門診病歷書寫內容要求范文第1篇
年
月
日
科別
姓名
性別
年齡
職業 主訴：同住院病歷。
病史：主癥發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。
體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。
實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。 診斷：中醫診斷：包括疾病診斷及證候診斷。
西醫診斷：
處理：(1)中醫論治：記錄治法、方藥、用法等。
(2)西醫治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。
(3)進一步的檢查項目。
(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。
門診病歷書寫內容要求范文第2篇
1、不能缺、漏、錯頁【首頁、出入院記錄、手術記錄、知情同意書、會診記錄、輔助檢查單、長期臨時醫囑、體溫單等】。
2、不能缺、漏、錯項【科別、住院號、診斷、執業醫師手寫簽名、時間】。
3、首頁書寫規范：
(1)原則上首頁不準空項，確實無內容填寫的可劃“一”。 患者姓名、性別、出生年月、年齡、國籍、民族、電話等不可缺失，填寫完整(例如年齡要寫“32歲”，而不是“32”;國籍要寫“中國”，而不是“中”;民族要寫“漢族”，而不是“漢”等);
(2)聯系人姓名、與患者關系、地址、電話等也不可缺失，填寫完整;
(3)眉欄醫療付費方式必填;入院途徑有無必填“1”或“2”;
(4)損傷中毒原因、病理診斷必填，沒有的寫“無”或“未做”; (5)疾病編碼、手術編碼臨床醫護人員不填寫，屬合理空項;
(6)有過敏藥物時用紅筆書寫藥名;是否尸檢項必填，未做可劃“一”，血型項必填，且填寫客觀正確;
(7)首頁醫師簽名要體現三級醫師負責制。質控醫師和質控護士必須把病案質量和質控日期填寫完整;
(8)主要診斷和其他診斷要按規范填寫，補充診斷也要填寫。
4、首次病程規范： 病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃，必須由執業醫師書寫與簽名，且診療計劃必須上級醫師確認簽字。
5、按時完成：入院記錄24h，首次病程8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內補記，普通會診24h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后48h內要有查看病人的記錄，出院(死亡)記錄24小時內完成，死亡討論一周內，疑難病例討論3天內，新入患者病情評估24小時內完成。
6、簽字問題：
(1)誰查房誰親自審核簽字(不能代簽);
(2)各種討論誰主持誰審核簽字(主持人、記錄者要雙簽); (3)手術、麻醉、高危診療操作知情同意要術者簽字; (4)手術記錄要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名; (5)輔助檢查單要手寫簽名; (6)授權委托書要授權者簽字; (7)知情同意書要患者或被授權者簽字; (8)各種告知簽字時間要具體到分鐘。
7、等級評審強調要求：
(1)手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術; (2)對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中;
(3)轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險，轉科前要有相關科室會診意見; (4)出院醫囑要有：注意事項和建議，帶回藥物名稱、數量、劑量、用法等，康復或健康指導;隨訪時間、預約。
8、容易遺漏的方面：
(1)病程記錄中要記錄會診意見執行情況;病危重請示上級記錄;特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫療替代方案; (2)非患者本人簽署的醫療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系;
(3)出院前應有上級醫師同意出院的病程記錄;
(4)手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少，并按時限簽字確認不能提前簽。
9、為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
二、病程記錄中需關注的環節
1、日常病程記錄要包括
(1)患者入院前三天 連續每天一次記錄(首次病程記錄可以算一次);
(2)手術后前三天 連續每天一次記錄 (手術醫師有一次查看病人的記錄);
(3)對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘;
(4)對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄; (5)對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄;
(6)病情變化要隨時記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請上級醫師查房并有記錄;
(7)重要更改醫囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫囑的原因;醫囑要明確，不能模糊;用法用量要與說明書一致。
(8)會診前后要有病程記錄;
(9)化療、特殊治療當天、次日均要有病程記錄，重點記錄有無不良應及能否繼續治療或更改方案;
(10)檢查結果異常有病程記錄、分析原因及處理意見;
(11)各種有創檢查、治療有同意書和記錄;
(12)輸血前后要有評估并記錄;
(13)接到危急值后應有醫囑處理記錄，并有跟蹤記錄。
2、主治醫師首次查房記錄
(1)主治醫師查房標題;
(2)內容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進一步檢查及補充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄必要時家屬簽字。
3、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄
入院72小時內有首次查房記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療、指導意見。
三、病歷中需知情告知的內容(要有患者或被授權人簽字)
1、自費項目(醫保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目);
2、選擇或放棄搶救措施，自動出院;
3、有創診療、手術操作前;
4、特殊檢查、特殊治療、手術知情同意書中要有醫療替代方案;
5、放療、化療計劃，藥物副作用及費用;
6、大劑量激素(甲基強的松龍≥500mg/天)或療程≥5天;
7、入院72小時內病情評估情況;
8、術中變更手術方式，術中談話;
9、200元以上材料使用的知情告知;
10、病重、病危通知;
11、重危病人診療轉運前。
12、輸血、手術備血前。
13、其他知情同意。
說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。
四、醫院丙級病歷的條款
1、缺入院記錄(實習或試用期等未取得執業醫師資格人員代寫視為缺如);
2、診療措施嚴重違反醫療原則和規范。
五、醫院乙級病歷的條款
1、未在患者入院24小時內完成入院記錄;
2、入院記錄缺主訴;
3、入院記錄缺現病史;
4、入院記錄缺體格檢查;
5、入院記錄缺初步診斷;
6、入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內容記錄屬實”簽字及日期;
7、缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃的某一部分;
8、首次病程記錄缺由主治及以上的上級醫師簽名確認診療方案;
9、首次病程記錄8小時之內未完成;
10、首次病程記錄書寫者不具有執業醫師資格;
11、缺日常病程記錄;
12、患者住院48小時內無主治或72小時無副主任及以上醫師首次查房記錄;
13、危重病例一周內無科主任或副主任醫師以上的查房記錄;
