護理文書書寫質控標準

第一篇：護理文書書寫質控標準

護理文書書寫要求及標準

護理文書書寫基本規范

(修定版)

1

一、 護理文書概念

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護理記錄單、手術記錄單、醫囑記錄單等，它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據，體現醫院醫療、護理質量、管理水平和護理業務素質，也是臨床、教學、科研的重要資料。根據《醫療事故處理條例》規定，體溫單、醫囑記錄單、護理記錄單屬于病人復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力。

二、護理文書書寫的意義

1、護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文書上。特別是危重癥病人的護理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據。

2、護理文書是醫療文書的重要組成部分。護理文書是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學資料。其主要內容包括：交班報告、危重癥患者護理記錄單、一般護理記錄單、醫囑本、體溫單、醫囑記錄單、整體護理病歷等，是醫院分級管理護理文書書寫合格率要求達標的表格，也是醫院醫

2 療、護理、教學、科研、預防、保健及管理工作的重要檔案資料。

3、護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。2002年國務院頒發施行的《醫療事故處理條例》及國家衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的《病歷書寫基本規范》中，進一步明確護理文書的法律地位。隨著人們法律意識的提高，病人依照法律規定，衡量醫療護理行為和后果的意識不斷增強，護理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護士要強化對病人負責和對自己負責，增強自我保護意識，使護理文書真正成為護理工作舉證倒置的重要資料。

4、護理文書是護理質量的重要內容。護理文書是護理質量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據醫囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責任心，而且也反映護理管理的整體水平。是醫院分級管理質量評價指標中的重要一項，應高度重視護理文書的書寫質量。

5、護理文書是教學、科研的重要資料。護理文書是護理教學的重要資料，也是護理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。通過一定數據量護理文書的歸納、分析、可以總結出對某一傷病的護理客觀規律和成熟的經驗，從而促進護理學科的發展和護理水平的提高。

三、護理文書書寫的基本要求

1、護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫(具體見各單要求)。

2、護理文書書寫時應當使用醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數字錯誤不得進行上述方法修改。

4、護理文書記錄按照規定內容書寫，由注冊護士簽字;實習護士、試用期護士書寫的內容，應經過本醫療機構合法執業護士審閱、修改并簽名;進修護士經護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應當經過在本醫療機構合法執業的帶教護士審閱、修改并簽名。

5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在

4 搶救結束后6小時內據實及時補記，并加以注明。

7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

8、為保持醫療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。

9、我院歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術患者護理交接單 、長期(臨時)醫囑記錄單、體溫單 、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單(一般、危重護理記錄單，按日期先后順序分類排列)、其他?？谱o理記錄單(如：腦外科觀察記錄單) 、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。

11、護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。

四、體溫單書寫內容及要求

體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關數據，如出入院、分娩、轉出、轉入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。

1、上欄書寫內容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。

上欄書寫要求：

(1)腋下溫度用藍叉“×”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病危”、“特護”病人，與體溫、脈搏同步測量。

(2)體溫超過38℃(外科手術患者超過38.5℃)要執行降溫處理，半小時后復測體溫，測溫結果畫在降溫前體溫的同一縱格內以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連(電子版打印的降溫標志，不需加注紅虛線);體溫<35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫斷開不連;患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。

(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天;體溫在37.0℃以上每日測4次至正常后三天。體溫超過38.0℃以

6 上，每日測量6次至正常后三天;入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏1次(14?00)。病危、特級護理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護理每日測體溫、脈搏4次。大手術后病人每日測體溫、脈搏4次;中、小手術后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。

(4)在42—40℃相應時間內豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間;42—41℃相應時間內豎式書寫手術、轉科、出院等。

2、下欄書寫內容：住院天數、血壓(mmHg)、大便次數、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術后天數、空格(皮試、各種引流液等)。 下欄書寫要求：

(1) 血壓應以毫米汞柱(mmHg)為單位，體重應當按醫囑或者護理常規測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄。

(2) 大便次數應當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1/E表示灌腸一次后排便一次。0/E表示灌腸一次，無大便。

1、2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。

(3) 出入量應按醫囑記錄前一天24小時出入量，填寫在

7 相應格內。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。

(4) 手術后天數依次填寫至第7天，如有2次手術，在2次手術后第一天寫成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手術。

(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗陽性者，在當日的體溫欄空格內要有記錄。轉入病人體溫單的測量要求按入院常規執行。

(6)空格作機動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數字，液體以m1計數，長度以cm計數。記錄項目多時在空格內用對角線分隔，可記錄2個項目。

8

五、醫囑記錄單書寫內容及要求

醫囑記錄單是醫師根據患者病情需要下達的書面轉抄醫囑，分為長期醫囑記錄單和臨時醫囑記錄單。

1、書寫內容：長期醫囑記錄單(起始日期和時間、內容、停止日期和時間)、臨時醫囑記錄單(起始日期，執行日期和時間)。

2、書寫要求：

(1)所有醫囑執行班班轉抄，執行時間順序合理。處理轉抄多項醫囑時，應先判斷需執行醫囑的輕重緩急，合理、及時按排執行順序。

(2)醫囑規范，符合治療和護理常規。如藥品“劑量”的合理性、執行“途徑”的正確性等。

(3)手工停止長期醫囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致;皮試(+)中 + 號用紅墨水筆標注。

(4)長期醫囑超過三頁，需重整醫囑;電腦處理的重整醫囑，橫線需用紅墨水筆加標注。轉科、手術、分娩也需重整醫囑

(5)死亡醫囑及執行時間，與護理記錄單、體溫單、醫療記錄一致。搶救后6小時內補開的醫囑，具體見模板格式。

(6)長期醫囑每周進行總查對一次，并有記錄。

9

六、護理記錄單書寫內容及要求

護理記錄單(一般)

