第一篇：icu一般護理常規
ICU重癥護理常規
ICU一般護理常規
1.保持環境安靜、舒適，空氣清新、流通，調節室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。
2.病人常規監護
(1) 新轉入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。 (2) 新轉入病人立即進行血氣分析、電解質、血常規及血糖測定。 (3) 持續24小時心電監測，動態觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續ABP監測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應及時報告醫生。
(4) 持續24小時RR、SpO2監測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態，進行肺部聽診。
(5) 監測病人中樞神經系統變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。
(6) 記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結計算，6am做24小時出入量計算。
3.酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。
4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執行無菌操作。
5.嚴格遵醫囑進行各項治療。一般情況下不允許執行口頭醫囑(搶救情況除外)，搶救時護理人員應分工明確、團結協作、保持鎮靜，配合醫生進行搶救，口頭醫囑在執行前必須復述一遍，確保無誤后方可執行，并保留空安瓿以備搶救后查對。
6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。
7.保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。
8.熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態。 9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。
10.做好各項基礎護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理?？谇蛔o理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。
11.危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。
12.給病人以安慰和心理疏導，及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒。.清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發生。
13. 對家屬講明ICU監護特點，探視制度，留下聯系方式，以便及時取得聯系。
14.及時準確記錄危重患者護理記錄單
15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。
ICU疾病護理常規
(一) 急性呼吸窘迫綜合征護理常規
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發疾病如休克、創傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。
按內科及本系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素; 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】
1.病人全身情況的監護。 2.嚴密監測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現。
3.保持呼吸道通暢
(1)濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。
(2)對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。
(3)不能自行排痰者，及時吸痰。 (4)必要時建立人工氣道。
4.氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。
5.通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規。
6.備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。
7.皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。 8.飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養不足可導致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應給予病人富有營養，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據情況選擇靜脈營養支持。
9.心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫護人員，配合治療;同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。 【健康指導】
1.指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情; 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(二)多器官功能障礙綜合征護理常規 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是指嚴重創傷(如大手術、外傷)、休克、感染等原發病發生24h后，同時或序貫發生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。
按內科及本系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素; 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。
【護理措施】
1.病情觀察 (1)床邊監測
1)感染病人應監測體溫，每天監測4次，體溫異常及時通告醫生。 2)監測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告知醫生。 3)監測心率(律)、血壓，及時發現心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節律，有助于及時發現呼吸衰竭。
4)手術或創傷病人，應嚴密觀察傷口或創面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。
5)嚴密觀察神志、意識水平，及時發現有無中樞神經系統功能障礙。 6)詳細體檢，及時發現有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。
7)耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。 (2)實驗室指標觀察
1)遵醫囑進行動脈血氣監測。
2)有條件者進行血流動力學監測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。 3)采血進行肝功能、腎功能、血清電解質、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。
4)中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。 2.不同器官功能障礙的護理要點 (1)呼吸衰竭病人護理
1)呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內插管或氣管切開。 2)嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。
3)及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。
4)妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。 5)做好機械通氣的護理，根據病情變化設置通氣機通氣模式和參數。 (2)腎功能障礙病人的護理
1)注意血壓變化，監測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。
2)行透析病人按血濾護理常規護理。 (3)肝功能障礙病人的護理
1)預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現，早發現早處理。 2)預防繼發感染和出血。 3)灌腸時忌用肥皂水。
(4)中樞神經系統功能障礙病人的護理
注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統的功能狀態。
(5)休克病人的護理
1)嚴密觀察和監測病人的末梢循環狀態。
2)創傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。
3)感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。 4)中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。
3.加強基礎護理。
4.保證營養與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態，應給予高蛋白質和高熱量的食物。不能經口進食者，可經鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內營養。消化功能障礙者給予靜脈營養或兩者聯合應用。
5.防止感染 嚴格執行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。
6.心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。 【健康指導】
1.指導患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(三)多發傷護理常規
多發傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷,產生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。
按外科系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者病因病史，創傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估
(1)顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經反射等。
(2)呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。
(3)循環評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環,頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。 (4)休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態、休克指數等。
3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。? 【護理措施】 1.救護措施
(1)一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。
(2)呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。
(3)休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環系統監測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內臟實質性器官破裂出血者緊急作好術前準備。
(4)顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。
(5)心臟外傷救護 心臟創傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。
(6)頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現呼吸困難進行環甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。
(7)腹部外傷實質性器官損傷救護 實質性器官破裂可發生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據情況臥床密切觀察,可用B超檢查監測血腫的大小變化,必要時手術探查。
(8)骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩定性骨折需進行特殊固定和手術治療。 2.營養支持 多發傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據病情選用靜脈和胃腸道營養支持，同時進行營養監測。
3.感染防治 嚴格執行無菌操作原則和各項護理常規，及時有效地清除感染源。 【健康指導】
1.指導患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環，防止感染。 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(四)心肺復蘇后護理常規
心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環、中樞神經系統和其他器官、組織完全缺氧。心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面(呼吸、循環、腎功能、電解質及酸堿平衡等)監護和治療，維持顱外器官功能穩定，保證腦和其他重要器官灌注。 【護理評估】
1.評估患者病因病史及現病情進展情況。
2.評估主要表現如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環情況等。 3.評估患者家庭經濟情況等。 【護理措施】
1.維持有效循環
(1)糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監測，并根據監測結果指導治療。
(2)防治心律失常，復蘇后對病人進行連續心電監測，及時發現心律失常。 2.維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。
3.維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監測尿量，保持出入液量平衡和體重穩定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。
4.維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現凝血功能異常，應予糾正。
5.進行腦復蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。 6.防治繼發感染 復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發生感染者，根據細菌培養和藥敏試驗，合理選用抗生素。 【健康指導】
指導并安撫家屬正確面對疾病
(五) 彌散性血管內凝血護理常規
彌散性血管內凝血是在多種原發疾病過程中由于凝血系統被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.評估出血癥狀 可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。
2.評估有無微循環障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀。
3.評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。
4.評估有無黃疽溶血癥狀。
5.評估實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。
6.評估原發性疾病的病情。 【護理措施】
一. 一般護理 1.休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。
2.飲食護理 遵醫囑給易消化流質或半流質飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養，增強機體抗病能力。
3.病情觀察
(1)密切監測原發病的變化，積極配合醫生處理與控制原發病。
(2)觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質;皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積;嘔血、便血及血尿的量及顏色;傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。
(3)觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。
(4)抽血時發現血液呈高凝狀態或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫生。同時進行有創操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。
(5)連續監測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。 (6)觀察神志、瞳孔。發現意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫生。
(7)嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規。
4.用藥護理 遵醫囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發癥。
