第一篇：護理業務查房記錄
護理查房記錄
日期：2015-09-28
時間 ：12：15
地點：精神三科會議室 病區：精神
3、4科
住院號： XXXXXX 床號：1床
姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2. 室性早搏
主 查 人：A護士(N4) 指 導 者：科護士長 記錄人：B護士
參加人員:N1-N4護士：見附表 查房目的：
1.掌握抑郁癥相關基本知識點，包括護理常規、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護理 3.熟悉室性早搏的護理
4.了解抑郁癥護理最新的動態及發展
查房內容：
主查人：各位護理同仁大家中午好!今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。 簡要病史： C護士(N2): 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發軟倒地(無肢體抽搐口吐白沫)，家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。
入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺(-)，腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經系統查體未見陽性體征。 物理檢查：頻發性心室性期前收縮。
精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。 診斷：1.抑郁癥2. 室性早搏。
目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫囑給予法莫替丁20mg口服后好轉。心臟科醫生會診，予美西律150mg po q8h，查動態心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發脹的感覺，不再擔心自己會患腸癌這些事情，開始擔心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風險評估5分，自殺風險評估4分。 主要護理診斷：
1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關 2.生命體征的改變
與室性早搏有關 3.睡眠型態紊亂 與睡眠差有關 4.應對無效 與疾病知識缺乏有關 主要護理措施：
1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關系，密切觀察自殺的先兆癥狀。 2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創造舒適的入睡環境，做好睡前護理。
3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。
4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發自己的想法，幫助患者回顧自己的優點、長處、成就的機會來增加正向的看法。 主查人(N4)：
1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。
2.護士方面：責任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現前的臨床表現;護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應的護理措施;病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察;心理護理少具體措施;患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應加該藥物相關知識的內容;患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現焦慮時如何應對等，少相關健康教育內容。評估加上病人家庭的支持情況。 討
論：
主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復習抑郁癥相關基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關知識的復習。請問抑郁癥護理觀察有哪些? D護士(N0)：
1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。 2.觀察有無異常言語、哭泣行為。 3.觀察伴隨的軀體癥狀。
主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應急預案。
E護士(N0)：1.發現患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫生、護士長 2.根據自殺/自傷方式現場急救 3.配合醫生搶救 4.家屬不在場，聯系患者家屬 5.記錄、交班、上報。
主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復習一下焦慮的護理措施。 F護士(N1)：
1.提供安靜舒適的環境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。