一般護理記錄單是指護士遵醫囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態的記錄。

1、書寫內容：眉欄(科別、姓名、床號、ID號等); 項目內容(日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等)。

2、書寫要求：

(1) 每位新入院病人均建立護理記錄單(一般)。 (2) 用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉科、轉床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規。

(3) 一般護理記錄準確記錄日期和時間，具體到分鐘。 (4) 按醫囑要求記錄生命體征;一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。

(5)護理記錄要體現?？苽€性化、客觀、動態、連續性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。

(6)新入、手術、分娩、轉科等，應在同一時間欄內簡述病情、處理經過及效果評價。

(7) 患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內

10 容記錄。

(8) 一般護理記錄單除首次、病情變化轉單或轉科時需小結記錄，其他時間段無需病情小結。

(9)醫囑改“特級護理”或者“病危”時，應及時轉記到“危重癥患者護理記錄單”;同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內記錄轉單原因。電子版護理記錄單頁碼延續。

(10)電腦打印的護理記錄單，護士要執行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ(手工簽名)。

危重癥患者護理記錄

危重癥患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態記錄。

1、書寫內容：眉欄(科別、姓名、床號、ID號等);項目(日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等)。

2、書寫要求：

(1) 眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉科、轉床用箭頭表示，格式按新護理四版常規。 (2) 護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規范醫學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥

11 患者護理記錄內容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結，簽班次及護士全名。

(3) 準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據醫囑要求準確填寫。

(4) 病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。每時間段的記錄內容，首行均空兩格。

(5) 新入、搶救、手術、分娩、轉科等患者，在同一時間段應簡述病情或手術情況、經過的處置及效果。

(6) 患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內容記錄。

(7) 記錄應體現?？谱o理特點?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確、有連續性。

(8) 出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量;出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線;次日晨7:00做24小時總結，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結，后分類小結，分類記錄的格式按護

12 理新四版常規版。

(9) 新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(含兩小時)，出入量可累計下一班實時記錄。當班需進行病情小結。

(10) 因故停止、更換液體或統計24小時出入量有余量時，護士應在記錄入量欄內注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數量前加“—”號表示，如“—100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內說明“遵醫囑丟棄”;剩余量需繼續使用，補記到下一班入量欄內。

(11) 危重患者的搶救記錄應與醫師協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

(12)患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化-》搶救過程-》心電圖示-》宣布死亡-》尸體護理-》死亡小結。

(13)轉科期間，危重病人的“危重護理記錄單”延續記錄。

13

七、入院患者護理評估單書寫內容及要求

入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎。

1、書寫內容

(1) 一般資料：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。

(2) 護理體檢：包括生命體征、意識狀態、語言、聽力、視力、營養、?？企w征等。

(3) 生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。

(4) 評價日期及評價者簽名。

2、書寫要求

(1) 入院患者護理評估單應由當班護士在2小時內完成。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內完成。

(2) 入院患者護理評估單填寫要求無漏項，所有評估項目一律選擇“有”或“無”;如意識昏迷病人，有相關項目無法評估，可選擇“/”。

(3) 有既往史者，應詢問過去所患疾病的醫療診斷名稱;

14 過敏史應使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。 (4) 特殊飲食者應注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應詳細寫明藥名，劑量。

(5) 放置引流管者，應注明管道名稱、置管時間、長度等。

(6) 評估內容要及時、準確。護士長、護士及患者或家屬執行手工簽名。

15

八、住院患者健康教育評價單

住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。

1、 書寫內容

(1) 入院教育：包括科室環境和設施介紹，住院期間安全教育，責任醫師和護士介紹，就餐指導，標本留取方法等。 (2) 住院教育(含圍手術期健康教育)：包括疾病相關知識，等級護理活動范圍，心理疏導，睡眠調節方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項、如何預防壓瘡和便秘，術前指導、術后康復鍛煉等。

(3) 出院教育：包括營養和藥物指導，功能鍛煉方法，如何預防疾病復發，復診指導等。

2、 書寫要求

(1) 健康教育內容由當班護士本班內完成。

(2) 眉欄填寫清楚，給患者或家屬執行健康宣教后，在對應的項目欄內打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執行護士簽名。

(3) 由于其他原因導致宣教中止，可在空行項目內注明。 (4) 同一階段的住院宣教內容，患者及家屬已經掌握，則

16 不需重復宣教;如不同階段的相同宣教內容有不同之處可再次實施宣教，在對應的項目欄內重復打“√”，護士、患者或家屬簽名。

(5) 患者在住院期間要體現出不同階段的健康教育，即入院，術前、術后、轉出、轉入、出院等，并將上述相應內容書寫在空格內。

(6) 手術患者及特殊檢查(或特殊操作)前、后都應有一次健康宣教?；颊咦≡簳r間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。

(7) 根據住院期間對病人治療、護理、康復的要求，確定病人的健康需求。

(8) 組長對護士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名;護士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。

(9)落實宣教期間，在空格內記錄不同階段的宣教內容，如：入院、術前、術后、轉出、轉入、出院等。

17

九、手術患者護理交接單書寫內容及要求

手術患者護理交接單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成，并與病房護士做好交接。

1、書寫內容：包括一般項目、術前交接項目、麻醉室恢復室項目、術后交接評估、手術物品清單等

2、書寫要求：

(1)記錄內容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。 (2)與麻醉記錄單重復的內容以麻醉記錄單為據。 (3)手術物品清點單前后數字一致。

(4)嚴格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負責。

18

十、醫囑本書寫內容及要求

醫囑本是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。是護士執行治療護理等工作的重要依據，也是護士完成醫囑前后的查核依據。

1、醫囑內容：包括日期、時間、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、濃度、用法等)，各種檢查、治療、術前準備、醫師、執行護士、核對者簽名等。