5.心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態，樹立病人戰勝疾病的信心。
6.標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規，尿素氮，尿肌酐監測。
7.加強基礎護理，預防臥床并發癥。 8.按原發性疾病護理常規。
二.對癥護理
1.出血的護理
(1)按本系統疾病護理的出血護理常規。
(2)按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。
2.微循環衰竭的護理
(1)意識障礙者要執行安全保護措施。
(2)保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。
(3)定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。
(4)建立靜脈通道，按醫囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。
(5)做好各項基礎護理，預防并發癥。
(6)嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄。 【健康指導】
1.指導患者注意休息，根據病因或原發性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。
2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(六) 重癥急性胰腺炎護理常規
急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。
臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如疼痛、呼吸及臟器功能情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等
4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】 1 病情觀察及護理
密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續檢測。急性重癥胰腺炎在數日內可出現嚴重并發癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官衰竭。如果體溫仍持續在38.5 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變為深慢，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環血容量正常，而尿量<20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。經積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態的臨床資料，為醫生作出正確的治療方案提供有力的依據，同時積極做好術前準備。
2 疼痛護理
密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫囑合理使用解痙藥或止痛藥。 3 補液護理
密切觀察患者生命體征、意識狀態、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續均勻滴注。 4 營養支持護理
營養支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態，同時由于大量消化液的丟失，易出現負氮平衡。合理的營養支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內營養途徑時，盡可能采用腸內營養;若無腸內營養，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內營養，從空腸造瘺管注入營養液。 5保持引流管通暢
引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現腹脹、傷口裂開等并發癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發。 6.心理護理
出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發現病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。
【健康指導】
1.保持積極樂觀的精神。要樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。
2.忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。
3.避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。
4.不宜暴飲暴食。由于短時間內大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。
(七) 上消化道出血護理常規
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等
4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】 1.一般護理
(1)安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。
(2)立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。 (3)飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。 (4)做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。
3.出血護理
(1)按醫囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中經靜脈滴入等。 (2)食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用(對高血壓、冠心病及孕婦忌用)。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。
(3)冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。
(4)在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。
(5)如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。 4.嚴密觀察病情：
(1)注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄
24h出入水量，尿比重。
(2)注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應
考慮有新鮮出血。
(3)如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不
安時，應置床檔，防止墜床。
(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和
吸收。
(5)門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。
5心理護理
給予精神安慰，解除病人恐懼心理。 【健康指導】
1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。
2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。
3.適當的體育鍛煉、增強體質。
4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。
5.在好發季節注意飲食衛生，注意勞逸結合。
6.對一些可誘發或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發癥的藥物應忌用如水楊酸類、
利血平等。
重癥監護護理系統
第一節呼吸系統
一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規
概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩定。 【護理評估】
1) 評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。
2) 評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。
3) 評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。
4) 評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。 【操作步驟】 1給氧
1) 將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。 2) 連接流量表于中心供養裝置上，連接濕化瓶和管道。 3) 用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。
4) 連接雙腔鼻導管，調節好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。
5) 在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。 6) 向患者交待吸氧中的注意事項。
7) 密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。 2停氧
1) 評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩，符合停氧指證。 2) 將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。 3) 拔出鼻導管，擦凈鼻部。
4) 關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。 5) 整理用物和床單位。 【健康指導】
1) 向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。
2) 告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。
3) 交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。
二、面罩吸氧法的操作常規
概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】
1) 評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。 2) 評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、
發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。
3) 評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。
4) 評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。 【操作步驟】 1給氧
1) 將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。 2) 檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。
3) 連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。
4) 根據病情調節氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。
5) 在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。 6) 向患者交待吸氧中的注意事項。
7) 密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。 2停氧
1) 評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩，無過度通氣，則符合停氧指證。 2) 將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。 3) 取下面罩，調節氧氣流量，改為鼻導管給氧。 4) 清潔面部及口鼻部。
5) 記錄停用面罩吸氧的時間。 【健康指導】
1) 向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。
2) 告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。
3) 交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。
4) 吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。
5) 指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。
三、持續脈搏血氧含量監測常規
概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監測，睡眠血氧監測，隨時隨地測量人體氧含量。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。 2) 評估脈搏感應器探頭型號是否合適。 【操作步驟】
1) 向患者及家屬說明持續脈搏血氧監測目的、監測方法和注意事項。 2) 選擇合適型號的感應器。
3) 將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。 4) 觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態‘ 5) 準確記錄動脈血氧含量讀數。讀數異常時及時報告醫師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。 【健康指導】
1) 告訴患者及家屬，在持續脈搏血氧監測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。
2) 向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。
四、氣管插管護理常規 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識;有無緊張、焦慮、恐懼等。
2) 觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。
3) 評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。 4) 評估環境是否寬敞、清潔明亮。 【護理措施】
1) 向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。
2) 保持室內空氣通暢，適宜的溫度和濕度。
3) 患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。
4) 妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。
5) 插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。
6) 保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內分泌物。遵醫囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。
7) 保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊;鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜;口唇用唇膏濕潤。 8) 一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內壓應維持在18~20mmHg. 【健康指導】
1) 向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發生和防止痰液結痂堵管。
2) 告訴患者插管后有任何不適時及時向醫護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。
3) 向患者說明插管后不能由口進食，營養將由靜脈輸液或鼻飼管保證。
4) 向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。
五、氣管切開護理常規 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術;經皮氣管切開術;環甲膜切開術;微創氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫師均應掌握這一搶救技能。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識;有無緊張、焦慮、恐懼等。
2) 評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。
3) 床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。 4) 評估環境是否清潔、明亮。 【護理措施】
1) 講解氣管切開是一項有創性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。
2) 幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。
3) 配合醫師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。 4) 氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。