14、會診申請發出但48小時內無會診、急會診會診申請發出10分鐘內無會診或有會診醫囑無會診申請單;
15、死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說明;
16、未在6小時內補記搶救記錄;
17、缺家屬是否同意尸解意見及簽字;
18、缺死亡討論記錄;
19、無有創檢查(治療)操作記錄或有創診療操作記錄未在操作后即刻完成;
20、手術者越級實施手術;
21、缺《手術安全核對》及《手術風險評估》表或無手術醫師、麻醉醫師、責任護士簽字;
22、缺術前討論(三級及以上手術);
23、缺有主治醫師以上上級醫師簽名的手術方案;
24、新開展的手術或大型手術缺科主任或授權的上級醫師簽名確認;
25、缺術前或術后麻醉師查看病人記錄;
26、缺麻醉記錄單;
27、缺手術記錄(手術者無簽字視為缺手術記錄);
28、手術記錄未在術后24小時內完成;
29、缺出院(或死亡)記錄或出院記錄日期、姓名、住院號錯誤等;
30、無新生兒出院記錄或新生兒腳印(產科);
31、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單;
32、缺輸血、手術前相關檢查結果;
33、缺手術知情同意書或缺患者(代理人)或醫師簽名;
34、缺有創檢查(治療)同意書或缺患者(代理人)或醫師簽名;
35、缺麻醉知情同意書或缺患者(代理人)或醫師簽名;
36、輸血(血液制品)治療患者缺患者(代理人)或醫師簽名的同意書;
37、病危(重)患者缺病危(重)通知書或缺患者(代理者)或醫師簽名;
38、放棄搶救、治療缺患者(代理人)意見及簽名;
39、自動出院患者，缺患者(代理人)意見及簽名; 40、缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內鏡等);
41、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整或住院號錯誤或攜帶其他患者住院信息等;
42、有明顯涂改(時間、部位、劑量、用量、用法、數量等涂改一處即為有明顯涂改);
43、在病歷中模仿他人或替代他人簽名;
44、用藥有明顯配伍禁忌;
45、嚴重違反用藥原則及劑量規定;
46、醫療記錄與護理記錄內容不一致;
47、診療醫囑與病程記錄不一致;
48、病歷中記錄內容相互矛盾;
門診病歷書寫內容要求范文第3篇
(護理部分2010年修訂版)
根據衛生部《關于加強醫院臨床護理工作的通知》(衛醫政發〔2010〕7號)及《關于印發〈病歷書寫基本規范〉的通知》(衛醫政發〔2010〕11號)要求，結合我省的實際情況，制定《福建省病歷書寫規范(護理部分2010年修訂版)》(以下簡稱護理病歷)，供全省各級各類醫療
機構參照使用。
護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內容包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、醫囑執行單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單等。
一、基本要求
(一)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
(二)病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。
(三)病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
(四)病歷書寫過程中出現錯字時，應當用原色以雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡
(五)病歷應按照規定的內容書寫，并由相應的護理人員簽名。
(六)實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經過本醫療機構取得執業資格并注冊的護理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。
(七)具有執業資格的進修護士應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。
(八)上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期;修改時須保持原記錄清晰、可辨。
(九)對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應在書寫后的72小時內完成。
(十)護理記錄單應排在器械(特殊)檢查報告單前面;住院期間按頁數倒排，出院病案按頁數順排。手術清點記錄單統一排列在麻醉記錄單后面。
二、臨床護理記錄的內容及要求
(一)臨床護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。
(二)護理記錄應當具有動態和連續反映病情的特點。應當根據相應?？频淖o理特點書寫。語言精練、概括、避免重復書寫。
(三)記錄使用藍(黑)墨水(特殊規定除外);所有括號均用圓括號;護理記
錄首行空兩格;護士簽全名。
(四)護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為：九時二十分或09:20;下午四時三十五分記為：十六時三十五分或16:35。
(五)呼吸、脈搏均以每分鐘的次數計算，記錄時不必寫出“次/分”。
(六)患者轉科應注明轉科時間及轉往何科室;轉入科室續寫時不必間斷。
(七)患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄。
(八)中醫院的護理記錄應體現辨證施護特點。
(九)具體要求：
⒈患者入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩當日應有記錄;特護、病重(病危)、需嚴密觀察病情的患者應有記錄。
2.病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。
3.術后首次護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫囑及執行情況等。
4.出入液量的記錄：
(1)醫囑要求記錄出入液量的，應做好記錄，內容應頂格書寫。
(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等;出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質記錄于病情欄內。
(3)出入量統計均截至每日晨間7時，由下夜班護士負責統計并記錄。 (4)在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總入量XXXX，尿量XXXX;若還有其它排出量的，記錄為：24小時總入量XXXX，出量
XXXX(其中：尿量XXXX、膽汁XXX „„)。
(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應分別記錄;統計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如“10小時總入量„„”。
(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍(黑)墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”„„。
(7)患者晨間7時輸液仍在進行的，計算入量時應減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內以負數形式記錄，如 “-350”;如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①- XXX”、“②-XXX”等;同時于24小時統計量下方的輸入量欄內寫上“余液”，在輸入量欄內記錄“350”，記錄者簽名。
(8)遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流瓶(袋)，以免造成統計量的誤差。
5.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理病歷的，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內第一行頂格書寫，例如：“搶救補記：„„”;記錄時間寫補記的實際時間(具體到分鐘)。