2、醫囑分類：

(1)長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后失效。

(2)臨時醫囑：有效時間24小時以內，一般僅執行1次。有的臨時醫囑有限定執行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫囑需立即執行。

(3)備用醫囑：①長期備用醫囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫師注明停止時間后失效。②臨時備用醫囑：有效時間12小時以內，必要時用，過期如未執行則失效。

(4)停止醫囑：應先在相應的治療執行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期;然后轉抄到醫囑記錄單，在醫囑本上打紅勾。

(5)重整醫囑：長期醫囑超過三頁，需重整醫囑;轉科、

19 手術、分娩也需重整醫囑，重整醫囑后即以示前面醫囑一律作廢。

3、書寫要求：

(1)醫囑應由有處方權的醫師開寫。無處方權的醫師開寫的醫囑，必須由上級醫師審查后簽名方有效。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。

(2)除搶救病人外，護士不得執行口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫師表示無誤后，方可執行。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑，護士填執行時間并簽名。

(3)臨時醫囑“護士簽名”欄內應由執行該醫囑的護士簽名，以示對醫囑的正確性負責。

(4)備血(抽血交叉)、輸血需兩人核對后方可執行，執行人與核對人均應在“護士簽名”欄內簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫囑上書寫(-);陽性用藍墨水筆書寫“( )”，用紅墨水筆標注“+”。同時在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標記。住院期間青霉素試驗陽性，用藍墨水筆在同一醫囑欄記錄青霉素批號。

(5)某項醫囑開錯，或因故取消時，由醫師用紅筆在該項醫囑的第一行右側書寫"作廢"或“取消”，并在右下角簽名欄內由醫生簽全名。護士對此醫囑不需處理。

20 (6)處理多項醫囑時，應先判斷需執行醫囑的輕重緩急，合理、及時地按排執行順序。

(7)需下一班執行的臨時醫囑和臨時備用醫囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”;由下一班護士執行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。

(8)醫囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍勾。藍勾表示醫囑轉抄到醫囑記錄單上，紅勾表示長期醫囑轉抄到執行單上，鉛勾表示臨時醫囑執行后。

(9)醫囑嚴格執行查對制度，每班醫囑均需進行三班連續查對并簽全名。

21

十一、交班本書寫內容及要求

交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。

1、 書寫內容：按眉欄各項目的先后順序書寫內容。 (1)新入院及轉入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應注意的事項。

(2)手術患者，報告何種麻醉方式行何種手術、扼要的術中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮痛藥物的應用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮痛藥物應用情況。

(3)產婦,報告胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創口及惡露情況。

(4)危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護理措施及效果評價，下一班需要觀察和護理的重點等。

(5)預備工作交代，預檢查、預手術、待執行的特殊治療，應注明注意事項、術前皮試結果、術前準備的完成情況等。

22 (6)各類患者的心理狀態、睡眠情況、治療效果和藥物反應、均應做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。

(7)有記錄危重患者護理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護理記錄單即可。

2、書寫要求：

(1)交班報告應在各班(白班、小夜、大夜)交班前1小時完成。

(2)完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，不得有空項、漏項。

(3)由當班護士書寫，書寫者簽全名。

(4)病情交班第一行空兩格。手術病人診斷寫術后診斷。交班報告第一頁寫滿需續頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。每一病人內容寫完后，空一行。

(5)白班交班患者，如夜間交班內容在相應的格式內寫不下時，可在當天交班的后面書寫患者的床號、姓名、診斷及病情等。

(6)出院、轉出、死亡、轉入、入院、手術、分娩、病危、特級護理、預手術等，應在姓名項下以紅筆注明。

(7)科室住院軍人、有過敏史者，應在交班本的備注欄內，落實班班交班記錄。

23 2013年護理文書新增電子版“無”

24

第二篇：護理文書書寫

護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：

① 病歷作為第一手信息資料，對醫療、保健、教學、科研、醫院管理其著重要作用

② 是解決醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等事項的重要依據 書寫基本規范：

1. 客觀、真實、準確、及時、完整

2. 藍黑墨水書寫

3. 中文和醫學術語

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4. 按照規定的內容書寫，署名 要簽全名，以明確責任

如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 5. 度量衡單位一律使用國家統一規定的名稱和標準

5. 文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間

嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容

（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁

2.記錄方式：人工記錄

電腦記錄

• 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日

• 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格

• 手術天數：第一次手術和第二次手術的天數按規格要求填寫。第一次手術連續填寫10天，如在10天內又做手術，第一次手術數作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2） 、1/4，2/5，連續寫至末次手術第10天 。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅 ）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據醫囑記錄血壓，手術當天記錄一次 • 出入量：根據醫囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數

• 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄

1/E ，大便失禁符號 ＊

• 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 • 出院記錄：出院當日根據出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 • 體溫單的繪制：

• 常規測試７am、３pm體溫

• 新入院、轉入、手術及體溫超過37.2℃應連測四次正常后可改測每天二次

• T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 • 擅自離院的T不連線

• 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T • 危重患者4h測一次T

（二）醫囑單

醫囑是醫生根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫務人員共同執行，護士在執行醫囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫囑，須待問、查清后方可執行

內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫生在所開醫囑之后簽全名 2.醫囑的種類

長期醫囑：有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間后失效

停止醫囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。

• 長期醫囑單書寫規范：

• 醫囑處理者、核對者簽全名及時間

• 醫囑者在同一時間內下多條醫囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 • 停止醫囑簽名同前

•

術前醫囑應用紅線截止；轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫囑：為24小時以內的醫囑

• 臨時醫囑單：

• 處理醫囑者在核對者處簽名，誰執行臨時醫囑在執行者處簽全名及執行時間 • 臨時醫囑應與輸液單簽名及時間相符 • 皮試簽看皮試的時間

• 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間

• 轉出不用畫紅線，出院醫囑應用紅線終止 • 未執行的醫囑應在醫囑后用紅筆寫(未用) •

大小便常規簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規范要求：

• 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； • 皮試應用黑粗筆再寫一次

• 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間；

• 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 • 患者輸液單：

• 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 • 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名