5) 對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數;未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。
6) 外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內套管應3~4小時清洗消毒一次。
7) 鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。
8) 注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發癥。一旦發現，應及時配合醫師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。 9) 密切巡視患者，一旦發現脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。
10) 做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩定，試行堵塞內套管1~2天;如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太;如患者發音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續觀察呼吸情況，一旦出現呼吸困難，應及時報告和處理。、
11) 凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。 【健康指導】
1)向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。 2)對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫護人員會采取適當的保護性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。 3)向患者交待拔管前后注意事項。
六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規
【護理評估】
1)評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。 2)評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。 3)評估病室環境是否清潔明亮。 【操作步驟】
1)向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。 2)經氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。 3)準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。
4)應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜;把聽診器置于氣管區域聽氣道呼吸音的變化;抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止;抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音;注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。
5)準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。 【健康指導】
1)講解氣囊檢測的目的及意義。
2)告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。
一、 經口咽和鼻咽吸引操作常規
吸痰定義：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。
【護理評估】
1. 評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等;有無緊張、焦慮、恐懼感;是否對吸痰有所認識等。
2. 評估環境是否清潔、安靜。
3. 評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。 【操作步驟】
1. 將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。 2. 將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。 3. 調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。 5. 協助患者頭偏向一側，連接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。 (2) 囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。
(3) 在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間<15秒，每次間隔3~5分鐘。 (4) 吸凈痰液后，關負壓開關。
7. 取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。
8. 檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。 9. 整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。 10. 痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。 【健康指導】
1. 講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。 2. 鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。
3. 知道患者有效的咳嗽和排痰方法。
4. 指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、
二、經氣管插管/套管內吸引操作常規
【護理評估】
1. 評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音;有無緊張、焦慮、恐懼;對吸痰的認知程度。 2. 評估環境是否清潔安靜。
3. 評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。 【操作步驟】
1. 將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。 2. 將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。 3. 調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。 5. 連接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。
(2) 在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5~1cm;在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉，邊吸邊向上提拉。
(3) 吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。 (4) 吸凈痰液后，關負壓開關。
7.取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。
8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉，停止吸痰。
9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。 10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內稀釋痰液，每次1~2ml. 【健康指導】
1. 講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。
2. 向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。 3. 指導長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。
三.無創機械通氣護理常規
機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。
【護理評估】
1. 評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態、缺氧的表現程度與原因;評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度;評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”;評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。 2. 評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。 3. 評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。 【護理措施】
1. 向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創機械通氣的原理，以取得合作。
2. 協助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。
3. 選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。
4. 根據病情調節呼吸機的參數及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。 5. 設置好各種報警參數，發現問題及時查找原因并處理。 6. 常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規。
7. 評估呼吸機的運轉情況，壓力調節是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。
8. 觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。
9. 觀察呼吸機監測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調整呼吸機參數。 10. 掌握患者脫機指征。
(1) 呼吸機支持壓力<10cmH2O。
(2) 詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發紺。 (3) 心率、心律、血壓及呼吸頻率、經皮動脈血氧飽和度正常而平衡。
11. 注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。 12. 呼吸機的管理
(1) 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。 (2) 濕化器內液體每天更換一次。
(3) 終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理。 【健康指導】
1. 向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫護人員會守候在患者床旁及時處理。， 2. 應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。
3. 如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。
四、有創機械通氣護理常規 按?？萍膊∽o理常規 【護理評估】
1. 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態;缺氧的表現及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”;評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。 2. 評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。 3. 評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。 【護理措施】
1. 向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作
2. 將呼吸機與患者相連接。根據患者病情調節呼吸機的參數和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。
3. 嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監測的各項指標和血氣分析結果，了解缺氧的改善情況，合理調整呼吸機的參數。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。
4. 評估呼吸機的運行狀態，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。 (1) 每分通氣量報警
1)上限報警：常表現為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。 2)下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。
(2) 氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。 (3) 氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。 (4) 氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。
(5) 電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。 5. 做好患者脫機的護理。
(1) 自主呼吸恢復，呼吸機持續治療已由控制呼吸轉為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。
(2) 脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。
(3) 詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發紺，并記錄。
(4) 密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。
(5) 拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。
(6) 脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。
(7) 注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。
6. 呼吸機的管理 (1) 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。 (2) 濕化器內液體更換1次/日。
(3) 終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌(鼻面罩除外)。
【健康指導】
1. 向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。
2. 向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規則的送氣聲，不必驚慌。
3. 呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。
4. 對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫護人員會守護在床旁，及時發現和處理。 5. 交待患者脫機的程序和配合要求。
第二節、循環系統
一、持續心電監護常規 【護理評估】
1 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛;了解水、電解質平衡情況;對心電監護的認識，有無緊張、焦慮。 2 了解患者的心電圖情況。 3 評估心電監護儀是否完好。 【護理措施】
1 向患者解釋持續心電監護的目的、方法和配合要求。 2 確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。 3 安放電極片，連接心電監護儀。
4 根據心電監護所采集的患者的參數，合理設置報警值。
5 觀察心電監護儀的動態變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應及時報告醫師和處理。
6 結合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。 7 監護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監護參數。 【健康指導】
向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。
二、電復律護理常規 【護理評估】
1 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。 2
評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。
3 評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。 4 評估患者心前區皮膚是否清潔、干燥;有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除病人身上所有金屬飾物。
5 評估病室內氧氣是否關閉，無易燃、易爆物品。 【護理措施】
1 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。 2 治療前遵醫囑醫用鎮靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。 3 提醒患者以外的所有人員離開病床。
