第一篇：輸血安全護理記錄單
輸血護理記錄單
患者
性別
科
床
住院號
血型
型、Rh 性;因需輸血,遵醫囑給予輸
。 1. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
; 2. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
;
3. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
。
交叉配血結果(有/無)凝集(有/無)溶血;血液外觀(有/無)異常;儲血裝置(完好/破損);血液(在/超出)有效期內。輸血前經
和
共同核對無誤。于
月
日( )時
分開始給受血者輸注
，于
點
分輸血完畢，輸注后(有/無)不良反應。
(執行人
)
輸血交接班
交班：詳細情況如上所述，請下一班繼續觀察輸血情況。 (供血者
、血型
型、Rh 性、血袋號為
)
(交班人
)
接班：于
時
分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。
(接班人
)
第二篇：臨床輸血過程記錄單
井陘縣中醫院 臨床輸血過程記錄單
記錄人：
復核人：
記錄時間：
受血者姓名____________ 性別____ 年齡____ 科別____ 床號______病案號____________
血型：A 、B 、O 、AB
Rh(D)血型：陽性、陰性
(選用請打√)
輸血性質
□常規
□緊急
□火急
□大量
□特殊 供血者條碼號_____________________
血型：A、B、O、AB
Rh(D)血型：陽性、陰性 血液成分：
血量_____________
□懸浮紅細胞(去除白細胞)
□懸浮紅細胞(Rh陰性、去除白細胞) □洗滌紅細胞(MAP) □洗滌紅細胞(鹽水) □冰凍解凍去甘油紅細胞(Rh陰性、去除白細胞) □單采少白細胞血小板 □單采冰凍血小板 □普通冰凍血漿
□普通冰凍血漿(去除白細胞) □新鮮冰凍血漿(去除白細胞) □普通冰凍血漿(病毒滅活) □新鮮冰凍血漿(病毒滅活) □冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子(病毒滅活) 交叉配血實驗結果：□無溶血 □無凝集 觀察監護：
開始輸血時間________年________月_________日________時_________分
前15min輸血速度______ml/min或ml/(kg·h)輸血不良反應
□有
□無 15min后輸注速度_______ml/min或ml/(kg·h)輸血不良反應
□有
□無 輸血過程每小時監測
輸血不良反應
□有
□無 輸血完畢時間_______日________時________分
輸血結束后4h監測
輸血不良反應
□有
□無 輸血不良反應類型及描述：
處理情況：
提示：常規輸去白懸浮紅細胞1U 30─60min輸完。
常規輸血漿一般5─15ml/min。 備注：此單記錄完畢，保存于病歷。是醫生書寫輸血病歷的依據。
第三篇：護理記錄單
CSICU護理記錄單模板
手術后轉入患者：患者術畢返
ICU，呼吸機輔助呼吸，遵醫囑給予重癥監護、禁食水，抗生素等藥物應用。左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無紅腫外滲。胸腔引流管通暢，引流液呈血性。留置尿管通暢，尿液清晰(渾濁)呈淡黃色/深黃色/醬油色/ /肉眼血尿，四肢采取保護性約束措施，保暖。查血氣生化。
手術后： 調呼吸機。 給予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓勵咳嗽
患者夜間
斷睡眠約6小時，晨起訴無不適，協助洗漱，進早餐。
拔氣管插管：遵醫囑給予充分吸痰后拔除氣管插管，持續氧氣吸入、霧化吸入。 轉出患者：遵醫囑拔除左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管、左/右手背/前臂套管針，局部無異常，拔除尿管?；颊哂?1月1日在全麻下行 術，現術后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，現遵醫囑轉往心外科。
新入患者：患者以
為診斷，于1月1日16時急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外帶入
套管針通暢，穿刺處皮膚無紅腫外滲。遵醫囑給予重癥監護，
飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。
出院患者：患者于
日入院，入院后完善相關檢查，于
日在全麻下行
、
術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用?，F患者術后第 天，神志清，精神差，遵醫囑于今日出院，于
時離開監護室。
自動放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關檢查，于1月2日在全麻下行 術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用?，F患者術后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，醫生告知家屬病情危重，家屬要求出院/轉院治療，遵醫囑給予出院，于16 時離開監護室。
死亡小結：患者于
1月1日入院，入院后完善相關檢查，于1月2日在全麻下行
術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。于1月7日時患者出現心臟驟停，立即給予心肺復蘇/胸外心臟電除顫，反復靜推腎上腺素、利多卡因、阿托品等各種搶救藥物，心跳、血壓仍未恢復，心電圖成一直線，于23時醫囑宣布臨床死亡。尸體料理后送太平間。
嘔吐: 患者嘔吐一次，呈為內容物/墨綠色胃液/咖啡色胃液，給予頭偏向一側。
動靜脈穿刺置管：醫囑在局麻下行“中心靜脈/動脈穿刺置管術”，過程順利，局部
無異常，以無菌敷料覆蓋，左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢。
IABP：醫囑在局麻下行“經皮主動脈內球囊反駁置管術”，過程順利，局部無異常，導管固定良好，以無菌敷料覆蓋，查置管肢體及末梢皮膚溫度、顏色正常，足背動脈波動良好，持續主動脈內球囊反搏，反搏比例1:1，反搏壓搏動在104 mmHg左右，囑其右下肢制動，勤做“勾足”動作，預防下肢血栓形成。給患者翻身時避免拖拽置管，防止置管脫落、扭曲及受壓。