• 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字

• 欠費或拒絕執行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上

治療室輸液單：

• 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 • 加藥后要在藥物前打鉤并簽名

• 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 • 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名

• 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫囑單上注明皮試性質并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質，及時填寫陽性記錄單 • 臨時輸液單執行后及時在臨時醫囑上簽字

• 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息

（三）護理記錄單

• 護理記錄的作用：保護患者的利益，規范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據。保護醫護人員，作為糾紛時舉證的依據

一般患者護理記錄：

是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等

• 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單

• 即下病危、病重通知、監護室患者，其余用一般患者護理記錄單

• 護理記錄的書寫頻率如何確定

頻率應根據醫囑和病情 • 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 • 二級護理：每周2—3次

• 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連 （2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）

（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成

（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來

（5）術后護理記錄，手術后連續記錄四次，直到生命體征平穩，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術后每班記錄至少1次，根據病情連續記錄3天，病情變化時隨時記錄 （6）記錄后護士及時簽全名

（7）因病情變化，醫生下達病?；虿≈蒯t囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄

• 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉科（轉出、轉入）記錄，出院記錄

首次護理記錄書寫要求：新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內完成記錄 • 首次記錄的內容及層次：

•

1、入院時間、入院方式、診斷 •

2、主訴不適癥狀 •

3、生命體征

•

4、護理查體獲得的陽性體征

•

5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾） •

6、護理級別

7、醫囑飲食要求

8、治療、護理措施實施情況及效果

9、重要的告知項目、效果

護理記錄規范樣例 1

2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解

• 首次記錄中如何書寫現病史

原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院；心?；颊呓浖痹\心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 • 住院過程護理記錄：

• 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果

• 病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 • 重要的健康教育內容、效果

護理措施

護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態

健康教育：

• 常規的宣教，不記錄具體內容，只寫宣教的項目 • 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄

對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” • 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況

特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄

• 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作

如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。

如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫

•

引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容

1、幾點回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術 • • • •

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺

6、次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例

• 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出

轉入護理記錄內容

• 同首次護理記錄內容 樣例：

11、1

1 pm

于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解

轉出護理記錄

患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療，將轉入的科室名稱 • 轉出護理記錄樣例 1

9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2

1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束

• 出院護理記錄書寫的內容及層次

注明：預約出院，出院指導的重要內容應記錄，特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。 • 出院護理記錄樣例

5、11

10am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解

• 護理記錄要求提示：

• 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間

• 患者體溫超過37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 • 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 • 護理記錄要求提示： 根據醫囑進行的治療，如打止痛藥、發燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果

• 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫生，患者及家屬需要簽字

如何減輕護理記錄書寫負擔

⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作

⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌

發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征

⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規賦予的修改方式

書寫護理記錄要有連續性 危重患者護理記錄：

是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫

內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 記錄時間應具體到分鐘 要求：

（1）醫生開出病危、病重醫囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄

（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數

（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。日間小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識

（4）病情觀察情況、護理措施和效果

應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等

（四）手術護理記錄

指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等

（五）其他護理文件

生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等

住院病歷的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫療文件有護士按規定順序排列好，置病歷夾內保管

2、出院后，醫護人員應及時將所有的醫療文件填寫并檢查完畢，有護士按規定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 •

3、住院期間，護士應遵守“病歷書寫規范和保存制度”及“保護性醫療制度”

① 病歷要妥善保存，非本院醫務人員不得進入辦公室翻閱病歷

② 本院醫務人員除了教學醫療工作外，不允許到他科查閱病歷

③ 未經醫務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。司法機關、醫療保險要調查病歷，亦須經醫務科同意

④ 患者若需要復印病歷資料，由科室領導根據患者的要求以及《醫療事故處理條例》規定能提供患者復印病歷資料的范圍，向醫務科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復印

第三篇：護理文書書寫

第七章護理文書書寫

護理文書是指根據衛生部相關文件規定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、手術清點記錄和病重(病危) 患者護理記錄。

各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾。做到客觀、真實、準確、及時、規范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

第一節體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關情況,以護士填寫為主。按照體溫單項目分為：

一、 內容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號) 2.一般項目欄:包括日期、住院日數、手術/分娩后日數、時間; 3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區;40℃-42℃之間記錄患者入院、轉入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目; 4.特殊項目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數、大便次數、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數)等。

二、要求

(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數字除特殊說明外,均使用阿拉伯數字表述,不書寫計量單位。 (二)一般項目欄: 1.日期:住院日期每頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如05-03),其余只填寫日期。 2.住院日數:用阿拉伯數字填寫,自住院日起為“1”連續寫至出院。 3.手術后日數:手術次日為術后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內又行第二次手術,則將第一次手術天數作為分母,第二次手術天數作為分子填寫。 (三)體溫、脈搏繪制欄欄

1.在40℃-42℃之間的相應時間欄內,用紅筆頂格縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等,除手術不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯數字按24小時制填寫x時x分。轉科患者由轉入科室填寫轉人入時間,格式為“轉入一×時x分”。死亡時間應以“死亡一X時x分”的方式表述

2.一般病人每日測測一次體溫;新人院和手術后病人每日測體溫四次,連測三天;手術病人術前一日,每每日測體溫四次;體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,37.5℃以上者,每日測四次體溫;待體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數。特殊情況遵醫囑執行。 3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。相鄰溫度用藍線相連。

