第一篇：picc與cvc優缺點表格
picc與cvc在臨床使用中的對比分析
PICC與CVC在臨床使用中的對比分析
近年來，經外周導入中心靜脈置管(PICC)與經鎖骨下靜脈置管(cvc)兩種方法已經成為臨床上最廣泛使用的兩種靜脈給藥途徑?，F就這兩種方法的操作難易、穿刺異常致失敗、留置時間以及拔管后導管內壁的光滑度、液體流速、并發癥進行分析，便于在今后更好的運用。
一、操作難易
1、PICC：PICC導管通常是由外周靜脈置入中心靜脈，其導管的尾部要求置入上腔靜脈的下1/3處。通常選擇肘部貴要靜脈或頭靜脈穿刺，可看到和捫到，其周圍無重要組織結構，操作創傷小，流程簡單，只要掌握靜脈穿刺技術的護士便可完成操作。穿刺危險性小，安全留置易于護理，在穿刺一針見血后如果不碰到血管痙攣、導管異位等因素時，操作時間一般在10分鐘左右，同時創傷小、出血少，病人基本無痛苦。所以PICC有操作簡單、創傷少、血管定位準確的優點。
2、CVC：鎖骨下靜脈位于第一肋、鎖骨和前斜角肌之間的三角內，成弓形，為腋靜脈的直接延續，位于第一肋的外側緣，在胸鎖關節的后方與頸內靜脈合成頭靜脈后匯入上腔靜脈。該靜脈雙側均在同側鎖骨的后方，其體表投影為胸鎖關節上緣略斜向下外與鎖骨中、內1/3交點處之間的連線，且靜脈長度和外徑無顯著性差異。由于在鎖骨上或下靜脈穿刺，這些靜脈較深，看不見，摸不清，定位困難，且解剖復雜，這在操作時要求操作者必須掌握扎實的解剖知識。鄰近重要臟器多，易發生嚴重并發癥，常需要在醫師的指導下或由醫師親自操作。
二、穿刺異常致失敗
1、PICC常見原因：①患者血管狀況差。因為長期治療外周血管已被反復穿刺、上肢軟組織明顯水腫致使淺表靜脈暴露不清晰、周圍循環衰竭，無法尋找到正常血管供PICC。②選擇穿刺部位不當。選擇頭靜脈穿刺易造成送管困難。③血管痙攣?；颊咝那榫o張，刺激迷走神經，可引起血管痙攣，造成送管困難。誤入腋靜脈導致送管困難并失敗。我們認為PICC置管應注意選擇粗直、彈性好的靜脈。首選貴要靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。如必須在頭靜脈穿刺，當送導管遇阻力時勿強行置入，可在導管尖端到達肩部時，讓患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，使導管易于進入上腔靜脈。操作前向患者做好解釋工作，以取得患者心理上的配合。
2、CVC常見原因有：①操作者的負性心理及操作不熟練。②患者擺放體位不當。③同一部位血管反復穿刺，局部組織增生，解剖關系發生變化移位，導致穿刺失敗。④血管走行變異，誤入動脈。⑤穿刺成功，導絲置入受阻。鎖骨下靜脈穿刺置管時操作者要有良好的心態及熟練操作技能;正確擺放體位，當患者煩躁、神志不清等不能配合時，給予適當鎮靜;不宜在同一部位血管反復穿刺，必要時用頸內靜脈或股靜脈置管;誤入動脈時，不宜再行中心靜脈置管;當導絲置入受阻時，一般有兩種晴況，第一種情況是針尖斜面一半
在血管內，一半在血管外，導絲未進入血管而卡在血管外時，應撤出導絲，來回抽回血2次，看回血是否流暢，確定針尖全部進入血管后方可送入導絲。第二種情況是針尖斜面緊貼血管壁，導絲遇管壁而受阻，此時，撤出導絲，將針尖斜面進行適當調整，再送入導絲，切勿強行送入導絲。
三、留置時間以及拔管后導管內壁的光滑度
國外資料報道，PICC導管留置時間較長，可留置近兩年。在對比的兩組中，PICC組的留置時間為3?180d，平均留置時間分別為89d;CVC組的留置時間為2—109d，平均留置時間為42 d，差異顯著;置管時間較長時，PICC導管內壁光滑，而鎖骨下靜脈導管內壁沉積物多。結論：PICC導管生物相容性佳，在體內保留較長時間后導管內壁無沉積物，發生微血栓機率小于鎖骨下靜脈導管。
四、液體流速
PICC導管細進入中心靜脈途徑長，2留在血管內的導管長達40cm一50cm，液體流速慢，4F單腔管最大流速275ml/h，5F型單腔管最大流速也只有325ml/h。因此不利于應用搶救，另外輸入時間長而影響休息，改進的方法即要借助輸液泵以加快流速。中心靜脈導管留置在人體血管的長度<20cm，液體流速相對較快，單腔最大流速可達到558ml/h，利于應用于搶救和快速補液及長期不能進食或不斷丟失大量體液者。結論：鎖骨下靜脈導管液體流速明顯優于PICC組。
五、并發癥
1、PICC并發癥
(1)置管后局部滲血：與患者自身凝血功能異常、劇烈頻繁咳嗽、局部反復穿刺、穿刺部位過度活動有關。如果出現此類情況可予以加壓止血、定期更換敷料必要時給予止血藥控制。 (2)靜脈炎：靜脈炎的發生與年齡有關，年齡越小，發生率越高。最近在臨床中也發現身體越消瘦，機體狀況越差，發生靜脈炎的幾率也越高。發生常見原因有(①置管后，由于血液流速及導管在血液內造成異物刺激，加之病人緊張致血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛而導致靜脈炎。②導管固定于手臂，隨著手臂的屈伸，肌肉帶動導管在穿刺點內、外來回進出，不但容易對穿刺點刺激造成出血及感染，還對血管產生機械性損傷，引起靜脈炎。有專家認為靜脈炎的發生與局部血管管徑及血流量有關。所以，除了熟練操作，提高穿刺技巧之外，就是在穿刺后提前處理，在穿刺后，連續三天使用50%MGS04濕敷距穿刺點約5cm處上臂，每日敷2—3次，同時在止血后輔以熱敷，這樣會大大減少靜脈炎的發生。
(3)導管脫出：主要由于固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉所致。預防重點在于妥善固定導管，留在體外的導管應是“s”型或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地，同時，在更換敷料時應向心揭開敷料。再者，置管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察導管的刻度，判斷導管有無滑脫。此外，還應加強宣教，指導病人置管側肢體勿負重和過度活動，神志不清者，應加約束另一上肢，以免抓摸時把導管拔出。
