內科危重病人護理常規范文第1篇
重點是昏迷病人護理：
(一)臥位：平臥位，頭偏向一側，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。
(二)呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現抽搐時防舌咬傷。
(三)密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。
(四)飲食，保證營養及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。
(五)眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內或角膜、結膜干燥。
(六)皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。
(七)口腔護理：根據口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。
(八)有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次;有便秘者及時處理。
(九)注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴防燙傷。 還有一個重度燒傷護理： 2.1 對病員進行評估
病員到達醫院后，護士應迅速對創面做出全面評估，通過收集資料(包括病史詢問和體格檢查)做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創傷，有無并發癥等，最重要的是面積和深度估計。[醫學教育網
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2.2 初期護理
對病員進行評估的同時應立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。
2.2.1 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應準備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。
2.2.2 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。
2.2.3 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔心留下疤痕，故患者心理負擔很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫生的臨床經驗，同時讓家屬給予關懷與支持，使其有信心戰勝疾病。
2.2.4 初期創面的護理：正確處理創面是治愈燒傷的關鍵環節。清創時可根據醫囑給鎮痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮痛的同時，對創面進行初步處理：剃凈創周毛發，剪短指(趾)甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創面，再用0.5%碘伏消毒創面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應注意保護患肢，避免清創時加重損傷，余均采用暴露療法。
2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。設特別護理記錄單，嚴密監測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。
2.3 休克期的護理
由于傷后72小時內血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責在于具體安排和調節各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協助醫生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統一的補液方案，補液速度應掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環等變化，準確記錄出入量，根據尿量調節補液速度和補液量，給病人留置導尿，經積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。
2.4 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發生，關鍵在于正確處理創面和護理方面。
2.4.1，密切觀察創面的滲出情況，加強對創面的護理，及時更換床單和敷料，注意創面的顏色和氣味，觀察創面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9%的生理鹽水溶液。同時，為了保證創面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據創面情況及病人的溫度，調節高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴密監測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現體溫上升，經處理創面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。
2.4.2 按醫囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理?？諝庀居米贤饩€照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。
2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。
2.5 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴密觀察呼吸頻率及節律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應迅速吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時可適當調高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2-3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。
2.6 糖尿病病人的護理
因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應激，血糖在入院6天內波動大，最高達24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發癥的發生。護理中我們采用美國強生-快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實驗室測尿糖對照作為參照，根據監測結果，及時匯總并報告醫生，以便調整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內。
2.7 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩定情緒，以親切、和藹的態度，同情關心患者。其中有9例患者，應住院費用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當患者面提及此敏感話題，生活上多關心患者，鼓勵其要面對燒傷事實，要有堅強的毅力，樹立戰勝疾病的信心。
2.8 疼痛的護理：由于創面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護理問題之一。尤其在換藥時，我們在護理中經常鼓勵安慰患者，協助取舒適體位，保持病區整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質，根據病情遵醫囑給鎮靜、止痛劑，并評估其效果，指導其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。
2.9 恢復期的護理
大面積燒傷創面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物(我們用美寶軟膏)應用，以預防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。
內科危重病人護理常規范文第2篇
重點是昏迷病人護理：
(一)臥位：平臥位，頭偏向一側，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。
(二)呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現抽搐時防舌咬傷。
(三)密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。
(四)飲食，保證營養及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。
(五)眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內或角膜、結膜干燥。
(六)皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。
(七)口腔護理：根據口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。
(八)有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次;有便秘者及時處理。
(九)注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴防燙傷。 還有一個重度燒傷護理： 2.1 對病員進行評估
病員到達醫院后，護士應迅速對創面做出全面評估，通過收集資料(包括病史詢問和體格檢查)做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創傷，有無并發癥等，最重要的是面積和深度估計。[醫學教育網
搜集整理]
2.2 初期護理
對病員進行評估的同時應立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。
2.2.1 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應準備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。
2.2.2 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。
2.2.3 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔心留下疤痕，故患者心理負擔很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫生的臨床經驗，同時讓家屬給予關懷與支持，使其有信心戰勝疾病。
2.2.4 初期創面的護理：正確處理創面是治愈燒傷的關鍵環節。清創時可根據醫囑給鎮痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮痛的同時，對創面進行初步處理：剃凈創周毛發，剪短指(趾)甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創面，再用0.5%碘伏消毒創面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應注意保護患肢，避免清創時加重損傷，余均采用暴露療法。
2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。設特別護理記錄單，嚴密監測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。
2.3 休克期的護理
由于傷后72小時內血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責在于具體安排和調節各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協助醫生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統一的補液方案，補液速度應掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環等變化，準確記錄出入量，根據尿量調節補液速度和補液量，給病人留置導尿，經積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。
2.4 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發生，關鍵在于正確處理創面和護理方面。
2.4.1，密切觀察創面的滲出情況，加強對創面的護理，及時更換床單和敷料，注意創面的顏色和氣味，觀察創面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9%的生理鹽水溶液。同時，為了保證創面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據創面情況及病人的溫度，調節高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴密監測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現體溫上升，經處理創面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。
