿足需求。
23、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。
24、全身麻醉患者Steward 評分結果記錄在病歷中。
25、患者的監護和處理記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率≥95%。
26、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。
27、對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。
28、麻醉醫師掌握操作規范與流程，并能在鎮痛治療中認真執行，鎮痛治療效果正確評價有記錄。
29、相關器材與藥品使用合理。
30、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指證。
31、有麻醉科與輸血科溝通的流程 。
32、積極開展自體輸血。
33、有手術用血前評估和用血療效評估。
34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。
35、科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。
36、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。
37、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。
38、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。
39、質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析有整改措施。 (1)術后隨訪制度。
(2)麻醉不良事件無責上報制度。 (3)手術安全核查與手術風險評估制度。 (4)麻醉藥品管理制度。
40、定期開展麻醉與鎮痛質量評價。
41、運用適宜的評價方式與工具。
42、將麻醉和鎮痛并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。
43、定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執行情況。
44、建立麻醉質量數據庫至少有但不限于：
(1)麻醉工作量，各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。
(2)嚴重麻醉并發癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。 (3)各類術后患者自控鎮痛例數PCA。
43、定期分析指標的數據變化趨勢和原因，有麻醉質量安全報告。
麻醉質量控制管理制度范文第4篇
1、麻醉主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改進。
2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。
3、建立麻醉醫師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫師的資質和能力進行評價，落實“住院醫師規范化培訓方案”，有記錄，醫院每半年進行抽查考核1次。
4、制定全員培訓計劃和員工的培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統計資料，全員參與質量管理與持續改進的過程。
二、醫療規范
1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作。
2、有合理使用麻醉藥品的規范，有督察記錄及處理措施。
3、有麻醉設備操作規程，員工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄，麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備。
4、制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點
措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位，對員工進行醫院感染控制教育，有記錄。
三、醫療安全
1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故登記本”，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論。
2、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師分級管理制度，患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。
3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
4、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置。的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科。
5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”。
6、履行各項告知程序，充分尊重患者權益，知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知;對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻
醉方法及其特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話。
7、處理危急重癥患者的應急反應能力，制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通。以便出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。
四、醫療核心制度
1、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實。
2、術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉醫師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出手術前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術時必須有麻醉方案(計劃)，重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。
3、術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外狀況及改變麻醉方式要按規定流程進行，要由具備資格的醫師負責談話，落實查對制度。
4、術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準(意識狀態、血壓、呼
麻醉質量控制管理制度范文第5篇
一、組織機構
(一)成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改 進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：宋 鐵鷹成員：沈書斌 楊艷超
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫 療質量管理中的各項工作。組長：成員：醫療小組所有醫務人員
二、各級質量控制組織職責
(一)科室質量控制小組管理職能
1. 在醫院醫療質量管理委員會的領導下、院質量控制辦公室指導下，對本科室醫療質量進行 常規檢查、分析、匯總、整改。
2. 科主任及質控小組成員負責結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目 標、疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施。
3. 檢查本科室質量管理中的薄弱環節、不安全因素，包括科室診療常規、操作規范、醫院規 章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。
4. 依據檢查情況提出缺陷改進措施，并監督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作 為年終評比的依據。
5. 收集與本科室有關的醫療質量問題，每月至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入 科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫療質量狀況、存在的問題及改進措施，每月 23--25 日上交醫務處進行檢查。 6.定期向醫院醫療質量管理委員會及院質量控制辦公室報告本科室醫療質量管理工作情況， 以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。
7. 按時參加醫院醫療質量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。
(二)診 療小組質量管理職能
1.在科室醫療質量控制小組的領導下， 負責對本診療小組醫療質量進行常規檢查和落實具體改 進措施。
2.對本診療小組診療質量上的薄弱環節、不安全因素開展監督檢查，負責對各項診療、操作常 規、病案質量、醫療核心制度、醫院規章制度等的落實進行檢查，并監督具體整改措施的落實。
3.定期召開診療小組質量控制會議，討論本組存在的問題、落實科室質量控制小組提出的各 項改進措施， 并根據實際情況及時向科室質控小組提出加強質量管理工作控制工作的意見和合理建 議。
(三)每位醫務人員的質量管理職能各級醫師嚴格按照《全國醫院工作制度》中的崗位職責要求、遵循各項醫療核心制度，落實各項法律法規和規章制度，確保醫療質量控制制度及措施的正確 實施。
三、醫療質量控制內容
科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、三基三嚴培 訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
(一)醫療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求
2.麻醉死亡率≤0.02% 3.臨床試驗、藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊 治療履行患者告知率：100% 3.急危重癥搶救成功率≥80% 4.院內急會診到位時間≤10 分鐘 5.甲級病案率≥90%
6.藥品收入占業務收入比例≤45%
7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率 100% 8.完成指令性任務比例 100%
(二)規章制度
1.落實科級質量管理組織建設制度
(1)科室質控小組每月至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。
(2)各診療小組應不定期開展醫療質量管理工作，每月至少開展 2 次全面活動。內容應包括 本科室或本診療小組醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室 醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容，并記錄在科室質控記錄本中。
2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。