(4)導管堵塞：主要原因是長期輸入大量高濃度，高粘稠性的液體或是封管、沖管不及時所造成的。預防導管阻塞的關鍵是正壓封管、定時沖管和更換肝素帽。
(5)導管破裂：與置管時間較久、上肢過度活動以及導管堵塞時強行推注液體有關。
(6)感染：PICC置管引起感染的發病機制可歸納為兩大類。①外在因素。為了預防導管引起的感染，可在使用時加入抗生素減少污染;導管的連接裝置可導致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染幾率將成倍增加;留置管時間越長發生感染的機會越大;其次為與醫護人員相關的感染，穿刺部位要盡量避開易感染的部位。②內在因素。PICC置管應正確掌握適應證和禁忌癥。在患者年齡過大、體質差、凝血功能障礙、免疫功能低下等情況下應慎用。防范措施:①加強無菌操作。②防止導管感染:導管口皮膚消毒;敷料的選擇與更換;保持導管通暢;減少導管留置時間等。③加強營養，提高體質和免疫力。④加強護理人員技術及素質培訓，更好地處理各種事故及可能發生的問題。
2、CVC并發癥
(1)氣胸：鎖骨下靜脈穿刺最常見的并發癥是氣胸。出現氣胸時應予以半臥位，加大吸氧流量，緊急床邊拍片，根據情況再決定是否給予胸腔穿刺抽氣并置管行胸腔閉式引流。 (2)導管位置異常：最常見的導管異位是導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。發現導管異位后即應在透視下重新調整導管位置，不能糾正則將導管拔除。
(3)誤傷淋巴管、動脈：主要是置管過程中反復穿刺造成，如有發生予以拔除導管、壓迫止血等措施。
(4)導管脫出堵塞和破裂：與PICC基本相同。
(5)感染：使用導管時要嚴格執行無菌技術操作。經常檢查肝素帽是否擰緊，若發現肝素帽松動應立即去除，嚴格消毒導管口后更換新的肝素帽。經常沖洗管道，也可減少導管內感染的發生，若患者出現不明原因發熱，或在沖洗導管后出現煩躁、寒戰、發熱，可能為導管內感染所致，須立即抽血培養。對血培養確診為導管內感染者，原則上應拔管，也可先用敏感抗生素經導管給藥，控制感染而免除拔管。
由以上分析可見：PICC操作簡單，創傷小，病人承受痛苦輕，但流速慢，不利于搶救用，價格較高，維護較復雜，CVC操作較復雜，有一定的創傷，易引起感染，但流速快適合搶救和術中補液用。所以二者在使用中各有千秋，應根據具體情況具體使用，使病人得到最好的治療。
第二篇：ITC條款與PICC條款對比
中國保險條款與倫敦保險協會條款運用的比較分析
一、 中國保險條款
(一)概述
中國人民保險公司根據我國保險工作的實際情況，按照1963年倫敦協會貨物條款，并參照國際保險市場的習慣做法，分別制訂了海洋、陸上、航空及郵包運輸方式的貨物運輸保險條款，以及適用于以上四種運輸方式貨物保險的附加條款，總稱為“中國保險條款”(China Insurance Clauses 簡稱CIC)。1972年曾修改過一次，到1981年1月1日又修訂為當前的保險條款，目前在國內應用廣泛。
(二)責任范圍
海運貨物保險的險種很多。其險別按照是否能單獨投保分為基本險和附加險兩類。 基本險所承保的主要是自然災害和意外事故所造成的貨物損失與費用包括：
1、平安險
(1)在運輸過程中，由于自然災害和運輸工具發生意外事故，造成被保險貨物的實際全損或推定全損。
(2)由于運輸工具遭遇擱淺、觸礁、沉沒、互撞、與流冰或其它物體碰撞及其失火、爆炸等意外事故造成被保險貨物的全部或部分損失。
(3)只要運輸工具曾發生擱淺、觸礁、沉沒、禁毀等意外事故，不論這意外事故發生之前或者以后曾在海上遭遇惡劣氣候、雷電、海嘯等自然災害造成的被保險貨物的部分損失。
(4)在裝卸轉船過程中，被保險貨物一件或數件落海所造成的全部損失或部分損失。
(5)被保險人對遭受承保責任內危險的貨物采取搶救，防止或減少貨損措施支付的合理費用，但以不超過該批被救貨物的保險金額為限。
(6)運輸工具遭遇自然災害或者意外事故，需要在中途的港口或在避難港口?？?，因而引起的卸貨、裝貨、存倉以及運送貨物所產生的特別費用。
(7)發生共同海損所引起的犧牲、分攤費和救助費用。
(8)運輸契約訂有“船舶互撞條約”，按該條款規定應有貨方償還船方的損失。
2、水漬險
事實上，與平安險的責任范圍相比，水漬險的承包責任范圍略有擴大，區別在于水漬險對自然災害所造成的部分損失也負責賠償。水漬險不包括銹損、碰損、破碎以及散裝貨物的部分損失，故常用于不易損壞的貨物或生銹并不影響使用價值的貨物，如鋼管、線材等。
3、一切險
除包括上列平安險和水漬險的各項責任外，還負責被保險貨物在運輸途中由于一般外來風險所造成的全部或部分損失。
一些附加險對基本險的責任范圍的補充和擴大
二、倫敦保險協會條款
(一)概述
倫敦保險協會貨物保險條款是根據1906年英國《海上保險法》和1779年英國國會確認的“勞埃德船、貨保險單價格”所制訂，經多次修改后于1963年1月1日定型為“協會貨物條款”(ICC)。到1982年1月1日,為了避免命名與內容不符、易產生誤解的弊端而改成現行的ICC。它們對世界各國運輸貨物保險條款的制定有著重要的指導意義。
(二)責任范圍
該條款共包括6種險別：
1、ICC(A)險 (1).承保范圍
ICC(A)是采用“一切風險減除外責任”的辦法，即除了“除外責任”項下所列風險保險人不予負責外，其它風險均予負責。 (2).除外責任
①一般除外責任。如因包裝或準備不足或不當所造成的損失;使用原子或熱核武器所造成的損失和費用。
②不適航、不適貨除外責任。主要是指被保險人在被保險貨物裝船時已知船舶不適航，以及船舶、運輸工具、集裝箱等不適貨。 ③戰爭除外責任。 ④罷工除外責任。
2、ICC(B)險
(1)承保范圍
ICC(B)險對承保風險的做法是采用“列明風險”的方法，即在條款的首部開宗明義地把保險人所承保的風險一一列出。
