第一篇：婦產科住院病歷范文
產科住院病歷
開縣安康醫院
姓名：陳媛 科室：婦產科住院部 床號：27 住院號：10070211
產科住院病歷
醫療單位 開縣安康醫院 床號 27 住院號 10070211 姓 名：陳媛 年齡：23歲 出生地：開縣 民族：漢族 職業：待業 工種：無毒 戶口地址：開縣鎮安鎮興合村9組64號 產后休養地：開縣鎮安鎮興合村9組64號 入院時間：2010年07月08日16時11分 工作單位：無 電話:13272950627
主 訴：停經39+5周，無產兆。
現病史：未次月經 2009-10-03 預產期:2010-07-10 早孕反應:●有 ○無
胎動時間：孕20周。無陰道流血，孕期未接受射線。無孕期感染，無孕期用藥。 臨產：見紅 ○有 ●無 規律宮縮時間:無 破膜時間:無
既往史：既往身體健康。否認“心臟病、高血壓、婦科疾病”病史;否認“肺結核、肝炎、痢疾”等傳染病史;否認手術、外傷史;否認輸血史;否認藥物過敏史、食物過敏史;預防接種史不詳。
個人史：出生原籍，未到過外地工作和居住，職業:個體，煙○有 ●無，酒○有 ●無，治游史○有 ●無。
月經史：12歲初潮，周期28-30天，經期6-7天，量多(每天換4個衛生巾)，色紅不凝，無特殊氣味，無痛經，基礎血壓不詳，基礎體重：50kg。
婚姻史：初婚年齡23歲 丈夫姓名:莫亞漢 年齡:30歲
孕產史：孕2次，產0次，人流1次，藥流0次，自然流產0次，引產0次。
早產0次，足月產0次(順、陰道助產、剖宮產)，末次妊娠時間:2004年01月 終止方式:□死胎 □死產 □新生兒死亡 □新生兒畸形 其它:無
家庭史：父母、兄弟姐妹身體健康，家族中無精神病、高血壓、先心病、糖尿病、癌癥及血友病等患病史。
體格檢查
T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 體重72kg 營養:中等，皮膚:無黃染，鞏膜:無黃染，頭顱五官:無畸形，甲狀腺:無腫大，表淺淋巴結:未捫及 乳房:豐滿，乳頭:凸，心臟:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未捫及，脾:未捫及。 脊柱:無畸形，四肢:活動自如，水腫:Ⅰ度，外陰:正常。 產科情況
宮高：33CM;腹圍：102CM;胎先露：頭;銜接：未;胎方位LOA;胎心：140次/分，律:齊; 骨盆外測：髂前上棘間徑:24CM，骼峭間徑:27CM，骶恥外徑:19CM，坐骨結節間徑:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾關節:活動 坐骨切跡:大于3指 坐骨棘:不突 宮口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:無。
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開縣安康醫院
姓名：陳媛 科室：婦產科住院部 床號：27 住院號：10070211 宮頸評分:5分，頭盆評分:12分，宮縮：無，胎兒估計:3300克。
輔助檢查陽性結果
B超提示：晚孕、頭位、活胎，胎兒雙頂徑9.3cm，股骨長7.5cm，胎心142次/分，胎盤成熟度Ⅱ+級，羊水欠清亮，羊水指數(右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm)。胎兒臍帶繞經一周。
診 斷：
1、G2P0孕39+5周宮內單活胎待產;
2、胎兒臍帶繞頸。
診療計劃：產科二級護理;左側臥位;監測胎心;自數胎動;完善相關輔檢;嚴密觀察產程及產兆;術前準備，要求擇時手術。
簽名：付瑋，手簽：_____________
孕2次，產1次，()順產)，末次妊娠時間:201年01月
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第二篇：住院病歷書寫
住院期間病案書寫的內容與要求
-----------入院病歷
一、入院病歷
一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫(須寫明國籍、省、市及縣別)、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業及工程、地址、入院日期(急癥或重癥應注明時刻)、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者(如由患者自述，此項免記)。
主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續時間(時間短者應記明小時數)。如“持續發熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。
不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發生時間先后次序分別列出，如“發熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多飲、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀點、瘀斑、頭暈1月”;“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發作5年余”;“尿頻、尿急3小時”。
現病史
1.將癥狀按時間先后，準確記載其發病日期、起病緩急、發病誘因，每一癥狀發生的時日及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。
2.在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。
3.按系統詢問伴同的癥狀，以免遺漏。
4.過去檢查及治療情況。
5.對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。
6.書寫中西醫結合病史時，按中醫要求詢問有關病史(參考中醫科病歷要求)。
7.同時患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。
過去史
應記述過去曾患而現已痊愈或無表現的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明;如系較重要的傷病則宜改在現病史中記述。
1.一般健康狀況 健康或虛弱。
2.急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發生時間、治療結果， 有無并發癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。
3.曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。
4.按系統詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系(肌肉、骨骼、關節 )、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。
個人史
1.出生地及經歷地(特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷徙年月)。
2.生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。
3.過去及目前職業及其工作情況(包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務)，有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。
4.月經史 自月經初潮至現在的情況，月經周期和經期天數、閉經年齡，可依下式記錄：
初潮年齡 每次行經日數 閉經年齡 經期相隔日數
例如：16 3～4 48 30～32
并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。
5.婚煙史 結婚年月，配偶健康情況;如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。
6.生育史 妊娠及生育次數，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
家庭史
1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。
體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統、循序進行(兒童應依兒科常規執行);對重?；颊邉t根據病情重點進行，靈活掌握。男醫師檢查女患者時，須有第三者在場。
一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓(必要時記身高及體重);發育(正常、異常、欠佳);營養(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);體位和姿勢(如屈曲位、斜坡臥位等);面色(如紅潤、晦暗等);表情(焦慮、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言語狀態(清晰否、流利否、對答切題否)，檢查時是否合作等。