6.護理記錄單可根據各?？铺攸c將需頻繁觀察的項目設計為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具連貫性。
三、手術清點記錄的內容及要求
(一)手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。
(二)手術清點記錄應當另頁書寫;內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器
械護士簽名等。
(三)手術中使用的無菌包，經嚴格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應欄內。
(四)手術器械、敷料應在手術開始前、手術結束縫合前、手術結束縫合后各清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均要求頂格填寫。
(五)手術中多次追加的器械、敷料數量用阿拉伯數字以“+”號相連;清點核對由巡回護士和手術器械護士各自簽名以示負責。
(六)手術結束縫合前，如發現器械、敷料數量與術前不符，護士應及時要求醫師共同查找，否則護士應請相關醫師在手術護理記錄單上記錄并簽名。
(七)如手術無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術醫師核對并各自簽名。
(八)術中用血情況等重要內容記錄在備注欄內。
(九)術畢，由巡回護士將手術清點記錄單置于患者病歷夾中送回病房。
(十)醫療機構可根據手術清點記錄單內容，結合實際情況設計使用。
四、體溫單及執行醫囑的書寫，仍按照《福建省衛生廳關于印發〈福建省病歷書寫規范(護理部分)〉的通知》(閩衛醫〔2003〕140號)執行。
5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定(尤其危重病人)大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、(無原因)病人不在病房等。
6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高(醫學知識、 護理常規、操作規范等);重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間;重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果;重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當
記錄(必要時在記事本上記錄);重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄(必要時另備記事本);重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄;重視簽字的嚴肅性;重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。
7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。
8、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、后常規，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。
住院病歷編排次序
住院期間病歷編排次序
1、 體溫單(按日期倒排)
2、 長期醫囑單(按日期倒排)
3、 臨時醫囑單(按日期倒排)
4、 入院記錄
5、 病程記錄
(1)、日常病程記錄(按日期倒排) ( 2 )、首次病程記錄 (3)、術前討論記錄 (4)、產前記錄 ( 5 )、麻醉記錄
(6)、手術護理記錄 (7)、手術記錄 (8)、分娩記錄
(9)、會診記錄(按日期倒排，包括麻醉會診)
6、特殊治療記錄單(如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排)
7、一般(危重)患者護理記錄單(按日期倒排)
8、特殊器械檢查報告單(包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期倒排)
9、?？茩z查(包括視野、聽力檢查等，按日期倒排)
10、常規化驗報告單(自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排)
11、特殊化驗報告單
12、各種特殊檢查治療知情同意書(如輸血同意書、手術同意書、醫患協議等，按日期倒排)
13、住院病案首頁及入院通知單
14、實習生病歷
15、門診病歷
6 出院病歷編排次序
出院期間病歷編排次序
1、 住院病案首頁及入院通知單
2、 出院記錄(或死亡記錄)
3、 死亡討論記錄
4、 入院記錄
5、 病程記錄
(1)、首次病程記錄
( 2 )、日常病程記錄(按日期順排) (3)、術前討論記錄 (4)、產前記錄 ( 5 )、麻醉記錄
(6)、手術護理記錄 (7)、手術記錄 (8)、分娩記錄
(9)、會診記錄(按日期順排，包括麻醉會診)
6、特殊治療記錄單(如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排)
7、一般(危重)患者護理記錄單(按日期順排)
8、特殊器械檢查報告單(包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期順排)
9、?？茩z查(包括視野、聽力檢查等，按日期順排)
10、常規化驗報告單(自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排)
11、特殊化驗報告單
12、長期醫囑單(按日期順排)
13、臨時醫囑單(按日期順排)
14、體溫單(按日期順排)
15、各種特殊檢查治療知情同意書(如輸血同意書、手術同意書、醫患協議等，按日期順排)
16、尸體解剖報告單
17、住院病歷質量評定記錄表
18、死亡患者的門診病歷
病歷書寫基本規范
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
8 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求 第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第十四條
門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第三章 住院病歷書寫內容及要求
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次 入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條 入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患 者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容 包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清 點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
第二十五條
輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條
病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
16 第三十條
體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第四章 打印病歷內容及要求
第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。
第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章 其他
第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。
第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。