(B)險的承保范圍是：滅失或損失合理歸因是屬于下列任何之一者： ①火災、爆炸。
②船舶或駁船觸礁、擱淺、沉沒或傾覆。 ③陸上運輸工具傾覆或出軌。
④船舶、駁船或運輸工具同水以外的外界物體碰撞 ⑤在避難港卸貨。 ⑥地震、火山爆發。 ⑦共同海損犧牲。 ⑧拋貨。 ⑨浪擊落海。
⑩海水、湖水或河水進入船舶、駁船、運輸工具大型海運箱或貯存處所。
貨物在裝卸時落?；蛩ぢ湓斐烧娜珦p。 (2)除外責任
①ICC(B)與ICC(A)的除外責任基本相同，但有下列兩點區別，(1)ICC(A) 只對被保險人的故意不法行為所造成的損失、費用不負賠償責任外，對于被保險人之外的任何個人或數人故意損害和破壞標的物或其它任何 部分的損害要負賠償責任。但在ICC(B)下，保險人對此也不負賠償責任。
②ICC(A)對海盜行為列入承保范圍，而ICC(B)對海盜行為不負賠償責任
3、ICC©險
(1).ICC(C)承保風險比ICC(A)要小得多。它只承保“重大意外事故”，而不承保“自然災害及非重大意外事故”，其具體承保風險是： ①火災、爆炸。 ②船舶或駁船觸礁、擱淺、沉沒或傾覆 ③陸上運輸工具傾覆或出軌。
④船舶、駁船或運輸工具同除水以外的外界物體碰撞 ⑤在避難港卸貨。 ⑥共同海損犧牲。 ⑦拋貨。
(2).ICC©險的除外責任與ICC(B)完全相同。
ICC(A)險、ICC(B)險、ICC©險條款的責任起訖也采用“倉至倉”條款，但比我國條款規定更為詳細。
4、協會貨物戰爭險
5、協會貨物罷工險
三、中國保險條款與倫敦保險協會條款運用的比較
(一)兩者總體上的比較
1、CIC 沿用了傳統的分類形式，即以平安險、水漬險和一切險表示基本險， 附加險另文說明。風險承保范圍從小到大、逐一列明，除外責任單獨表示。ICC 則以“A、B、C”等系統命名方式將保險責任明顯區分為基本險和附加險。風險 承保范圍由大到小，承保風險采用排外式和列舉式兩種方法表示：ICC 的(A) 險以承包所有風險減除外責任的方法表示，其他兩險(B)、(C)逐一列明，在列
明的基礎上，再去除除外責任。
2、CIC 只有三種基本險可以單獨承保(盡管近年來我國實踐中也一開展戰爭 險和罷工險業務，但是在條文形式上仍是如此)，而ICC 的戰爭險和罷工險由于
自成體系，根據條款規定，在征得保險公司同意后，也可以單獨承保。
3、CIC 僅原則性地規定了“船舶互撞”條款的賠償責任，而ICC 各險均特 別指明保險人在賠付時有對被保險人此種索賠進行抗辯的權利，這樣可以避免保 險人因單方面理算不清或“過失”而承擔不應有的賠償責任，反映出保險方在賠 付時不僅要嚴格查明應由保險方承擔的被保險方的最小損失，還要通過“雙方有 責碰撞”條款向索賠方抗辯的機會，將擴展賠償的責任緊縮到最小限度。
4、ICC 將被保險人無法控制的延遲或繞道等情況與運輸契約在目的地之前 終止的情況區別對待：在前一種情況下，被保險人無需發出通知。保險責任自動 繼續有效;在后一種情況下，只有在被保險人及時將情況通知保險人并在必要時 加繳保險費的情況下，保險責任才可以繼續有效。CIC 對這兩種情況沒有區分對
待，而是均需要被保險人及時通知保險人并在必要時加繳保險費，保險責任 繼續有效。顯然CIC 的規定對被保險人不利。
(二)兩者具體內容上的比較
1、CIC 平安險與ICC©的比較
CIC 平安險的承保責任范圍包括:由于自然災害和意外事故所導致的貨物的 全部損失;由于運輸工具遭受意外事故造成貨物的全部或部分損失;在運輸工具 已經發生意外事故的情況下，貨物在此前后又在海上遭受自然災害所造成的部分 損失;在裝卸或運轉時由于一件或數件整件貨物落海造成的全部或部分損失;被 保險人的施救費用;在避難港卸貨引起的損失以及在中途港卸貨港所產生的特別 費用;共同海損的犧牲、分攤和救助費用;根據“船舶互撞責任”條款的規定， 應由貨方償還船方的損失。ICC©險承?？珊侠須w因于以下原因造成的保險標的 的損失;火災或爆炸;船舶或駁船遭受擱淺、觸礁、沉默、或傾覆;路上運輸工 具的傾覆或出軌、船舶、駁船或運輸工具同除水以外的任何外界物體碰撞;在避 難港卸貨;共同海損;拋貨等。
從以上所列的責任范圍看，ICC©的實際保障范圍明顯小于平安險 。
ICC©險實際保障范圍明顯小于平安險?？梢詮囊韵氯齻€方面加以說明： (1)CIC 平安險承保自然災害所導致的貨物的全部損失，雖已明確指出自然災 害造成的部分損失不賠，但是對在運輸工具已經發生意外事故的情況下，貨物在 此前后又在海上遭受自然災害所造成的部分損失則陪。而ICC 的(C)險中對自
然災害和一般性的意外事故均未列入責任范圍，即對自然災害如“地震、火山爆 發、雷電”以及一般性的意外事故如“海水、湖水或河水進入船舶、駁船、運輸 工具、集裝箱、大型海運箱或貯存處所”所致的損失(無論是全部損失還是部分 損失)都是不予賠償的。
(2)CIC 平安險負責承保裝卸時所造成的一件或數件或整件貨物落海而致的全 部或部分損失，而ICC©險不在承保貨物裝卸(避難港除外)時所造成的損失。 (3)在ICC©險的除外責任中規定：對于由任何個人或數人非法行動故意 損壞或故意破壞保險標的或其他任何部分不負賠償責任。對“任何人”可以理解 為包括被保險人及其他一切人的故意行為所造成的損失都是不負賠償責任，被保 險人如要獲得此保障，需加保新附加險“惡意損害條款”。而CIC 的除外責任中 規定對“被保險人的故意行為或過失所造成的損失”是不負賠償責任的，說明我 國條款僅限于被保險人(包括被保險人的代理人)的故意行為或過失造成的損失 不予賠償，而對其他人的故意行為造成的損失是負責賠償的。
2、CIC 水漬險與ICC(B)的比較
