門診病歷書寫內容要求

第一篇：門診病歷書寫內容要求

門診病歷書寫格式及內容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

2、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

4、門診初診病歷應包括：同期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

5、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

6、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

7、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

8、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

9、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(三)、現病史;

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見。

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

1、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

3、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，

己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

(2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

(2)、記錄所采取的各種治療措施;

(3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

(4)、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;“病史同前”。

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規檢查齊備;

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

南陽圣瑪婦產醫院

2011年12月

第二篇：門診病歷書寫要求

來源： 作者： 時間：2010/12/29

門診病歷書寫要求：

(一)要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

(二)初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復

門診病歷書寫要求：

(一)要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

(二)初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

(三)重要檢查化驗結果應記入病歷。

(四)每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

(五)病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

(六)根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治

門診病歷書寫制度

1、門診病歷封面及首頁填寫完整。

2、 門診病歷內容應包括：主訴、現病史、既往史、體檢 ( 各種陽性體征和必要的陰性體征 ) ，診斷或印象診斷及處理意見，由醫生書寫簽名。

3、 間隔時間過久 ( ) 或與前次不同病種的復診病員，一般應與初診病員同樣。

4、 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

5、 請求他科會診，應將本科初步意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。

6、 被邀請科室的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷及處理意見并簽名。

7、 門診病人需要住觀察室檢查和治療時，需由醫師簽名。

8、 門診病人需要轉院檢查和治療時， 應由 醫師簽寫轉診單，填寫轉診登記本，并轉院長審批

校醫院2008年11月20日

第三篇：門診病歷書寫規范

1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。

2、病歷應使用藍色(黑色)鋼筆、圓珠筆書寫。

3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求：

⑴認真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項;

⑵有就診日期;

⑶有患者主訴、病史、查體;

⑷有檢查、初步診斷、處置;

⑸有醫師簽名。

6、復診病歷書寫要求：

⑴有就診日期;

⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴(簡明扼要、重點突出)、治療效果、重要檢查結果;

⑶有病情變化后的查體;有初診陽性體征的復查;

⑷有處置、復診時間;

⑸有醫師簽名。

7、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、有創檢查、使用化療藥物(結核、腫瘤)，均應讓病人簽屬相關的知情同意書附在病歷內，醫生在病歷中有相應的記錄。

9、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

第四篇：門診病歷書寫范文

門(急)診病歷的寫法

門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診(查)”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg(16/1O. 7kpa)，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d

第五篇：門診病歷及處方書寫

木馬鎮衛生院院長 郭志海

一、門(急)診病歷書寫基本要求

1、門(急)診病歷是患者在醫療機構門(急)診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門(急)診病歷基本內容包括：門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影象學檢查資料等。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

8、門(急)診病歷的管理：在醫療機構中建立了門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年;沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。 門急診病歷格式與說明

(一)門急診病歷重點要求

1、一般項目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查 首頁內容說明

*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應在新病歷首頁書寫診療記錄?，F病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。

*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結果、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷;若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用

藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

*醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。 續頁內容說明

*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。

復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經過及療效。

同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

護理文書：病歷由醫療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門(急)診病歷

續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。

6、告知、簽字

特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療;

2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療;

3、臨床試驗性檢查和治療;

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查(或治療)”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。

留觀記錄應在門(急)診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫師書寫。 搶救患者病歷記錄說明

*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。

搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等;

患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化;

救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等;

檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明;

應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名;

記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張處方箋限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、 “自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U)。

10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

14、處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令 (第53號)]處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印刷。 1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋(普通處方箋) 5. 兒科處方箋 6.醫保處方箋

2010年3月