2.建立良好的護患關系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內心感受，并給予安慰、指導。 3.幫助患者發現自己的優點和長處，提高自信心，消除不安全感。 4.協作患者學習和訓練新的應對技巧。 5.焦慮發作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。
主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關性，焦慮癥狀出現時，室性早搏并會發作，針對這位病人，應采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發作，請大家進行討論。
G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育
護士長(N4)：焦慮與早搏也有關系，焦慮情緒會加重早搏的次數，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。
主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關知識，
下面請H護士為我們講一下早搏相關知識
H護士(N0)：室性早搏(premature beat)簡稱早搏,是指異位起搏點發出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l生在竇性或異位性(如心房顫動)心律的基礎上?？膳及l或頻發，可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生，形成二聯律或聯律性過早搏動。 臨床表現:室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產生了惡性循環。如果室性早搏觸發其它快速性心律失常則可出現黑蒙及暈厥癥狀。
早搏預防：首先要保持規律的生活及適當的體育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。
第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發因素。第三，要保持情緒穩定，要擺正工作、生活和學習的關系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫院體檢，一旦發現心悸、漏跳等情況要及時到醫院就診。
主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護士為我們講一下本病國內外護理研究新進展、新動態。
C護士：我查閱有關文獻，現在對抑郁癥有最新的護理方法
1、激勵護理：激勵護理是持續激發動機的心理過程，是指管理者通過設計適當的獎勵措施，調動被管理者的積極性和創造性，激發其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務，檢查任務的落實情況，給予適當的獎勵措施，激發患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應能力，發現生活的樂趣。
2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預方法，備受國內外有關專家的關注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。
3、延續性護理服務：延續性護理是將醫院服務延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質量，減少患者的復發率意義重大。 總結：
主查人：通過本次查房我們復習有關抑郁癥相關知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設置、行動計劃設置，發揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫學為基礎，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續、循環、動態的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規范化、程序化、科學化，從而調動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調整患者的心理狀態，提高患者的社會適應、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。
第二篇：中醫護理查房記錄
組織部門：護理部 查房類型：業務查房 查房時間：2012年3月23日 查房目的：腰痛的護理
患者姓名：耿月英
性別：女
年齡：72歲
入院時間：2012年3月17日 診斷：中醫：腰痛(腎陽虧虛)
西醫：
1、腰椎間盤突出癥
2、高血壓 管床護士：田田 記錄人：許小麗
參加人：李曼 岳丹 郭倩倩 談芳芳 馬坤豪 周小元 牛麗紅 吳曉缺 丁曉醫 吳俊華 陳利明
許小麗 劉玲霞
一、管床護士田田匯報病情
(一)病情簡介: 現病史：患者，女，72歲，于2012年3月17日以“腰痛”為診斷入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形體適中，納食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌質暗淡，苔白，脈沉?，F癥見：腰痛，雙下肢后外側放射性疼痛、怕涼，以右側為重，直立、久坐久行后加重，行約100米跛行。
輔助檢查：腰椎正側位片示腰椎退行性變，腰3椎體陳舊壓縮性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病變，L3-
4、L4-
5、L5-S1椎間盤突出;骨密度測定為嚴重骨質疏松。