CIC 水漬險的承保責任范圍除包括上述平安險的各項責任外，保險人還負責 被保險貨物由于惡劣氣候、雷電、海嘯、地震、洪水等自然災害所造成的部分損 失。ICC(B)險承保范圍采用“列明風險”的方式，承?？珊侠須w因于以下原因造 成的保險標的的損失：火災或爆炸;船舶或駁船遭受擱淺、觸礁、沉沒或傾覆; 路上運輸工具的傾覆或出軌;船舶、駁船或其他運輸工具同除水以外的任何外界 物體碰撞或接觸;在避難港卸貨;地震、火山爆發或雷電;共同海損的犧牲;拋 貨或浪擊落海;海水、湖水或河水進入船舶、駁船、其他運輸工具、集裝箱或海 運集裝箱貯存處所;貨物在船舶或駁船裝卸時落?；虻湓斐扇魏握娜珦p。 從整體上來看，ICC(B)險承保的風險與CIC 水漬險并無明顯的差別，但就其 列出的承保風險來說，以下三點是必須注意的：
(1)在ICC(B)險承保范圍中規定：“貨物在船舶或駁船
裝卸時落?；虻湓斐扇魏握娜珦p”，說明它對裝卸時落?；虻湓斐傻恼?件全損負責，對部分損失是不予負責的。CIC 水漬險責任范圍規定：“在裝卸或 轉運時由于一件或數件整件貨物落海造成的全部或部分損失”，說明CIC 水漬險 對全損或部分損失都負賠償責任，單對貨物跌落岸上造成的損失不予負責。 (2)在CIC(B)險的除外責任中，與ICC©險規定相同，
“由任何個人或數人非法行為故意損壞或故意破壞保險標的或其他任何部分”不 負責賠償。如獲得這些保障，同樣需加保“惡意損害條款”。 (3)在自然災害和意外事故的認定上二者不盡一致。自
然災害上，CIC 水漬險僅承保惡劣氣候、雷電;海嘯、地震和洪水造成的損失; ICC(B)險除了承保地震、閃電所造成的各種損失外，還對火山爆發、浪擊落水和
江、河、湖;海水侵染貨物等造成的損失負賠償責任，但又不包括類似與海嘯、 惡劣氣候和洪水等范疇。意外事故上，ICC(B)險除了包含CIC 水漬險的范圍外， 還新規定了一項內容，即路上運輸工具傾覆或出軌
3、CIC 一切險與ICC(A)的比較
CIC 一切險承保責任范圍除包括水漬險的各項承保責任外，保險人還負責被 保險貨物在運輸途中由于一般外來風險所致的全部或部分損失。ICC(A)險除承
保范圍采用“承保除規定的除外責任以外的一切風險所造成保險標的的損失”， 其除外責任包括一般除外責任、不適航和不適貨除外責任、戰爭除外責任和罷工 除外責任四類。
通過分析一切險的承保范圍和ICC(A)所列的除外責任后，便會發現一切險 與ICC(A)的承保范圍確實相似。但若仔細研究，兩者仍然是有區別的： 一方面，CIC 一切險的責任范圍總體上要大于ICC(A)險。雖然ICC 的(A) 險條款承保保險標的損失和損害的一切風險，但其除外責任比CIC 條款要寬得 多。在ICC 的除外條款中除了與CIC 的相同之處外，還特別提到了因船舶所有人、
經理人、承租人或經營人的破產或經濟困境產生的損失、損害或費用;被保險人 或者雇員有私謀時，船舶、駁船的不適航及船舶、駁船、運輸工具、集裝箱、托 盤等不適運;任何人的錯誤行為對保險標的或其組成部分的蓄意損害或蓄意破 壞;恐怖分子或出于政治動機而行為的人員造損等。另外根據英國《海上保險法》 (因為ICC 受英國法律和慣例和調整)55 條“。。。。。。。。由于與鼠害與蟲害最相
近的原因造成的損失，保險人不負責賠償責任”的規定，ICC 的(A)險也不承 擔蟲害和鼠害造成的損失。而我國的《海商法》和《保險法》并未有此規定，因 此，一旦出現蟲蝕鼠咬就有承擔賠償責任的可能，因為CIC 一切險要負責賠償運
輸過程中由于一般外來原因所致的除外責任以外的所有風險。
另一方面，ICC 的(A)險的責任范圍在以下幾點又要大于CIC 一切險： (1)在(A)險的戰爭除外責任的規定中，將“海盜行為”排除在除外責 任之外，說明(A)險對“海盜行為”的損失是負責賠償責任的。而CIC 一切險 只有加保戰爭險時才對“海盜行為”的損失予以負責，如未加保戰爭險是不予負 責賠償責任的;
(2)在承保拋棄損失時，ICC 的(A)險承保的范圍包括共同海損拋棄和 非共同海損拋棄造成的損失，而CIC 一切險只承保共同海損拋棄造成的損失。
4、附加險的比較
ICC 新條款的附加險只有3 種，即協會戰爭險、協會罷工險和惡意損害險。而我
國CIC 的附加險則分為一般附加險11 種、特別附加險6 種和特殊附加險3 種。就 兩者同有的戰爭險和罷工險來說，其承保的責任范圍并無實質性差別。但要注意 以下幾點：
(1)戰爭險在除外責任中對敵對行為使用原子武器造成貨物的損失有些變化。修
訂的CIC 和ICCC 都僅規定由于敵對行為使用原子武器等所致滅失或損害不負責賠
償責任，但對于非敵對行為使用原子武器等造成的滅失或損失必須負責。所謂“非 敵對行為”主要指敵對雙方以外的海輪遭受他們使用原子武器所造成的滅失或損 害，保險人仍負賠償責任。
(2)戰爭險和罷工險在除外責任中增加了一條“航程挫折”條款。該條款規定， 由于戰爭或罷工原因而使航程受挫折導致貨物未能運達保險單所載明的目的地而
引起的間接損失，保險人不負責賠償責任。
(3)協會惡意損害險是ICC 新增加的附加險，其承保范圍主要是對被保險人以外
的其他人(如船長、船員等)的故意行為所致保險標的的滅失或損害負賠償責任。 但如果惡意損害是出于有政治動機的人的行為所致保險標的的損失，不屬于本保 險的保險責任。協會惡意損害險的承保范圍在ICC(A)的責任中已經包括，只適
用于在ICC(B)和ICC(C)的基礎上加保。
綜上所述，不僅ICC(C)險與平安險差別較大，ICC(B)險與水漬險、ICC(A) 險與一切險也不完全對應。_
綜上所述, 一般流行的ICC 與CIC 相對應的說法是不夠嚴謹的, 不僅ICC ©險與平安險差別較大, ICC (B) 險與水漬險、ICC (A) 險與一切險也不完全對應。因此, 在國際貿易實踐中投保海運貨物保險時, 我們在堅持出口用CIF ,進口用FOB 的基礎上應力爭使用CIC , 但如果對方堅持使用ICC 時, 則需注意兩類保險的差異, 謹慎確認自然災害概括的范圍及所造成的損失, 根據貨物、航線、航程、預期損失等情況仔細選擇保險險別, 切忌簡單對應, 以免真正損失索賠時因在條文上找不到依據而陷于被動。
第三篇：PICC 編譯器的安裝與使用方法
首先我先說下，源于網上個人整理后分享的整理也要花費時間和精力，2個幣下載也不算貴的，如果你不下可以去網上
自己去找，請不要罵人。