4 協助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。
5 配合醫師施行電復侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應距脈沖發生器10cm以上，電復律后應進行起搏器測試。
6 電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。
7 復律后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。
8 持續心電監護，按持續心電監護常規。
【健康指導】
1 向患者說明實施電復律后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫護人員。
2 注意電復律4小時后，無不適可下床活動。
三電除顫護理常規
電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫(室顫)外，一般都用直流電除顫。 【護理評估】
1、 評估患者的脈搏、心律、意識狀態等;了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。
2、 評估患者年齡、心前區皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。
3、 評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。
4、 評估病室內氧氣是否關閉，有無易燃、易爆物品。 【操作步驟】
1、 向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現的并發癥。
2、 連接除顫儀電源，打開除顫器。
3、 提醒除患者以外的所有人員離開病床。
4、 協助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。
5、 按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。
6、 儀器關閉后放電除顫;
7、 觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、
8、 除顫后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。
9、 持續心電監護，按持續心電監護常規。 【健康指導】
1、 向患者說明施行電除顫后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫務人員。
2、 電除顫后，應臥床休息。
四 動脈導管置入術護理常規
【護理評估】
1、 評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。
2、 評估患者的心理狀況及動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。
3、 評估環境。應在光線充足、清潔無塵的環境中進行。 【護理配合措施】
1、 將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。
2、 準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內充滿洗液無氣泡。
3、 選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。
4、 消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。
5、 配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。
6、 連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。
7、 測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。
8、 定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。
9、 觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應拔出動脈導管。 【健康指導】
向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。
五.有創動脈血壓檢測常規
[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。
2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。 3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。 [操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。
2.連接測壓泵管和動脈導管.確保整個系統密閉無氣泡。
3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。 4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。 5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。
6.定時用肝素鹽水沖洗導管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。 [健康指導] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導管拖出而造成出血。 六.動脈導管拔除護理常規 [護理評估] 1.評估患者血流動力學指標.學期分析及電解質檢查結果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。
2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規結果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。 [操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導管的膠布級敷藥。 2.消毒穿刺點。
3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。 4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。 5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。 [健康指導] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。
2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫務人員反映。 七.中心靜脈導管置入術護理常規。 [護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。
2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。 3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。
5.評估用物是否準備齊全,環境是否清潔,光線充足等是否符合要求。 [護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。 2.將用物帶至患者床邊。
3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側。
4.協助穿刺,遵守無菌技術操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。
5.導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。 6.置管后定時聽診呼吸音,防止術后并發癥,如血氣胸。
7.保持導管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導管,如導管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。
8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。 [健康指導] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。
2.注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。 八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規。 [護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。
2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。
3評估中心靜脈導管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。 4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數。 [操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。
2.在患者安靜的狀態下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。 3.連接測壓泵和中心靜脈導管,確保換能器與測壓管相通.整個系統密閉無氣泡。 4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。 5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。 6.保持導管通暢,定時進行壓力沖洗。
7.保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。 [健康指導] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩定。 九.中心靜脈導管拔除護理常規。 [護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態。
2.評估中心靜脈導管穿刺處皮膚是否發紅.血腫.滲血異常;導管是否暢通,有無血栓.氣栓等。
3.評估用物是否準備齊全。 [操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。 2.輕輕解開固定中心靜脈導管的膠布和無菌敷料。
3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管.如有縫線固定靜脈導管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。
4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導管。 5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。 6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。 [健康指導] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。 2告訴患者如有任何不適.及時報告醫務人員。
第二篇：ICU的護理常規要點
ICU的護理常規
1、監護護士要熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明確，團結協作。
2、所有病人均要持續24小時進行心電監測，每小時測量并記錄HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小時測量并記錄體溫，新轉入或新入院的病人要測量并記錄進病房時的生命體征，動態觀察病人的病情變化，及時準確記錄特護記錄單，并體現專病專護。
3、嚴格遵醫囑計劃輸液，必要時采用輸液泵輸液，不允許執行口頭醫囑(搶救情況除外)，所有藥物使用時必須三查七對，準確記錄24小時出入量。
4、保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現象發生，并預防交叉感染。
5、按時或隨機做好口腔護理、會陰擦洗，做好晨、晚間護理，做好“六潔”“四無”工作，危重病人臥位舒適，及時進行相應評分(GCS評分、鎮靜評分、Breden評分)。
6、嚴格進行交接班工作，認真執行各相應的交接程序。
7、有S-G導管、氣管插管、氣管切開、機械通氣、IABP、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。
ICU綜合征的護理常規
ICU綜合征：是ICU監護過程中出現的臨床綜合征，是伴隨著社會的發展和科學的進步，新醫療器械和醫藥品的不斷開發，重癥疾病診治水平明顯提高而出現的一種新的疾患。多元文化護理是指將多種文化滲透到護理工作中，對病人施以全程、全方位、多媒體的影響，以利于疾病的康復。日本學者強調預防本征的發生比治療更為重要。怎樣應用多元文化護理使ICU患者病情向有利的方向發展，防止ICU綜合征的發生是一個值得探討的問題。
1 ICU綜合征 1.1 概念
ICU綜合征是指在ICU監護過程中出現的以精神障礙為主，兼有其他表現的一組臨床綜合征。1985年日本學者黑澤尚提出ICU綜合征新概念為：在ICU監護的病人，意識清醒2～3 d后出現譫妄狀態和其他病征，并且這些表現在轉室后3～4 d依然存在的，稱為ICU綜合征。就日本文獻看，ICU收治的病人中30%～60%發生本征。國內文獻尚無統計?；颊吲R床表現呈多樣性，程度輕重不一，主要是以精神障礙為主，兼有其他伴隨癥狀。①譫妄狀態。是本征最常見的癥狀，表現為對外界刺激的反應能力明顯下降。②思維障礙。既可通過語言，又可通過行為表現出來。③情感障礙。少數病人表現為情感高漲和欣快癥，多數病人表現為情感抑郁。④行為動作障礙。行為動作失常，如亂喊亂叫、撕衣毀物、打人罵人等。⑤智能障礙。老年病人在ICU監護中發生的癡呆屬于智能障礙。⑥其他表現。失眠(夜不眠、晝淺眠)、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等。 1.2 原因及機理
①病人因素。老年人尤其是性格內向的男性易發生、②既往病史。有過精神病，潛在性精神病或精神失常的;有腦外傷或腦血管疾病的;有過安眠藥中毒或長期對某種藥物依賴的，在接受ICU監護時容易發生本征。③手術因素。腦手術、開胸手術、手術時間過長的都可導致本征的發生。④環境因素。ICU的環境與ICU綜合征的發生密切相關。一方面是ICU與外界隔離，另一方面ICU室內有許多搶救設備和監護儀器，這些都給病人一種拘禁感覺，容易產生恐懼、緊張、焦慮等心理反應。⑤體液因素。ICU監護引起精神障礙與血中電解質平衡失調有關，可直接或間接使中樞神經系統的功能發生紊亂。
2多元文化護理在預防ICU綜合征中的應用 多元文化護理是在適應新的醫學模式下產生的一種高層次護理，它要求在疾病護理的同時做到文化護理。文化，廣義上是指人類社會歷史實踐過程中所創造的物質和精神財富的總和;狹義一般泛指科學知識。隨著社會經濟和文化的發展，域外活動的增加，護理亦被賦予多元文化的內容。為了預防ICU綜合征的發生，促進病人早日治愈，實施多元文化護理應做好以下幾個方面。 2.1 改善監護環境
①ICU居住的環境要創造一種家庭氣氛，醫護人員要盡最大努力使ICU病室清潔整齊。對個人隱私感強的西方人，病房盡量寬大，單人間力求舒適和諧，避免雜亂無章，以減少環境對病人的惡性刺激?？蓴[放少量鮮花或人造花草，并適當播放輕音樂。音樂刺激可使腦垂體釋放內啡肽而起到鎮痛作用，緩和交感神經的過度緊張，促進感情、情緒的鎮靜化，并抑制各種各樣的壓力反應，減少或預防ICU綜合征的出現。②醫護人員的談話、走路、技術操作均要輕盈，要盡量減少電話、心電監護、呼吸機及輸液泵警報等噪音量。因為長期處于高噪音的環境可增加人的緊張度和焦慮。③在搶救重危病人時，盡量避免其他患者在場。有條件的單位，ICU另設搶救間，一般情況下在床與床間應有布簾相隔，在搶救時要做到忙而有序。 2.2 減少緊張氣氛 ①掌握有關儀器的使用知識及注意事項，對患者說明使用儀器的必要性和安全性，以防患者不安。②當警報器響起時，要反應迅速，但又不要慌張，避免造成緊張氣氛。 2.3 消除語言環境對患者的不良影響
保證護理質量的關鍵之一是提高護士語言交流的技巧，學習、掌握外語和方言是當今多元護理的迫切需要。①將相同語系或相同國籍的病人居住在一起，以減少病人的陌生感。②護士應掌握多種語言的常用會話如英語及我國各民族的方言。③ICU病人語言交流可被氣管插管和氣管切開所限制，要用非語言交流，如類語言“啊”、“嗯”與觸摸等。如果非語言交流被限制，就會導致不安、抑郁、譫妄、幻覺。 2.4 做好基礎護理
醫護人員盡可能減少ICU患者全身裸露的次數和時間，在為患者擦浴、導尿、灌腸等處置及患者大小便時，隨時給予遮擋。注意病人的隱私，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的產生。預防褥瘡及肺部、泌尿系統的感染。 2.5 保障病人的睡眠
①醫療護理操作安排緊湊，以便多留些時間讓患者休息。歐美人大多信教，睡前必禱告，護士應尊重他們的習俗。夜間巡視、送藥時，應步態輕盈，并盡量減少語言的干擾，使病人保持安定的心境入睡。②ICU特殊的環境和持續的檢測、監護，使病人沒有完整的睡眠周期，應鼓勵患者上午少睡，夜間減暗燈光，關上門，放下窗簾，減低噪音水平至45dB以下，以助其入睡。③進行背部按摩，位置調整，必要時予以止痛，對有失眠和緊張不安的病人給予鎮靜劑和利眠藥，以保證充足的睡眠。如對睡眠周期有不利影響的鎮靜止痛藥要盡量避免應用。 2.6 減少病人的孤獨感
①醫護人員要關心體貼病人，熱情關懷，耐心解釋，保持與病人的密切接觸，盡可能滿足其需求，從而消除病人沒有親人陪伴而產生的孤獨、恐懼和寂寞感。②在條件允許時可安排與家屬會面，以增加病人的欣慰心情。 2.7 做好心理護理
①對事先知道術后要進入ICU監護的病人，術前要進行心理護理，耐心地講明ICU監護的目的，使病人事先有良好的心理準備，避免緊張、焦慮、恐懼心理的發生。對老年、性格內向、既往病史中有過腦外傷、精神失常等病人，更要做好心理護理;對緊急進入ICU的病人，要爭取時間進行心理護理。②要講解重癥監護的重要性和必要性，使病人減輕心理負擔，同時讓家屬了解病人的病情，理解病人的痛苦和對家庭生活的影響，取得家屬的配合。 2.8 早期發現異常及時處理