門診病歷書寫內容要求范文第4篇
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：(注明可靠性)
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。
(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。
(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4.個人史包括以下內容：
出生、成長及居留的地點和時間。
生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。
過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5.婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。
2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4.頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。
(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。
6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。
(1)肺臟
1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2)心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右
2、
3、
4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。
9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11,神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。
(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。
門診病歷書寫內容要求范文第5篇
一、病史采集
二、軀體檢查
三、精神檢查的書寫
四、輔助檢查
五、初步診斷及擬診討論
六、診療計劃
七、日常病程記錄
八、小結——如何寫好精神科病歷
01
病史采集(概述)：
病史采集是做出正確診斷的重要環節。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。
主要過程如下：
病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。
分析和整理：以專業知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內容(“去偽存真”)，最終形成有條理的病史材料。
病史的記錄：病史記錄是在前兩個環節后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。
家屬提供病史時易出現的情況：
1、過分強調精神因素的作用?？偸侵v述他們認為對患者產生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。
2、強調精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現，軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫生應主動問及有無發熱等軀體情況。
3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。
4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時，醫生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料。
病史格式及內容：
1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。
2、主訴：主要精神癥狀及病程(就診理由)。
書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。
(1)主訴是住院病歷中第一項內容，用詞要精練準確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個字;癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。
(2)書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
(3)詞語要規范嚴謹，盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫學術語。
(4)主訴要能反映出第一診斷的疾病特點 ：好的主訴應能導出第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。
(5)主訴描寫的內容要和現病史一致：主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現病史就不一致。
(6)選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如 ：“確診顱內額葉腫瘤6月，胡言亂語、傷人毀物1周”。
首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。
多次患病(2次以上)的主訴書寫格式：復起(復發或發作性)+癥狀+時間+總病程n年。
舉例：
精神分裂癥
1)首次患病住院：
(急起)疑人害己，稱被外力控制2+周。
(漸起)孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。
2)多次患病住院：復發疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。
舉例：
心境障礙
1)首次患病住院：
興奮話多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發作2+年。
情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。
2)多次患病住院：
復發興奮話多、易激惹、眠差1+月,總病程2+年。
3、現病史：為病史的重要部分。按發病時間先后描述疾病的起始及其發展的臨床表現。主要包括以下內容：1)發病條件及發病的相關因素，
2)起病緩急及早期癥狀表現，
3)疾病發展及演變過程：按時間先后縱向描述，內容包括：發病前的正常精神活動狀況;疾病的首發癥狀、癥狀的具體表現及持續的時程、癥狀間的相互關系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系;社會功能變化;病程特點，為進行性、發作性還是遷延性等，
4)既往與之相關的診斷、治療用藥及療效詳情，
5)病時的一般情況。
范例1：
患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現精神異常，主要表現敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的;獨自呆在家里，稱外面有人在監視自己的一舉一動;與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己;過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實際的話，如“全世界就數我最有錢”;“世界是我的，都要聽我指揮”等。經常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下;把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照;讓裝修工把空調拆下來，燒掉外機，稱空調有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥?”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。
