隨著我國工業和交通運輸事業的迅速發展, 骨科手術切口感染病例日益增多, 成為骨科治療中一個比較棘手的問題。1992年Fleischman博士首創持續負壓封閉引流技術 (VSD) , 最初被用于治療軀干及四肢的軟組織感染創面, 應用效果很快得到肯定。筆者所在醫院骨科在2008年1月至2011年2月對22例骨科手術切口感染患者應用負壓封閉引流技術進行有效的護理, 療效滿意, 現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據中華醫院感染專業委員會制訂的我國醫院感染診斷標準中關于手術部位感染的診斷標準, 診斷為骨科手術切口感染患者42例。排除標準:糖尿病, 特異性感染如結核病、破傷風、氣性壞疽等, 四肢血管性疾病。根據隨機數字表法, 入選患者隨機分成以下2組:觀察組22例, 其中男15例, 女7例, 年齡 (49±16) 歲。感染部位:前臂2例, 小腿14例, 足踝6例, 其中入院前感染12例, 切口長度10～25cm, 發現感染時間6～75h, 平均12.6h;觀察組20例, 其中男16例, 女4例, 年齡 (47±15) 歲。感染部位:前臂1例, 小腿15例, 足踝4例, 其中入院前感染9例, 切口長度8～26cm, 發現感染時間4～80h, 平均14.5h。所有患者前5～15d根據感染程度靜脈應用抗生素。2組在年齡、性別、傷口深度、傷口大小及感染時間等方面比較無顯著性差異 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 材料
醫用泡沫材料:選用武漢維斯第醫用科技有限公司生產的負壓封閉引流護創材料。生物透性黏貼薄膜:英國S&N公司生產。
1.3 治療方法
觀察組: (1) 徹底清創, 開放所有腔隙, 確保軟組織和骨組織床的血供。 (2) 按創面大小和形狀設計修剪帶有多側孔引流管的VSD敷料, 使引流管的端孔及所有側孔完全為VSD敷料包裹。遇大面積創口時以引流管串聯并合, 降低引流管數量。覆蓋填充敷料, 把設計好的VSD敷料加以縫合固定, 使敷料完全覆蓋創面, 如創面較深, 將VSD敷料填充底部, 不留死腔。 (3) 擦干凈創面周圍皮膚, 用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個創面, 用“疊瓦法”粘貼敷料;用“系膜法”封閉引流管出創面邊緣處, 遇到特殊部位如手足部就用包餃子法粘貼, 半透膜的覆蓋范圍包括創周健康皮膚2cm的范圍。 (4) 根據需要用三通管將所有引流管合并為一個出口引流管接負壓裝置, 開放負壓。 (5) 將負壓調節在-125～-450mmHg的壓力, 確保負壓封閉引流正常后, 5～7d拆除VSD敷料, 最長不超過10d;對照組常規消毒, 創面清創后用雙氧水和生理鹽水沖洗, 用無菌敷料拭干, 外敷凡士林紗條換藥每天換藥1～2次。
1.4 臨床護理
1.4.1 觀察組
徹底清創密封后回病房, 立即接床頭中心負壓吸引瓶, 調節負壓為0.04～0.06Mpa, 保持有效負壓。引流管固定于床旁, 為保持引流管通暢, 流管位置應低于出口, 引流管應防止扭曲打折。為便于觀察引流是否通暢及引流物的性狀和量, 使用透明的引流管和引流瓶。為達到消毒引流液和防臭的目的, 要每天更換引流液1次, 瓶內盛適量生理鹽水和84消毒液。每班記錄引流液的性狀和量。如發現短期內有大量新鮮血液被吸出, 應馬上通知醫生, 及時處理。如發現下列情況應及時處理: (1) 漏氣:如果聽到有氣體溢出的聲音要檢查管道有無破損, 各連接是否松動, 膜與膜之間是否有漏貼處, 是否有無序貼膜, 是否有膜脫落這時需要重新密封漏氣處。 (2) 引流管堵塞:引流管內引流物變干, 引流物粘稠, 大的血塊均可致引流管堵塞, 可用生理鹽水逆行緩慢注入, 浸泡10～15min, 待堵塞的引流物變軟后, 重新接通負壓源, 如有必要需要多次操作, 甚至更換敷料。 (3) VSD敷料干結變硬:可能是因為密封不嚴, 漏氣所造成的VSD敷料脫醇變硬, 也可能是因為創面液體物被吸引干凈。