既往史：子宮切除術20年，冠心病10年，高血壓10年，重度骨質疏松5年，腰胸椎多節段壓縮性骨折5年，右手腕骨折病史5年，雙膝關節骨性關節炎病史5年。
社會家庭：患者家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系良好，無不良嗜好。
(二)辨證施治
患者老年女性，腎氣漸衰，氣血不足，經絡瘀阻，不通則痛，故腰痛。肝腎虧虛，精血不能濡養筋骨經脈，故下肢怕涼、疼痛。舌質暗淡，苔白，脈沉，皆為腎陽虧虛有寒之像。故此患者辯證為腎陽虧虛型腰痛。
診療計劃：針灸推拿科二級護理，低鹽低脂飲食，臥硬板床休息，留陪護一人，活血化瘀、營養神經、補鈣、壯腰健腎類藥物的應用。中藥塌漬、針灸、推拿療法緩解腰腿痛麻癥狀。
(三)護理問題
1、焦慮：患者思慮較多，怕麻煩子女。
2、疼痛：腎氣虧虛、瘀阻不通。
3、知識缺乏：對疾病的轉歸不了解、缺乏預防性保健知識。
4、便秘：脾腎陽虛，陽弱氣微，傳導無力，大腸推動力不足。
(四)護理措施
1、焦慮
(1)經常巡視病房，多與患者溝通，解除焦慮情緒;
(2)講解有關本病的知識、用藥知識、相關健康宣教知識，消除患者心理負擔使其配 合治療及護理。
(3)與患者子女溝通，閑暇時多陪伴患者。
2、疼痛
(1)遵醫囑中藥塌漬每日一次。 (2)腰部保暖。 (3)遵醫囑使用止痛劑。
3、知識缺乏
(1)向患者講解疾病相關知識，講解生活中不良姿勢與本病是關系。 (2)根據病情指導患者進行腰背肌功能鍛煉。
4、便秘
(1)辨證施膳：易食溫補腎陽類食物，如枸杞、羊肉、當歸煲湯飲用。忌肥甘油膩之品。
(2)低脂低鹽飲食，多食含鈣豐富及粗纖維食物如芹菜、韭菜等，多飲水。
(五)效果評價
患者焦慮癥狀減輕，腰疼及雙下肢疼痛減輕，對疾病有一定的認識，能進行功能鍛煉，大便通暢。
二、討論
1、李曼：患者便秘，可指導患者每日順時針按摩腹部1-2次，每次5-10分鐘。還可多食香蕉等食物。
2、岳丹：患者對疾病的相關知識了解不深入，未樹立戰勝疾病的信心，宣教知識應簡潔易懂，讓患者明白發病原因及治療目的;應囑患者走路時小心謹慎，避免桌角等碰傷，晚上上廁所及做治療時應加強陪護。
3、郭倩倩：病室及衛生間地板應保持干燥，夜間保持燈光明亮，睡前要協助患者上廁所。
4、談芳芳：由于腎陽虧虛加之近日氣溫較低，食用水果前要注意加溫。
5、馬坤豪：患者年齡大且有心血管疾病，輸液時要注意滴速。
6、周小元：下床活動佩戴腰圍，勿彎腰負重。教患者坐、站及拿物品的正確姿勢。
7、牛麗紅：床上翻身或陪護不在身邊時，護士要加強巡視，加床檔防墜床。
8、吳曉缺護士長：患者年老體弱，塌漬治療時要注意保暖，夜間避免受風寒;老人怕
麻煩子女，應多講一些兒女盡孝應理所當然方面的知識，促使病人釋懷。
9、丁曉醫護士長：
(1)在膳食指導方面，患者腎陽虛，有冠心病病史，故寒涼類水果及動物肝臟不易多食，可食用桂圓等溫腎陽之物。
(2)患者年齡大，皮膚敏感度下降，塌漬時應防止燙傷。
(3)指導患者功能鍛煉并注意循序漸進。要逐漸減少佩戴腰圍的時間，防止肌肉萎縮。
三、護理部主任劉玲霞總結：
在查房過程中，大家討論的很熱烈，說明大家在查房前都做了大量的準備工作，值得表揚。以下問題仍要注意：
1、通過查看病人，了解到其對疾病的發病原因及轉歸不清楚。因此入院時要用通俗易懂的語言向病人進行疾病介紹。
2、指導患者功能鍛煉時，要讓病人知道為什么要進行腰背肌功能鍛煉，這樣病人才能接受。
3、服中藥湯劑要在兩餐之間，溫服。
4、病人有冠心病病史，不宜多吃動物肝、腎等含膽固醇高的食物。
5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、燈光明亮，囑病人動作緩慢，穿防滑鞋等至關重要。
此次中醫護理查房不僅可以促進大家互相學習，共同提高，也使病人得到更細致的護理及照顧，形式很好。下一步要加強對腰椎間盤解剖生理、病理知識的溫故，尤其是新護士，對?？苹镜慕馄手R，要牢固掌握。責任護士要對查房過程中各位老師所提出的意見，認真歸納、總結，進一步優化護理措施。
第三篇：護理教學查房記錄
一、 查房時間：2011年10月18日
二、 查房地點：護士辦公室
三、 主持人：李亞軍 黎妍
四、 參加人員：李亞軍 黎妍 謝敏 楊艷梅 郭欣 陳懿 陳林磊 李碧霞 林熾冬 賢廣蘭
陽玲
五、 題目：先兆流產保胎病人的護理
六、 查房的目的：通過這次查房，熟悉先兆流產的定義，掌握該病的病因，臨床表現，重點掌握護理要點及使用硫酸鎂的注意事項。
七、 病人資料(黎妍匯報)：
51床，劉麗花，女，39歲。因孕15周，發現陰道流血1+小時，以“①G3P1孕15周宮內單活胎先兆流產②胎盤底置狀態。”于2011年-10-13收入我院產科。孕婦平素月經規律，末次月經2011-07-01，預產期2012-04-08.入院檢查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺聽診無異常，腹部局部膨隆，雙下肢無水腫。?？茩z查：宮底臍下一指，胎心率140次/分、率齊，無明顯宮縮，陰道有少許活動性流血，衛生巾及內褲均濕透，未內診。孕婦平素身體良好，2000年足月順產1女嬰，無產后出血及產褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流產”行清宮術一次。
入院后完善檢查，嚴密觀察陰道流血及胎心情況，予間苯三酚及滋腎育胎丸保胎治療。囑孕婦多臥床休息，合理飲食，加強營養。
八、床邊進行體格檢查。
九、 簡要發言及提問記錄：
李亞軍：各位同學大家好，我們今天很榮幸有護理部的劉玲中老師參加我們的護理查房。今天查房的事51床劉麗花，先兆流產。今天我們主要學習先兆流產的定義、臨床表現、病因。重點掌握先兆流產的護理和硫酸鎂使用的注意事項。首先說說什么是先兆流產?