①醫護人員在監護過程中，要嚴密觀察病情變化，對任何一個細微變化都要認真分析，如突然近事記憶減退、皮膚異樣感、行為動作反常等，要予以重視，詳細記錄并及時處理。要善于發現精神障礙的先兆，力爭早期治療，夜間注意觀察意識障礙與正常睡眠的區別。②中國人核心家庭居多，而外籍病人多來自單親家庭，他們的自我意識強，不愿依賴他人;在患病時，耐受性亦強，護士應加強巡視，善于主動觀察和發現細微的病情變化，不失治療良機。
ICU綜合征
發表者：萬獻堯 (訪問人次：6834)
ICU綜合征
大連醫科大學附屬一院重癥醫學科(116011)萬獻堯 張久之
ICU為危重患者提供了最先進的技術設備和治療手段，正基于此，患者會出現與醫院最緊張環境相關的精神應激，戲稱ICU為“高度恐懼病房”。大多數進入ICU的患者均面對諸如死亡的恐懼、被迫的依順、潛在的永久功能喪失等時，出現一些退行性表現，如治療失敗，患者可能轉向更原始的應對方式，如投射、被動攻擊行為、表演行為或完全否認存在等，表現出一系列臨床綜合征[1-2]，其中最重要的是ICU綜合征。ICU綜合征中80%表現為譫妄，其次是焦慮、抑郁。譫妄早期曾被稱為ICU“精神病”，近年來常被稱為ICU譫妄。ICU綜合征的發生率較高，其中ICU非機械通氣患者發生率為20%～50%，而機械通氣患者的發生率高達60%～80%[3-5]。ICU綜合征不但影響患者，也會影響醫護人員。
一、ICU綜合征概念的提出與變遷
ICU綜合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本學者黒澤于1982年對其作出如下定義：入住ICU后，經2～3d的意識清醒期(這時可出現失眠)后，出現以譫妄為主的癥狀，后者持續3～4d或直至轉出ICU;癥狀消失后不留后遺癥。其主要發病原因為身體和環境因素復雜地交織在一起所致。此后，黒澤又于1987年認為，ICU綜合征是“在綜合治療時因患者、治療、環境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學者認為，ICU綜合征主要以譫妄狀態為本質特點的精神病性癥候群。
二、ICU綜合征的發生率
ICU綜合征的發生率報道不一，一般以心臟手術術后為多見，為6%～57%。文獻[2]報道，1669例開胸心臟術后和腦外科手術患者術后一過性精神障礙的發生率僅為1.4%。分析原因可能與每個研究的研究對象的選擇、精神癥狀的評價方法、是否行機械通氣及其時間、術前術后有無并發癥及其程度、應用藥物的種類、ICU或麻醉復蘇室的環境等有關。但亦有研究認為，由于診斷標準不統一，有部分非典型的患者未被診斷，實際的ICU綜合征的發生率應更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科術后患者中有29例發生ICU綜合征，
發生率為17.9%[8]。
三、ICU綜合征的病因
ICU綜合征是在ICU環境應激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現的臨床綜合征，其病因較為復雜[9]，主要有原發病或原發病并發癥(如感染、休克、脫水等)、
ICU環境因素、藥物因素等。
1.疾病本身的因素：任何引起腦功能改變的因素均可導致譫妄的發生，如繼發于全身性疾病的腦功能改變，使腦內神經遞質發生質或量的改變，引發腦神經的高級功能障礙，出現臨床癥狀。另外，手術亦可引起，不同手術部位，其發生率不同。腦部手術時由于腦部血流減少有可能發生小的梗塞灶等誘發ICU綜合征。心臟手術時因心輸出量減少、發熱等參與了ICU綜合征的發病過程。食管手術患者也易發生ICU綜合征。手術時間越長、越復雜，也易發生。也與血清電解質紊亂有關，發生譫妄時約80%的患者出現血清電解質異常[10-11]。 2.ICU環境因素：因ICU內環境特殊、無家屬陪護、治療的特殊需要，患者存在社交孤獨、溝通不暢、制動、環境陌生、噪音過度、感覺單調或缺失、個人隱私無法保護及每天光線變化的缺乏等[12-13]。但這些因素并不直接導致譫妄，亦不是譫妄發生的必要條件，是與患者本
身的疾病交織在一起而發生的。
3.藥物因素:在ICU中使用的藥物?？僧a生明顯的精神毒性作用如麻醉藥(丙泊酚、利多卡因、鹽酸布比卡因)、鎮痛藥(枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡)、抗菌藥物[青霉素、頭孢菌素類、四環素類(多西環素)、大環內酯類(紅霉素)、喹諾酮類(環丙沙星)、氨基糖苷類(妥布霉素)、單環β-內酰胺類(氨曲南)、咪唑類(甲硝唑)、碳青霉烯類(亞胺培南)]、抗膽堿能藥(阿托品、三環類抗抑郁藥)、抗高血壓藥(馬來酸依那普利、肼苯噠嗪、甲基多巴、地爾硫卓等)、抗心率失常藥(鹽酸維拉帕米、鹽酸美西律等)、抗驚厥藥(卡馬西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H2受體拮抗劑(法莫替丁、雷尼替丁)
及其他(奧美拉唑)。
4.睡眠剝奪：早期的研究發現，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定的作用[12]。但目前多持反對意見，美國精神病學會的診斷標準中標準中將睡眠障礙列入譫妄的必要癥狀而非病因。 5.心理因素：心理疾病可能引起意識障礙的研究一直備受人們關注。因ICU患者承受著生命威脅、對醫療過程的懼怕、無法交流、全新而可怕的環境、自我控制能力的喪失等刺激。
在ICU中，典型的ICU綜合征通常是多因素綜合作用的結果。
四、ICU綜合征的發生機制
ICU綜合征的精神癥狀中約80%為譫妄，目前針對譫妄發生的可能機制提出三個假說，任何一個或幾個因素的聯合作用引起神經遞質的改變，均可能導致某一特定患者發生譫妄。 1.中樞性去甲腎上腺素產生增多：ICU患者可能因酒精或某些藥物的戒斷而使去甲腎上腺素釋放增多，導致腦內神經遞質失衡而誘發譫妄。 2.多巴胺和膽堿能系統：阿托品類藥物的應用造成腦內多巴胺和膽堿能系統失衡，從而引起中樞抗膽堿能癥狀;但另一方面，這些藥物使多巴胺能功能亢進，亦增加了焦慮性譫妄的發生。這個假說有助于理解多巴胺能阻滯劑的療效，如氟哌啶醇可改善譫妄患者腦內多巴胺和膽堿能系統的失衡，從而在一定程度上緩解譫妄的進展。誘發譫妄的藥物如安非他明，可導
致多巴胺功能亢進。
3.細胞毒性病因：它是由腦細胞工作環境改變引起。藥物的副反應或與細菌感染相關的內毒素釋放入血，影響神經功能;高熱或缺氧使中樞神經系統功能紊亂。大多數上述異常對中腦功能的影響尤為明顯，可進一步導致網狀激活系統功能波動，出現意識水平的改變和應對環境刺激能力的變化，這也是許多譫妄患者的關鍵特征。
五、臨床特征及診斷
一些研究者認為，ICU綜合征的標志性臨床表現是意識水平波動、定向障礙、妄想、幻覺、行為異常，通常起病快、病程短，僅持續24～48h[14];亦有報道認為，指標志性臨床表現平均持續14.17d[15]。這些特征與譫妄的診斷吻合?？傊R床表現有4大特征：原有精神狀態的急性改變或呈波動性過程、注意力改變、思維瓦解或意識水平的改變。其可分為高反應型(如狂躁、暴力)、低反應型(表現為安靜但伴有困惑與茫然狀態，易漏診)、混合型(癥
狀呈間歇性波動性)。
目前對ICU綜合征的診斷尚缺乏統一標準，臨床上對ICU譫妄的評估常根據ICU譫妄篩查表(ICDSC)和ICU意識紊亂評估辦法(CAM-ICU)來做出判斷[16]。ICDSC診斷譫妄的敏感性較高，常用于ICU譫妄的篩查，使用時首先判斷患者的意識水平(5個等級)，然后對所有無昏迷或木僵的患者按照篩查項目進行24h內的信息評分(0～8分)，≥4分考慮診斷譫妄。CAM-ICU是為氣管插管患者而設計的，其診斷譫妄的敏感性、特異性皆較高。使用CAM-ICU診斷譫妄分兩步進行，首先應用標準的鎮靜評分對患者的意識水平進行評價;隨后對除昏迷狀態以外的患者依據以下臨床特征進行ICU譫妄的評估：(1)急性發作的精神狀態的改變或呈波動性過程;(2)注意力改變;(3)思維瓦解;(4)意識水平的改變。(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)可以診斷ICU譫妄。而抑郁和焦慮則可參照《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》做出診斷。當然，在做出ICU綜合征或ICU譫妄診斷之前應排除腦部本身器質性病變所導致的精神障礙。
六、ICU綜合征與預后的關系
對內科ICU患者進行研究表明，發生譫妄的機械通氣患者病死率較其他患者明顯增高[9,17]、撤機困難[18]、平均住院時間延長[2]以及住院費用增加[19]。并且還發現ICU譫妄是患者長期認知功能障礙的預測危險因素。
七、預防措施[2]
1.術前或轉入ICU前的對策：通過術前訪視，對將要轉入ICU的患者進行宣教，減輕術后患者對手術后果產生的焦慮不安心理，消除對死亡的恐懼。對因病情危重而緊急轉入ICU的患者，因病情較重會出現精神負擔，甚至面臨死亡，故應掌握患者的心理變化，采取相應
的措施。
2.入住ICU后的預防對策：重要的是不要制造患者感覺缺失，適當給予、輕快的刺激，悉心營造出良好的人際關系氛圍。(1)舒適護理，盡量維持患者的正常生物鐘，處置時不要妨礙睡眠，讓患者保持正常的睡眠節律。(2)改善ICU環境，減輕患者的應激。盡量做到單間管理。設置合理的接觸人數及給予強度適中的刺激;努力消除監護儀和呼吸機發出的單調的聲音;清除限制患者在床上活動的導線、導管，必要時采用遙測儀;努力減輕氧氣流動的聲音。(3)改善患者的感覺缺失。配置患者可操作、能選臺的收音機和電視機，無法自主選臺的收音機、電視機只會徒增患者的無助;在可視范圍內懸掛時鐘、日歷以保持時間概念;盡量能讓患者看到外面的景色。(4)加強相關知識培訓，讓所有醫護人員均應認識ICU綜合征及前驅癥狀，避免遺漏，以防患者出現更多的精神癥狀。(5)加強溝通，關愛患者?；颊咿D出ICU時應明確向接受科室轉達患者的要求，以保持醫療的連續性。處置或搶救時
亦不要忽視ICU中的其他患者。
八、治療
盡可能地明確病因及預防;控制可能的危險因素及對原發病的治療，如控制感染;使用必要
的藥物控制精神障礙;ICU支持治療等。
(一)一般治療
盡可能明確病因。ICU綜合征是多因素聯合引起的臨床綜合征，積極探查可能引起譫妄的各種因素，并盡可能地迅速糾正。譫妄亦可能是感染的首發癥狀，故在查找譫妄原因時要考慮感染的可能性。若懷疑是藥物所致，停藥是最容易、最有效的方法。但有一部分譫妄患者，病因明確卻不能逆轉，需對癥治療，可讓家屬守護患者，給患者定向刺激;提供時鐘、日歷以增強時間概念;播放播放輕音樂等以緩解緊張的心情。醫護人員應充分給予患者白天、晚上的定向刺激，并讓患者在夜間盡可能多地睡眠。4h的睡眠時段可讓患者經歷所有的睡眠
時相，對患者有益。
(二)藥物治療
對部分去除誘因或病因后仍不能有效控制癥狀者，應考慮藥物治療。
1. 苯二氮卓類藥物：是治療由于過量服用抗膽堿能藥物引起的焦慮反應時的首選藥物，其中相對短效且代謝產物無活性的藥物如勞拉西泮更是首選中的首選。另外，當譫妄的原因不明且懷疑是酒精或鎮靜催眠藥的戒斷導致時，可考慮試驗性地應用苯二氮卓類藥物治療，如勞拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓類藥物的戒斷，應考慮不同
的藥物治療。
2. 腎上腺素能受體激動劑：右旋美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動劑。近年來，Pandharipande等[20]的研究發現，其在預防ICU機械通氣患者發生譫妄方面優于勞拉西泮。 3. 氟哌啶醇：FDA不贊成靜脈應用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在國外常用于靜脈注射，而國內仍以肌注為主，均可獲得良好的預治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始劑量依據患者的病情、年齡和體型，對癥狀較輕者起始劑量為0.5～2mg，癥狀較重者為2～5mg，甚至可達10mg。但老年人起始劑量應適當減量，如癥狀持續存在，藥量可加倍。用藥3次后，如療效不佳，可加用勞拉西泮0.5～1.0mg，或與氟哌啶醇每30min交替應用。這種聯合給藥方法既可提高療效又可減少不良反應?；颊咭坏┢届o，隨后的第1個24h內應用此時的氟哌啶醇總量;如患者仍平靜，后24h應用前24h藥物總量的一半，以后每天劑量相繼減半，直至停藥。許多患者去除引發譫妄的病因后，即使不用藥物治療，癥狀也會逐漸緩解。故病情允許，應盡早
轉出ICU。 4.新型抗精神病藥：利培酮和奧氮平對譫妄的療效備受關注，與傳統抗精神病藥(氟哌啶醇)相比，其有更少的不良反應。已有報道認為，利培酮和奧氮平治療譫妄有效[23-24]。遺憾的是，
利培酮和奧氮平還不能經胃腸外給藥。
5.其他藥物：當氟哌啶醇(或其他抗精神病)與勞拉西泮合用無效時，可選用其他藥物，如鎮靜催眠藥(鴉片類、丙泊酚、巴比妥類)、肌肉松弛藥(應用時可聯合機械通氣以防呼吸停止)。然而這些藥物不能增加患者的自我控制感，且如鎮靜催眠藥量不足時，對患者亦是
一種更強烈的應激。
6.社會和心理治療：處理譫妄的一個關鍵問題是心理因素?；颊呒覍偻鶎颊叩木駹顟B是否能恢復非常關注。醫生應反復向家屬及患者講說明，精神狀態通?？梢曰謴?，且富有同情心地告訴患者，醫生理解他們的困惑茫然狀態，給患者一種真實的、有希望的感覺，鼓勵患者及時告訴醫護人員他感覺到的任何奇怪現象，如幻覺，可讓患者感到更放松例如患者把自己感覺到的各種幻覺，尤其是較恐怖的體驗告訴醫護人員，通過及時溝通和解釋，讓患者充分認識到自己的心理狀況，從而達到緩解精神癥狀的目的。另外，我們也要告知家屬，患者在譫妄期間出現的對醫護人員的指責與妄想性的觀念無實際意義，以減少醫患矛盾。
第三篇：重癥科ICU疾病護理常規
一、 休 克
休克：指的是各種原因導致的有效循環血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環淤滯，從而使重要器官受損，出現一系列全身反應的病理綜合征。
【護理評估】
1.病史 休克有關的創傷、出血、感染等病史。
2.評估休克體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識、面色、口唇及四肢末梢循環情況。
3.心理評估 搶救措施繁多，患者及家屬易產生恐懼、焦慮、緊張等情緒。
【護理問題】
1.有效循環血量不足 與大量失血致有效循環血量減少有關。 2.有感染的危險 與患者受到感染、免疫力降低有關。 3.有皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床有關。 4.焦慮與恐懼 與患者及家屬擔心病情預后有關。 【護理措施】
1.嚴密觀察病情，觀察要點：(1)意識與瞳孔;(2)肢體溫度和色澤;(3)血壓 ;(4)心率、脈搏;(5)呼吸、SpO2 ;(6)尿量 ;(7)體溫及全身狀況，并做好各項護理記錄。
2.維持有效循環血量：快速補液：應迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時置入中心靜脈導管，這樣既可提供快速補液通路，又可監測中心靜脈壓，以指導治療。
3.根據病情采取休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動。
4.維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。 ② 及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。 ③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機輔助通氣。 ④ 動態監測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。
5.維持體溫 (1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內溫度，以利復溫。(2)高熱應采取措施(擦浴、冰袋、降溫毯)降低體溫。 6.應用血管活性藥物的護理 ① 在補充血容量前提下，適當使用血管活性藥物。 ② 血管活性藥物應用微量泵持續勻速泵入，優先選擇中心靜脈。 ③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應嚴防藥液滲漏。 ④ 使用血管活性藥物期間，嚴密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。根據血壓和中心靜脈壓的波動調整藥物的用量。
7.預防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。
8.飲食護理 ⑴神志清的患者可進食清淡、易消化、富有營養的食物，昏迷病人根據病情遵醫囑給與腸內營養或靜脈營養。 ⑵避免誤吸。 ⑶必要時禁食。
9.心理護理 給予心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家屬。 【健康指導】
1.指導患者如何配合治療與護理。
2.告訴家屬護理方案及配合事項，做好患者的心理支持。 【護理評價】
1.建立靜脈通道及時，快速恢復有效循環血量，用藥觀察及時，積極配合醫生搶救。
2.保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等護理措施到位。 3.護理記錄及時、完整、準確。
4.急救藥品、物品準備充分，患者發生意外搶救及時。
二、昏迷
昏迷：是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質和皮質上網狀結構發生高度損傷的結果。病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。
【護理評估】
1. 病史 詢問病因與起病急緩情況，既往健康狀況。
2. 通過痛覺檢查瞳孔對光反射、角膜反射的表現判斷昏迷的程度，觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。
3. 輔助檢查 腦脊液化驗，CT或MRI檢查有助于診斷。 【護理問題】 1.有誤吸的危險 與患者處于昏迷狀態，氣管分泌物增加有關。 2. 有皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床，對壓迫的感知力降低有關。
3. 有感染的危險 與患者機體免疫力降低有關。 4. 生活自理能力缺陷。 【護理措施】
1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識的變化，注意有無嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細記錄，如有異常及時報告醫師。
2.患者一般取仰臥位,頭偏向一側,以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。
3.保持呼吸道通暢,給予持續低流量吸氧,定時翻身、拍背，按需吸痰必要時及時行氣管插管或氣管切開術。
4.注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。
5.注意營養及維持水、電解質酸堿平衡，遵醫囑鼻飼富有營養的流質飲食，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼胃管的護理，鼻飼管每周換1次。
