陰式子宮切除術最初僅局限于脫垂子宮, 后漸漸發展為非脫垂子宮, 且切除子宮的體積不斷增大, 目前報道, 切除子宮體積最大達20孕周[1]。在此基礎上, 進一步拓寬了經陰手術操作的適應證, 陰式子宮肌瘤挖除, 陰式小子宮成形以及卵巢腫瘤剝除術等均可經陰操作完成, 進一步鞏固了這一手術方式的優勢和地位。但隨著其適應證的不斷拓寬, 在手術開展的過程中, 會出現相應的一些并發癥, 值得我們臨床醫師提高警惕, 注意防治。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2006年2月至2010年9月在我院行陰式手術操作的病人336例, 其中脫垂子宮全切加陰道前后壁修補者60例;非脫垂子宮經陰道全切202例;有盆腔手術史者74例, 包括剖宮產術28例, 子宮肌瘤挖除術25例, 宮外孕手術11例, 卵巢腫瘤剝除術10例?；颊吣挲g34～58歲 (平均年齡48.22±0.42歲) 。
1.2 手術方法
(1) 陰式子宮全切患者取膀胱截石位, 在充分消毒陰道后, 以金屬導尿管導尿排空膀胱, 暴露宮頸, 沿膀胱溝稍下方處, 以1∶50萬副腎鹽水80mL, 在宮頸3、6、9、12點處注入, 以減少出血, 血壓高者慎用, 沿膀胱溝下方環行切開陰道粘膜, 分離宮頸與膀胱直腸間隙, 打開膀胱及直腸返折腹膜, 進入盆腔。暴露雙側主骶韌帶, 鉗夾切斷、7號絲線縫扎;依次向上鉗夾切斷子宮血管、圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶, 分別以7號絲線縫扎并加固;同時附件切除者, 可直接鉗夾、切斷并縫扎雙側骨盆漏斗韌帶;暴露困難者, 可先切除子宮, 再處理雙側附件。同時行陰道前后壁修補者, 參照劉新民等編寫的婦產科手術學方法進行[2]。
(2) 陰式子宮大部切除先牽拉翻轉子宮, 暴露宮底部, 自上而下分別鉗夾處理輸卵管峽部及卵巢固有韌帶、圓韌帶及子宮血管, 保留子宮內膜約3cm, 切除大部宮體后, 1～0可吸收線連續縫合子宮前后壁, 關閉宮腔并加固止血。
(3) 子宮肌瘤挖除術根據肌瘤的位置分別打開膀胱或直腸返折腹膜, 宮體注入催產素10單位, 挖除肌瘤后以1～0可吸收線連續縫合瘤壁, 并加固止血。
1.3 統計學方法
采用四格表卡方檢驗。
2 結果
336例患者中, 有7例術后出現并發癥, 發生率為2.08%。主要的并發癥為膀胱損傷 (0.59%) , 術后陰道出血 (0.89%) 及盆腔感染 (0.89%) 。脫垂子宮切除及經陰卵巢腫瘤剝除者無1例出現并發癥;子宮體積孕8～12周組發生率1.14%, 孕12～16周組5.49%, 2組差異有統計學 (P<0.05) ;有盆腔手術史組發生率為5.5%, 無手術史組為1.14%, 2組差異有統計學意義 (P<0.05) 。3例發生膀胱損傷中有2例有剖宮產史, 1例子宮體積較大 (孕14周) ;1例膀胱肌壁部分撕裂, 2例誤將膀胱壁當作腹膜剪開, 均在術中發現, 及時修補, 痊愈出院。3例陰道出血者中2例發生在術后24h內, 1例發生在術后5d;盆腔感染者3例, 發生于子宮全切術后2例, 肌瘤挖除術后及陰式子宮大部切除術后1例。其中2例形成盆腔膿腫。4例病人均進行了分泌物培養及藥敏試驗, 選用敏感抗菌素后均治愈出院。
3 討論