物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內,用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時外出檢查等2小時內,一律補測。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O"。

③呼吸

呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內,表述每分鐘呼吸次數;如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內,上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區相應時間欄內以B表示。 (四)特殊項目欄: 1.血壓( mmhg)用數字表示。新人院當日和每周測一次血壓并記錄;若為下肢血壓應標注。特殊情況按醫囑測量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。

2.出入量(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內。不足24小時者按實際時數記錄,記錄方式為小時數:入量;小時數:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便記錄前一日24小時的小便次數或小便量,填人相應日期內。不足24小時尿量的記錄方式為小時數:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。 4.大便次數記錄患者前24小時的大便次數,無大便記為“0”,灌腸以"E"表示,分子為灌腸后大便次數,如"2/E”表示灌腸后大便2次;“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次;“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。 5.體重(kg)新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“臥床”或“平車"”。

6.身高(cm)新人院患者當日應測量身高并記錄。

7.藥物過敏用黑藍筆寫藥名及括號,陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物

8.特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫師填寫。 9.空格欄:可作為需觀察增加內容和項目,如記錄管路情況等 (五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫。

(六)使用HS系統的醫院,可在系統中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現。

第二節醫囑單書寫及處理要求

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫屬單。

一、長期醫囑囑單

1.相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號); 2.內容:包括醫囑開始日期和時間、長期醫屬內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間;護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執行護士簽名,不歸人病歷。

3.長期醫囑內容:①疾病護理常規;②護理級別;③飲食;④病重或病危(如一般疾病則不寫);⑤各種特殊體位;⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量;霧化吸入等;①常用口服藥;③注射用藥;⑨靜脈點滴用藥。

二、臨時醫囑單

1.楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號); 2.內容:包括下達醫囑的日期、時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護土簽名、頁碼等。其中由醫師填寫下達醫囑時間、臨時醫囑內容;由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

3.臨時醫囑的內容為臨時處理的醫療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1.醫囑內容及開始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,采用24小時制應當具體到分鐘。

2.靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫囑,護士嚴格按醫囑分步執行。 3.醫囑不得涂改。臨時醫囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣,醫生簽全名,并通知護士。

4.長期備用醫囑(PRN醫囑)應寫在長期醫欄內,執行前需查看上一次醫囑執行時間;每執行一次均應在臨時醫囑欄內做記錄,并注明執行時間。 5.臨時醫矚有效時間在24小時內。指定執行的臨時醫應嚴格在指定日時間內執行。(即刻醫屬執行時間不超過15分鐘)。臨時備用醫囑(SOS醫囑)僅在12小時內有效,過期尚未執行則失效。每項臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并簽名

6.重整醫屬時,由醫生進行,應在原醫弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫”和日期、時間、整理人。另取一張醫囑單,在第一行格內寫“重整醫囑”,并在日期和時間欄內注明當時重整醫屬的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫按序抄于以下,但不得改動原醫日期、時間和內容。

7.分娩或手術后應在原長期醫屬下劃一紅線,表示以前醫屬全部停止?；颊咿D科、出院死亡時應在臨時醫屬欄內注明轉科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫下劃一橫線。

8.一般情況下,護土不執行口頭醫,若因搶教危重患者要執行口頭醫屬時,護士應當復述醫囑內容,在得到醫生認可后方可執行,搶救結東后醫師應當即刻據實補記醫囑(不得超過6小時)。

9.有藥物過敏試驗的醫囑,應將結果記入臨時醫囑內,陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。

10.同一護土在處理同一日期和時間下達的多項醫屬時,可在第一項和最后一項醫屬的日期、時間欄內簽注處理、執行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫囑的日期、時間、護士簽名均可用“"”代替。

第三節病重(病危)患者護理記錄

病重(病危)患者護理記錄是指護土根據醫屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?以及病情發生變化、需要監護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄

一、內容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等

2.填寫內容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監測指標、病情變化、護理措施、主要醫囑執行情況及效果、護土簽名、頁碼等。

3.不同?？频淖o理記錄表格可以根據?？铺攸c設計,以簡化、實用為原則。

二、要求 1.根據醫囑要求及相應?？萍膊∽o理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等;記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。

2.根據患者實際意識狀態選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。 3.吸氧。單位為升/分(L/min),直接在相應欄內填人數值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數值單位。

4.皮膚情況,根據患者皮膚情況,皮膚正常者以"V"表示;出現異常情況者(如壓瘡病歷書寫規范出血點、破損、水腫等)以“x”"表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況

5.管路護理。根據患者置管情況填寫相關置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“V"表示;出現異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。 6.準確記錄出入量

(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養液等)經靜脈輸注的各種藥液等。

(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。

(3)下年7時應小結日間(7:00-19:00)液體出入量,在項目欄中寫

12小時小結”或 x小時小結”,并用藍黑筆雙線標識。次晨7時用藍黑筆總結24小時(7:00-7:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數小結或總結。

7.根據患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應在6小時內據實補記

8.手術患者應記錄麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9.死亡患者應重點記錄搶救經過搶救時間、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫囑執行情況 11.每次記錄應在護土簽名欄內簽全名。

第四節手術清點記錄

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄,應當在手術結東后即時完成。

一、內容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。

2.清點內容:包括術中所用各種器械、輔料名稱和數量清點核對情況;器械護土和巡回護土簽名。

二、要求

1.填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。 2.物品的清點要求與記錄: (1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數量,并逐項準確填寫。確認手術所用無菌包內器械干燥、潔凈、包內化學指示物合格后方可使用。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。體內植入物的條形碼標識,也粘貼于手術清點記錄單的背面。

(2)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。 (3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名 (4)手術結束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數量核對無誤,告知醫師。