楊艷梅：先兆流產就是妊娠28周前，出現少量陰道流血常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，宮頸口未擴張。
李亞軍：嗯，很好。那先兆流產有什么臨床表現? 謝敏：停經后陰道流血和下腹疼痛。 李亞軍：先兆流產有什么病因?
黎妍：有遺傳基因缺陷多見于染色體數目的異常，其次為染色體結構的異常。另外還有母體方面的因素比如生殖器畸形、內分泌失調。妊娠期腹部手術或創傷，還有一些心理因素。
郭欣：像環境因素也很有關系，比如孕婦接觸影響生殖器官疾病的有毒物質。胎盤因素有前置胎盤。
李亞軍：兩個同學講的基本是對的。染色體書目異常、染色體結構異常是引起流產的主要原因。心理創傷身體創傷都會造成流產。那這個病人該怎么護理? 黎妍：教會病人數胎動，自行監測胎兒在宮內的情況。 李亞軍：對，同學們知道怎樣教孕婦數胎動嗎?
黎妍：每日三次，每次一小時。每次胎動次數相加乘以4為12小時胎動不應少于10次。 李亞軍：很好!
謝敏：要絕對臥床休息，告之絕對臥床的重要性，并協助完成生活護理。建議合理飲食，加強營養，防止發生貧血。增強機體抵抗力。加強會陰護理每日兩次會陰擦洗預防感染。觀察陰道流血量及腹痛的情況若妊娠不能繼續，應立即通知醫生。
李亞軍：要臥床休息，以左側臥位為宜，環境要安靜，濕度要適宜，避免聲光側刺激。說到合理的飲食，那針對這樣的病人陽玲你說我們應該怎樣進行健康教育呢?
陽玲：告訴病人多食高蛋白、高纖維素、易消化的的食物。
李亞軍：嗯，高纖維飲食保持大便通暢，如果不得已要是用瀉藥的話，要在醫生的指導下使用。還有其他護理措施嗎?
陳林磊：要給予心理安慰。
李碧霞：矚病人按時吃藥，如有陰道流血要及時告訴我們，要控制情緒防止過度緊張。 李亞軍：很好，心理護理很重要，孕婦在2000年順產一活女嬰，2011年又因稽留流產行清宮術，年齡39歲已屬于高齡產婦，所以我們要告知其家屬多給予病人安慰，多陪伴。讓病人保持好的心態，我們護理人員也要多多給予關心，讓病人在住院期間也能感受到家的溫暖。還有嗎?
賢廣蘭：使用硫酸鎂抑制宮縮，檢測體溫，定期檢查血常規。
李亞軍：講的很好啊，說到使用硫酸鎂，臨床上常用25%的硫酸鎂靜滴抑制宮縮。那么使用硫酸鎂的指針有那些呢?
楊艷梅：①膝反射是否存在;②呼吸每分鐘不小于16次;③尿量每24小時不少于600lml. 林熾冬：在使用硫酸鎂過程中，由于該藥的治療量與中毒量相接近。故我們要多觀察、多巡視，要控制滴數，以每小時1～2g為宜必要時檢測血鎂濃度。
李亞軍：硫酸鎂使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸鎂中毒時首先表現出來的就是膝反射消失。剛才艷梅所說的指針如果少于正常時，我們可以認為硫酸鎂中毒，發生中毒的話我們最常用什么藥來解毒?
陽玲、楊艷梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸鈣。
李亞軍：是的。最常用的解救劑是10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖10ml緩慢靜推。大家回答的都很全面，很好。還有什么疑問沒有?
賢廣蘭：如果我們滴注硫酸鎂后孕婦的腹痛還未緩解那我們該怎么辦呢?