如48h內變硬, 可以從引流管逆行緩慢注入生理鹽水, 浸泡敷料使其重新變軟。如48h后, 必需重新更換敷料。 (4) VSD敷料鼓氣, 看不見管型檢查是否有引流管堵塞和負壓源異常。負壓源異常包括:吸引器損壞致負壓壓力不夠中心負壓表頭損壞, 各銜接不緊, 停電, 電源斷路, 中心負壓停止, 引流管被病人壓迫, 折折疊等, 具體原因具體解決。 (5) VSD敷料顏色改變VSD敷料出現黃綠色、綠膿色、灰暗色等各種污穢顏色并有臭味, 這并非壞死組織所致, 不影響VSD療效, 一般不需作特殊處理。VSD引流時間一般為5～7d, 視傷口肉芽組織生長情況行植皮或局部皮瓣轉移覆蓋創面, 必要時行第2次VSD引流。
注:與對照組比較, △P<0.01
1.4.2 對照組
徹底清創后用無菌敷料覆蓋創面, 每日換藥1次或視傷口滲出予以換藥, 保持傷口敷料干燥。
1.5 統計學分析
采用SPSS 16.0版統計軟件進行分析。計量資料以 (x-±s) 表示采用單因素方差分析, 用LSD法。P<0.05為有統計學意義, P<0.01有顯著性差異。
2 結果
觀察組22例患者經處理后傷口均Ⅱ期愈合[1], 愈合時間12～22d, 換藥次數為7～14次, 治療期間疼痛較輕, 術后瘢痕線性愈合;對照組20例痊愈出院, 愈合時間為20～45d, 換藥次數35～48次, 疼痛明顯, 傷口出現明顯的瘢痕增生。具體見表1。
3 討論
在治療和護理骨科切口感染中, 傳統方案的關鍵在于防止感染, 徹底清創和換藥。傳統方案的治療和護理整個過程漫長, 而且組織液化、感染、發臭, 給病人自身和同室病友生活、休息帶來不便;換藥過程反復切口暴露和刺激不僅增加感染和毒素的吸收而且增加醫護人員工作量和病人耗材費用。我科采用VSD代替傳統的反復清創和換藥, 由于患者不經歷換藥的疼痛刺激, 減輕了患者的痛苦和對切口的刺激, 縮短了患者的住院時間, 避免以往由于經久不愈、合并感染, 長期不能進行功能鍛煉, 造成肌肉萎縮、關節僵直等并發癥。而且, 由于不需要每天換藥, 減少了醫護人員工作量。VSD是一種高效引流, 體現在全方位、高負壓下被引流區的“零聚積”, 因而能有效地預防傷口積液, 加快感染腔隙閉合和感染傷口的愈合[2]。組織學檢查證實, VSD能迅速增強白細胞活性及其吞噬功能、減少細菌數量、促進傷口愈合[3], 顯著提高創面血流量, 促進壞死組織和細菌的清除。加速肉芽組織生長和細胞增殖修復, 促進毛細血管新生[4]。最新研究還發現, 負壓治療可明顯減輕組織脂質過氧化反應, 增強自由基的清除力, 改善局部代謝, 減輕缺血性損傷, 對缺血組織有明顯的保護作用[5]。
本組在應用VSD過程中, 我們體會: (1) 徹底清創是基礎; (2) 必須保持持續有效的引流, 維持恒定的負壓, 保持適當的體位使VSD敷料及引流管無受壓打折, 引流管通暢; (3) 密切觀察受傷肢體的血液循環變化及引流液的變化; (4) 鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量飲食, 促進創面愈合。
VSD是引流技術的革新, 臨床實踐證明, 該技術療效顯著可靠, 安全, 應用簡單, 對治療護理骨科切口感染是一種簡單而有效的治療方法, 值得在臨床上推廣和應用。
摘要：目的 評價VSD (持續負壓封閉引流) 在骨科手術切口感染中的護理效果。方法 2008年1月至2011年2月我院骨科手術切口感染患者42例, 其中應用VSD護理 (觀察組) 22例與傳統切口換藥護理 (對照組) 20例, 比較2組愈合時間、換藥次數、瘢痕形成、疼痛程度等指標。結果 觀察組切口愈合時間縮短、換藥次數減少 (P<0.01) ;切口瘢痕形成、疼痛均較對照組明顯減輕。結論 VSD護理能明顯縮短感染切口的愈合時間和減少換藥次數, 是一種有效的處理骨科切口感染的方法。
關鍵詞：VSD,切口感染,護理應用
參考文獻
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