(5)清點時,如發現器械、敷料的數量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫師共同查找,如手術醫師拒絕,應報告上級醫師處理。護土應在清點記錄單“備注”欄內注明,并由手術醫師簽名

(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。

(7)表格內的清點數目必須用數字清晰填寫,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“備注”欄內記錄術中出現的特殊問題及處理情況,需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。 4.手術清點記錄應當在手術結束后后即時完成;器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。

5.術畢,巡回護土將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫囑單 3.人院記錄 4.病程記錄 5.術前討論記錄 6.手術同意書 7.麻醉同意書

8.麻醉術前訪視記錄 9.手術安全核査記錄 10.手術清點記錄 11.麻醉記錄天 12.手術記錄

13.麻醉術后訪視記錄 14.術后病程記錄

15病重(病危)患者護理記錄 16.出院記錄 17.死亡記錄

18輸血治療知情同意書

19特殊檢查(特殊治療)同意書 20.會診記錄

21病危(重)通知書 22病理資料

23.輔助檢查報告單 24.醫學影像檢查資料

二、出院病歷排列順序 1.住院病案首頁 2.人院記錄 3.病程記錄 4.術前討論記錄 5.手術同意書 6.麻醉同意書

7.麻醉術前訪視記錄 8.手術安全核査記錄 9.手術清點記錄 10麻醉記錄 11.手術記錄

12.麻醉術后訪視記錄 13.術后病程記錄 14.出院記錄 15.死亡記錄

16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書 19.會診記錄、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 21.醫學影像檢查資料 2.體溫單 23.醫囑單

24.病重(病危)患者護理記錄

第四篇：護理文書書寫試題

護理是主要學習相關的人文社會科學知識和醫學基礎、預防保健的基本理論知識，受到護理學的基本理論、基本知識和臨床護理技能的基本訓練。具備人文社會科學、醫學、預防保健的基本知識及護理學的基本理論知識和技能，能在護理領域內從事臨床護理、預防保健、護理管理、護理教學和護理科研的高級專門人才。下面是護理文書書寫試題，請參考！

一.填空題：（10分，每題1分）

1. 在體溫單（ ）℃之間的相應時間格內用（ ）縱向填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。

2. 體溫單上時間的.書寫按（ ），死亡時間以（ ）的方式表述。

3.體溫單住院日期第1日及跨第1日需填寫（ ），每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫（ ）。

4. 體溫在（ ）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的（ ）相連。

5.（ ）、（ ）、體溫≥（ ）℃)需要測試四次溫。

6.當體溫高于（ ）℃ 時給予物理降溫，30分鐘后測量的體溫用（ ）表示。

7.患者無大便，以（ ）表示，大便失禁以（ ）表示，人工肛門用（ ）表示。

8. 手術清點記錄，須由（ ）護士、（ ）護士在手術護理記錄單上簽署全名。

9. 過敏試驗結果需（ ）名護士判斷，記錄在臨時醫囑單或病人的門診手冊上，用（ ）墨水將（+或-）記錄于藥名

后，兩名護士均簽全名。

10.護理日夜交班報告至少在科室保存（ ），不納入（ ）保存。

二.選擇題：（20分，每題2分）

1.關于體溫單的記錄描述錯誤的是（ ）。

A.手術后日數自手術當日開始計數，連續填寫14天

B.如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫, 連續寫至末次手術的第14天

C.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內

D.患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批準書寫醫囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單）

E. 外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連 2. 護士為患者劉某進行灌腸治療，其自行排便1次，灌腸后又排便2次，在體溫單上應如何記錄（ ）。

A.1/E B.2/E C.1/E D.2/E E.1/E

3.關于病?；颊咦o理記錄敘述錯誤的是（ ）。

A. 書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄

B. 書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

C. 記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫

D. 出入水量24小時總結兩次，用藍黑墨水占4格劃兩條橫線，分別注明“12小時總結”或“24小時總結”。 E. 根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩定后每4小時至少記錄1次

4. 關于醫囑敘述錯誤的是（ ）

A.醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄

B. 醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容

C. 醫囑不得涂改, 需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名

D. 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑

E. 因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當于6小時內據實補記醫囑。

5. 患者的出量記錄不包括（ ）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、 D.嘔吐量 E.出汗量