(1)首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時 及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
(2)查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病 員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起 參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
(3)病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方 案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
(4)會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在 10 分鐘內到達現場;院內普 通會診 24 小時內完成;強調履行會診人員資質;會診申請單書寫符合醫院要求;我院專家到院外 會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。 (5)危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主 任(副主任)醫師組織并主持，科主任或主任(副主任)醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救， 并及時報告科主任; 重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。 搶救中應遵循 診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重 患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率 100%。
(6)值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住 院患者出現的各種情況;遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師;每日值班人員 按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
(7)病歷書寫基本規范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執行 病歷環節質量和終末質量檢查制度，杜絕丙級病歷。 科室病案質量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病 案質量控制小組成員： 科主任指定人員科室每月進行病案質量分析， 將持續改進措施等內容記錄在 科室質量控制記錄本中。
(8)臨床用血審核制度：執行臨床輸血技術規范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽 署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫師或以上人員簽字。
(9)有創診療管理及準入制度：嚴格按照醫師資質進行相關操作，杜絕非法執業現象;有創 操作要嚴格遵循診療常規實施， 操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。 履行告知醫務， 實施操作嚴格執行查對制度， 保證對正確的患者實施正確的操作， 操作結束后應即時完成相關記錄， 記錄內容應符合病歷書寫規范的要求。新技術新項目按照我院規定實施。
(10)醫療技術準入制度：按照我院醫療技術和專業人員資格準入制度、手術分級管理制度、 關于開展新技術新項目工作的要求實施。 科室應定期對醫師資質、 醫療技術及手術醫師分級進行考 核，按要求進行診療工作。
(11)查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。 ① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案 號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師 逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡 回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。
③患者離開手術室 前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手 術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。
④三方核對人確認后簽字。 當核對人為非本院醫師時， 應當由上級醫師復核后簽字確認。
⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行， 核對無誤后方可進行下一步操作。
(三)病歷書寫質量
1、終末病歷：病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范 細則》及我院要求。重點要求：
(1)會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要 求，會診結果應在病程中體現。
(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻 醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。
2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有 (1)運行病歷中的相關內容 應嚴格按照時限完成。
(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有 創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記 錄內容符合病歷書寫規范的要求。
(3)上級醫師查房后及時審核、簽字。 (4) 按照我院會診 制度及時完成會診工作。終末病歷甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷;運行病歷合格率≥90%。不合格病歷落實獎懲措施到個人。
(四)、“三基三嚴”培訓加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業 務水平。按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作。
(五)、醫患溝通及知情告知制度加強醫患溝通學習及培訓，按照我院醫患溝通制度實施。強 調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方 可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療 糾紛，保障患者安全和醫療安全。
(六)、醫療安全及醫療風險監控
1. 按照我院《患者病情評估制度》，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所 有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。
2.落實我院《醫療技術風險預警制度及醫療技術損害處置預案》文件要求，加強麻醉及有創操 作并發癥的管理措施。
3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。
4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知 制度的要求實施，并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度： 按照我院 《關于重大危重手術及特殊病歷的報告制度》 執行。
6.危急值報告制度：按照我院《危急值報告制度》的要求執行。
7.不良事件上報制度：要求科室對照《不良事件排查登記本》中的項目，按時進行排查，及時 發現各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.其他：認真執行我院相關制度。
(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專 業的主治醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。 (2)擔任麻醉的醫師在 術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估(ASA 風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前 醫囑， 我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。 并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。
(3) 術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢 修，麻醉藥品應當及時補充。
(4)麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度， 在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫師負責 制， 遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。 術中認真填寫麻 醉記錄。
(5)實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。
(6)術畢，待患者基 本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交 待手術麻醉的經過及注意事項。
(7)進入麻醉后恢復室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可 參照 Steward 蘇醒評分，必須達到 4 分才能離開麻醉后復室。
(8)如遇到患者蘇醒意外延長，或 呼吸循環等功能不穩定者，應當積極查找原因，及時處理，并考慮轉 ICU，以免延誤病情。
(9) 術后 72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。 (10)急診手術前 的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。
(11) 麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻 醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。
(12)有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
四、科室管理計劃及措施 1.認真完成醫院的各項醫療任務指標。
2.每制定科室質控計劃、重點工作安排并按時完成。
3.質量控制小組每月定期活動，分析科內醫護方面存在的質量問題，并提出改進措施。
4.對全科人員經常進行質量教育， 牢固樹立質量意識， 把醫療質量作為重點內容來分析和講評， 努力促進醫療質量的不斷提高。 5.對全體人員進行認真考核，根據落實情況予以獎懲。
麻醉質量控制管理制度范文第6篇
2012年，是我們碩果累累的一年。在今年，黨的十八大順利召開;在今年，全國衛生系統全面開展了“醫療衛生職業精神大討論”活動;在今年，“三好一滿意”活動如火如荼的開展。同樣在今年，我科室在院領導的指導下，努力開展“創先爭優”活動，圓滿的向上級部門交出了狠抓不懈質量安全的答卷。
一、規模與人員。