皮膚 色澤(正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白)，彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節 。并明確記述其部位、大小及程度等。
淋巴結
全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位(頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等)大小、數目、硬度、有無壓痛及活動度;局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
頭部
頭顱
大小，外形正?；蛴泻萎惓?眉發分布;有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼部
眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔(大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節反應)，視野及視力(粗測)。必要時眼底檢查。
耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力(粗測)。
鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂;牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常;牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著;舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫;口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著;扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物;咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。
頸部
是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態、大小、硬度，有無結節 、震顫、壓痛、雜音等。
胸部
胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況(乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等)。
肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：叩診反響(清音、濁音、實音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：注意呼吸音性質(肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音)及其強度(減低、增強、消失)，語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。
心臟
視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區有無異常搏動、局限膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感(部位、時間、強度)。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。 右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9
聽診：心率及心律，如節律不齊，應同時計數心率及脈率。各瓣音區心音的性質和強度，有無心音分裂及第
三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。
腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛;有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節 。
膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。
脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(垂直徑AB及最大斜徑AC)，仰臥及側臥時脾移動度。
腎
能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁音界(上界以肋間計，全長以cm計)，肝、脾區有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。
聽診：腸蠕動音(正常、增強、減弱、消失)及其音質與頻率，有無胃區振水聲，肝、脾區有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。
外陰及肛門
陰毛分布;外生殖器發育，有無包莖、尿道分泌物;睪丸位置、大小、硬度;有無壓痛，附睪有無結節及腫痛;精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張;陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查(參見婦科檢查)必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。
脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛;脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛;肋脊角有無壓痛或叩痛;四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折;肌肉張力與肌力，有無萎縮;關節有無紅腫、畸形及運動障礙;甲床有無微血管搏動;股動脈及肱動脈有無槍擊音;橈動脈搏動及血管壁硬度。
神經系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。
?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫該?？朴嘘P體征。參見各?？撇v書寫要求。
檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。
小結
用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。
初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別;診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。
當書寫中西醫結合病歷時，西醫診斷與中醫診斷并列。
簽ming
上述入院病歷由實習醫師、初到進修醫師記載完畢簽ming后，再由住院醫師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。
最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷(記于病歷紙左半側與初步診斷同高)，包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審后加簽ming。
-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄
二、入院記錄
入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫師記錄并簽ming，由主治醫師審核、修改后簽ming于住院醫師姓名的左側。實習醫師經主治醫師同意書寫入院記錄，則由住院醫師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫師記錄及簽署。
三、診斷討論及診療計劃
住院醫師或實習醫師應根據需要(如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者)，撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：
(一)分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發現及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。
(二)初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者(與入院記錄同)。
(三)診療計劃 根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫師必須親自審定計劃，并監督實施。
