三踝骨折是臨床常見的關節內骨折, 該骨折大部分踝關節失去正常的解剖關系穩定性差, 治療不當易導致踝關節創傷性關節炎。我們自2002年6月至2007年6月, 手術內固定治療三踝骨折46例, 效果優良, 總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組46例, 男32例, 女14例, 平均年齡42歲 (18~73歲) ;致傷原因:交通事故26例, 墜落傷12例, 扭傷8例, 均為閉合性且合并踝關節半脫位;根據AO系統分類:B型32例, C型14例, 合并穩定性骨盆骨折1例, 腰椎壓縮骨折男1例, 鎖骨骨折2例, 肋骨骨折6例, 合并腎挫傷1例, 少量氣胸1例。合并高血壓4例, 心臟病4例, 糖尿病6例。
1.2 手術方法
本組病例均采用腓骨后外側切口及內踝前內側切口, 經腓骨后外側切口, 分離腓骨長肌與足拇長屈肌間隙充分暴露后踝和外踝, 同時經內踝前內側切口顯露內踝, 首先復位并用拉力螺釘固定后踝骨折, 再復位并用重建接骨板或1/3管形接骨板固定外踝骨折, 并經腓骨遠端拉力螺釘復位固定下脛腓關節分離, 最后復位并用拉力螺釘、克氏針或克氏針張力帶固定內踝。術后石膏外固定2~4周, 早期功能鍛煉, 8~10周后下地練習行走。
2 結果
46例患者均獲隨訪, 骨折均愈合, 采用Baird[1]提出的踝關節功能評價標準進行評分:優36例, 良8例, 可1例, 差1例, 優良率95.6%。
3 討論
三踝骨折為關節內骨折, 踝關節穩定性嚴重破壞, 如不能及時恢復正常解剖關系, 易發生創傷性關節炎導致踝關節功能障礙或殘疾, 盡快恢復踝穴的完整性和距骨的正常位置, 力爭達到解剖復位, 已成為公認的三踝骨折治療原則。
3.1 手術時機的選擇
三踝骨折后, 踝部多腫脹嚴重, 在1~3d左右可形成張力性水皰, 如無手術禁忌證, 應盡量急診或早期切開復位內固定, 本組有1例患者, 因踝部嚴重腫脹張力性水皰形成, 3周后手術, 其功能恢復差。
3.2 手術切口的選擇
以往有多種切口選擇, 有的可多達3個, 對患者損傷大, 并發癥多, 我們均采用腓骨后外側切口及內踝前內側切口, 使外踝、后踝、內踝均得到很好的顯露和操作, 減少損傷重要血管神經的可能。
3.3 復位順序
當內、外、后三踝骨折端均顯露并清理后, 應首先固定后踝骨折塊, 而后固定外踝, 最后固定內踝骨折, 因為后踝骨折復位是否理想, 需直接顯露脛骨遠端關節面, 如果先固定內、外踝, 可使脛、距間隙減小, 使顯露關節面十分困難。
3.4 手術要點及內固定選擇
后踝的固定為復位后前后位夾緊, 再由前向后用1~2枚空心拉力螺釘固定, 深度應穿透后踝骨塊皮質, 具有操作方便, 容易取出的優點;外踝對于穩定距骨、踝關節起重要作用, 恢復腓骨的長度和力線非常重要[2], 我們選用重建接骨板或1/3管形接骨板, 如骨折線在下脛腓聯合附近水平, 塑性后將接骨板置于腓骨遠端后側, 螺釘由后向前固定兩層骨皮質, 如骨折線高于下脛腓聯合水平, 可將接骨板置于腓骨外側;下脛腓聯合分離應行螺釘固定, 進釘位置應在外踝尖近側3~4cm處, 自腓骨后外側骨面向脛骨前內側方向傾斜30°, 并向近端斜行15°, 旋緊螺釘時須背伸踝關節90°, 螺釘自腓骨至脛骨, 穿過3層骨皮質, 并在8~10周下地負重前取出該拉力螺釘, 內踝骨折可選用拉力螺釘, 若內踝骨折塊碎小或碎裂數塊, 可用克氏針或克氏針張力帶固定, 應注意在直視下使踝穴解剖復位。
摘要：目的 評價采用腓骨后外側切口及內踝前內側切口復位內固定治療三踝骨折的臨床效果。方法 腓骨應用重建接骨板或1/3管形接骨板, 內踝采用拉力螺釘、克氏針、克氏針張力帶, 后踝采用拉力螺釘等治療46例三踝骨折。結果 平均隨訪6個月, 所有骨折均愈合, 平均愈合時間7.5周, 踝關節功能優良。結論 手術治療三踝骨折是一種具有顯露和操作簡便、復位良好、固定穩定可靠特點的治療方法。
關鍵詞：三踝骨折,內固定
參考文獻
[1] Baird RA, Jackson ST.Fracture of the distal parl of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair to the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1987, 69:1346.
[2] Mandracchia DM, Mandracchia VJ, Buddecke DE Jr.Malleolar fratures of the ankle, A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg, 1999, 16 (4) :679.