(1) 膀胱損傷本研究中有2例發生膀胱損傷, 發生率為0.59%。為了避免術中膀胱的損傷, 術前應根據病人的子宮大小、活動度、B超檢查結果及是否有手術史充分經行評估, 嚴格篩選病人。當遇有膀胱腹膜返折顯示欠清時, 忌急勿躁, 可借助金屬導尿管反復確定膀胱的位置后再進行操作。術中應予以注意。一旦發生膀胱損傷, 要及時進行修補。當不能確定是否有膀胱損傷時, 可采用美藍液稀釋后自尿管內注入, 觀察陰道內是否有美藍流出及流出位置。當確定損傷的位置后, 應將破口周圍的組織充分游離, 用3/0的可吸收線縫合膀胱肌層及粘膜下層, 不要穿透粘膜層, 可采用連續或間斷縫合。然后以1/0可吸收線褥式縫合肌層包埋。術后應放置尿管7～10d。本研究中3例膀胱損傷者經上述處理后, 均痊愈出院。
(2) 術后陰道出血術后陰道出血主要是因為組織殘端縫線結扎不牢靠, 松脫滲血所致[3]。本研究中發生術后陰道出血者共有4 例, 發生率為0.73%。結果表明對于子宮肌瘤挖除的病人, 術前要嚴格篩選。以漿膜下肌瘤為首選, 子宮體積<14孕周或肌瘤直徑<10cm, 活動好, 無粘連[4];病人最好生育過, 陰道寬松;肌瘤挖除后, 選用連續縫合壓迫止血。此外, 采用臀高頭低位, 兩腿充分外展, 可使陰道空間充分暴露, 且腸管上移, 有利于手術操作。
(3) 陰式手術術后盆腔感染的原因多由內源性細菌引起, 下生殖道寄生的正常菌群也有潛在的致病能力[5]。盆腔感染的發生原因主要有以下幾點: (1) 術前陰道準備不充分:經陰道操作, 反復進出盆腔。因此, 術前應積極治療生殖器炎癥, 必要時延緩手術時間;此外, 應常規做陰道清潔度檢查, 若2級以上者, 術前2～3d, 可用甲硝唑片200mg每晚陰道內放置, 能夠起到預防感染的作用。 (2) 術中止血不徹底:局部滲血不能充分引流, 積在盆腔, 易造成感染。 (3) 抗菌素應用:一旦發生感染, 應積極行血培養及藥敏試驗, 選擇有效抗菌素;有膿腫形成者, 最好經陰道引流, 同時可采用溫盆腔炎湯250mL保留灌腸, 效果顯著。
隨著醫生技術水平的不斷提高及醫療器械的改進, 陰式手術的適應癥得到了不斷的拓展。大體積子宮、有盆腔手術史及子宮肌瘤挖除等已不再是陰式手術的禁忌。但就本研究結果顯示, 上述病人的術后并發癥的發生率仍較高, 提醒我們在以后的手術工作中, 應嚴格篩選病人, 充分進行術前評估, 術中操作仔細規范, 術后加強觀察及護理, 減少術后并發癥的發生。
摘要：目的 探討婦科陰式手術常見并發癥的臨床治療觀察。方法 選用陰式手術的336例病人中發生并發癥的情況進行分析。結果 336例患者中, 有7例術后出現并發癥, 發生率為2.08%。主要的并發癥為膀胱損傷 (0.59%) , 術后陰道出血 (0.89%) 及盆腔感染 (0.89%) 。脫垂子宮切除及經陰卵巢腫瘤剝除者無1例出現并發癥;子宮體積孕8～12周組發生率1.14%, 孕12～16周組5.49%2組差異有統計學意義 (P<0.05) ;有盆腔手術史組發生率為5.5%, 無手術史組為1.14%, 2組差異有統計學意義 (P<0.05) 。結論 隨著陰式手術手術復雜性不斷增加, 相應的并發癥的出現, 應引起臨床醫師的高度重視。特別對大體積子宮及有盆腔手術史的病人, 術前應充分評估, 慎重篩選。
關鍵詞：并發癥,膀胱損傷,陰道出血,盆腔感染
參考文獻
[1] 張運平, 程金春.新式大子宮陰式子宮切除術61例臨床分析[J].荷澤醫專報, 2001, 13 (1) :11～12.
[2] 劉新民.婦產科手術學[M].第3版.北京:人民衛生出版社, 2003:576～86.
[3] 郎景和.婦科手術筆記[M].北京:中國科學技術出版社, 2001:150.
[4] 柳曉春, 謝慶煌, 陳龍, 等.經陰道子宮肌瘤剔除術50例臨床分析[J].中華婦產科雜志, 2002, 37:565～566.
[5] 王兆莉, 柳曉春.陰式子宮系列手術盆腔感染分析與對策[J].國際醫藥衛生導報, 2004, 10 (22) :22～25.