2.4.2 按醫囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理?？諝庀居米贤饩€照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。
2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。
2.5 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴密觀察呼吸頻率及節律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應迅速吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時可適當調高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2-3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。
2.6 糖尿病病人的護理
因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應激，血糖在入院6天內波動大，最高達24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發癥的發生。護理中我們采用美國強生-快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實驗室測尿糖對照作為參照，根據監測結果，及時匯總并報告醫生，以便調整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內。
2.7 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩定情緒，以親切、和藹的態度，同情關心患者。其中有9例患者，應住院費用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當患者面提及此敏感話題，生活上多關心患者，鼓勵其要面對燒傷事實，要有堅強的毅力，樹立戰勝疾病的信心。
2.8 疼痛的護理：由于創面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護理問題之一。尤其在換藥時，我們在護理中經常鼓勵安慰患者，協助取舒適體位，保持病區整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質，根據病情遵醫囑給鎮靜、止痛劑，并評估其效果，指導其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。
2.9 恢復期的護理
大面積燒傷創面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物(我們用美寶軟膏)應用，以預防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。
內科危重病人護理常規范文第3篇
在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是為急性心肌梗死
一、臨床表現
疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。
二、護理要點
1、休息：臥床休息，保持環境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。
2、備齊急救藥品和急救器械 ：當患者入院時，進行連續心電圖監護，觀察血壓、心率、呼吸、體溫以及血流動力學的監測。注意保證電復律監護儀和臨時起搏器，搶救藥品及器械等隨時處于良好的備用狀態，平時加強護理人員急救技術的訓練，在思想上和技術上都做好充分準備，隨時進入急救狀態。
3、吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入 。流量為4-6升/分。
4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。
5、適時鎮靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，而情緒緊張，煩躁不安則影響休息或導致心律失常等并發癥的發生，要及時遵醫囑應用止痛劑 ，同時注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。
6、密切觀察病情變化：護士在巡視病房或心電監護過程中要保持高度警覺性和敏感性，發現病情變化應及時通知醫生，盡快采取相應的搶救措施 。
7、藥物治療：注意擴血管和鎮痛藥物的低血壓反應，抗凝藥物的出凝血監測，嚴格掌握極化液的滴速與劑量等。
8、其他主要癥狀的護理
1)心律失常：急性心肌梗塞病人并發心律失常常發生在發病24小時之內，以室性心律失常最多見。通過心電監測可及時發現可能作為心室顫動先兆的任何性質的早博，并及時予以救治。應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續的心電監測質量，控制惡性心律失常的發生。
2)急性心力衰竭：心力衰竭多發生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應立即報告醫生采取急救措施。
3)控制休克：常發生在發病1周內，在病后24～48h內，常因廣泛性心肌壞死，缺血致排血量降低，心肌收縮和減弱引起的心源性休克，觀察時應密切注意血壓、脈搏、末梢循環、尿量等變化，并詳細做好記錄。
9、生活護理
1)飲食護理：AMI患者由于心肌供血不足和絕對臥床導致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，進食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質飲食，尤其注意注意低脂低鹽、少食多餐、避免過飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負擔，盡量少食茶、咖啡，忌煙酒。
2)排便護理：AMI患者都必須保持大便通暢?；颊叱Ｒ虮忝赜昧ε疟愣黾有呐K負擔，誘發心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發生猝死。因此，應指導患者床上排便，對便秘者可以適當給予緩瀉劑，如開塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。
氣管插管護理常規
一、用物
插管鉗、喉鏡、根據病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2%利多卡因。
二、操作與配合
1、經口插管
①協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。 ②術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續向前推，顯露喉頭、聲門。
③用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。
④將導管輕柔地經聲門插入氣管內，經過聲門時立即拔出管芯。 ⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。 ⑥連接麻醉裝置或呼吸機。
2、經鼻插管術
①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。
②協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。 ③從通氣良好的一側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。
④向導管內吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內。 ⑤膠布固定導管，連接呼吸機。 3、癥狀護理
①行床旁胸片確定氣管插管的深度。
②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。
③固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導致一側肺不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。 ④保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。
⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質及氣味，發現異常及時通知醫生，并給予相應處理。
⑥吸痰時嚴格執行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。
⑦每12小時監測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。
⑧做好預防肺炎、肺不張等并發癥的護理。
⑨氣管插管后監測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。
4、一般護理
①病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內溫濕度適宜 ②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。 ③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500-3000ml. ④更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。 ⑤拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。
⑥拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節律、深淺度，保持呼吸道通暢。
⑦給予病人適當的心理護理，減輕病人的焦慮和不安。
心跳呼吸驟停護理常規
心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。
一、臨床表現
突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。
心跳驟停的分類：(1)心室纖維顫動(室顫)：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態下
一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。(2)心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。(3)心電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律(慢而寬大畸型的QRS波群)等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。
二、護理要點
1、按心血管疾病一般護理常規。
2、按昏迷病人護理常規。
3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。
4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加.心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧(流量為5-6升)，必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。
5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環和使用各類特殊藥物。
6、心電監護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。
7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執行醫囑或先給心急救處理。
8、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。
9、復蘇后的處理：①設專人監護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應協助醫生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現為呼吸不規則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情.⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。
昏迷護理常規
昏迷即意識喪失。神經功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。
一、臨床分類及表現
根據病人對外界環境刺激的反應以及覺醒的程度進行分類。
1、嗜睡：病理性睡眠狀態，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當的運動和言語反應。喚醒時意識可以清醒，當外界刺激停止時病人又轉入嗜睡狀態。病人的自發性運動、自發性言語比較常見。有時煩躁不安，有時動作減少。