PICC 編譯器的安裝與使用方法
使用過匯編語言和C語言的朋友肯定會感覺到C語言的人性化與方便性，匯編語言起源的年代比較早，因此，有很多程序高手仍使用匯編語言，畢竟自己也已經習慣了，但對于一些單片機新手入門的，我們還是推薦使用C語言來寫程序，相對來說比較通俗，易學。在某些特定的場合，匯編語言仍然有不可代替的優勢，畢竟指令執行時間很精確，但對于目前越來越長的程序代碼，考慮到軟件的升級性與維護性，我們還是強烈推薦用戶使用C語言作為開發語言。下面，我們來介紹一下，PIICC C編譯器 for MPLAB IDE 的安裝與使用方法，從此開始了我們的PIC單片機C語言時代。
運行安裝程序，將出現如圖1所示安裝界面。 -->>點擊下載PICC編譯器和破解注冊機
點擊“下一步”出現如圖2所示：
單擊“下一步”出現如圖3所示
單擊“是”出現如圖4所示，選擇安裝目錄(也可以建議使用默認值)
單擊“下一步”出現如下安裝進度界面
等待完成以后將出現如下提示
選擇“是”繼續安裝，將顯示如下提示
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下面是軟件的激活過程：
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單擊下一步，出現如圖所示激活界面
啟動“激活”程序，如圖所示
把“Last Name”前的“√”并把生成的各項依次填入激活界面的相應位置，點擊“下一步”若安裝成功將顯示如下圖所示提示信息，否則需要返回上一步重新填寫激活信息。
到此“激活”過程完成。
下面介紹在mplab中如何使用剛剛安裝好的PICC軟件：
1：啟動運行MPLAB IDE軟件，這時還沒有打開任何項目跟源文件，選擇File ---》New菜單項，打開文檔窗口，在此輸入c語言源程序。完成后保存為：xxxxx.c文件。
2：建立項目。選擇Project-----》New打開新建項目窗口。在項目名中填入項目名稱，在項目保存路徑中選擇好路徑(注意必須跟第1步中 .c程序同路徑)。
3：選擇語言工具組件。
選擇Project----》Slecete Language Toolsuite出現如下界面
在Active Toolsuite欄中選擇HI--TECH PICC Toolsuite，在Toolsuite contents欄中把編譯器、鏈接器、匯編器全部都設置為“picc.exe”，單擊“確定”即可。
4，設置語言工具組件。
選擇Project----》Set Language Tool Laction菜單，展開HI-TECH PICC Toolsuite前的“+”后打開目錄樹，并展開下面的Default Search Path &Directory目錄，并進行如下設置：
Output Directory 跟Intermediates Directory項可以選擇缺省路徑;
Include Search Directory 路徑選擇為：安裝路徑/include;
Library Search Directory 路徑選擇為：安裝路徑/lib。 單擊確定。
5，加入源程序跟選擇器件，調試程序(這跟匯編語言完成相同，在此不再獒述)。
第四篇：外周不同靜脈穿刺與中心靜脈導管置管技術(PICC)臨床應用
的效果觀察
【中圖分類號】
R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763(2014)05-0101-01
PICC是由外周靜脈插管置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈的置管方法，是目前較為先進的靜脈輸液技術。P ICC技術的安全性高于中心靜脈置管術，，成功率高、感染率低，可由護士獨立完成，留置時間可達數月至1年，可應用于多種疾病患者，滿足各種輸液要求，不受年齡限制，具有安全、方便、創傷小、并發癥少等特點[1]。本院2008年共應用PICC技術25例，觀察不同靜脈穿刺臨床效果，并總結分析其護理要點。
1 臨床資料
本組25例患者均為化療患者，其中男18例，女7例，年齡最大72歲，最小34歲。留置時間28～246天，平均135 天。本組病例中均為右上肢置管，其中貴要靜脈8例，肘正中靜脈10例，頭靜脈7例。通過加強基礎護理及并發癥護理措施，分析置管的難易程度、患者的舒適度、留置導管的時間、靜脈炎的發生等情況。
2結果
2.1 患者留置管時間、靜脈炎發生率比較，見表1
從表中可以看出，各組導管留置時間無明顯差異，各組靜脈炎發生率無明顯差異。
2.2臨床操作過程中，發現貴要靜脈及肘正中靜脈置管難度略低于頭靜脈組，置觀后經臨床觀察各個患者均有輕度不適感覺，經護理指導及處理后不適感均消失，除一例發生感染外無特殊臨床表現。
3 討論
3.1 護理措施
3.1.1 基礎護理：
輸液護理：用PICC管輸液前后都應以20毫升以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式沖入，并做到正壓封管。使用10ml及以上的注射器給藥。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導管后再接其他輸液，可以使用PICC導管進行常規加壓輸液或輸液泵推。經常觀察用PICC導管輸液的速度，發現流速明顯降低時應立即查明原因并妥善處理。
日常護理：保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動，貼膜下有汗液應及時請護士更換。置管一側手臂不可提過重物品。注意觀察針眼周圍有無發紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發現異常應及時處理。
3.1.2 并發癥護理：
