第一篇：icu質控指標記錄
2012年ICU護理質控計劃
為加強護理質量管理，保障患者的生命安全、保持護理質量持續改進，根據護理部2012年工作計劃及目標，制定2012年急救ICU護理質控工作計劃。
一、護理質量的質控原則
護士長--科室護理質控員—全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。
二、護理質控管理實施方案
(一)進一步完善護理質量標準與工作流程
1.結合臨床，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。
2.護士長，科室護理質控員隨時進行監督，及時糾正護理工作中存在的問題，將發現的問題記錄在護理質控登記本上，便于護士查閱，對多發問題，護士長在晨會上進行通告，對問題突出的每月以小組為單位在每月業務學習上進行分析，讓護理知道存在的問題及解決的方法。
3.每月定人、定期對各種物品及藥品進行檢查，并登記在冊，及時發現過期的、不合格的物品及藥品，以保證醫療護理安全。
4.科室護理質控員每日檢查醫囑執行情況，簽字情況，完善出院病人、轉科病人的病歷。每組護士組長負責當班病人的安全、醫療、護理等，第二號人員負責檢查當班低年資護士及進修、輪轉護士的護理記錄單的合理性、準確性、完整性的情況，并簽字。每月到檔案室檢查一次病歷。
(二)建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，一保障護理工作質量。
1.實行以護士長、科室護理質控員、組長三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實行全員質控的目標。
2.發揮護理質量監控小組的作用，注意環節質控和重點問題的整改效果追蹤，實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。
3.加大落實、督促、檢查力度，注意對護理操作流程質量的督查，抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量安全，充分發揮質控員的工作，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
4.完善護理質控管理制度、職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析，提出有效的整改措施。
5.加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。
6.加強醫療護理法律法規的學習，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護自身合法權益。
7.加強護理人員的正規操作，每月對基礎和?？萍寄苓M行考核，及時糾正操作中存在的問題。
8.建立護理安全管理，強化護理人員的安全意識，及時查找護理安全隱患，進行分析，提出改進措施。
第二篇：病歷質控暫行指標
電子病歷系統醫務處質控管理暫行規定
一、質控內容
1、醫囑修改
包括醫囑開立時間、醫囑內容、簽收時間、執行時間等的修改和刪除。
2、超期病歷管理
對醫生書寫病歷行文進行管理，規則暫訂對以下項目質控：
⑴ 《入院記錄》：應當于患者入院后24小時內完成;授予科主任延后時限24小時內完成的權限。
⑵ 《死亡記錄》：應當于患者死亡后24小時內完成;授予科主任延后時限24小時內完成的權限。
⑶ 《首次病程記錄》：應當于患者入院8小時內完成;授予科主任延后時限8小時內完成的權限。
⑷ 《日常病程記錄》：對病情穩定患者至少三天一次;授予科主任延后時限24小時內完成的權限。
⑸ 《術后首次病程記錄》：應當術后8小時內完成;授予科主任延后時限8小時內完成的權限。
⑹ 《手術記錄》：應當在術后24小時內完成;授予科主任延后時限24小時內完成的權限。
3、七天病歷歸檔
系統會默認將出院五天后(護理站打出院標志后)的病歷自動進行歸檔，授予科主任延后時限兩天內完成的權限。
4、運行病歷監控
醫務處可以對所有運行病歷進行環節的質控，并對不符合規定的病歷發送整改意見。
5、病歷中不能出現的內容
控制病歷中不能出現不應該出現的表述內容。例如：男性患者不能出現“月經史”、女性患者不能出現“前列腺”等內容。
6、病歷中必須有的內容
控制病歷中必須有的內容不能缺失。例如：入院記錄中若有缺失這些項目時，病歷不能保存，在書寫病歷時將給予提示，如主訴、現病史、既往史、婚育史、家族史、診斷等信息。
7、矛盾詞匯的質控
控制病歷中不能出現前后表述矛盾的詞匯。例如病歷中描述了“意識昏迷”，后面又有“聽力正常”、“應答切題”等描述;或者男性患者出現了“子宮”等描述，系統會自動提示醫生。
二、質控解決方案
1、醫囑修改和醫囑修改記錄