2、昏睡：強刺激(較重痛覺或較響言語刺激)才可以喚醒，醒后定向力不正確。當外界刺激停止時，立即進入昏睡。自發性言語比較少見，?？梢姷阶园l性肢體運動。對痛覺刺激呈現防御性的回避動作。
3、淺昏迷：強烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運動，但對外界的語言呼喚聲或強刺激無反應。不出現自發性言語，自發性運動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應可以存在?；蚱渲袀€別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。
4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強烈的痛覺刺激均無反應。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。
二、護理要點
1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。
2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。
3、保持呼吸道通暢：
1)取仰臥位，頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。 2)定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。
3)如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術。
4、嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。
5、嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質和酸堿平衡。
6、預防并發癥：1)兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2)重
視口腔護理，每日進行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布;3)預防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4)保持大小便通暢，留置導尿管應防治細菌感染。5)止墜積性肺炎。
急性左心衰竭護理常規
急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內發生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環壓力突然增高，在臨床上表現為急性肺水腫和心源性休克。
一、臨床表現 突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現休克，嚴重者可出現心臟驟停。
二、護理要點
1、按內科護理常規
2、嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監護。
3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。
4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。
5、治療護理
1)高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。 2)給嗎啡鎮靜擴血管。
3)利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。
4)強心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。 5)血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和(或)后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。
6)其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者;激素應用、地塞米松靜推;消除誘發因素和積極治療原發病。 7)嚴密觀察藥物療效及副作用。
內科危重病人護理常規范文第4篇
按系統?？萍膊∫话阕o理常規。 【護理評估】
1.評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。 2.仔細觀察咯血量、顏色、持續時間及頻率。
3.評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。
4.評估生命體征、意識狀態、肺部體征及全身營養狀況。
5.觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能;如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。
【護理措施】
1.患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。
2.患者咯血量少時，適當休息;大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側或取患側臥位;躁動不安者，加床欄。
3.大咯血時禁食?？┭Ｖ购?，可給予溫熱的流質或半流質，避免進食刺激性強和粗糙的食物。
4.及時發現再咯血和窒息的先兆，及時通知醫師，作好搶救準備。 5.大咯血的護理 ①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發現患者突然大咯血，如現場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側稍屈曲，撬開牙關，清除口腔內血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。 6.咯血停止且病情穩定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。
彌散性血管內凝血護理常規
按系統?？萍膊∫话阕o理常規。 【護理評估】
1.評估是否存在易引起彌散性血管內凝血(DIC)的基礎疾病。
2.評估出血傾向，如患者出現自發性、多發性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位;或出現內臟出血、顱內出血等。
3.評估休克或微循環衰竭的表現，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發紺及神志改變等。
4.評估微血管栓塞表現，如淺層栓塞，表現為皮膚發紺，進而壞死、脫落;深部器官栓塞，可出現急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內高壓綜合征等。
5.評估微血管病性溶血表現，如呈進行性貧血。
【護理措施】
1.患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。
2.給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質、半流質飲食。消化道出血時，應禁食;昏迷患者給予鼻飼。 3.做好口腔、皮膚護理。
4.有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時問;鼻出血時，可用0.1%鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔;高熱時，禁用酒精物理降溫。 5.應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。
6.備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。
急性左心衰護理常規
按內科及心血管疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。 2.觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。
3.評估患者有無發紺，是否缺氧，評價微循環灌注及水電解質平衡情況。 【護理措施】
1.協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量為5～6L/min、濃度為40%～60%，用 50%酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。 3.立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。
4.持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。
5.加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。
6.準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。
7.做好患者安全護理，防止墜床。
8.供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。
【健康指導】
1.保持樂觀、開朗，避免心理壓力。 2.鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止過度疲勞。 4.早期預防和控制基礎疾病。
過敏性休克護理常規
按內科疾病及急診搶救患者護理常規。
【護理評估】
1.仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。
2.評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。 3.觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。
【護理措施】 1.一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。 2.就地搶救，將患者平臥。
3.立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5～lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。
4.建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。
5.吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。 6.遵醫囑予以地塞米松5～lOmg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注;抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明;血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。
7.心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。 8.評估患者生命體征、尿量，并記錄。
【健康指導】 1.避免接觸過敏源。
2.給予心理疏導，減輕緊張壓力。
急性中毒搶救護理常規
按內科疾病和急診搶救患者護理常規。
【護理評估】
1.及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時間。
2.評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。
3.觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。 4.觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。 5.觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。
【護理措施】
1.立即終止接觸毒物。
2.迅速清除體內尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。
(2)毒物經皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。
(3)毒物由消化道吸收者。立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。
3.保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。
4.建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。 5.鼓勵患者大量飲水,同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物排除。 6.做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。 7.觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。
8.及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。
9.重度中毒需作透析治療時.應做好透析前準備工作。
【健康指導】
1.做好患者思想工作，解除顧慮。 2.告知患者恢復期注意事項。
3.向患者宣教預防中毒及自救防護知識。
急性心肌梗死護理常規