9.護理文件書寫的原則不包括（ ）

A、客觀 B 真實 C、準確 D、及時 E、重點突出

10、體溫單上關于小便的記錄描述不正確的是（ ）

A、正常記錄當日24小時 B、尿失禁用*表示 C、尿頻用FU表示 D、導尿用C表示E、 留置導尿用C/D表示

三、判斷：（20分，每題1分）

1. 以“×”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫（ ）

2. . 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像（ ）

3.過敏試驗判斷結果必須是兩位護士核對，均簽全名，在搶救時可一人核對，簽全名。（ ）

4.出入水量24小時總結一次，按出入量類別分別記錄于病情觀察欄內。（ ）

5.應用電子病例，首次記錄24小時完成，一級護病情變化隨時寫，二級護從入院開始或轉為二級護記錄一次，三級護可以不用記錄。（ ）

6.護理交班報告書寫順序為死亡、出院、轉出、入院、轉入、病重（病危）當日手術、病情變化、次日手術及特殊治療。（ ）

7.體溫驟然上升≥2℃，或突然下降≥2℃都要進行復試。（ ）

8.下達醫囑時要注明下達時間，并具體到秒。（ ）

9.危重護理記錄單適用于病重、病危、病情發生變化、需要監護的患者、（ ）

10.手術護理記錄在病人手術結束12小時內完成。（ ）

11.全部的護理文件白天用藍黑筆，晚上用紅筆。（ ）

12.試用期護士書寫護理記錄應由本科注冊護士審閱并簽字。（ ）

13.書寫出現錯字時，用紅筆在錯字上畫雙橫線，在畫線的錯字上方用同色筆更正。（ ）

14. 物理降溫后的體溫與物理降溫前的體溫相連。（ ）

15. 瞳孔對光反射存在用“+”表示，對光反射遲鈍用“+”表示。（ ）

16.手術記錄單物品欄中的以大寫數字表示清單的手術器械。（ ）

17.體重每周測量一次，特殊情況遵醫囑。因故不能測量者，應注明原因，例如：“臥床”。（ ）

18.需要改診斷時，原診斷加括號，更改后的診斷寫在括號后面，例如：（待查）肝膿腫，換體溫單時，括號部分不填寫。（ ）

19.危重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。（ ）

20.體溫單主要由護士填寫，出院后體溫單排列在病例的最前面。（ ）

四、簡答題：（50分，每題10分）

1、體溫單楣欄項目包括的內容有哪些？

2、危重護理記錄單填寫的內容有哪些？

3、出入量的項目都包括哪些？

4、手術記錄單的書寫要點有哪些？

5、交班項目順序為？

【護理文書書寫試題】相關文章：

1.護理文書書寫試題答案

2.護理文書試題

3.論文書寫格式

4.作文書寫夢想

5.應用文書寫格式

6.英語作文書寫格式

7.作文書信書寫格式

8.英文書信的書寫格式

第五篇：護理文書書寫規范

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護理文書是醫療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫療護理的全過程，是衡量醫療、護理質量的重要標準和法定性文件。護士必須熟練掌握護理文書書寫內容及要求，嚴格執行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質量。

一、護理文書書寫基本要求

(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規范。

(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。

(三)由注冊護士書寫。實習、試用期護士書寫的護理文書須經本科室注冊護士審閱、修改并簽名。進修護士經醫療機構確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。

(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)按照規定內容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設置于各表格底部居中)均應認真填寫，不得漏寫。

(六)使用醫學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯數字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。

(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內容完整。應體現患者病情動態變化，包括病情觀察情況、中醫辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。

(九)為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符。做到“誰實施，誰記錄;誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。

(十)護理電子病歷應及時打印并覆蓋簽字，打印內容要求清晰可辨。

二、護理文書書寫內容及規范

根據衛生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內容，縮短書寫時間。護理文書主要包括體溫單、醫囑單(長期醫囑單、臨時醫囑單)、手術清點及核查記錄、護理記錄、患者入/出院、護理評估單。

(一)體溫單

體溫單用于記錄患者生命體征及有關情況，填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫內容及要求如下：

1.楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫;數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。

2.楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

3.一般項目欄包括日期、住院天數、手術后天數。

(1)日期

住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫-年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日(如03-26)，其余只填寫日期。

(2)住院天數

自入院當日開始計數，直至出院。

(3)手術后天數

白手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

4.生命體征繪制欄

包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區。體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。

(1)體溫

①40℃～42℃之間的內容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間以“死亡于×時×分”的方式表述。

②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“O”表示。

③每小格為0.1℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。

④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應的時間欄內?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。

⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復物理降溫后，體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。

(2)脈搏

①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內畫紅點。

③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

(3)呼吸

①記錄在呼吸欄內。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。

’

②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應欄內上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以®表示，記錄方法同上。

5.特殊項目欄

包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內容。

(1)大便

①記錄頻次：將前一日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。

②特殊情況：患者未解大便以“0”表示;清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：l/E表示清潔灌腸后大便1次;0/E表示清潔灌腸后未解大便;1，l/E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便;※表示大便失禁，“※/E”表示清潔灌腸后大便多次;“☆”表示人工肛門。

③單位：次/日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱

造瘺、導尿等引流出尿液也應用“+”表示，若需記錄小便量時，用數字記錄，計量單位為“ml”。

(3)體重

①記錄頻次：新入院患者當日即測量并記錄1次，以后根據醫囑或護理常規測量并記錄，每周至少一次。

②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內可填寫“平車”或“臥床”。

③單位：公斤(kg)。

(4)身高

①記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內填寫“平車”。

②單位：厘米(cm)。

(5)血壓

①記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據醫囑或護理常規測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應當標注。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓(如：130/80)，下肢血壓記錄為：130/80(下肢)。

③單位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①記錄頻次：應當將前一日24小時總出、入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應按實際小時數記錄：如“1600(18小時)”，并自醫囑開立日開始記錄。

②單位：毫升(m1)

(8)藥物過敏史

患者如果有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄目內用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質，具體藥名描述不清時，可在相應欄內注明“高敏體質(藥名不詳)”。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應的日期欄內填寫藥名。

(9)空格欄

可記錄增加的觀察內容和項目，如管路情況等。使用HIS系統(醫院信息系統)的醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。

(二)長期醫囑單

長期醫囑是醫師根據患者病情需要開立的、按時間反復執行的書面醫囑。長期醫囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。其內容包括醫囑日期、時間、內容及停止醫囑日期、時間、醫師和護士簽名。

1.手寫式醫囑單

(1)長期醫囑單的內容及起始、停止時間由醫師書寫在長期醫囑單上。

(2)醫師開出醫囑后，處理醫囑的護士核對確認后簽名。

(3)開立分娩、手術、轉科等醫囑后，以前所有的醫囑自動停止。

(4)需要將醫囑轉抄執行卡的醫院，可在長期醫囑執行單內增設“核對者簽名”欄。

(5)每日執行長期醫囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執行護士簽名， 不歸入病歷。

2.電子醫囑單

(1)每班應進行電子醫囑的核對工作。

(2)電子醫囑應每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現象。

(三)臨時醫囑單

臨時醫囑單是指醫師根據患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內、一般僅執行1次的書面醫囑。有的醫囑需立即執行，部分醫囑有限定執行的時間，如手術、檢查、x線攝片等。