6.嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，監測水、電解質和酸堿平衡。
7.預防并發癥：(1)兩眼不能閉合時，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋;(2)口腔護理，每日進行2--3次口腔護理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布;(3)預防壓瘡，定時翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應處于功能位，定期進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮;(4)保持大小便通暢，留置導尿者應防止尿路感染;(5)防止墜積性肺炎的發生，給予超聲霧化吸入。
【健康指導】
1.患者平臥，頭偏向一側，取下活動假牙以防誤吸， 保持呼吸道通暢 2.癱瘓肢體要保持肢體功能位
3.保證病人安靜休息，各種治療和護理集中進行，嚴格控制探視人員。 4.昏迷、吞咽困難病人應予鼻飼流食，防止誤吸引起肺部感染。 【護理評價】 1.患者治療護理措施到位，病情觀察及時，無護理并發癥。 2.急救藥品、物品準備充分，患者發生意外及時發現并搶救。
三、氣管插管
氣管插管術：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導管通過口腔或鼻腔，經聲門置入氣管的技術，這一技術能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內麻醉和危重病患者的搶救。
【護理評估】
1.插管后的通氣情況及呼吸、循環改善的情況。 2.插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質及量。 3.氣管插管的位置及氣囊的充盈度。 4.氣囊的壓力。 【護理問題】
1. 清理呼吸道無效 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無力排痰有關。
2. 語言溝通障礙 與經口氣管插管致使無法發音或發音不準有關。 3. 有感染的危險 與氣管插入及患者抵抗力降低有關 4. 有窒息的危險 與呼吸道分泌物增加有關。 5.焦慮 與患者及家屬擔心疾病預后有關。 【護理措施】
1. 嚴密觀察生命體征及病情變化，氣管插管后監測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標，發現異常及時報告并配合搶救。
2. 妥善固定導管，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。
3. 定時更換固定的膠布并做好口腔護理，每日至少2次，保持口腔清潔，預防感染。
4. 保持人工氣道濕化，可給予霧化吸入，必要時吸痰，吸痰時嚴格執行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒，吸痰時注意痰的顏色、量、性質，發現異常及時通知醫生，并給予相應處理。
5. 監測氣囊壓力，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓25cmH2O。
6. 做好預防肺炎、肺不張等并發癥的護理，定時翻身拍背，防止肺部感染。 7. 更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲，防止意外脫管。 8. 氣管插管術后患者，通常無法正常進食，除了靜脈補給外，也需要給予鼻飼來維持機體需要，鼻飼時應抬高患者30-45度，避免誤吸，同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。
【健康指導】
1. 安慰和鼓勵清醒患者，向其講解導管的重要性，避免意外拔脫。 2. 指導清醒患者做有效呼吸機有效咳痰。 3. 指導患者如何用手勢表達自己的心理需要。 【護理評價】
1. 氣管導管固定妥善，周圍皮膚無損傷。
2. 呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發癥發生。 3. 觀察病情及時，護理記錄完整。
4. 急救藥品、物品準備充分，患者發生意外時搶救及時。
四、氣管切開
氣管切開術：是指頸段前壁切開，通過切口將適當大小的氣管套管插入氣管的手術，病人可直接通過氣管套管呼吸。氣管切開術可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。
【護理評估】
1.呼吸困難和缺氧程度。
2.氣管套管是否通暢，分泌物的性質、顏色及量。 3.氣管套管周圍皮膚。 4.氣囊壓力。 【護理問題】
1.清理呼吸道無效 與患者無力排痰有關。
2.氣體交換受損 與氣管切開后需經氣管交換氣有關。 3.焦慮 與患者及家屬擔心疾病及預后有關。 4.語言溝通障礙 與氣管切開后不能經口說話有關。 5.有感染的危險 與插管入侵呼吸道有關。 【護理措施】
1. 觀察傷口出血情況及切口周圍有無皮下氣腫，如有異常及時報告醫生，并配合處理。
2. 保持室內空氣清新，溫濕度適宜，幫助患者取平臥位或側臥位，24-48小時病情允許可取半臥位。
3. 氣管切開患者應經常檢查其套管系帶的松緊是否適宜，系帶是否牢固。觀察氣管切口有無出血、感染等情況，切口周圍用0.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時更換。如氣管套管為一次性氣管套管，應及時清洗更換套管，保持套管清潔通暢。
4. 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，遵醫囑給予霧化吸入。 5. 氣管切開術后的患者，通常無法正常進食，除了靜脈補給外，也需要給予鼻飼來維持全身營養狀況，鼻飼時應抬高床頭30-45度，避免誤吸，同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。
6. 做好基礎護理，及時做好清醒患者的心理護理，并向其講解氣道濕化及吸痰的重要性。
【健康指導】
1.向清醒患者說明氣管切開的目的及意義，給予心理支持。 2.說明手術后聲音和一定時間內不能進食的原因。 3.指導患者如何用手勢表達自己的心理需要。
4.長期使用呼吸機的病人指導加強自我呼吸鍛煉，爭取早日脫機，早日拔管。
【護理評價】 1.套管固定妥善，切口保持清潔，周圍皮膚無損傷。 2.呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發癥發生。 3.觀察病情及時，護理記錄完整。
五、深靜脈置管
【護理評估】
1.置管部位、時間、置管長度、是否通暢。
2..局部皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現，有無局部腫脹。 3.患者有無原因不明的發熱。
4.輸入液體濃度、有無刺激性強液體。 5.患者對置管的認識程度。 【護理問題】
1、有感染的危險 與深靜脈置管為侵入性手術有關。
2、導管堵塞的危險 與導管護理不當有關 【護理措施】 1. 預防感染
(1)應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲血的患者應當使用無菌紗布覆蓋。
(2)應定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為1—2天，無菌透明敷料為3-7天，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應立即更換。
(3)醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生，洗手或手消毒后要戴無菌手套。
(4)保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用70%酒精或含碘消毒劑進行消毒，如有血跡等污染時，應當立即更換。 (5)導管不宜常規更換，如輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后應酌情更換。 (6)緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快更換導管。
(7)懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。
(8)醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應及時拔除導管。不應為預防感染而定期更換導管。
2. 保持導管通暢
(1)為長期保持導管通暢，在輸注酸性、堿性藥物之間應用生理鹽水沖管;先輸乳劑，后輸非乳劑;輸注刺激性藥物及黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管;每次測量中心靜脈壓的時間不宜過長;一般不通過導管進行抽血以免影響結果正確性和引起導管堵塞。
(2)靜脈導管暫停輸液時需封管，一般采用肝素鹽水，其濃度至少為10∪/ml，每次用量為10 ml。
(3)注意不要扭曲導管，防止機械性堵塞。
(4)一旦發生堵管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內推注，以免形成血管栓塞。若抽吸無效，應拔除導管。
3. 加強輸液巡視 對用中心靜脈導管進行輸液的患者，要嚴格控制好滴速，防止太快。確保銜接牢固可靠，輸液完畢及時更換液體，防止脫管或空氣栓塞。
4. 拔管 如為頸內靜脈穿刺，囑能合作的患者屏氣，輕緩地將導管拔出，注意按壓。拔管后24小時內用無菌敷料覆蓋。
【健康教育】
1.告之穿刺部位不宜劇烈活動，以防管道扭曲、脫出。 2.保持穿刺部位清潔、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。
3.告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。
第四篇：第1講 ICU護理常規
第一節 ICU護理常規
1、
監護護士要熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明確，團結協作。
2、
所有病人均要持續24小時進行心電監測，每小時測量并記錄HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小時測量并記錄體溫，新轉入或新入院的病人要測量并記錄進病房時的生命體征，動態觀察病人的病情變化，及時準確記錄特護記錄單，并體現專病專護。
3、
嚴格遵醫囑計劃輸液，必要時采用輸液泵輸液，不允許執行口頭醫囑(搶救情況除外)，所有藥物使用時必須三查七對，準確記錄24小時出入量。
4、
保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現象發生，并預防交叉感染。
5、
按時或隨機做好口腔護理、會陰擦洗，做好晨、晚間護理，做好“六潔”“四無”工作，危重病人臥位舒適，及時進行相應評分(GCS評分、鎮靜評分、Breden評分)預防壓瘡及肺部感染的發生。
6、
嚴格進行交接班工作，認真執行各相應的交接程序。
7、
有S-G導管、氣管插管、氣管切開、機械通氣、IABP、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。
第二節 胸部手術后監護常規
1、
病人返ICU后嚴格進行交接班，密切監測生命體征，15分鐘一次，連續3次正常后改為qh。
2、
觀察患者神志、面色、末梢循環情況，注意有無局部發紺及皮溫低等組織灌注不良現象。
3、
維持血壓在110~120/70~80mmHg，或與基礎血壓相對照，血壓過高：注意有無疼痛、缺氧、輸血輸液過快所致;血壓下降：注意有無容量不足、心功能不全、心律失常等;有CVP者注意其變化并協助醫師及時作出處理。
4、
體位：患者未清醒時平臥，清醒后生命體征穩定取半臥位，床頭抬高30º~45º，減輕局部充血水腫，，利于呼吸及引流。全肺切除病人禁止完全側臥，防止縱隔過度移位及大血管扭曲，出現呼吸循環異常。
5、
做好胸腔閉式引流的護理。(插管位置，連接緊密，固定牢靠，保持通暢，觀察引流量及性質，拔管指征)。
6、
全肺切除患者胸腔閉式引流為調壓管，禁止隨意開放，應嚴密觀察健側呼吸音及氣管位置，保持健側呼吸音清晰，氣管居中，出現氣管偏移，及時報告醫師協助作出處理，排放胸液時注意一次排量不得超過800ml且速度要慢。
7、
持續吸氧，觀察有無缺氧征象，做好胸部物理治療。
8、
勻速輸液，控制輸液速度，維持水、電解質平衡，防止肺水腫、心衰的發生。
9、
做好飲食管理，止痛泵的管理，指導協助病人進行床上活動，加強心理護理。
第三節 腹部手術后監護常規
1、 病人返ICU后進行嚴格交接班，妥善安置病人，給予持續吸氧，密切監測生命體征，15分鐘一次，連續3次正常后改為qh，病情突變時及時通知醫師作出處理。
2、 保持正確體位：根據不同的麻醉方式及手術部位采取相應體位。全麻未完全清醒者，取平臥位頭偏向一側防止窒息及誤吸，硬膜外麻醉術后平臥6小時防止引起頭痛，病人麻醉清醒或腹部手術后6小時一般采取半臥位，利于呼吸、引流及減輕疼痛。根據手術部位決定臥位，并協助病人定時翻身變換體位，鼓勵協助早期活動。
3、 胃腸減壓護理：`胃管妥善固定并保持通暢，觀察胃液的顏色、量及性質變化，準確記錄引流量。
4、 做好引流管護理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，觀察引流液顏色、性質及量的變化。當引流物量突然增多或顏色鮮紅時立即通知醫師并做好急救準備。
5、 留置尿管病人做好尿管護理，未留置尿管病人術后6~8小時應協助病人自解小便，必要時予以導尿。
6、 注意病人腹部體征變化，觀察有無術后并發癥的發生。如：出血、腸梗阻、急性胃擴張等，保持傷口敷料干燥整齊。
7、 24小時計劃補液，維持水、電解質平衡。
8、心理護理，鼓勵病人樹立信心，戰勝疾病。
第四節 重度顱腦外傷病人ICU監護
重度顱腦損傷指(廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫)①昏迷時間在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷②有明顯神經系統陽性體征。③體溫、呼吸、脈博、血壓有明顯改變?；騁CS評分為3～8分者。損傷機理包括：直接暴力損傷(加速性損傷、減速性損傷、積壓傷)和間接暴力損傷(揮鞭樣損傷、顱頸連接處損傷、胸部積壓傷)。臨床表現為：①意識障礙 ②頭痛、嘔吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球運動、眼底的改變 ④椎體束征 ⑤生命體征的改變 ⑥腦疝。輔助檢查：①腰椎穿刺術 ②顱腦超聲檢查 ③X線平片檢查 ④顱腦CT檢查 ⑤磁共振成像(MRI)檢查 ⑥顱內壓監測。
1、嚴密觀察病情變化
每0.5～1小時測脈搏、呼吸、血壓1次，每4小時測體溫1次，嚴密觀察病人的意識狀態、瞳孔、生命體征及肢體活動等的變化并應及時、詳細的記錄。
2、體位
宜取頭高位，抬高床頭15～30°; 重傷、昏迷病人，取平臥、側臥位，有利于保持呼吸道通暢;
休克病人，取平臥或頭低臥位，但持續時間不宜過長，以避免增加顱內淤血。
3、傷口、引流管的護理
對開放傷或開顱術后病人，應觀察敷料有無滲血、滲液情況。對于減壓性的傷口應避免局部傷口受壓，保持引流管的通暢，觀察引流液的顏色、量和性質的變化并記錄。
4、高熱護理
顱腦損傷病人出現高熱時，要分析原因，因感染和丘腦下部損傷均發生高熱。中樞性高熱病人以物理降溫為主，必要時行冬眠低溫療法。實行冬眠低溫時，要定時檢測生命體征，保持呼吸道通暢，因藥物對病人意識有影響，觀察病人時注意區別藥物的作用與傷情變化引起的昏迷。前者可以刺激、呼喚病人使之蘇醒，而昏迷時病人意識無改變，不會因給予刺激而使病人覺醒。
5、吸道護理
保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，霧化吸入，胸部物理治療，防止肺部感染。 做好供氧和呼吸機輔助呼吸的準備。
6、營養與補液
重度顱腦損傷可致消化及吸收功能減退，由于創傷修復、感染或高熱等原因，使機體消耗量增加，故維持營養及水電解質平衡相當重要。
7、皮膚護理
昏迷及長期臥床，尤其是衰竭病人易發生褥瘡。預防的要點是勤翻身，避免皮膚受壓時間過長。
8、五官護理 (1)昏迷、顱底骨折的病人，由于眼瞼閉合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼藥膏，并定時滴抗生素眼液，必要時可暫時縫合上下眼瞼。(2)腦脊液鼻漏及耳漏，病人可取半臥或平臥位，宜將鼻、耳血跡擦凈，不用水沖洗，也不用紗條、棉球堵塞。(3)保持鼻、口腔清潔。(4)配有活動性義齒的昏迷病人，應將義齒取下，以防掉入氣管內。
9、預防關節攣縮和足下垂
昏迷與長期臥床病人，注意保持各關節的功能位置。需定時活動肢體各關節，但要注意被動活動動作宜輕柔，不可用力過大，以防發生骨折。
10、安全的護理
對于躁動不安的病人，應適當將四肢加以約束，以防自傷或墜床而發生意外。但是不能單純地為減少躁動而進行約束，需及時分析原因并加以處理。如屬顱內血腫，需行緊急手術;腦水腫的病人行脫水治療并改善缺氧;低血壓與休克者應輸血、補液;尿潴留者行導尿;這些措施均可使病人轉為安靜。
11、癲癇護理
癲癇發作時，應注意防止誤吸與窒息，并有專人守護，將病人頭轉向一側，并在上下臼齒之間加牙墊或塞一紗布卷，以防舌咬傷。自主呼吸停止時，立即行輔助呼吸。大發作頻繁、連續不止，稱為癲癇持續狀態，可因腦缺氧而加重腦損傷，使傷情惡化。此屬于緊急情況，應及時通知醫生作有效的處理。
12、心理護理
做好病人家屬的心理護理。
第五節 多臟器功能衰竭病人監護
MOSF多系統器官功能衰竭是指在嚴重外傷大手術或嚴重感染后應激狀態下，機體在24小時相繼或同時發生兩個或兩個以上器官功能衰竭的臨床綜合征。又稱序貫或多器官功能衰竭。近年來，隨著重癥監護治療技術的發展，危重病人的治愈率顯著提高，但MSOF仍是危重病人死亡后主要原因，因此，密切觀察MSOF病人的病情變化，提供更為完善有效的護理措施時臨床救治過程不可缺少的重要組成部分。
監護要點：
1、密切觀察病情
⑴、體溫
MSOF多伴各種感染，故有人提出“全身炎癥反應綜合征”。一般情況下口溫、肛溫、皮溫間各差0.5℃——1.0℃。當嚴重感染合并膿毒性休克時，口溫可達40℃以上而皮溫可低于35℃以下，提示病情十分嚴重，常是危急或臨終表現。
⑵、脈搏
了解脈搏快慢強弱，規則與否和血管充盈度及彈性常反映血容量 新血管功能狀態，應注意交替脈、短絀脈、奇脈等表現。尤其要重視次數和緩慢脈象其提示心血管衰竭，表現為心率<54次/分MAP≤6.53KPG反復發作VT或(和)vf血清≤7.24同時伴有PaCO2≤6.35KPG
⑶、呼吸