按內科及循環系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質、程度及持續時間，疼痛發作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應。 2.監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。
3.嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發癥的發生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。
4.評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、焦慮情緒。
【護理措施】
1.囑患者絕對臥床休息3～7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。 2.患者胸痛發作時禁食，2天內進食流質飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產氣少、適量纖維素的清淡飲食。
3.持續心電監測3～7天或至生命體征平穩。嚴密監測生命體征每l小時l次并記錄注意潛在并發癥的發生。
4.遵醫囑予氧氣吸入。最初2～3天內，間斷或持續氧氣吸入，鼻導管吸氧流量為4～6L/min，面罩吸氧流量為6～8L/min。
5.控制疼痛，遵醫囑給予鎮痛藥，必要時肌內注射哌替啶50～lOOml。 6.預防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。
7.溶栓治療時應監測出凝血時間，觀察藥物的不良反應。 8.行心血管介入治療者按介入治療術護理常規護理。 9.給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。
【健康指導】
1.指導患者調整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食;避免重體力勞動和劇烈活動;避免便秘;控制情緒過度激動和精神高度緊張;戒煙酒，不飲濃茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免長時間洗澡或淋浴等。 2.堅持服藥，定期復查。
3.指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應立即護送就醫。
4.囑咐無并發癥的患者，心肌梗死6～8周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適度。
上消化道出血護理常規
按內科及消化系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。
2.評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。 3.評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環衰竭。
4.了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。
【護理措施】
1.患者絕對臥床休息，宜取側臥位或仰臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。 2.活動性出血期間禁食。
3.給予心電監護，嚴密監測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。
4.積極做好有關搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內鏡治療、介入治療、手術治療等。
5.遵醫囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。
6.給予口腔護理，保持口腔清潔。協助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護理。
7.安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩定情緒。
【健康指導】
1.向患者講解引發本病的相關因素，預防復發。 2.指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。
3.指導患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數，掌握有無繼續出血的征象。一旦出現反復嘔血并呈鮮紅，或出現黑便次數增多、糞質稀薄或呈暗紅，應考慮再出血，立即就醫。
肝性腦病護理常規
按內科及消化系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、繼發感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質紊亂和酸堿平衡失調、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。 2.評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現。
【護理措施】
1.患者應絕對臥床休息。對于有性格行為異?；颊?，使用床欄，有必要時使用約束帶，預防墜床和傷人。
2.患者出現輕度性格或行為異常開始數日內禁食蛋白質。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山洷秋曔M食，但當胃不能排空時應停止鼻飼。
3.保持大便通暢，減少腸內毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸或口服33%硫酸鎂30～60ml導瀉，清除腸內積食、積血或其他含氮物質;對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。
4.密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發現變化及時通知醫師及處理。
5.記錄24小時出入量，防止水、電解質和酸堿平衡失調?？刂泼咳杖胍毫坎怀^2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵醫囑給予促進有毒物質代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應注意聽力和腎損害，故使用不宜超過l個月?；颊呖裨瓴话不虺榇r，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。
7.安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎護理和生活護理。 8.昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規護理。
【健康指導】
1.向患者及其家屬講解誘發肝性腦病的相關因素，減少或防止肝性腦病的發生。應避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經系統抑制藥物等。
2.幫助患者保持良好的心態，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。
3.指導患者及其家屬發現任何性格行為異常、睡眠障礙、發熱等，及時就診。
腦出血護理常規
按神經系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。
2.評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。 3.了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.評估患者對疾病的認識和心理狀態。
【護理措施】
1.急性期絕對臥床休息2～3周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。
2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。 3.根據醫囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內快速滴完，并觀察尿量，如4小時內尿量<200ml應慎用或停用。
4.嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監測尿量和水、電解質變化。如出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規則等，應警惕腦疝形成。若患者出現呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫師及時給予止血藥物。
5.保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸人性肺炎和肺不張。 6.對于擬手術治療者，協助做好手術準備。
7.保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。
8.給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。
【健康指導】
內科危重病人護理常規范文第5篇
關鍵詞：ICU;壓瘡;預防;護理 壓瘡，又稱壓力性潰瘍，臨床上俗稱為“褥瘡”，祖國醫學稱之為“席瘡”，是指局部 組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死 [1]。多年以來，壓瘡的發生率一直是評價醫院護理水平的重要指標之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其壓瘡的發生率明顯高于普通病房。據數據統計，ICU 診治的病人中并發 壓瘡的發病率最低約 4%，最高可達 51%[2]。國外病人及家屬因發生壓瘡提起訴訟要求賠償 的案件正日益增加[3]，在荷蘭大于 1%的衛生保健經費用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致 的住院費用; 美國的壓瘡治療費用約為每年 10 億美元[4]。 壓瘡的防治是 ICU 護理工作的重 點及難點， 壓瘡不僅增加病人的痛苦和經濟負擔， 造成醫療資源的浪費， 且延緩疾病的康復， 延長住院時間。 如何及時識別壓瘡的危險因素， 以便及時采取預防措施達到有效預防和治療 壓瘡，又能避免醫療資源浪費的目的，是護理界同仁的共同愿望。筆者通過檢索大量文獻資 料，現就 ICU 危重病人壓瘡易發的原因及預防護理措施綜述如下。
1 壓瘡的危險因素
1.1 外在因素 1.1.1 壓力幾乎所有的 ICU 病人都不得不臥床，而且身上帶有各種治療性 管道和監測導線， 很多病人因為疾病和治療的需要還不得不被保護性約束， 這些都限制了病 人的軀體移動和體位變換，容易造成身體某些部位，如頭枕部、雙肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位長期受壓。壓力是壓瘡形成的最重要的因素，正常皮膚的毛細血管內壓為 2~4kPa， 長達 4h 的 4. 67kPa 以下壓力或不斷變化壓力下即使 25.3kPa 達 1h 也不至于出現組織改變， 但如果 9.3kPa 的壓力持續 2h 就可能引起不可逆的細胞變化[5]。仰臥位時，右足跟部、頭 后部、骶尾部、左右肩胛部的體壓均在 4.27kPa(32mmHg)，尤其右足跟超過 9.33kPa(70 mmHg)[6]，這提示每隔一段時間就應減輕壓力。
1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于鎮靜、使用人工氣道和胃腸道營養，往往需要采取 頭高屈腿的體位。頭部抬高大于 30 度，為了防止病人下滑而同時屈腿，在這種體位下骶尾 部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響。
1.1.3 潮濕的環境在潮濕的環境下，病人發生壓瘡的危險會增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹瀉、傷口分泌物的滲出、發熱引起的大汗以及病房內濕度過高，都會使皮膚處于潮濕的環 境中。 尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。 據統計， 失禁病人發生壓瘡的機率是一般病人的 5. 5 倍[7]。潮濕會削弱皮膚角質層的屏障作用，使有害物質易入侵，且利于細菌繁殖，皮膚本 身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。 皮膚浸漬及皮膚皺褶也是壓瘡發生的原因， 而這些因素在 ICU 病人中都很常見。
1.2 內在因素
1.2.1 感覺功能障礙大多數 ICU 病人都有感覺功能障礙，主要是因為鎮靜藥的使用或病 人本身就有意識障礙。 感覺能力低下會導致皮膚對損害性壓迫敏感度降低， 自我防護能力下 降或喪失，不能改變或控制體位，失去神經支配的皮膚組織代謝發生改變，皮膚中的主要抗 張力成分膠原蛋白合成減少，將使皮膚變得不耐摩擦而易破損[8]。
1.2.2 營養不良許多 ICU 病人都存在高代謝狀態，從而引起營養不良，這常見于嚴重創 傷、 燒傷、 感染性休克及大手術后的病人。 高代謝狀態引起負氮平衡， 進而使皮下組織變薄， 骨突部位更加明顯，傷口愈合更加困難。血漿低蛋白水平容易引起皮膚水腫，這樣進一步威 脅到皮膚的營養供應，使皮膚更容易受損。Holmes 等[7]研究發現血漿白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都發生了壓瘡，而血漿白蛋白水平較高的病人中壓瘡的發生率只有 16%。貧 血、營養不良對病人壓瘡發生和傷口愈合的影響，也是壓瘡的主要危險因素之一，紅細胞壓 積<0.