李亞軍：那就是有可能從先兆流產發展成難免流產了。我們必須馬上通知醫生，立即終止妊娠。
十、 總結
李亞軍：通過查房，各位基本上掌握了關于先兆流產的的常規護理。本個案不僅涉及了先兆流產的觀察及護理，還有使用硫酸鎂是我們應該注意的事項。在今后我們還是要不斷努力，加強業務學習，多參閱文獻報道，提高個人的專業能力。下面有護士長講話。
護士長：剛才大家都說的很好。但是有一點我還是要反復強調，有效的查對很重要。護理差錯中最常見的就是發錯藥，在發藥的期間有些人不管你喊誰的名字她都會應你。所以在發藥的時候有效的查對是什么呢?現對床頭牌，然后再喊病人的名字比如3床張三，再給他之時在問他的姓名。平時你在查藥或者在做治療，有疑問一定要問清楚，再實施，我們就是來學習的，不懂就要問。我們的同學在每個可是都只是學習四個星期，四個星期不可能讓你一下子就掌握了全科的疾病，那我們應該怎樣學呢?在你的班上遇到什么病例你就重點學那個病例，讓理論與實際相結合，在臨床所看的和書本上的相結合這樣學起來就更輕松，更便于記憶。我要說的就這么多。謝謝!
李亞軍：請劉老師在進行指導。 劉老師：看了你們剛才的查房我還是發現了一些問題①同學匯報病情顯得生疏，在查房之前老師都會通知各個學生，所以同學們必須針對病例對病情有一定的了解，還要有一定的準備。②在床邊進行查體時接觸病人前后沒有洗手，大家知道通過護理人員的手很容易發生交叉感染，為了防止院內感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養成這個習慣，這可以說是保護病人也可以說是保護自己。③整個查房過程可以更活躍，有什么想法和疑問都可以提出來，這樣才能學的更多。
李亞軍：謝謝護士長和劉老師的指導，希望我們都能受益。本次查房到此結束。
記錄者：
護士長審閱： 記錄時間：審核時間：年 月年 月
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第四篇：兒科護理查房記錄
時間：2012-11-15
參加人員：10人
主查人：于艷梅
病人床號：30床
病人姓名：李洪波之子
診斷：支氣管肺炎
主要內容：
1、責任護士楊秋妹簡述病情經過：患兒反復發燒，咳嗽10余天入院，初步診斷為支氣管肺炎。
2、責任護士匯報病人存在的護理問題：1)氣體交換受損2)清理呼吸道無效3)體溫過高4)潛在并發癥
3、支氣管肺炎的護理要點。肺炎患兒的生活環境應維持氣氛新鮮清潔。小兒得病期間，應謝絕客人來訪，非凡是其余人有呼吸道感染時，應與小兒隔離，防止交錯感染。居室要定時開窗，使氣氛流通，室內不能抽煙，切不能門窗緊閉，造成室內氣氛混濁。室內溫度宜在18℃左右。
4、病人正確臥位患兒宜取半臥位把頭和上半身抬高，這樣可減輕呼吸困難的癥狀。臥床時，父母要經常轉換患兒的體位，以促使痰液排出。
5.護理期間應加強給患兒補充營養，少量多次地給患兒進食輕易智謀消化的食物，另外，還要注重給患兒補充維生素，以增加小兒身
體的抵抗力?；疾∑陂g應盡量讓小兒臥床休憩，患兒身體比較虛弱，充沛的休憩有利于小兒身體的康復。
6、健康教育評價：問患者家屬如何防止支氣管肺炎?加強營養，適當開展戶外活動，進行體格鍛煉，增強機體對氣溫變化的適應能力。根據氣溫變化增減衣服，避免受涼或過熱。在呼吸道疾病流行期間，不要讓小孩到公共場所，以免交叉感染。積極預防營養不良、佝僂病、貧血和各種傳染病，按時預防接種，增強機體的免疫能力。
第五篇：三級護理查房記錄
三級護理查房
一、目的：
1、 及時發現并解決臨床現存或潛在的護理問題。
2、能建立護士分層管理機制，起到傳、幫、帶的作用，形成責任護士-高級責任護士-護士長的三級質量保證體系。
3、以病人為中心，應用護理程序為病人康復提供最佳途徑。
4、護理查房能有效解決病人的護理問題、提升?？谱o理內涵;建立護士教育、培訓的長效機制;是一個提供護士學習、運用?？浦R與技能的平臺;
二、查房的方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報，檢查各種登記本等;
三、查房頻次：每周查房1-2次。
四、查房對象：針對性選擇，根據病人的病情和需要，結合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內容和重點。
五、參加人員：護士長、高級責任護士、管床護士(責任護士)、白班各層級護士、實習護生等。