范例2：
患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現精神異常，表現敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠遠看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子，反復叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發脾氣，經常與丈夫發生爭執，摔東西，有時打自己的臉，當時送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉出院，出院后未正規服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復，表現拒食拒藥，生活懶散，不干家務，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，拒食，睡眠差，大小便正常，個人生活在督促下料理，無傷人、毀物行為。
范例3：
患者于1周前被人騙了200元錢后表現氣憤，反復和家人及朋友敘述被騙的經過。5天前急起出現精神異常，表現孤僻少語，不愿與人交往，時常發呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在一起聊天說話其實都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她，有時患者會當眾指責他人，說“看什么看，有什么好看的”。認為有人要害她，有不安全感。經常自言自語，言語零亂，會獨自呆在房內同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規律，夜間無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，無傷人、毀物、自傷行為。
范例4：
患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現興奮話多，言語內容夸大：稱自己高挑漂亮，長得像模特兒;自己唱歌好聽，別人都排隊等著聽她唱歌;自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節儉，但最近卻頻繁向同學借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物(具體劑量不詳)。
范例5：
患者于2007年1月25日產下一女嬰，產后2月出現早醒，每天凌晨4點醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發現并搶救脫險。同年9月23日首次入XX醫院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見好轉，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責，擔心自己會崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應遲鈍，注意力無法集中，工作效率明顯下降，與人交往時總認為自己不正常，反復稱自己患了“產后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內疚，責備自己沒能力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。
4、既往史：詢問有無發熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經系統疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、個人史(重要)：
一般指母親妊娠到發病前的整個生活經歷。但應根據患者發病年齡或病種進行重點詢問。
包括社會適應情況，如受教育的狀況，學業及工作情況，人際關系等;生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激;女性月經狀況;婚姻情況;興趣嗜好;病前性格特點等?？傊?，個人史應反映患者的生活經歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。
6、家族史：
包括雙親的年齡、職業、人格特點，如雙親中有亡故者應了解其死因和死亡年齡。家庭結構、經濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關系特別是雙親相互關系、親子關系以及家庭中發生過的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。
精神病病史采集的特點：
病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。
1、病史采集應盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況，相互核實，相互補充，并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。
2、采集病史時，如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關系：與家人相處如何;有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切;與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。
3.興趣愛好：業余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。
4.占優勢的心境：情緒是否穩定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內向或情感外露;是否容易沖動或激惹。
5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;
6.對外界事物的態度和評價：靈活還是刻板。
7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的人格特點。
采集病史時詢問的順序：
在門診由于患者和家屬最關心的是現病史，且受時間限制，一般先從現病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保密，切勿作為閑談資料，這也是醫德的重要內容。
采集病史技巧：
(1)病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發病前后的有關書寫材料(如信件、作品)，這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。
(2)采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。
(3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。
(4)住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。
(5)要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。
02
體格檢查
精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細節性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關系，在院內也不會危及生命，但是一旦遇到醫療糾紛，忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最大證據。舉例：患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉，家屬心里不舒服，要求復印病歷，結果告上法庭，稱醫院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據充實，無奈!