36、血紅蛋白<120g/L 對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用[7]。營養不良病人皮 下脂肪減少，皮膚對外來壓力的耐受性減弱，皮膚易于受損，所以改善病人的營養水平，對 預防壓瘡的發生非常重要。 1.2.3 組織缺氧許多 ICU 病人有循環系統功能障礙，而且同時應用機械通氣治療，這些 都會減少組織的供氧。 許多特殊藥物， 比如某些血管活性藥物的應用會使皮膚組織缺氧更加 嚴重。如去甲腎上腺素能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細血管血流，進一步 減少皮膚組織的氧供。另外，組織間隙水腫也會減少毛細血管血流，影響皮膚的氧供[9]。
1.2.4 應激臨床發現急性損傷病人早期壓瘡發生率高[10]。應激狀態下激素大量釋放， 中樞神經系統和神經內分泌傳導系統紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內穩態遭破壞， 組織的抗壓能力降低。 1.3 高危人群如老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外畢紅月等[11]報道高 APACHEⅡ評分、體溫的改變、循環不穩定，腎功能不全、 代謝性酸中毒、 電解質紊亂等因素均與壓瘡的高度風險顯著相關， 特別是低血壓更值得警惕。 2 壓瘡危險因素評估 壓瘡的防治—直是困擾臨床醫務人員的難題，應用壓瘡危險因素評估量表(RAS)評估 病人情況是預防壓瘡的關鍵一步。 在臨床上獲得認可及常用的壓瘡危險因素評估表有 Ander son 評分量表、Waterlow 評分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni 平分量表、Cubbin 和 Jac kson 評分量表等。美國的壓瘡預防指南推薦應用 Norton 和 Braden2 種量表，尤其是 Brade n 評估量表被認為是較理想的壓瘡 RAS， 其敏感性和特異性較為平衡， 使用 Braden 評估量表 對高危病人采取干預措施后，壓瘡的發生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多數醫療機 構中應用。Braden 量表包含 6 個被認為是壓瘡發生的最主要危險因素，即感覺、活動、潮 濕，運動能力、營養、摩擦力和剪切力。這 6 個方面除了“摩擦力和剪切力”為 1~3 分外， 各項得分均為 1~4 分，每個因素分為 4 個分值等級，總分 6~23 分，評分分值越小壓瘡發生 的危險性越高，18 分為壓瘡發生危險的診斷界值。 15～18 分提示輕度危險，13～14 分提示中度危險，10～12 分提示高度危險，9 分以下提示極高度危險。Braden 評估表在臨床上應用于老年病人、重癥監護病房(ICU)病人、骨 折病人圍術期及外科病人圍術期均能作出準確的風險評估[13]， 有利于采取對應的護理措施， 合理利用護理人力資源，以科學的方法防治壓瘡。評估除在病人入院時進行外，還強調在入 院后定期或隨時進行， 因隨著治療的實施或病程的進展， 入院時不存在的或潛在的危險因素 會產生并表現出來，隨時評估有助于及時發現問題，采取積極的干預措施，遏制壓瘡風險。 建立壓瘡三級監控管理網絡，及時申報，同時與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人 及家屬對壓瘡護理的認知和依從性，取得較好的護患溝通和法律保護的效應。
3 壓瘡的預防及護理
3.1 減壓
3.1.1 減壓方法間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身時避免拖、拉、扯、拽、推，對肢體偏癱的病人應在常規壓瘡預防護理的基礎上， 采取翻身循環臥位[14]，即平臥位(2～2.5h)-健側位(2～2.5h)-患側位(1～1.5h) -平臥位(2～2.5h)的循環周期。在傳統的護理翻身中，90°側臥翻身多見，但近期的研 究發現，側臥 30°或 60°時壓瘡好發部位的平均體壓明顯小于仰臥位或 90°側臥，30°側 臥位體壓不超4.27kPa[6]。翻身時選擇合適的體位是預防壓瘡的首要措施。半臥位時床 頭抬高 45°，病人最易滑動，增加骶尾部剪切力，形成壓瘡，所以以 5°～30°為宜[8]。 建立翻身卡，Braden 評分<7 分、頸椎骨折及病情限制翻身的病人必須使用氣墊床[8]。軟枕 是良好的減壓裝置，足跟不宜用棉圈，因棉圈無彈性，長期使用被壓縮后就失去了預防壓瘡 的作用，反而引起局部壓瘡[15]。
3.1.2 常用的減壓工具劉光維報道[6]減壓的全身用具如噴氣式床墊、充水床墊、聚硅 酮床墊可產生按摩作用; 新型全自動翻身床和側身床以改進床的材料和結構來分散背部皮膚 的壓力起到預防壓瘡的作用;最理想的程控按摩床使體壓小于 4kPa，是一種理想的床墊。 王育林等[15]報道預防壓瘡的局部支撐工具有小型涼液墊、 水墊、 三升輸液袋、 復方茶葉墊、 決明子墊、負米袋墊等。在減輕壓力方面以氣墊為最好，其次是水墊、凝膠墊、泡沫塑料墊 最差;而在溫度方面以凝膠墊溫度最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高[16]。建議根據溫度及濕度選用減壓用品。
3.2 營養支持營養不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質是機體組織 修復所必需的物質， 維生素可促進傷口的愈合。 應根據病人的營養狀況有針對性地進行營養 供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復能力。 此外， 給病人適當補充硫酸鋅等礦物質可促進壓瘡的愈合[17]。 對Ⅳ度壓瘡長期不愈的， 可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療。 低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿和人血白蛋白， 增加 血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環。不能進食者采用完全胃腸外營養(TPN)治療，保 證每日各種營養物質的供給，滿足機體代謝需要。
3.3 避免潮濕的刺激對小便失禁者使用尿布或接尿器，保持會陰部及皮膚清潔干燥;對 頻繁腹瀉及大便失禁病人使用帶囊氣管導管代替肛管。 方法： 根據情況選擇合適型號的氣管 導管，將氣管導管外涂石蠟油后置入病人肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護套， 可有效保護肛周皮膚及減輕護理工作量。也有報道采用強生 0B 衛生棉條塞入肛門，防止大 便外溢，每 3~4h 更換 1 次[18]。 經過以上處理及配合藥物治療， 使大便失禁得到控制， 從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺 激，保持了肛周皮膚的清潔干燥;對創口分泌物較多或易出汗的病人，及時清洗創口擦干皮 膚，衣服和床單要及時更換，經常掃除渣屑，保持床鋪被服清潔、干燥平整無皺褶。 3.4 局部處理
3.4.1 一期創面一期創面受壓部位皮膚出現潮紅、硬結時，應以改變體位為主，可使用 水膠體敷料(潰瘍貼、透明貼)，不宜按摩，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應， 解除壓力后—般 30~40min 會自動退色，不會形成壓瘡，如持續發紅，則表明軟組織損傷， 按摩必將加重損傷程度。尸檢結果表明，凡經過按摩的局部組織顯示浸漬和變性，未經過按 摩的無此種現象[19]。透明貼能有效減輕病人局部皮膚受壓，使局部皮膚更加光滑、耐磨， 從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起壓瘡的主要因素[20]。使用 方法：根據局部受壓面積大小選擇透明貼，以略大于局部受壓皮膚為宜。局部皮膚洗凈后將 透明貼貼上，用手輕輕按壓，使透明貼與皮膚緊緊貼牢即可，并盡量保持局部干燥。另外， 不少醫院目前仍在使用氣圈這也是不可取的，因為充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫阻斷， 不利于中心部皮膚血液循環。