氣管插管：醫囑在全麻下行“氣管插管術”，過程順利。
胸腔穿刺 ：醫囑在局麻下行“胸腔閉式引流術”，過程順利，留置右/左側胸腔閉式引流
通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。囑患者翻身時避免拖拽引流管，防
引流管脫落、扭曲及受壓。 醫囑在局麻下行“胸腔穿刺術”，過程順利，胸腔穿刺管通暢，引流/抽出淡黃 暗紅色/淡紅色血性胸水約800ml，給予局部包扎， 患者未訴不適。
留置尿管：留置導尿管通暢，引流出尿液轉為淡黃色，質清。
患者下腹部膨隆(或幾小時內未見尿液流出)，尿管內可見大量絮狀物，遵醫囑給予更換尿管。
皮膚狀況：骶尾部或雙髖部或頭枕部或左右足外踝或雙膝內外側或背部脊柱兩側、全身散在片狀紫色瘀斑、壓瘡記錄時，可疑壓瘡、Ⅰ期、Ⅱ期記錄長×寬，Ⅲ期、Ⅳ期、無法界定期需記錄深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周圍皮膚浸軟或糜爛或水腫或堅實呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。
患者骶尾部有一5cm×3cm無法界定期壓瘡，瘡面有黑色焦痂附著，瘡口周圍皮膚堅實呈紫紅色，醫囑請燒傷科給予局部清創換藥。懸空局部，防止繼續受壓。
煩躁：患者煩躁，遵醫囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加力月西20mg以2ml/h經微 泵泵入。 患者呈鎮靜狀。
各種微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸鈣50ml iv泵入
米力農100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝普鈉100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰島素50u加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 可達龍600mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 烏拉地爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入
艾司洛爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 去甲腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 異丙腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 肝素鈉針100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪達唑侖20mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入
各種手術名稱
PDA結扎術 VSD修補術 ASD修補術
MVR/MVP術/+TVP術 BVR/BVP術 CABG術 雙向Glenn術
心內膜墊缺損修補術 右室流出道疏通術 主動脈狹窄矯治術 右室雙出口矯治術 F4根治術
體-肺動脈轉流術 B-T術
肺動脈束窄術
Banding+房間隔造口術 主動脈竇瘤破裂修補術 Ebstein畸形矯治術 Switch術 Senning術 Rastelli術
第四篇：護理記錄單填寫說明
瀘化醫院護理記錄書寫質量考核細則
護理記錄書寫要求：
1、嚴格執行《護理文件書寫規范(2010版)》要求，住院病歷、急診病歷和留觀病歷需規范不得漏項。
2、記錄書寫規范：客觀、真實、準確、及時、完整、規范、整潔，無破損。
3、字跡清晰可認，表達準確，無錯別字及簡化字，簽全名。書寫過程中出現錯誤時，應用雙線杠在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。并注明修改時間，修改人簽名。
4、書寫用藍黑墨水或碳素墨水。
5、記錄時間使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄，并準確到分鐘。
6、有對需取得患者書面同意方可進行的護理活動由患者本人或法定代理人簽署知情同意書。
7、各眉欄填寫完整無缺項，填寫無錯誤。
8、體溫單：按要求準確記錄、繪制;按要求記錄血壓、身高、體重、大便、出入量及藥物過敏史等，無漏項。
9、醫囑單：醫囑執行及時、準確，簽名及時并有醫囑執行單。凡執行過敏試驗醫囑，應在過敏試驗后及時、正確地將結果在相應地方記錄標識。
10、護理記錄單：根據醫囑和病情對住院期間患者護理過程、?？铺攸c、生命體征監測、病情觀察、護理措施和效果進行客觀、真實、連續地記錄，體現?？铺攸c，并使用醫學術語。搶救病人于6小時內據實補記，并加以注明。
11、手術記錄單：手術清點記錄應在手術結束后即時、正確地完成術中所用血液、器械、敷料等的記錄，各種標簽粘貼準確及時，并有巡回和器械護士的簽名;術前術后按要求訪視，記錄完整。
護理記錄單填寫說明
一、適用范圍
(一)病重、病?；颊?。
(二)病情發生變化、需要監護的患者。
二、眉欄部分
楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。
三、填寫內容
(一)意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。
(二)體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
(三)脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
(四)呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
(五)血壓。單位為毫米汞柱(mmHg)，直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
(六)血氧飽和度。根據實際填寫數值。
(七)吸氧。單位為升/分(L/min)，可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量。單位為毫升(ml)，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。