診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。
四、病程記錄
(一)記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫師或實習醫師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄;病重者至少每天記錄1次;病情較穩定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。
(二)內容
1.入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。
2.患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發現，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。
3.特殊檢查結果及其判斷。
4.一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。
5.主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。
6.特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。
7.行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。 8.每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。
9.如為中西醫結合的病程記錄，應記中醫辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫的觀察分析等。中醫或針灸處方應記入中醫處方記錄單或病程記錄。
10.原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。
11.凡由值班或代班醫師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。
12.患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最后診斷及囑咐。
附 病程中一般常規工作
下列常規工作由實習醫師或住院醫師完成;由實習醫師完成者，住院醫師負責審核。
(一)病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。
(二)高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次;血壓升高或降低者，酌情加測量次數。
(三)血液常規 除入院時進行常規檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數。如急性發熱者每1~3天1次;長期發熱者每周至少1次;應用對血液系統有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。
(四)尿常規 至少檢查1次。發熱患者或治療期間可能發生腎損害者每周至少2次。
(五)糞常規 至少檢查1次。如發現有問題按需要進行復查。
(六)檢驗記錄 血、尿糞 常規檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上(包括日期、檢驗結果、檢驗者)?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆(重要陽性結果可用紅筆)簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。
五.轉科記錄
(一)轉科的聯系 因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫師和本科主治醫師同意后方可轉科;緊急情況下，住院醫師亦可直接聯系轉科。
(二)轉出記錄 轉科前由住院醫師或實習醫師書寫轉出記錄，內容包括：
1.一般項目 如姓名、性別、年齡等。
2.現病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。
3.體檢、檢驗和其他檢查的重要發現;
4.本科曾進行的治療及其效果。
5.病情演變情況、本科意見及會診意見;
6.診斷或初步診斷。
(三)轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。
六、出院記錄
患者出院前由住院醫師或實習醫師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數;出院診斷，出院囑咐。
七 、死亡記錄
患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。
八、再次入院病歷
患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：
1.因舊病復發再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。
2.因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。
九、特別記錄
為便于總結臨床經驗，提高醫療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經過，可擬訂某些特別記錄表格并按規定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。
十、病歷摘要
(一)填報手續 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫師或實習醫師書寫。經主治醫師或主任醫師審簽后送交醫務處審閱蓋公章，根據具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。
(二)內容 1.一般項目，按入院記錄項目記載;2.入院時情況及各項檢查結果;3.病程經過情況、治療情況及治愈程度;4.最后診斷;5.患者當前情況;6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應提出會診目的。
第三篇：住院病歷順序
1. 體溫單
2. 長期醫囑單
3. 臨時醫囑單
4. 住院病歷
5. 首次病程記錄
6. 精神病簡明評定量表(BPRS)
7. 副反應量表(TESS)
8. 陽性癥狀評定量表(SAPS)
9. 陰性癥狀評定量表(SANS)
10.抗精神病藥物治療檢測
11.現狀精神病檢查記錄單
12.日常生活評定量表
13.心理治療單
14.各種檢查、治療、術前討論
15.患者入院護理評估單
16.護士用住院病人觀察量表
17.音樂治療單
18.行為矯正治療單
19.特別安全護理記錄單
20.三測單
21.翻身卡
22.輸氧卡
23.會診記錄單
24.X線報告單
25.腦電圖
26.心電圖報告單
27.生化報告單
28.出院小結
18.病歷首頁
各種知情同意書
30.醫保知情書、基礎分知情書
31.高價藥品知情同意書
32.住院病人外出請假申請書
33.拒絕醫療同意書
34.自動出院或轉院同意書
第四篇：中醫中風住院病歷
入 院 記 錄
姓名:xxxxx 出生地:江西省新建縣
性別:男 入院日期:2012年03月21日9時 年齡:68歲 記錄日期:2012年03月21日11時 婚姻:已婚 發病節氣:春分第二天 職業:無 病史陳述者:本人 可靠 民族:漢 住址:新建縣xxxxx 主訴：右側肢體活動不利二月
現病史：患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐，送當地醫院，當時測血壓：200/100mmHg，查頭顱CT示：腦干、右側丘腦、雙側基底節及左側小腦梗塞灶及軟化灶。住院經活血溶栓、降壓等治療，病情好轉后出院?，F仍有右側肢體活動不利，為求進一步康復，故來本院就診。
既往史：高血壓病史10余年。無吸煙史。否認肝炎、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術、外傷、輸血史，否認藥物過敏及其他過敏史。預防接種史不詳。
其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區生活史。22歲結婚，愛人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史。
體 格 檢 查
T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg
發育正常,營養良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。
輔助檢查：暫缺
初步診斷：
中醫診斷：中風
氣虛血滯，脈絡瘀阻
姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035
首 次 病 程 記 錄