3.4.2 二期創面二期創面無破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔 2～7d，創面 破損或滲液較多，可使用水膠體敷料/藻酸鹽敷料。局部皮膚全層破潰但未累及皮下組織或 局部潰瘍組織紅潤、壞死組織不多時，可清洗創面。研究 證明，水流沖洗比擦洗效果更好[21]?？纱龠M肉芽組織生長，加速愈合，當有滲液滲出敷料邊緣時更換護貼。
3.4.3
三、 四期徹底清創去除壞死組織， 切痂和切開引流， 換藥間隔 24h， 若不能切痂， 用水凝膠與水膠體敷料自溶清創。厚痂用刀片劃痕后再使用，換藥間隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露時用水凝膠保護，必要時進行外科手術。
3.4.4 難治性潰瘍可使用高壓氧治療。 3.4.5 傷口敷料的選擇原則[22 ]①根據滲出量選擇敷料的吸收能力; ②根據創面大小選 擇敷料尺寸; ③根據創面深度選擇輔助敷料種類; ④根據局部創面決定是否減壓引流或加壓 包扎;⑤根據創面位置選擇敷料的形狀、薄厚;⑥根據皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度;⑦ 感染傷口不要使用密閉性敷料;⑧清創能力：清創膠/水膠體敷料/其他;吸收能力：海綿類 敷料/藻酸鹽敷料/水膠體敷料; 促進肉芽組織生長能力： 水膠體敷料/海綿類敷料/藻酸鹽敷 料，保護新生上皮組織應避免敷料的更換間隔與粘性度;管理清創：水凝膠類;管理滲液： (少量滲出)水膠體類、(中量滲出)藻酸鹽類、(大量滲出)泡沫類;管理感染：銀離子 抗菌敷料。
3. 心理護理
壓瘡多發生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者， 往往因病程遷延而感到痛苦，易產生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾 病的治療失去信心。護理人員應采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰。積極疏導， 提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進身體早日康復。
3.6 健康教育對病人及家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一 般知識，取得家屬的理解和配合，教會家屬一些預防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤
檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，使病人及家屬能積極參與自我護理，樹立起戰 勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫護治療，盡早康復。
3.7 注重細節
3.7.1 ICU 病人約束方法應正確，約束帶易致手或腳腕皮膚勒傷，故約束帶靠近病人皮 膚面須有一保護層。
3.7.2 氣管切開病人要隨時保持頸部皮膚干燥，如及時抽吸口腔和氣道的分泌物、處理 嘔吐物等， 并應及時更換固定氣管導管的系帶。 固定氣管切開導管的系帶易引起頸部皮膚破 損，如果頸部皮膚發紅，系帶前皮膚應用新潔爾滅消毒，晾干后墊無菌紗布再系帶，系帶松 緊以能容納 1～2 指為宜。
3.7.3 電極片定期更換， 各類導線及管路妥善固定， 測壓袖帶不能直接綁在病人皮膚上， 應有內襯，易過敏者使用低敏膠布。
3.7.4 保證病人術后充足的灌注量是保證組織灌注的物質基礎。 因此，要觀察病人平均動脈壓的變化，一般把平均動脈壓維持在 40～60mmHg(1InrnHg =0.133kPa)[23]。同時注意觀察病人的中心靜脈壓、心率、血壓變化，根據病人的病情將 各項指標調整到合適的范圍; 另一方面注意加強病人術后的保暖工作， 隨著體溫的上升再撤 除棉被。
3.7.5 由于重型顱腦損傷可導致嚴重的全身代謝紊亂，病人處于顯著的負氮平衡狀態， 有神經系統功能障礙， 出現肢體偏癱， 肌力只有 0～II 級， 再由于將降溫毯置于病人軀干部、 背部和臀部，毯面最低濕度為 6℃，血液循環減慢，因此病人極易凍傷誘發壓瘡。采用 24c m×24cm、厚 5cm 的海棉墊保護骶尾部，每小時翻身按摩 1 次，并持續保持平臥位，實踐證 明此法既可有效預防凍傷，又能顯著提高降溫效果。
4 討論 隨著新型護理用品和器材的更新和推廣，ICU 護士必須加強理論學習及知識運用，以發 揮理論指導實踐，進而提升護理質量的作用。護士在學習掌握新型用品的同時，還應同原有 的護理常規做到合理結合， 不能由于新產品推廣而拋棄原有的護理常規， 也不能因堅守原有 的護理常規而阻礙新產品的使用，對于新舊結合過程中出現的問題，要積極尋找解決辦法， 不斷提高護理質量，同時貫徹預防重于治療的壓瘡護理理念。目前認為，壓瘡大多數可以預 防，但非全部。護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當，應對病人發 生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，從而對高危病人實行重點預防，使有限的醫療 資源得以合理分配和利用。 美國食品與藥品管理局 (FDA) 在新頒布的行業指南中特別強調： 保持創面濕潤環境是標準的傷口處理方法。敷料和創面用藥是濕性治療的關鍵。研究表明： 濕潤環境使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合， 而且愈合速度要比干性環境快 1 倍[17]。 濕性環境可調節氧張力，促進血管生成;有利于壞死組織與纖維蛋白溶解;促進多種生長因 子釋放;加快創面愈合速度; 保護新生肉芽組織，減輕疼痛;降低感染發生率[13]。經過多年的臨床實踐證明，壓瘡 的預防和治療已由傳統的局部墊氣圈、受壓處按摩、紅外線燈烤、碘酒涂抹等干性治療方法 發展到現在以造口治療為主導，保持創口持續濕潤，促進肉芽組織生長的濕性治療方法，這種趨勢將會對壓瘡的預防和治療帶來革命性成果。
參考文獻
內科危重病人護理常規范文第6篇
按系統?？萍膊∫话阕o理常規。 【護理評估】
1.評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。 2.仔細觀察咯血量、顏色、持續時間及頻率。
3.評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。
4.評估生命體征、意識狀態、肺部體征及全身營養狀況。
5.觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能;如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。
【護理措施】
1.患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。
2.患者咯血量少時，適當休息;大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側或取患側臥位;躁動不安者，加床欄。
3.大咯血時禁食?？┭Ｖ购?，可給予溫熱的流質或半流質，避免進食刺激性強和粗糙的食物。
4.及時發現再咯血和窒息的先兆，及時通知醫師，作好搶救準備。 5.大咯血的護理 ①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發現患者突然大咯血，如現場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側稍屈曲，撬開牙關，清除口腔內血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。 6.咯血停止且病情穩定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。
彌散性血管內凝血護理常規
按系統?？萍膊∫话阕o理常規。 【護理評估】
1.評估是否存在易引起彌散性血管內凝血(DIC)的基礎疾病。
2.評估出血傾向，如患者出現自發性、多發性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位;或出現內臟出血、顱內出血等。