2.出量。單位為毫升(ml)，出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。
(九)皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。
(十)管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。
(十一)病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。
體溫單填寫說明
按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：
一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫;數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。
三、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。
(一)日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日(如03-26)，其余只填寫日期。
(二)住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。
(三)手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。
(四)體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。 1.體溫。
(1)40℃-42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。
(2)體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。 (3)每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。
(4)體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。
(5)物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。
2.脈搏。
(1)脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。
(2)脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。 3.呼吸。
(1)用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。
(2)如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。
(3)使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫○R。
(五)特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。 1.血壓。
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。 (2)記錄方式：收縮壓/舒張壓(130/80)。 (3)單位: 毫米汞柱(mmHg)。 2.入量。
(1)記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。
(2)單位：毫升(ml)。 3.出量。
(1)記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。
(2)單位：毫升(ml)。 4.大便。
(1)記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。
(2)特殊情況：患者無大便，以“0”表示;灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后無排便;11/E表示自行排便1次
灌腸后又排便1次;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。 (3)單位：次/日。 5.體重。
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。
(2)特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。 (3)單位：公斤(kg)。 6.身高。
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。 (2)單位：厘米(cm)。 7.空格欄。
可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。 使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在 相應空格欄中予以體現。
第五篇：入院護理評估記錄單
固鎮縣人民醫院
入院護理評估記錄單
姓名性別年齡科別(病區)床號住院號
一、一般資料
家庭社會情況：文化程度聯系人及電話入院日期年月日時
入院方式：步行輪椅平車抱入其他入院診斷
二、護理評估
神志：清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆
語言能力：正常溝通障礙失語
視力：正常異常：
聽力：正常異常：
口腔黏膜：完整破損其他義齒：無有
皮膚：完整不完整(見壓瘡風險評估單)
排泄情況：小便：正常 失禁 尿頻 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘺管其他
大便：正常失禁腹瀉便秘便血腸造瘺其他情緒狀態：穩定焦慮緊張恐懼其他自理能力：完全自理部分依賴完全依賴 (見跌倒墜床風險評估單)
生活習慣：吸煙：否是飲酒：否是飲食習慣：咸、甜、辛辣、油膩、清淡、其他
睡眠：正常、多夢、易醒，每日睡眠小時;藥物輔助睡眠：無、有
既 往 史：高血壓心臟病糖尿病腦血管病手術史精神病其他過 敏 史：無有：藥物食物其他
三、入院宣教：
宣教：自我介紹床位醫生責任護士病區環境病房制度探視規定及時間
膳食安排心理疏導
護士簽名：