⑴ 所謂的醫囑修改是指對審核后的醫囑的修改;⑵ 審核過的長期醫囑如有需要修改可以進行停止操作;審核過的臨時醫囑如有需要修改可以進行作廢和取消操作;所有的操作打印時都會留下來痕跡。
⑶ 如出院時需要修改上述操作記錄痕跡，科主任需提交申請報告到醫務處，醫務處審批后進行統一修改。
2、超期病歷
⑴ 所有的病歷記錄都需要找到相對應的模版進行建立，如果不對應病歷無法審核;
⑵ 病程記錄需要每天都按照相應的模版每天建立，不可以連續書寫，如果連續書寫病程將無法審核;
⑶ 超出病歷書寫醫師時間權限后，先向本科室主任申請，通過科主任的工作站進行操作。此項操作系統中均有記錄。
⑷ 病歷記錄如果已超過科室主任的權限，需要發送申請，發送申請后會自動彈出打印申請單界面。醫生打印出來申請單后科主任簽字確認后，提交給醫務處，醫務處進行審核后發放權限。
3、五天病歷歸檔
⑴ 系統默認會將出院五天后(護理站打出院標志后)的病人自動進行歸檔;授予科主任延后時間兩天。在此時間段內，醫師在自己工作站或可登陸科主任工作站，對病歷進
行記錄、整理，及時歸檔。
⑵ 如有七天歸檔后需要查看及修改病歷的行為，需要科主任填寫申請單提交到醫務處后，醫務處進行審核后發放權限。
4、其它內容的質控
其它的質控項目內容如果不符合規定，系統會有提示，需要按照提示進行相對應的修改，如果不修改病歷不能保存。
三、監督考核：
醫務處質控系統是為確保病歷書寫的規范、及時性，提高病歷書寫的質量，醫務處將加強監督考核，超時限記錄納入醫療質量考核，對申請醫務處修改權限的情況，視情節輕重給予處罰。
醫務處
2013年7月29日
第三篇：心電圖室質控指標
濟寧市第一人民醫院
心電圖室質控指標
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8、
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查對制度執行(正確率)。 患者跌倒或墜床(發生率)。 心電圖描記質量(合格率)。 危急值報告(是否按流程及時報告)。 診斷報告質量(是否按照書寫規范執行)。 送圖報告本登記(準確率)。 運動試驗報告等候時間≤30分鐘。 傾斜試驗報告等候時間≤30分鐘。 心電圖診斷報告時間≤30分鐘。
第四篇： 2013年ICU護理質控工作總結
2013這一年來在院領導的關心下,在護理部主任的幫助支持下,使ICU的護理工作得以正常運行.現將全年的護理質控工作做如下幾方面總結:
一、完善病房設施,體現細節服務
本著以病人為中心的原則，根據ICU病人吃飯時間不固定的現狀，在院領導的支持下,配備了一臺微波爐，方便了護理工作的同時也解決了病人能夠及時吃到熱飯的問題。
二、嚴抓各項規章制度的落實，促進醫療安全
嚴格落實護士長質量管理職責，進一步優化、細化了護理工作流程和制度，使每項工作落實到人，每項督促檢查落實到人，增強了人人參與管理的意識的同時也使ICU的工作得以秩序井然的開展。
三、嚴格質量控制，持續質量改進
1、多項舉措，嚴把護理質量關 科室成立了質控小組，以質量為核心，發現問題不查清原因不放過、查清原因不采取措施不放過、采取措施落實不到位不放過。并執行了現場管理及陽光反饋，發現問題現場指正，實行無懲罰性護理不良事件上報制。每周質控小組組長在小組會議上將存在的問題進行反饋，提出整改措施。每月召開護理質量檢查總結報告分析會，讓“錯誤”成為財富。
2、重點環節管理 及時懸掛各種警示標示(如防管路滑脫、防壓瘡、防滲出等)，懸掛于醒目位置，提高了安全防范意識，全年未出現計劃外拔管。
3、安全用藥 制定安全用藥制度和冰箱管理制度及冷藏藥物放入冰箱的規定，每月組織學習常用藥物知識一次，嚴格執行查對制度，全年無差錯事故發生。
四、抓業務學習，提高護理人員業務素質
科室新進護理人員除了參加護理部組織的業務學習外，與其他人員一同參加科內制定的業務學習，全年共進行業務學習百余次。大家利用休息時間強化技能操作訓練，達到心肺復蘇、簡易呼吸器組裝、靜脈留置針穿刺、中醫直腸滴入、拔火罐等操作人人過關。另外，科室利用晨會時間學習有關制度、流程、應急預案、常見病的護理等，學習一項檢查一項，使學習落到實處而不流于形式。
五、抓服務意識，促進患者滿意度。
科室人員把病人視作親人，對待病人耐心、細致、人道，加強基礎護理，增加病人舒適感，減少并發癥的發生?？剖覐幕A護理的落實情況，考核人員的責任心、愛心、耐心、同情心和慎獨修養。同時，加強關鍵護士(工作能力、溝通能力差的護士)、關鍵病人(有糾紛隱患的病人)、關鍵時段(節假日、夜班)的管理，消除隱患，確保醫療護理安全，全年無投訴等惡性事件。
在過去的一年里，經過我們的努力，雖然取得了一定的成績，但仍存在很多不足，如?？浦R缺乏、中醫基礎理論知識不扎實、中醫技術操作不熟練等，在下一年里，我們將一如既往的努力工作和學習，不斷開展新技術新業務。從思想和行動上真正做到“從細節做起”、“以病人為中心”的主動服務。
I C U 2013年12月31日
第五篇：藥劑科質控指標 (1)