3.評估休克或微循環衰竭的表現，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發紺及神志改變等。
4.評估微血管栓塞表現，如淺層栓塞，表現為皮膚發紺，進而壞死、脫落;深部器官栓塞，可出現急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內高壓綜合征等。
5.評估微血管病性溶血表現，如呈進行性貧血。
【護理措施】
1.患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。
2.給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質、半流質飲食。消化道出血時，應禁食;昏迷患者給予鼻飼。 3.做好口腔、皮膚護理。
4.有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時問;鼻出血時，可用0.1%鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔;高熱時，禁用酒精物理降溫。 5.應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。
6.備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。
急性左心衰護理常規
按內科及心血管疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。 2.觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。
3.評估患者有無發紺，是否缺氧，評價微循環灌注及水電解質平衡情況。 【護理措施】
1.協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量為5～6L/min、濃度為40%～60%，用 50%酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。 3.立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。
4.持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。
5.加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。
6.準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。
7.做好患者安全護理，防止墜床。
8.供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。
【健康指導】
1.保持樂觀、開朗，避免心理壓力。 2.鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止過度疲勞。 4.早期預防和控制基礎疾病。
過敏性休克護理常規
按內科疾病及急診搶救患者護理常規。
【護理評估】
1.仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。
2.評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。 3.觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。
【護理措施】 1.一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。 2.就地搶救，將患者平臥。
3.立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5～lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。
4.建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。
5.吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。 6.遵醫囑予以地塞米松5～lOmg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注;抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明;血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。
7.心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。 8.評估患者生命體征、尿量，并記錄。
【健康指導】 1.避免接觸過敏源。
2.給予心理疏導，減輕緊張壓力。
急性中毒搶救護理常規
按內科疾病和急診搶救患者護理常規。
【護理評估】
1.及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時間。
2.評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。
3.觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。 4.觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。 5.觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。
【護理措施】
1.立即終止接觸毒物。
2.迅速清除體內尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。
(2)毒物經皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。
(3)毒物由消化道吸收者。立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。
3.保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。
4.建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。 5.鼓勵患者大量飲水,同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物排除。 6.做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。 7.觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。
8.及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。
9.重度中毒需作透析治療時.應做好透析前準備工作。
【健康指導】
1.做好患者思想工作，解除顧慮。 2.告知患者恢復期注意事項。
3.向患者宣教預防中毒及自救防護知識。
急性心肌梗死護理常規
按內科及循環系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質、程度及持續時間，疼痛發作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應。 2.監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。
3.嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發癥的發生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。
4.評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、焦慮情緒。
【護理措施】
1.囑患者絕對臥床休息3～7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。 2.患者胸痛發作時禁食，2天內進食流質飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產氣少、適量纖維素的清淡飲食。