六、查房隊列：
1、進入及推出病房順序：護士長、高級責任護士、管床護士、各層級護士按高至低順序、護生等
2、床邊站位順序：護士長、高級責任護士站在患者右側靠近床頭處，管床護士(報告病情者)站在患者左側靠近床頭處，其余護士按高至低級站于責任護士周圍。
七、查房前準備：
1、查房物品準備：查房病例，手消毒液，基本用物(血壓計、體溫計、聽診器、壓舌板、手電筒等)，?？朴梦?。
2、病人準備：告知患者以及其家屬查房的目的以取得配合，限制陪護，保持環境安靜。
3、查房護士準備：熟悉病情，查閱相關文獻資料。
八、具體做法：
1、責任護士：監護4床，某XX，現在感覺好些嗎?我是你的責任護士，有什么需求要幫忙?我們盡量滿足，今天護士長帶領我們一起來進行護理查房，看看對你的病情還需要如何改進提高，促進你早日康復，同時也希望得到你的配合。
患者，女性，40歲，入院診斷：
1、右側外囊腦出血。
2、高血壓病三級?；颊咭蛲话l頭暈、左側肢體無力1小時而于2011年10月12日12：50時平車急診入院。入院是患者神志呈嗜睡狀態，體溫37度，脈搏98次/分，血壓202/128mmHg，呼吸20次/分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，右側輕度面癱。頭顱CT檢查示：右側外囊腦出血。入院即開靜脈通路，靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg，每分鐘10滴，告病重，予輸液、止血、脫水治療。做好術前準備，備皮，導尿，抽血配血。于02：10送手術室在全麻下行腦內血腫清除術加去骨瓣減壓術，于06：30術畢平車返病房，未清醒，頭部留置一條引流管，引出血性液。今天是術后第一天，神志清，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，右側輕度面癱，左側偏癱，持續靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg，每分鐘10-20滴，血壓控制在140-170/100/110mmHg，準時及時執行醫囑，做好基礎護理，全身受壓皮膚完好?，F在主要的護理診斷：
1、有發生腦疝的危險：與顱內壓增高(腦出血、腦水腫)有關。
2、保持引流管有效性：與放置的位置有關。
3、自理缺陷：與腦損傷有關。
4、知識缺乏：與患者及其家屬缺乏疾病相關康復知識有關。針對以上護理診斷提出以下護理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床頭15-30度，心電監護，密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，嚴格按頭部引流管常規護理，及時跟蹤各項檢查報告情況，及時報告醫生。匯報病情到此結束，請高級責任護士做指導。
2、高級責任護士：好的，監護4床，某XX，現在給你量體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況。通過閱讀病例，體格檢查，以及剛才責任護士詳細的介紹病情，及時準確的護理措施，我不再重復，現在我們一起復習一些知識，術后腦水腫高峰期是24-72小時，密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況。及時發現顱內壓增高三主癥(頭痛、嘔吐、視乳頭水腫)，急性期可有血壓升高，心率減慢，呼吸深慢等癥狀。這樣對恢復不利，如病情早期及時發現，譬如：瞳孔的觀察，瞳孔受壓后一般先縮小，如壓力不解除或越來越大，超過代償能力，瞳孔就擴大了。所以密切觀察病情很重要。X照片顯示：左肩關節骨折，注意翻身。請護士長講話。
3、護士長：通過閱讀最近資料都知道，癱瘓患者早期進行功能鍛煉有利于功能恢復。今天開始我們要指導患者做功能鍛煉。這次查房很詳細，又有重點之分，但下級護士不積極提問題，有問題可以提出來，我們大家一起探討，共同學習進步，這也可以提高我們的業務水平，也是我們護理查房的目的。責任護士要在護理記錄上詳細記錄護理查房。查房結束，謝謝大家配合。
九、管床責任護士將查房提出的客觀情況記錄于護理記錄單中,并注明“護士長或護理組長(高級責任護士)XXX查房”。如需邀請相關?？谱o士會診,要記錄“請××?？频淖o士會診”。會診后要記錄“××?？频淖o士××的會診意見”。