靜脈炎護理：包括機械性、化學性、感染性及血栓性靜脈炎。機械性靜脈炎通常發生于穿刺后2小時內，主要由于選擇的導管型號和血管的內徑大小不適宜，導管材料過硬，穿刺側肢體活動過度所致。女性病人靜脈炎的發生率高于男性病人。因為女性靜脈管腔比男性靜脈管腔窄，導管與靜脈發生摩擦的可能性大，發生靜脈炎的概率就高。預防機械性靜脈炎的發生，首先應根據病人的血管情況選擇型號合適的導管，并在置管過程中注意動作輕柔，避免對靜脈管壁造成損傷;指導病人限制置管側肢體的活動幅度。一旦發生機械性靜脈炎，出現局部疼痛、腫脹、發紅，可給予抬高手臂并制動，局部濕熱敷、遠紅外線照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，一般2～3 天癥狀消失。如癥狀仍未見改善，應先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺?；瘜W性靜脈炎的發生幾率很少。當導管和靜脈細菌培養結果呈陽性，就可診斷為感染性靜脈炎[2] 。發生感染性靜脈炎后可用抗生素予以治療，嚴重者可考慮拔管?；加醒ㄐ造o脈炎時，沿著前臂靜脈走行出現紅色索狀線，遠端會出現水腫，手、前臂、肩膀、鎖骨上部、頸部等穿刺部位滲出、肩痛、耳痛等表現。建議血小板計數大于300xl09/L的病人避免行PICC，以防發生血栓性靜脈炎。本組觀察患者中2例為機械性靜脈炎經對癥處理后好轉，1例為血栓性靜脈炎，經治療無效，給予拔除靜脈導管。
感染的護理：病人穿刺部位皮膚菌群污染導管裝置：操作者在操作時污染導管裝置;病人皮膚菌群遷移;來自病人其他部位的感染，其中以前兩種途徑最常見。在置管過程中最大化地使用無菌防護措施能降低導管相關性感染的發生。每月做1次導管人口處皮膚創口棉拭子細菌、霉菌培養;保持敷料干燥清潔，為避免敷料潮濕，出汗多的病人應及時更換。嚴格執行無菌技術及2天更換一次注射帽，可以降低導管相關性血原性感染的發生率。輸液管道每天更換1次，血制品及高滲性藥物使用專用管道。對局部發生感染的患者，給予慶大霉素80 000 U加生理鹽水20 毫升濕敷。體溫是PICC導管置管護理過程中監測感染發生的重要體征。當病人突然出現高熱，臨床又查不出其他的原因，應考慮導管感染，這時應果斷拔管，用無菌剪刀剪下導管前端0.5～1.0 厘米做細菌培養，同時做血培養，為抗生素的選擇提供依據。
導管堵塞的護理：導管堵塞是PICC置管后主要并發癥之一。液體經導管的重力滴速一般應達80滴/分以上，滴速少于50滴/分，提示導管阻塞。根據導管受阻程度分為完全性導管阻塞和部分性導管阻塞 。預防導管堵塞的關鍵是正壓封管、定時沖管和更換正壓肝素帽。每日治療結束后。用生理鹽水20ml沖管，將殘余藥液全部沖入血管內，再用肝素鹽水3～5 ml封管，濃度為每毫升鹽水100 U肝素。當肝素鹽水注入3 毫升時，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出。當導管出現輸液不暢時，先排除導管是否打折以及體位壓迫等原因。再立即注入5～10毫升(125 U/m1)肝素鈉稀釋，夾管20 分鐘進行溶栓。亦可用10 毫升注射器輕輕地回抽，盡可能將血凝塊從管內抽出，如回抽不成功，可試用尿激酶進行溶栓。導管堵塞應在6小時內處理，復通機會較大。
4 小結
安全有效長時間留置導管是PICC的最大優點，臨床觀察結果表明，在常用的三條靜脈中，各組靜脈導管留置時間無明顯差異，靜脈炎發生率各組均發生一例，差異無顯著性。加強置管后的護理措施是有效預防并發癥的重要措施。
參考文獻
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第五篇：PICC與留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果比較
[摘要] 目的 比較經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)與靜脈留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果，探討如何為重癥急性胰腺炎患者提供安全、快速的靜脈給藥途徑。 方法 選取2014年1～12月我科收治的60例重癥急性胰腺炎患者，隨機分為實驗組(PICC組)32例和對照組(留置針組)28例，比較兩組患者的并發癥發生率、留置時間、材料費用及護理滿意度。 結果 實驗組并發癥發生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統計學意義(P<0.01)。實驗組患者PICC留置時間為(378.00±175.73)h，材料費用為(1680.00±0.00)元，實驗組留置時間明顯長于對照組(40.44±19.04)h，材料費用高于對照組(141.82±131.37)元，差異有統計學意義(P<0.01)，滿意度比較差異有統計學意義(P<0.01)，患者的日常生活活動不受限制，痛苦少，滿意度高。 結論 在重癥急性胰腺炎患者輸液治療中，PICC置管效果明顯優于留置針，值得臨床推廣。
[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎(SAP);PICC;留置針
[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721(2016)03(c)-0180-04