3.持續心電監測3～7天或至生命體征平穩。嚴密監測生命體征每l小時l次并記錄注意潛在并發癥的發生。
4.遵醫囑予氧氣吸入。最初2～3天內，間斷或持續氧氣吸入，鼻導管吸氧流量為4～6L/min，面罩吸氧流量為6～8L/min。
5.控制疼痛，遵醫囑給予鎮痛藥，必要時肌內注射哌替啶50～lOOml。 6.預防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。
7.溶栓治療時應監測出凝血時間，觀察藥物的不良反應。 8.行心血管介入治療者按介入治療術護理常規護理。 9.給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。
【健康指導】
1.指導患者調整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食;避免重體力勞動和劇烈活動;避免便秘;控制情緒過度激動和精神高度緊張;戒煙酒，不飲濃茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免長時間洗澡或淋浴等。 2.堅持服藥，定期復查。
3.指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應立即護送就醫。
4.囑咐無并發癥的患者，心肌梗死6～8周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適度。
上消化道出血護理常規
按內科及消化系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。
2.評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。 3.評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環衰竭。
4.了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。
【護理措施】
1.患者絕對臥床休息，宜取側臥位或仰臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。 2.活動性出血期間禁食。
3.給予心電監護，嚴密監測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。
4.積極做好有關搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內鏡治療、介入治療、手術治療等。
5.遵醫囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。
6.給予口腔護理，保持口腔清潔。協助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護理。
7.安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩定情緒。
【健康指導】
1.向患者講解引發本病的相關因素，預防復發。 2.指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。
3.指導患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數，掌握有無繼續出血的征象。一旦出現反復嘔血并呈鮮紅，或出現黑便次數增多、糞質稀薄或呈暗紅，應考慮再出血，立即就醫。
肝性腦病護理常規
按內科及消化系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、繼發感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質紊亂和酸堿平衡失調、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。 2.評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現。
【護理措施】
1.患者應絕對臥床休息。對于有性格行為異?；颊?，使用床欄，有必要時使用約束帶，預防墜床和傷人。
2.患者出現輕度性格或行為異常開始數日內禁食蛋白質。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山洷秋曔M食，但當胃不能排空時應停止鼻飼。
3.保持大便通暢，減少腸內毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸或口服33%硫酸鎂30～60ml導瀉，清除腸內積食、積血或其他含氮物質;對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。
4.密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發現變化及時通知醫師及處理。
5.記錄24小時出入量，防止水、電解質和酸堿平衡失調?？刂泼咳杖胍毫坎怀^2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵醫囑給予促進有毒物質代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應注意聽力和腎損害，故使用不宜超過l個月?；颊呖裨瓴话不虺榇r，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。
7.安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎護理和生活護理。 8.昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規護理。
【健康指導】
1.向患者及其家屬講解誘發肝性腦病的相關因素，減少或防止肝性腦病的發生。應避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經系統抑制藥物等。
2.幫助患者保持良好的心態，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。
3.指導患者及其家屬發現任何性格行為異常、睡眠障礙、發熱等，及時就診。
腦出血護理常規
按神經系統疾病一般護理常規。
【護理評估】
1.評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。
2.評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。 3.了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.評估患者對疾病的認識和心理狀態。
【護理措施】
1.急性期絕對臥床休息2～3周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。
2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。 3.根據醫囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內快速滴完，并觀察尿量，如4小時內尿量<200ml應慎用或停用。
4.嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監測尿量和水、電解質變化。如出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規則等，應警惕腦疝形成。若患者出現呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫師及時給予止血藥物。
5.保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸人性肺炎和肺不張。 6.對于擬手術治療者，協助做好手術準備。
7.保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。
8.給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。
【健康指導】