藥劑科質量與安全控制指標
根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理辦法》和《自治區二級綜合醫院評審標準》等有關文件的規定和要求， 結合本科工作實際， 制定以下質量與安全控制指標，公共部分見“赤峰學院第二附屬醫院對科室藥事工作的考核細則”，每項指標達不到扣一分(每分扣績效工資10元：責任到人的扣個人、無責任人的扣科室)：
一、藥劑科質控指標：
1、有與藥事相關的各種管理制度、組織、流程、培訓、演練。
2、制定本院的“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，每年藥品增減調整率≤5%。
3、制定本院的“高危位藥品目錄”、“抗菌藥物分級目錄”、 “精麻藥品目錄”和“抗腫瘤藥品目錄”、“突發事件急救藥品目錄”。
4、醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種。
5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相
同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。
6、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規。
7、三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5
個品規，注射劑型不超過8個品規。
8、碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規。
9、氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不超過4個品規。
10、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。
11、臨時采購抗菌藥物每年不超過5次。
12、建立藥品質控體系(小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實)。
13、執行藥品招標制度，無違規采購，供應商資質齊全。
14、開展臨床藥學工作(資質、工作記錄)。
二、藥房質控指標：
1、質控小組(小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實)。
2、藥學人員熟練掌握與調劑相關的各種制度、流程、并有會議和檢查記錄。
3、處方(醫囑)總復核率 100%(抽查 100 張處方)。
4、處方合格率≥95%(抽查 100 張處方)。
5、通用名使用率≥95%(抽查 100 張處方)。
6、年發藥出門差錯率<0.01%。
7、藥品帳物相符率99.9%，有記錄。
8、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品警示標示符合率≥95%，專人負責：易混淆藥品警示標示符合率≥90%，專人負責。
9、病區(房)無需要使用的藥品定期辦理退藥，有管理記錄。
10、有藥品分裝的制度、設施、流程、記錄。
11、審核處方人員資質符合要求，對不規范處方有：干預、溝通、 分析和整改。
12、嚴格“四查十對”，有第二人核對和雙簽字。
13、設用藥咨詢窗口并由符合資質要求的專人負責、有記錄。
14、有發藥差錯報告制度、流程、登記、分析、整改。
15、月報近效期藥品預警，有記錄。 16二級庫藥品有養護記錄。
三、藥庫質控指標：
1、嚴格執行掃碼驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。
2、麻醉藥品、精神藥品、醫療用易制毒藥品嚴格按特殊藥品管理執 行。
3、高危藥品專區專柜擺放警示標示符合率≥95%、專人負責，易混淆藥品警示標示符合率≥90%。
4、庫存藥品質量合格率≥99.8%，有記錄、分析、總結、整改;發出藥品質量合格率100%。
5、每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達 100%，有記錄。
6、85%庫存藥品周轉率<10--15日。
7、月報近效期藥品預警，有記錄。
8、做好藥品采購計劃和藥品在庫養護工作，有養護記錄。
四、臨床藥學質控指標：
1、協助藥劑科做好科內教學、培訓、和質控工作并做好記錄。
2、協助藥事委員會做好藥品的遴選和淘汰工作。
3、開展處方點評工作，建立藥物使用評價體系。
4、每兩月編輯一份藥訊。
5、收集藥學資料做好藥學咨詢和用藥指導工作。
6、收集上報藥品不良反應報告，每季一小結，每年一總結。
7、參與臨床查房、會診、個體化和臨床路徑用藥的制定，有記錄。
8、做好抗菌藥物專項點評工作，有記錄、干預、分析、總結、整改。
藥劑科
2016年1月