[Abstract] Objective To compare the application effects of PICC and venous indwelling needle in severe acute pancreatitis and to explore how to provide safe and fast intravenous drug delivery way for SAP patients. Methods 60 SAP patients from January 2014 to December of our department were selected and were randomly divided into experimental group (PICC group，n=32) and control group (indwelling needle group，n=28).The incidence rate of complications，indwelling time，material cost and nursing satisfaction in two groups were compared. Results The incidence rate of complications in experimental group was 6.3%，obvious lower than that was 71.4% in control group，and the difference was statistical significane (P<0.01).The PICC indwelling time and material cost in experimental group were respectively (378.00±175.73)h and(1680.00±0.00)yuan，obvious longer or higher than that were respectively (40.44±19.04) h and (141.82±131.37) yuan in control group，and the difference was statistical significane (P<0.01).The difference of satisfaction had statistical significance between two groups (P<0.01).The patient′s daily life activities is not restricted，with less painful and high satisfaction. Conclusion Duing the transfusion treatment of SAP patients，the indwelling catheter effects of PICC was obvious better than indwelling needle，and is worth to popularize.
[Key words] Severe acute pancreatitis (SAP);PICC;Indwelling needle
重癥急性胰腺炎(SAP)是一種常見的急腹癥，其病情重而兇險，預后差，胰腺壞死、壞死感染的病死率分別為10%和30%[1]。SAP的治療方法有液體復蘇、胰腺休息療法(禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶)、解痙止痛、營養支持、抗菌藥物的應用等[2]。SAP患者因治療過程中常需要輸入一些高滲、刺激性藥物，且輸液量大(發病初期需要補液5～10 L/d[1])，因此，為了保證SAP患者治療的及時性和有效性，一種好的輸液途徑的選擇顯得尤其重要。PICC在20世紀90年代進入我國，因其留置時間長、操作安全、易護理，受到了醫務工作者的歡迎。留置針作為頭皮針的替代品，具有保護血管、減少外滲等優點，應用普及。為了探索出一條適合SAP患者治療的輸液途徑，我科在SAP患者中使用PICC導管和留置針作為輸液途徑，現將觀察和分析結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年1～12月我科收治的SAP患者60例，SAP的診斷和分級標準參照“重癥胰腺炎診治指南(2006年)”[2]，隨機分為實驗組(PICC組)與對照組(留置針組)。實驗組32例，男性14例，女性18例，年齡27～88歲，平均54歲;對照組28例，男性15例，女性13例，年齡31～91歲，平均52歲。已經過相關醫學倫理委員會批準，參與研究者知情同意，兩組患者均進行SAP的常規治療。
1.2 方法
實驗組患者使用巴德公司的4F三向瓣膜式單腔PICC導管(1680元/套)[3]，根據患者具體條件選用貴要靜脈、頭靜脈或者肘正中靜脈進行穿刺，穿刺過程嚴格執行無菌操作規程，穿刺完成后用3M公司生產的10 cm×11.5 cm透明敷貼妥善固定，并行正位胸片確定導管尖端位置。對照組患者使用BD公司生產的24G安全型留置針(41.8元/顆)，選擇彈性好、粗直的外周血管進行穿刺，并用6 cm×7 cm的3M透明敷貼妥善固定。
1.3 觀察指標
觀察兩種患者輸液路徑的并發癥發生率、留置時間、材料費、患者滿意度。
1.4 療效判定
1.4.1 靜脈炎評價標準 Ⅰ級：輸液部位發紅，伴或不伴疼痛;Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴發紅和(或)水腫;Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴發紅和(或)水腫，條索狀形成;Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴發紅和(或)水腫，條索狀形成，長度>2.5 cm，有膿液滲出[4]。
1.4.2 滲出評價標準 Ⅰ級：皮膚發白，水腫范圍最大處直徑15.0 cm，皮膚發涼，輕到中等程度疼痛;Ⅳ級：皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷腫脹，水腫范圍最小處直徑>15.0 cm，循環障礙，中等到重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體的滲出[4]。