注意快慢、深淺、規則與否等。觀察是否伴有發紺、哮鳴音、“三凹征”(即出現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內陷)強迫體位及胸腹式呼吸變化等。觀察呼吸道是否通暢、有無呼吸困難、有無Kussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸、Biot呼吸，反常呼吸及點頭呼吸、魚嘴呼吸等這些均屬危重征象
⑷、血壓
了解收縮壓，注意舒張壓、脈壓，重視在測血壓時聽聲音的強弱。此亦反映心臟與血管功能狀況。"MSOF"常發生心功能不全，血壓下降、微循環淤血，動靜脈短路開放，、血沉分布異常、外周組織氧利用障礙、代謝性酸中毒。
⑸、意識
MSOF時出現腦受損時表現為 嗜睡、意識朦朧、澹妄、昏迷等，觀察瞳孔大小、對光和睫毛反射，注意識別中樞性浴其他原因所造成的征象 ⑹、尿
注意尿量、色、比重、酸堿度和BUN、Cr變化、警惕非少尿性腎衰
⑺、皮膚
注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、皮疹、出血點淤斑等，觀察有無缺氧、脫水、過敏、DIC等現象
2、加強器官保護
⑴、對肺臟的保護
MSOF時機體免疫功能低下，抵抗力差，極易發生感染，尤其時肺部感染，應予高度警惕。病室內應保持空氣流通，工作人員戴口罩接觸病員，要做好口腔護理。對長期臥床的患者應經常給予翻身、拍背，保持呼吸道通暢。加強氣道濕化的局部灌注，清除呼吸道分泌物已成為防止肺部感染，保持支氣管纖毛功能的一項重要措施。加強對吸痰管、氧氣導管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。
⑵、對腎臟的保護
要盡量避免使用腎毒性藥物，如病情確實需要，也應減少劑量，并注意維持充分的腎血流灌注量和利尿狀態。在病情復雜，水和電解質失常時，應用利尿劑容易發生超負荷和肺水腫，因此要密切觀察病情變化，對需要導尿或保留尿管的患者，一定要嚴格無菌操作，防止泌尿系感染發生。
⑶、對心臟的保護
注意避免增加患者心臟負擔的因素，如激動、興奮、不安等，消除恐懼心理。注意患者大便通暢，如有便秘，可使用開賽露。應對心功能及其前、后負荷進行嚴密監測，確定輸液量和輸液速度，以維持動脈壓尤其脈壓差和組織灌注壓。根據醫囑及時準確應用強心、抗心率失常藥物，應注意應用洋地黃制劑后的毒副反應，如惡心、嘔吐等胃腸道反應、黃綠色視及心電變化等。
3、保證營養的攝入
MSOF時機體處于高代謝狀態，體內能量消耗很大，病人消瘦，免疫功能受損，代謝障礙，內環境紊亂，因此設法保證患者營養至關重要。臨床上通常通過靜脈營養和管飼或口服法改善糖、脂肪、蛋白質、維生素、電解質等供應。在熱量中增加氨基酸的比例尤為重要，以維持正氮平衡。注意補充各種維生素(B族與C)和微量元素(鎂、鐵、鋅等)。雖然深靜脈營養很重要，但不能完全代替胃腸營養，應合理掌握。
第六節 壓瘡病人護理
1、概念
褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術語正逐漸被壓力性潰瘍(Pressure Ulcear,簡稱PU)或壓瘡所取代。
2、PU的分期
國外分期法
許多國家首選的是按潰瘍的解剖深度分期的方法，現以歐洲壓力性潰瘍顧問小組(EPUAP)為例： Ⅰ期：皮膚完整，局部發紅，按壓后不退色，皮膚溫暖、水腫、有硬結也是一種提示，尤其對皮膚較黑的病人。
Ⅱ期：部分皮層損傷，包括表皮、真皮或兩者均有。潰瘍表淺，臨床表現為擦傷或水皰。
Ⅲ期：皮層皮膚損傷，包括皮下組織破爛或壞死，但未累及筋膜。
Ⅳ期：大面積破損，組織壞死，或破損達肌肉、骨骼，有或無皮膚的支撐結構。
我國常用的分期方法：
Ⅰ期：淤血紅潤期
Ⅱ期：炎性浸潤期
Ⅲ期：淺度潰瘍期
Ⅳ期：壞死潰瘍期
3、褥瘡相關因素的評估
目前使用最廣泛的是國外Branden評分法
評分內容
評分及依據
1分
2分
3分
4分
感覺:對壓迫有關的不適感覺能力
完全喪失
嚴重喪失
輕度喪失
不受損壞
潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度
持久潮濕
十分潮濕
偶然潮濕 很少發生潮濕
活動度:體力活動的程度
臥床不起
局限于椅上
偶然步行
經常步行
可動性:改變和控制體位的能力
完全不能
嚴重限制
輕度限制
不限制
營養:通常的攝食情況
惡劣
不足
適當
良好
摩擦力和剪切力
有潛在危險
無
無
無
其危險評分從6分到23分,分數越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊?。
4、PU的預防
(1)皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據皮膚受壓情況而定。)
(2)定期清潔皮膚
(3)避免環境因素導致的皮膚干燥。
(4)避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。
(5)盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。
(6)改善營養
(7)如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的內容，對大多數病人要保持他們現有的活動水平。
(8)如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。
(9)正確的搬動和翻動病人。
5、PU護理的五大誤區
誤區一：消毒液消毒傷口
誤區二：按摩受壓皮膚
誤區三：保持傷口干燥
誤區四：使用氣墊圈
誤區五：使用烤燈
6、PU各期的護理對策
Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。
Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。
Ⅲ期—Ⅳ期：清創處理，按時換藥?？捎梅廊殳徧?。
第七節 先天性心臟病術后監護
1、動脈導管未閉
動脈導管是由胚胎左側第6主動脈弓形成，位于主動脈峽部和左肺動脈根部之間的主動脈—肺動脈通道。在胚胎期，動脈導管未閉是正常生理所必需的，但出生后(一般2—3周)導管應自行關閉;如出生持續開放，就會在肺動脈水平產生左向右分流，導致一系列病理生理變化。動脈導管未閉可單獨存在，亦可與其他畸形合并存在，是最常見的先天性心臟病之一，其發病率(21%)，居第二位，在兒童病理中占首位。男性多于女性，其比例約為3：1。 ⑴、病理生理
①肺動脈水平的左向右分流
分流量的大小隨導管的粗細及肺循環的阻力而變化。
②左心室負荷增加
左向右分流致使體循環血量減少，左心室代償性作功，加之分流至肺循環的血流回心增多，左心室容量負荷增加，導致左心室肥厚、擴張，甚至出現左心衰竭。
③肺動脈高壓及右心室負荷增加
肺動脈高壓的形成始因肺循環血流增加而成為動力性，后因肺血管的繼發變化而發展成器質性。隨著肺動脈壓力增高，右心室后負荷增加，可引起右心室肥厚、擴張，甚至右心衰竭。
④雙向或右向左分流
當肺動脈的壓力隨病程的發展不斷增高，接近或超過主動脈壓力時，即可產生雙向或右向左分流。
(2)、手術適應癥
一般年齡在1歲以上者，一旦確診，均可手術治療。理想的手術年齡是3—7歲。
2、房間隔缺損
病理變化及臨床表現
房缺最基本的血流動力學改變是心房水平的左向右分流。分流量視缺損的大小和房間壓力差有所不同。其病理過程分為3個階段。
①肺循環能容納大量血液，即使肺循環的血容量已為體循環的2—3倍，仍能維持正常的肺動脈壓。所以，絕大多數患兒在此階段沒有癥狀，活動量不減少，僅表現為生長緩慢，易患呼吸道感染。
②長時間的作向右分流，肺小動脈逐漸產生內膜增生和中層肥厚，形成肺動脈高壓，右心負荷逐漸加重。故患者一般在青年后期癥狀逐漸明顯，可出現活動后心慌氣短、易疲勞、咳嗽等癥狀、
③若病變未及時糾正，肺動脈壓越來越高，右心負荷逐漸加重，心房水平即可出現右向左分流。其階段患者癥狀加重，可出現活動后暈厥、右心衰竭、咯血、發紺，發展成為艾森曼格綜合癥。
3、室間隔缺損
室間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，約占先心病的23%—30%。按其發生的部位可分為膜部缺損、漏斗部缺損及肌部缺損，其中以膜部缺損最常見。正常成人左室收縮壓可達120mmHg,而右室收縮壓僅30mmHg。
4、法洛四聯癥
法洛四聯癥是一種常見的發紺型心臟病，占先天性心臟病的10%;在發紺型心臟病中居首位，占50—90%。
⑴、病理解剖：(1)右室流出道狹窄;(2)室間隔缺損;(3)主動脈騎跨;(4)右心室肥厚。
⑵、病理生理：
因室間隔缺損大，主動脈又騎跨于室間隔缺損之上，在收縮期兩心室壓力相等，主動脈同時接受左、右兩室的排血。主動脈右移騎跨越多，主動脈接受右室排血愈多，發紺也愈重。另一方面，發紺的輕重還取決于右室流出道阻塞的嚴重程度及肺循環的發育情況。流出道愈窄，肺動脈發育愈差，發紺就愈重。發紺愈重，肺內體循環與肺循環的側支就愈多;同時因缺氧導致的紅細胞增多癥也愈嚴重。極少數輕型或無發紺的四聯癥病人，心室射血時以左向右分流為主，但絕大多數四聯癥病人為右向左分流。主動脈騎跨越多，右室流出道愈窄，右室負荷就越重，右室嚴重肥厚者左室常發育差，術后右室及左室均易衰竭。
⑶、診斷要點：
1、
癥狀(1)發紺;(2)呼吸困難和乏力;(3)蹲踞
2、
體征(1)杵狀指(2)心臟檢查：大多數四聯癥病人心前區無畸形。
術后護理：
1、呼吸管理
(1)術后帶氣管插管回監護室，平穩抬至病床上，立即接上已調好并運轉的呼吸機。聽雙肺呼吸音。若右進一步核對呼吸機的參數，側呼吸音消失者，應進一步核對氣管插管的深度，過深者應拔出1—3cm，使插入左側支氣管退至主支氣管內，?？筛纳坪粑鼱顩r。攝X線床頭胸片也能協助診斷。進一步核對呼吸機的參數，檢查呼吸機的管道有無漏氣及接錯，確認呼吸機工作正常。
(2)拔管后加強體療，協助排痰。嬰幼兒可經鼻導管吸痰。
(3)用化痰、利痰藥物。
(4)對于重病人適量應用腎上腺素激素，緩解支氣管痙攣，減輕氣道內炎癥。
(5)適當鎮靜，恢復體力，減輕呼吸困難。
2、循環支持
(1)血壓正常、心率反應性增快者，可用安定或嗎啡，使患者鎮靜后，心率多可下降。血容量不足者及時補充之。
(2)輸血量應根據情況補充至血紅蛋白100g/L左右，患者無貧血貌為妥。術后可應用硝普鈉或前列腺素E1擴張血管，以減輕前后負荷，減輕心臟負擔，降低肺動脈壓力。
(3)重度肺動脈高壓、術終下降不滿意、血氧分壓低者，吸入NO，可降低肺動脈壓，改善血氧飽和度，改善循環。
3、抗生素的應用
目前，一般首選頭孢類抗生素如：頭孢三嗪、頭孢哌酮等。氨基甙類抗生素可小量輔助應用，因對腎臟有一定毒性，當血容量不足、尿少時禁用。
4、保持電解質平衡
體外循環術后水、電解質的變化較快，特別是血鉀，隨大量尿液排出后常常較低，應及時復查，可用微量泵靜脈輸入，注意需從中心靜脈輸入，大量輸血后應及時補鈣，以免發生低鈣。常常較低，應及時復查，可用微量泵靜脈輸入，注意需從中心靜脈輸入，大量輸血后應及時補鈣，以免發生低鈣。
第八節 風濕性心瓣膜病術后監護
風濕性心臟病系風濕熱后遺癥，是因急性風濕熱引起心臟炎后，遺留下來并以瓣膜病變為主的心臟病，亦稱慢性風濕性心臟病。風濕性心瓣膜病是我國最常見的心臟病，在成人心血管疾病中，本病約占40%，多數病人為20至40歲的青壯年，女性稍多。臨床上以單純二尖瓣病變最為常見，占70%至80%，二尖瓣合并主動脈瓣病變次之，占20%至30%，單純的主動脈瓣病變約占2-3%，三尖瓣或肺動脈瓣病變則多與二尖瓣或主動脈瓣病變合并存在。行瓣膜置換術是目前比較有效的治療方法。
術后監護要點：
1、呼吸系統監測：病人術后轉入ICU后與麻醉師共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽診雙肺呼吸音，常規拍床旁X線胸片，妥善固定氣管插管和呼吸機管道，測量并記錄氣管插管的長度，便于及時判斷氣管插管有無移位或脫出。監測動脈血氣分析，并根據血氣結果隨時調節呼吸機各工作參數 。神志清醒后，觀察呼吸機是否與病人同步，隨時聽診雙肺呼吸音，并根據病情及血氣結果協助醫師判斷有無停呼吸機及拔除氣管插管的指征。病人帶有氣管插管期間，氣管內吸痰是清除氣管內分泌物最有效的方法。吸痰前后充分給氧，適度的氣道濕化，同時觀察病人的心率、心律、血壓、口唇顏色及血氧飽和度的變化。吸痰后進行肺部聽診，并評價吸痰效果。拔管后按時翻身叩背，霧化吸入每4~8小時1次，指導、鼓勵并協助病人正確的咳嗽排痰，同時應用排痰機協助排痰。拔管后注意有無呼吸困難、口唇紫紺等缺氧征象，及時復查血氣分析，必要時須重新插管。
2、循環系統監測：
⑴、嚴密監測心率、心律、撓動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)及尿量的變化(心臟瓣膜置換術后適宜的心率90-110次/分、MAP60-90mmHg、CVP6-12cmH2O、尿量≥1ml/kg/h)。
⑵、補充血容量：患者術后回ICU后血容量往往不足，與術中失血、體外循環預沖液不含血液使血液稀釋、停體外循環后輸血不足、術后尿量多、術后滲血多、用擴血管藥物有關，根據CVP和MAP及尿量，調整補液量及速度，血容量不足首先表現為心率增快，而不是血壓下降，快速輸血后心率會逐漸減慢，血容量不足很嚴重時才引起血壓下降。
⑶、注意電解質變化：換瓣術后要密切注意電解質的變化，尤其是低血鉀的危害較大，根據尿量補鉀，及時抽血查電解質，維持血鉀在4.5-5.0mmol/L。血鈣的變化一般不大，成人<2.3mmol/L時應經靜脈補充，每次0.5-1g。術后當日血鈉一般正常，由于尿的大量排出，鈉隨著尿排出體外，若不注意補鈉，則多于術后次日開始出現低鈉血癥，應及時補充。
⑷、用藥：遵醫囑給予血管活性藥物，增強心肌收縮力，減輕心臟的前后負荷，同時觀察藥物效果。注意病人四肢末梢循環及尿量的變化，警惕有無低心排的發生。
⑸、心律失常的治療：
a.房顫伴心率增快：若為血容量不足引起者，加快輸血后，心率會逐漸減慢;低血鉀補鉀后將好轉;對插管不適應者，可用鎮靜劑;心功能不全者，用強心藥治療。
b.心動過緩：一般為術前長期心率緩慢，或術后心功能較差、血容量過多所致?？蓱卯惐I上腺素時心率維持在80-100次/分之間，也可應用臨時起搏器。
c.室性心律失常：偶發者嚴密觀察，對頻發者或多源性室早應積極治療?？伸o脈注射利多卡因，無效者可用胺碘酮。
3、做好心包、縱隔引流管的護理
妥善固定，采用滅菌一次性負壓引流裝置吸引，每30~60min擠壓引流管一次，保持引流通暢，密切注意觀察引流液的性質、量，并做好記錄。根據醫囑合理應用止血藥物，輸注血漿、凝血因子及纖維蛋白原等。警惕有無胸腔內活動性出血，若引流量超過200ml/h，連續3h，應用止血藥物效果不明顯時，應做好二次開胸止血的準備。
4、并發癥的觀察
急性左心衰、出血、血栓形成與栓塞、瓣周漏、左室破裂、感染、心律失常、心包積液。
5、心理護理
術前訪視，術后多于病人溝通交流，盡量滿足病人的各種需求，降低病人對陌生環境的恐懼，增加病人抵抗疾病的信心，爭取早日康復。
第九節 冠狀動脈搭橋病人術后監護 冠狀動脈性心臟病是冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化性狹窄或阻塞，或在此基礎上合并痙攣，以及血拴形成，造成管腔阻塞，引起冠狀動脈供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一種心臟病。簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病。多發生于40-50歲，男性發病率高于女性。病因是動脈粥樣硬化，與年齡、高脂飲食、高血脂、高血壓和糖尿病有關。臨床表現依冠狀動脈病變部位、堵塞程度、血管受累數、側支循環多寡的不同而異，分五種類型：心絞痛、心肌梗死、原發性心臟驟停、心力衰竭和心律失常。其共同的發病基礎是冠狀動脈粥樣硬化。
第五篇：兒科一般護理常規
一、病室環境保持清潔、舒適、安靜;陳設簡單，適應患兒樂趣。根據病證性質調節病室溫濕度。
二、根據病種、病情安排病室。護送患兒至指定床位休息。適時向較大患兒或陪護家長介紹病區環境及設施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關制度，請患兒及家長配合。介紹主管醫師、護士。
三、根據患兒。情況，向患兒或家長作有關的健康衛生宣教，使之對疾病、治療、護理和保健知識有一定了解，以積極配合。
四、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，(3歲以內酌情免測脈搏。呼吸、血壓)觀察舌象、脈象，向家長詢問患兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫師。
五、新入院患兒每日測體溫、脈搏、呼吸4次，連續3日，若體溫37.5℃以上者，每日測4次;體溫39℃以上者，每l~4小時測體溫1次;體溫正常3日后，改為每日1次或遵醫囑執行。每日記錄二便次數1次。
六、每周測體重1次，重?；純荷w征監測遵醫囑執行。
七、按醫囑執行分級護理。
八、24小時留取三大常規(血、尿、便)標本送檢。
九、重?；純褐贫ㄗo理計劃，認真實施，做好記錄，并床頭交接班。
十、經常巡視，及時了解發現患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及時實施相應的護理措施。 十
一、嚴密觀察患兒的神志、面色、生命體征、囟門、形態、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等變化，若發現病情突變，可先行應急處理，及時報告醫師，并積極配合搶救。
早產兒兒科護理常規：
早產兒是指胎齡小于37周，出生體重小于2500克，身長小于47厘米的活產新生兒。早產兒各器官生理功能不成熟，生活能力低下，死亡率高，更須加強護理，要精心、細心觀察微小變化，及時發現異常，給預處理。
一、按新生兒一般護理常規護理。
二、嚴格執行保護性隔離，做好日常清潔消毒工作。地板、工作臺、床架等均要濕式打掃，病室24小時空氣消毒，每周
二、五大掃除，用具要滅菌。要嚴格執行消毒隔離制度，護理按無菌操作規范進行。接觸護理早產兒前后要洗手。
三、保持室溫在24—26攝氏度‘相對濕度在55一65%，床單位整潔、平整、干爽。如患兒體重〈2000g或體溫低于36oC應放入暖箱保暖。暖箱溫度按日齡及體重的不同調節其中性環境溫度。暖箱濕度55-66%。保持暖箱清潔，每周
二、五擦拭消毒二次。
四、保持呼吸道通暢，及時清除口腔呼吸道分泌物。頭偏向一側，上身抬高30度防止返流嗆咳。隨時注意有無嗆吐以防窒息。如出現呼吸暫停，可刺激皮膚(彈足底)等方法，使小兒啼哭，使呼吸暫停消失，如不能恢復，使用簡易復蘇囊復蘇，同時匯報醫生。
五、早產兒缺氧時給于氧氣吸入，要密切觀察用氧療效，及時降低氧濃度，以防止氧中毒的發生。
六、加強喂養早產兒要用早產兒專用奶粉，嚴格按比例配制，注意溫度，奶量要準確，每2h1次。無吸吮能力及吞咽能力差的可給予鼻飼，每次喂奶前要檢查胃管是否在胃內，是否有潴留。詳細記錄出入量。
七、加強基礎的護理，體重在1000g-1500g的每日油浴一次 。2000g以上每日洗澡一次。每日定時定秤稱體重并記錄。
八、加強病情觀察早產兒病情復雜，變化快，應該注意密切觀察病情變化，觀察生命體征。同時需觀察患兒的面色。及時做好護理記錄，及24h出入量的記錄。備好搶救藥及搶救物品，及時發現病情變化及時搶救。
九、出院時向家長詳細講解患兒喂養及護理方法。
肺炎護理常規
一、 執行兒科一般護理常規.