1.手寫式醫囑單

(1)醫囑由醫師直接書寫到醫囑單上。

(2)“護士簽名欄”由執行醫囑的護士簽名，以對執行醫囑的正確性與及時性負責。

(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執行，執行人與核對人均應在“執行人”欄內進行雙簽名。

(4)“今晚、明晨禁食”等醫囑由轉抄護士或負責護士通知患者并簽名，執行時間為通知患者的時間。

(5)要求立即執行的“st”醫囑，需在15分鐘內執行。

(6)臨時備用的“s.o.s”醫囑，僅在12小時內有效。若在12小時內未執 行，則由護士用紅墨水筆在執行時間欄內寫明“未執行”，并在簽名欄內簽名。

(7)因故(如缺藥等)未執行的醫囑，應在執行時間欄內用紅墨水筆標明“未執行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中注明。

(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在該醫囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示。陽性結果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標記;陰性結果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執行時間欄內寫明做皮試時間。

(9)需要將醫囑轉抄執行卡的醫院，可在長期醫囑執行單內增設“核對者簽名”欄。

(10)醫囑取消時，醫師在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

2.電子醫囑單

(1)每班應進行電子醫囑的核對工作。

(2)電子醫囑應每班及時打印并覆蓋簽名，包括執行時間的填寫、執行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現象。

(3)其它相關內容及要求同上述手寫式醫囑單。

(四)手術清點及核查記錄

1.手術清點記錄

(1)表格內的清點數目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后3次仔細清點。術中追加敷料、器械及時記錄在“術中加數”欄內。術前清點、術中加數及關閉前后清點，寫明具體數量;不可用打“√”形式。

(3)術中體內植入物(如人工關節、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內。

(4)術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。

(5)無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫師共同清點并簽名。

(6)對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫院可根據具體情況而定。

(五)護理記錄

1.適應范圍、記錄形式及內容

(1)適應范圍

適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發生變化、需要監護的患者等。

(2)記錄形式

以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。

(3)內容

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。

各醫院可根據本院實際情況選擇使用上述護理記錄單樣表，護理人員可根據醫囑或病情需要求，增、減護理記錄的內容。

2.基本要求

(1)記錄的頻次遵醫囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發生變化或意外情況隨時記錄。記錄時間應當具體到分鐘。

(2)護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

(3)記錄內容應客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現病情的動態變化和內容的連續性及完整性。

(4)突出中醫護理特色，體現中醫辨證施護內容。

(5)危重、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經護理部主任、科護士長或本病區/科室護理查房后，由責任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內。重點記錄查房者辨證施護內容及處理意見，體現上級護師的指導情況。

3.“護理記錄單”相關欄目填寫說明

(1)時間

記錄方式為“-月-日”(電子病歷時間為“-年-月-日”)，時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應寫為“-年-月-日”。

(2)體溫

單位為“℃”，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。

(3)脈搏

單位為“次/分”，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。

(4)呼吸

單位為“次/分”，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。

(5)血壓

單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。

(6)意識

根據患者的意識狀態，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態等。如患者使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可在意識欄內記錄“鎮靜狀態”。

(7)瞳孔

觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方;對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側瞳孔等大等圓;兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除(如左側摘除)以“O一?”表示。

(8)出入量

①入量：

項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數字前加“-”(如“-100”)，并在病情觀察欄內說明原因。

單位為“毫升(m1)”。

②出量：

項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色 及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。

單位為“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量總結：

在入量的項目欄內注明“日間小結”(7：00—19：00出入水量)或"24小時總結”(7：00至次日7：00的出入水量)，總入量記錄在入量欄內，總出量記錄在出量欄內，并在其數字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內。

④首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數，如“18小時總結”。

(9)皮膚情況

根據患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。

(10)管道情況

根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況。

(11)病情觀察、護理措施及效果

簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辨證護理措施。危重患者的搶救應與醫師積極配合，協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

(12)簽名

每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。

(13)對于病危(病重)等重癥患者的監護記錄，可選用“重癥患者監護記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點：

①spO?的記錄以數字表示，計量符號為“%”。

②cvP的記錄以數字表示，計量單位為“cmH?O”。

③血糖以數字表示，計量單位為“mmol/L”。

④呼氣末CO?以數字表示，計量單位為“mmHg”。

⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內記錄，如“吸出膿痰5ml”。

⑥臥位可填寫左側、右側、平臥、半臥、坐位、俯臥等。

⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內管”相應欄內以“√”表示。

(六)?？谱o理記錄

醫院根據本院臨床科室設置及?？铺攸c設相關?？谱o理記錄單。?？谱o理記錄單在護理記錄單前加前綴(××科護理記錄單)。

?？谱o理記錄應體現?？谱o理特點。

(七)病室/科室護理交班志

病室/科室護理交班志是值班護士對病區患者的病情、動態及需要交代事宜的交班索引。

1.交班記錄填寫時間應在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。

2.一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。

3.準確、詳細填寫交班記錄中的各項內容，如內容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。

4.續頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉下頁”，并在續頁上填寫日期。

5.書寫患者動態時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病危、病重、其他，如明日手術、檢查等。

6.若同一患者在本班內有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內填寫。

7.出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩的患者要填寫時間，其中手術患者應填寫回病房的時間。

8.在診斷欄內應同時記錄患者的中、西醫診斷。

(八)患者入、出院護理評估單

入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。

1.入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內完成。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內完成。出院評價及出院指導在醫囑開立后進行。

2.入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據實際評估情況在所選項目前的方格內以“√”表示。

3.有過敏史的患者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱;有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫療診斷;飲食異常者應注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

4.睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量;安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況;有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質、程度及發作時間等;皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。

5.視力、聽力有障礙者應具體描述。

6.表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。

株洲市中醫傷科醫院脊柱外科

2012-5