體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
03
精神檢查的書寫：
(一)外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力
(二)言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容
(三)情緒狀態：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估
(四)感知：錯覺、幻覺等
(五)認知功能：定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能
(六)自知力
精檢書寫示范1：
一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，家人強制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對周圍環境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。
認知活動：患者接觸交談被動，問話能答，對答有時切題，有時欠切題，稱耳邊能聽見各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看不見人”，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”，問其聲音的具體內容及來源，回答說“我想聽到什么就可以聽到什么，正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會和他們交流對話”， “男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽得到”;承認有人跟蹤、監視她，迫害她，“世界變化的一舉一動也與我有關”，“家里的空調、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;說 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了”，問其是通過什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術，用魂魄，用電腦(鼠標)啊，現在的高科技已發展到了無法想象的地步”;稱自己心里的想法不說出來別人就知道，是感覺出來的，因此自己處處很警惕。
記憶，智能檢查正常，否認有病，無治療要求。
情感反應：患者內心體驗與外界環境不協調：有時情緒激動，怒目圓睜，表情氣憤。有時又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情一般。有時神情詭異，盯著醫師眼睛看，長時間不語。
意志行為：入病房后被保護性約束于床，有時用被子蒙住頭一言不發，有時表現興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復要求解開約束，未見木僵行為。
精檢書寫示范2：
一般表現：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點、人物定向力完整，準確。衣著適時，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診療欠配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理。
認知活動：患者接觸交談差，對答欠切題，東拉西扯，問其是否看不見人的時候耳邊聽見聲音議論她，回答說“一直存在，現在還有，是男人的聲音”，“告訴黃XX，不要等了，救他救他”。問其是否心里想的事不說出來別人都知道，患者一個勁地點頭，稱“就是這種感覺，大家都知道我的事”，并承認有強烈的不安全感，感覺有人害她，“請回答我，我要五體投地”。詢問期間患者一直都在自言自語，內容零亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發生在那些”，“我們都需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”，“我們深刻認識到良心，下一站就會了”，內容難以理解，記憶，智能正常，否認有病，無治療要求。
情感反應：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內心體驗與其外在表現不協調。
意志行為：患者在病房內表現較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護性約束于床，無沖動、木僵、怪異行為。
特殊情況下的精神狀況檢查：
(一)不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為
(二)意識障礙的患者
(三)風險評估
不合作患者精檢書寫示范：
一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護下步入病房。接觸被動，診療不配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便，個人生活督促下料理。
認知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫師，反復詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側，不愿暴露內心體驗，無法進行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。
情感反應：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。
意志行為：患者開始在病室內來回走動，后躺于床上，身體保持某種姿勢不動，給予更換體位后患者又恢復原姿勢。態度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動、怪異行為。
04
輔助檢查：
輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。包括以下三類：1)實驗室檢查：三大常規、生化等，2)物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等，3)心理測量(評定量表)。
05
初步診斷及擬診討論：
初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 按照2010版的《病歷書寫基本規范》要求，擬診討論和診療計劃應寫在首次病程記錄。根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
06
診療計劃：
診療計劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內容：
1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。
2)簡要分析患者的病情特點，進行風險評估，預測療效 及預后。
3)治療方案：選藥依據、治療療程、重點觀察事項(如可能出現的副作用);替代方案;心理治療及康復計劃。
4)護理方面應該注意的事項。
07
日常病程記錄：
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
具體內容：
1)主要治療(包括日治療劑量及日期)，是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規化驗(包括特殊檢查)。
2)精神癥狀的動態變化(應與上次病程記錄做比較)，要求既有具體內容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見。
3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。
4)上級醫生的查房意見及會診情況。
5)病案討論，記錄參加討論各位醫生的發言，特別是不同的意見和上級醫師的意見要詳細記錄。
精神科病歷舉例
一般資料(略)
主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚言要自殺1月。
現病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現入睡困難，顯得較前懶散，不主動做家務事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復盤問，下班遲歸也要加以指責。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監視，見其與異性交談即認定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀!對起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我，想另找對象，辦不到”。從此，即不敢在家進食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫院看病，候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚言要自殺，尚未付諸行動。家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食無規律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現傷人、毀物、外走行為。
既往史(以往有哪些重大疾病史注明發生的時間，治療情況及轉歸)：腦外傷疾病史：無，外科手術史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結核病史：無，精神活性物質使用史：無，非依賴性物質使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無 。
個人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產;嬰幼期：體格發育正常、智力發育正常 、童年無不良遭遇 ;適齡上學，學習成績中等，同學關系一般，高中畢業后參加工作;平常不善交際，工作主動性差，能力一般。
月經史：14歲4-5天/28-30天 ;末次月經：2013年3月1日 絕經：無 ;
婚姻：27歲結婚，配偶：體健、夫妻感情好;
生育：妊娠 1 次，分娩：1次，現有子 1 名 ;
興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好;
個性特征：內向，敏感多疑;
家族史：經濟狀況：一般，主要經濟來源：工資，家庭結構類型：核心型，一家3口，成員關系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內向
家族神經、精神病史：否認二系三代內有神經精神疾病史者
近親結婚：否
體格檢查(略)
精神檢查
一般表現：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀態不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時間集中，東張西望，對周圍環境存在戒心。
感知覺：有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。
一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當妓女?，F在還有嗎?有時有。(側耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚?？吹竭^人嗎?沒有找到。
認知活動：言語清楚，回答切題，未發現聯想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內容荒謬離奇，有泛化趨勢。
問：你是什么時候結婚的?