2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68歲,農民，江西新建人，右側肢體活動不利二月2012年03月21日9時由門診擬“中風”收我科住院治療。
患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐，送當地醫院，當時測血壓：200/100mmHg，查頭顱CT示：腦干、右側丘腦、雙側基底節及左側小腦梗塞灶及軟化灶。住院經活血溶栓、降壓等治療，病情好轉后出院?，F仍有右側肢體活動不利，為求進一步康復，故來本院就診。查體:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,發育正常,營養良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。
輔助檢查:暫缺
辨病辨證依據：
中醫辨病依據：根據患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性等，中醫診斷為：中風。
中醫辯證依據：根據患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯為：氣虛血滯，脈絡瘀阻。
病因病機分析：年老體衰，元氣既虛，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力，脈絡不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見半身不遂，肢體癱軟;血行不暢，經脈失養，故見肢體麻木;瘀血內停，氣虛血不上榮故面色晄白;心脈失養，故心自悸動;氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。
中醫病證鑒別：1.中風與痙證 痙證以四肢抽搐、項背強直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現在抽搐之后，抽搐時間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀。
2.中風與痿證 痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風之表現，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時無神昏。
姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035
3.中風與癇證 癇癥發作時起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發性神志異常的疾病，卒發仆倒時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫;癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發。
西醫診斷依據：
(1)50歲以上。高血壓病史10余年。
(2)臨床癥狀：右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐等。 (3)體征：BP：140/80mmHg (4)伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。 西醫鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別。腦出血常于體力活動或情緒激動時發病，發作時常有反復嘔吐，頭痛和血壓升高，病情進展迅速，常出現意識障礙，偏癱和其他神經系統局灶癥狀。多有高血壓病史，腰穿腦脊液多含血和壓力增高。頭部CT及MRI可明確診斷。 診斷：
中醫診斷：中風
氣虛血滯，脈絡瘀阻
西醫診斷：1.腦梗塞
2.高血壓病一級
治則治法：益氣養血，化瘀通絡
方藥：補陽還五湯加減
黃芪30g 當歸10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 紅花6g 地龍10g 黨參15g 雞血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 懷牛膝6g 獨活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7劑 服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。
針灸：肩髃、曲池、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、昆侖，平補平瀉針法，每日一次，留針30分鐘。
推拿：治宜益氣通絡，推拿在脊柱兩側，患側為主按揉，患肢肌肉以揉捏法為主，配合四肢關節的屈伸等運動，患側上肢屈肌，下會伸肌為手法刺激重點，并用擦法刺激手足陽明經筋皮部為重點，手法宜輕柔，并可根據繆刺方式，在肢體健側交叉取穴。隔天一次，十次為一療程。
西醫治療：
(1)一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動。
(2)降低顱內壓，消除腦水腫?？鼓芩?，擴張血管。 (3)其他對癥手段。 辨證調護：
姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035
(1)積極防治高血壓。
(2)養成健康積極的生活方式。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任醫師查房記錄
今天查房，患者一般情況可，右側肢體活動欠佳。查體：體溫36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任醫師查房記錄
患者一般情況可，右側肢體活動欠佳。查體：體溫36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任醫師查房記錄
患者一般情況可，右側肢體活動有所好轉。查體：體溫36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。 xxxxx
2012-X-XX 8Am xxxxx主任醫師查房記錄
患者一般情況可，右側肢體活動基本好轉，生活可基本自理。查體：體溫36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺聽診無異常。右側上肢肌力可做抬舉運動，手指收縮良好，下肢可做中度抬舉運動，可抵抗少許阻力。舌淡紅，苔白，脈弦滑。食納可，大小便正常?；颊咭蟪鲈?。xxxxx主任醫師查房后同意出院。出院診斷為：中醫診斷：中風 氣虛血滯，脈絡瘀阻;西醫診斷：1.腦梗塞，2.高血壓病一級。矚其積極防治高血壓，養成健康積極的生活方式。建議繼續門診針灸推拿治療。 xxxxx
第五篇：住院病歷復印指南
揚州市第一人民醫院住院病歷復印指南
根據《醫療機構病歷管理規定》，我院病案管理科提供住院病歷復印服務。為方便患者或保險機構復印病歷，請在申請復印病歷前仔細閱讀以下內容：
1、何人可以復印住院病歷?
患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險機構。
2、復印時應提供哪些證明材料?
(1)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
(2)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料(如身份證相同地址、戶口本、患者本人的授權委托書等);
(3)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
(5)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、患者本人或其代理人同意的法定證明材料和出院手續;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料;
重要提醒：為及時快速調閱住院病歷，辦理復印病歷手續前請記住攜帶患者的出院小結或出院證。
3、哪些住院病歷內容可以復印?
依據《醫療機構病歷管理規定》病人可以復印以下病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。病程記錄、討論記錄、會診記錄是不可以復印的。
4、患者病歷尚在病區，如何辦理復印手續?
患者住院病歷仍在病區的，應向經治醫師提出復印申請，由經治醫師負責安排專門人員攜帶住院病歷到病案管理科復印病歷資料。復印所需準備的證明材料和復印內容范圍同上。
5、復印病歷資料如何收費?
復印或復制病歷資料，按照揚州市物價局批文規定收取工本費0.35元/張，由病案管理科代收取。
6、什么時候可以辦理復印病歷手續?
受理病歷復印的時間為每周一至周五全天、周六上午正常工作時間，節假日除外。
7、病案管理科工作地點在哪里?
東區5號樓三樓 聯系電話：0514-82981199-87275 西區住院樓二樓 聯系電話：0514-82981199-57274
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