1.4.3 堵管評價標準 通暢：抽取有回血、推注液體順利，液體滴速≥100滴/min;輕度堵塞：抽取有回血，液體滴速60～99滴/min;中度堵塞：抽取有回血，液體滴數20～59滴/min;完全阻塞：抽取無回血和(或)液體滴速≤19滴/min[5]。
1.4.4 導管脫出評價標準 輕度脫出：導管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內，導管脫出長度<5 cm;中度脫出：導管部分脫出其尖端位于鎖骨下靜脈，導管脫出長度在5～10 cm;重度脫出：導管部分脫出其尖端位于外周靜脈內，導管脫出長度在10～20 cm[6]。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者并發癥發生率的比較
實驗組并發癥發生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。
2.2 兩組患者PICC留置時間及材料費的比較
實驗組PICC留置時間明顯長于對照組，材料費高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(表2)。
2.3 兩組患者護理滿意度的比較
實驗組滿意率為90.6%，明顯高于對照組60.7%，差異有統計學意義(P<0.01)(表3)。
3 討論
3.1 日常生活能力
實驗組患者日常生活能力不易受限制，PICC留置在肘部，妥善固定后，不影響患者日常洗臉、穿脫衣服，合理包裹后可以洗澡。而對照組患者活動易受到限制，留置在手背時，不方便患者日常洗漱，沾水后，留置針敷貼易卷邊，針管易脫出，留置在關節處時，影響關節活動，易脫出。
3.2 靜脈留置針應用于SAP患者的缺陷
SAP是由于胰酶被異常激活后產生的“自我消化”作用引起一系列的病理生理反應，如彈力蛋白酶水解血管壁的彈性纖維，致使胰腺出血和血栓形成。激肽釋放酶可使激肽酶原變為激肽和緩激肽，后兩者會使血管舒張及通透性增加，從而導致血漿、白蛋白等丟失[1]，同時，由于患者劇烈而頻繁的嘔吐和早期禁食，使大量體液和電解質丟失，極易導致水電解質失衡，因此，SAP患者極易出現負氮平衡和低蛋白血癥，甚至微循環障礙和休克，在發病初期患者每天需要補充大量液體(5～10 L)、電解質及營養物質。臨床上SAP的主要治療方法為非手術治療，在禁食期主要靠完全胃腸外營養(TPN)進行營養支持，待腸功能恢復后可逐步過渡到腸內營養(EN)，當血清淀粉酶恢復正常，癥狀、體征消失后可恢復飲食。生長抑素可通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，且生長抑素需要24 h持續泵入;蛋白酶抑制劑(烏司他丁、甲磺酸加貝脂)能夠廣泛抑制與胰腺炎進展有關的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環[7]。對SAP患者常規使用抗生素有預防胰腺壞死合并感染的作用，療程一般為7～14 d，特殊情況下可延長應用時間[7]。然而，輸入上述藥物的同時也會增加外周血管損傷的風險，如含有氯化鉀注射液的溶液靜脈滴注時常引起血管刺激性疼痛[8];而營養液一般由對血管有刺激性的脂肪乳、氨基酸、50%葡糖糖注射液等組成，輸入后容易導致靜脈炎及外滲的發生[9]。據報道，在應用甲磺酸加貝脂的過程中，部分患者出現局部血管疼痛、皮膚發紅等刺激癥狀及淺表靜脈炎[10]。由于一次性留置針留在血管內的塑料套管較短，患者在進行肢體活動時容易脫出血管使穿刺點緩慢溢液而導致炎癥發生[11]，若輸入的為刺激性液體則對外周血管傷害更大。由此可見，靜脈留置針應用于SAP的主要缺陷可歸納為兩點：①刺激性藥物進入靜脈后可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣;②易脫出血管，出現刺激性液體的滲漏而導致炎癥的發生。
3.3 PICC在SAP中的應用優勢
PICC末端位于上腔靜脈，上腔靜脈血流量為2500 ml/min[12]，所以，SAP患者在輸入刺激性藥物時，PICC能降低刺激性藥物的滲透壓及濃度，保護外周血管不受損傷，同時可按時給藥和加速輸液，確保藥物發揮作用，有利于病情恢復，在SAP的高營養支持治療中有較高的臨床價值[13]，并且PICC留置在血管內的長度為45～50 cm，避免了刺激性藥物對外周血管壁的直接損害，且不易移位，也不易出現液體外溢，從而有效保護SAP患者的血管。本組32例患者，發生靜脈炎1例，堵管1例，無滲出發生。
3.4 留置針在SAP患者中的留置時間大大縮短
美國輸液護理學會將淺靜脈留置針的留置時間規定為3 d。國內研究表明，輸入高滲等強刺激性液體時留置針的更換間隔以不超過3 d為宜[14]。在上述病例中，留置針的平均留置時間為40.44 h，不足2 d，并且SAP時血液黏度增高，若頻繁地更換留置針，不僅增加了患者反復穿刺的痛苦，還增加了患者血栓形成的風險，而PICC留置時間可長達一年。在上述病例中，留置PICC的患者均為出院時拔出導管，這樣既保證了患者的治療效果，又減輕了反復穿刺的痛苦，提高了患者的滿意度。本組28例患者，發生靜脈炎9例，滲出3例，堵管6例，脫出2例。
綜上所述，PICC的費用雖比留置針高，但其帶來的遠期效果是留置針所不能比擬的。在SAP患者的靜脈輸液治療中，PICC帶來的輸液并發癥低于留置針，其留置時間長，不僅可以減少患者反復穿刺的痛苦，還可以降低輸入刺激性和高滲液體帶來的外周血管損傷發生的風險，并且在SAP發病初期每天需要補充大量液體，PICC在快速持續補液過程中發揮著重要作用，保證了輸液效果及治療?？傊?，PICC操作簡單安全，留置時間長，并發癥少，患者痛苦減少，滿意度提高，在SAP患者的輸液治療中其效果明顯優于留置針，因此，PICC置管值得在重癥急性胰腺炎患者中推廣。
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(收稿日期：2015-12-16 本文編輯：顧雪菲)