答：07年3月，結婚一年多就不好了。
問：為什么不好?
答：男的在外面亂搞，想害死我。
問：和誰亂搞?
答：和很多人,有老太婆，也有年輕的;還私養了個女兒，都十多歲了。
問：你抓到過嗎?
答：看到過他們講話，沒有抓到過。
問：講話就是有意思嗎?
答：他自己說講著玩，就是玩女人。
問：他是怎么害你的?
答：在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。
問：你看到過嗎?
答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。
問：為什么想害你?
答：騙我的嫁妝，想另找一個。
問：你告過他嗎?
答：告過，單位的人不管。
問：鄰居好嗎?
答：他們家安了竊聽器，要監視我，和我愛人一道害我。
問：你怎么知道的?
答：他們說打電話了嗎?就是聽竊聽器。
智能：遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。
問：你是哪一年參加工作的?
答：1998年高中畢業后到廠里做事。
問：早上吃的什么飯?
答：兩個饅頭，一點醬菜。(對)
請記住375964
兩分鐘后復誦375964
問：1斤雞蛋1.15元，買一斤半需多少錢?
很快即回答1.73元。
問：小孩和矮子有什么不同?
答：小孩是年齡小，矮子個子小。
問：“畫蛇添足”是什么意思?
答：多此一舉。
問：桔子和香蕉有什么異同處?
答：都是水果，樣子、味道不一樣。
問：一斤鐵和一斤棉花哪個重?
答：一樣重。
情感反應與思維內容及環境不協調，面帶笑容地談論丈夫有外遇，加害自己的過程，不時發笑。
問：有什么傷心事嗎?
答：我愛人對我不好，外面有女人，還私養個女兒。
問：家里人對你好嗎?
答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管。(面露笑容)
問：那你怎么辦呢?
答：管他的。(發笑)
意志行為：主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿態及怪異動作。
自知力：對疾病無認識，自知力缺失。
問：這里是什么地方?
答：精神病院。
問：你有毛病嗎?
答：沒有，我很好。
問：為什么住到醫院里來了?
答：他們冤枉我，把我送來的。
問：準備住多長時間?
答：一季度。
檢驗及其他檢查
血常規：紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白 細胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。
尿常規：無異常 糞常規：黃、軟、鏡檢無異常。
X線胸片：心、肺正常。
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如何寫好精神科病歷：
住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學嚴謹的態度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內容完整，實事求是，注意邏輯性，突出重點。文字要簡練流暢，生動形象。精神科病歷內容豐富，除了病歷書寫的常規要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。書寫病歷時，病史中有關精神癥狀的描述，一般不用精神病學的專業術語，精檢中可使用術語，但必須具體描述其表現。為了能如實生動反映患者的精神癥狀，有時可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據患者的具體情況列出提綱。
門診病歷書寫內容要求范文第6篇
年
月
日
科別
姓名
性別
年齡
職業 主訴：同住院病歷。
病史：主癥發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。
體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。
實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。 診斷：中醫診斷：包括疾病診斷及證候診斷。
西醫診斷：
處理：(1)中醫論治：記錄治法、方藥、用法等。
(2)西醫治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。
(3)進一步的檢查項目。
(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。