二、 發熱時絕對臥床休息.呼吸困難者取半坐臥位.高熱時多飲水.
三、 給予高熱量，高維生素易消化的流質或半流質飲食.注意喂養技術，防止咳嗆.
四、 密切觀察病情及用藥反應，注意體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化.觀察皮膚有無出血點瘀斑，
五、如有異常及時通知醫師.
五、 保持呼吸道暢通，輸氧或使用人工呼吸機的患兒做好輸氧護理，每2-3小時更換體位一次.
六、 輸液患兒，注意控制輸液速度，每分鐘以8-10滴為宜，以防肺水腫發生.
七、 有心力衰竭的患兒，一切治療護理盡量集中操作，避免過多驚擾，保證患兒安靜和休息.
八、 恢復期患兒可適當戶外活動，但應
嬰幼兒腹泄護理常規
一、 執行兒科護理常規.
二、 嚴格執行床邊隔離，患兒絕對臥床休息，取頭側臥位.
三、 嚴格飲食管理，按醫囑禁食或喂少量補鹽液，恢復期給易消化，營養好的飲食，宜少量多餐，由淡到濃.
四、 詳細觀察大便及嘔吐物次數，量，色和尿量.并注意T，P，R，BP變化，如有脫水癥狀及時通知醫生.
五、 做好皮膚護理，防止臀紅及尿路感染.勤翻身，防止發生褥瘡.有嘔吐的患兒做好口腔護理.
六、 按醫囑調節輸液速度，保持輸液管道通暢，無藥物外漏.
七、 有心，肺，腎功能不全者應密切觀察病情，備齊搶救藥物，器械，以利搶救.
八、 出院時應宣傳科學喂養，注意飲食衛生等.
急性腎炎護理常規
一、 按兒科一般護理常規.
二、 急性期絕對臥床休息，至少2周.
三、 飲食按醫囑.浮腫期進無鹽飲食，限制入水量，保證熱卡，浮腫消退后給低鹽飲食，避免長期不合理忌鹽.
四、 測體重每周一次，浮腫厲害時隔日測一次，按醫囑準確記錄24小時出入水量，并觀察小便量和色.
五、 按醫囑測BP并記錄.注意精神狀態，浮腫程度，如有血壓過高伴嘔吐，頭痛者，及時報告醫師.
六、 口腔護理每日2-3次，保持皮膚清潔干燥，對浮腫患兒，操作應輕柔，防止皮膚破潰，保持床鋪清潔，干燥，做好消毒隔離工作，預防交叉感染.
七、 重癥患兒輸液治療時，應嚴格按醫囑控制輸液量及速度，切忌輸液過多過快而加重病情.
八、 長期使用激素的患兒，應注意觀察有無低鉀，低鈣以及消化道出血和感染的表現.
九、 出院時做好衛生宣教.囑家長督促患兒避免劇烈活動，一年內不宜參加體育活動.
高熱護理常
一、按兒科疾病一般護理常規護理。
二、臥床休息，衣被不可過厚，以免影響機體散熱。
三、給高熱量、高維主素、清淡、易消化的流質或半流質飲食，鼓勵患兒多飲水，不能進食都鼻飼，必要時靜脈補液。
四、密切觀察病情，每4小時測體溫一次，必要時隨時測量，并記錄，注意發熱熱型，有無伴隨癥狀，如神志的改變、皮疹、嘔吐、腹瀉、淋巴結腫大等，以協助醫生尋找病因。
五、高熱者，先用物理降溫，怕要時遵醫囑給解熱劑，并觀察療效，熱退出汗時，勿使患兒受涼。體溫驟降，大量出汗，出現虛脫現象時，應給予保暖并通知醫生。
六、發熱伴寒戰，四肢發涼，應給熱水袋保暖，以改善全身循環，但應防止燙傷。
七、注意口腔、皮膚的清潔，防止感染。
八、有高熱、驚厥病吏者，應及時降溫，同時遵醫囑給鎮靜劑并密切觀察。一旦高熱引起驚厥，及時通知醫生并執行驚厥護理常規。
九、對高熱者，在未明確診斷前，應給予隔離，并隨時觀察其有無新的癥狀和體征。
腹痛護理常規
一、按患兒疾病一般護理常規護理。
二、臥床休息。
三、根據原發病確定飲食，保證供給足夠有營養及水份。疑似急腹癥需外科手術者應禁食，給予靜脈補液。
四、密切觀察腹痛的部位、性質、持續時間、嚴重程度及伴隨癥狀。如嘔吐、腹脹、腸型、黃疸、局部肌肉是否有壓痛、肌肉緊張，同時注意病兒精神狀態，有無精神萎靡、煩燥、哭鬧、出汗及特殊固定體位，以助鑒別診斷，及時治療。
五、診斷不明者，禁用熱敷或給止痛藥，以免掩蓋癥狀，貽誤治療。
六、腹痛較重，在排除外科疾患后，可遵醫囑給予可托品等藥物解痙止痛、對癥處理。
七、明確定因后按原發病護理。
小兒心肌炎護理常規
一、按兒科疾病一般護理常規護理。
二、急性期或心力衰竭者應絕對臥床休息，恢復期也應限制活動量，以減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量。
三、給高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、易消化飲食。少食多餐，不宜過飽。
四、密切觀察病情并記錄心率、脈率、心音性質和強弱、血壓、體溫的變人。對嚴重的心律失常，需心電監護。
五、呼吸困難者，立即給予吸氧，必要時加壓吸氧，煩燥不安者，遵醫囑給予鎮靜劑。
六、若發生心力衰竭或心源性休克者，應立即通知醫生，積極配合搶救。
七、注意藥物的療效和副作用。
八、靜脈輸液時，滴速宜慢，以免引起心衰。
九、出院指導。應特別強調休息，避免勞累，增加心臟負擔，避免受涼，預防感染。
新生兒肺炎護理常規
一、按新生兒一般護理常規護理。
二、絕對臥床休息，取頭高腳低位。
三、注意保暖，保持室內空氣新鮮和溫濕適宜。
四、加強營養，供給充足的熱量和水份，喂奶宜少量多次，不宜過飽，病情嚴重者可鼻飼，或以靜脈補液，病情穩定后宜抱起喂奶。
五、保持呼吸道通暢。分泌物粘稠者，給蒸氣或超聲霧化吸入，以利稀釋痰液，易于咳出。
六、注意呼吸狀態改變。若出現哭鬧或吃奶后呼吸急促、紫紺，應給間歇面罩吸氧。氧氣預先濕化并加溫到31-33度C，最為適宜，流量不宜過大，缺氧好轉立即停止。
七、抗生素治療多采用靜脈給藥，聯合應用。嚴格掌握并隨時調整靜脈輸液速度，每分鐘4-6滴為宜，以免滴入過快引起心衰或肺水腫。
八、嚴重肺炎易引起腹脹，可用中藥或松節水熱敷、肛門排氣，由低鉀引起者，則應給予補鉀。
九、新生兒病情變化快，觀察應格外細致并做好各種記錄。如出現煩燥不安、面色蒼白、心率加快、肝臟腫增大、嗜睡、兩眼上翻、凝視、抽搐、昏迷等表現時，應立即通知醫生，并積極配合搶救。
新生兒顱內出血護理常規
一、按新生兒一般護理常規護理。
二、絕對臥床休息，取頭高右側臥位，盡量避免驚擾，少搬動。必要時可按醫囑給鎮靜劑。
三、根據病情選擇喂養方法。病情嚴重者，以靜脈滴入營養液及液體為生，并注意24小時均勻滴入，以防快速擴容而加速出血。病情穩定后先喂糖水。然后再喂奶。
四、密切觀察神志、瞳孔、呼吸、心率、面色、吸吮能力、吞咽反射等式邏輯變化，注意囟門大小及飽滿度、有無躁動、肪性尖叫、驚厥等式邏輯表現。一旦發現異常，通知醫生及時處理。
五、保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物。必要時給氧氣吸入。注意保暖，防止發生硬腫癥。
六、為避免感染，應與感染性疾病病兒分開護理。保持空氣新鮮，溫濕度適宜。
新生兒敗血癥護理常規
一、按新生兒疾病一般護理常規護理
二、供給足夠的營養和水份，盡量母乳喂養，對不能進食者，可鼻飼或靜脈補液信少時多次地輸全血或血漿，注意輸液速度信藥物反應。
三、密切觀察病情，注意體溫、呼吸、面色、神志有無變化、周身皮膚有無出血點及黃疸，發現黃疸加重、煩躁、前囟飽滿、尖叫、抽搐等癥狀，但高度警惕化膿性腦膜炎、肺炎、DIC等并發癥的發生，應及時通知醫生，早期治療。
四、每4小時測量體溫一次，高熱者，執行高熱護理常規。體溫不升者，應采取保暖措施。
五、準備采集血液標本，送檢細菌培養及藥物敏感試驗。以便有針對性地選擇有效抗生素。
六、遵醫囑聯合應用抗生素時，應熟悉各種抗生素的性能、配伍禁忌及副作用。合理使用，以提高藥物的效價，保證治療順利進行。
七、做好臍部及皮膚護理，病情較輕者每日溫水拭浴，更換內衣。如有小膿皰可用75%酒精消毒后，用無菌針頭刺破，拭去膿液，涂上2%龍膽紫，臍部感染者，應每日換藥1一2次，進行各項護于是操作時，動作應輕柔，防止皮膚、粘膜損傷。
八、加強消毒隔離，防止院內感染。有條件者，應住單間病室。
小兒驚厥
一、保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。
二、治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。
三、驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。
四、驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。
五、高熱驚厥時應及時給予降溫措施，按高熱護理常規，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。
六、用藥止驚過程中，應密切觀察病情，以避免因用藥過量而抑制呼吸。
七、對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生，加強營養，做好口腔護理和皮膚護理。
八、驚厥發作時，禁忌任何飲食，包括飲水，待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。
過敏性紫癜
一.避免接觸過敏原，如動物異性蛋白、抗生素、花粉等。 二.觀察糖皮質激素藥物的副作用。
三、紫癜的程度及疼痛的性質、部位、程度。
四、大小便的顏色。
五、紫癜型的護理：囑病人不用手搔抓皮膚，加強心理護理。 六腹痛型的護理：
(1)協助病人滿足生活需要，提供充足的休息時間。 (2)密切觀察大便的顏色。 (3)遵醫囑給予激素類藥物。
七、關節痛的護理：協助病人滿足生活需要，適當按摩關節，降低肌張力。
八 、腎型的護理：密切觀察尿的顏色，加強生活護理。
九、告知病人避兔感冒和接觸過敏原。
十、指導出院病人學會自我觀察，自我防護。 十
一、適當鍛煉，增強體質，穩定病情，促進治愈。 十
二、學會自我調節，保持心理平衡。
急性喉炎護理常規
一、
急性喉炎常為急癥入院，應嚴密觀察呼吸變化，有明顯呼吸困難者，立即給予吸氧，并備好各種急救物品和器械。
二、
安慰病人或家屬，使其靜臥休息，少說話。兒童應避免哭鬧和躁動，以減少耗氧量，必要時應用鎮靜劑，禁用嗎啡等抑制呼吸藥物。
三、
保持室內空氣新鮮及適宜的溫度和濕度。
四、
全身應用抗生素、皮質激素，盡快消除喉水腫，緩解呼吸困難。
五、
密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢。注意有無吸氣性呼吸困難、喉鳴及三凹征象。若出現重度以上呼吸困難，隨時準備氣管切開。
六、
定時測體溫、脈搏，呼吸、血壓。體溫過高應行降溫處理。如呼吸困難加重，心率超過160次/分鐘，應預防心衰發生。
七、
給易消化無刺激性食物，并鼓勵多飲水。
八、
按醫囑給予霧化吸入，每日二次。
九、
行氣管切開者，按氣管切開術后護理常規護理