完全病歷書寫范文第1篇
及病歷管理規定
一、病歷書寫制度
1、醫師應嚴格按照〈病歷書寫基本規范 (試行)要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
3、門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上由醫師書寫簽字。
3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。
3.3每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
3.4請求他科會診，應將請求會診目的 及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 3.5被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
3.7門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
3.8在我院就診的門診病人-般使用門診診療手冊，門診手冊由病人保管。
4、住院病歷書寫的基本要求: 4.1新入院病員不管住院時間長短必須有一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。
4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，入院記錄要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。
4.3病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄(入院志)。 4.4首次病程記錄應在入院后8小時內完成，必須進行擬診分析，提出診療措施。
4.5病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
4.6搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實完成有關記錄。
4.7入院48小時內上級醫師應進行查房并記錄查房情況。
4.8手術記錄應在24小時內由術者完成，特殊情況下由一助書寫術者簽字。 4.9科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。
4.10手術病員的術前準備、術前討論、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內，手術記錄、麻醉記錄另附手術記錄單和麻醉記錄單。
4.11凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
4.12凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
4.13各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
4.14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。
4.15死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因及死亡診斷，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
4.16對于病歷中具有重要證據作用的，如首次病程記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、各種知情同意書、會診單等，均應由取得執業醫師資格并進行注冊的醫師親自書寫，不能體現出尚未取得執業醫師資格醫生的簽字。
4.17上級醫師有權利和責任審閱、修改下級醫師書寫的病歷和各種記錄，注明修改日期和簽字，并保持原記錄清楚可辨。
5、中醫病歷應包括中醫診斷和治療內容。
二、病歷管理規定 第一條 為了加強我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，制定本規定。
第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條 病案室負責全院病案資料的回收、整理、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復印和維護等工作。
第四條
門(急)診病歷由患者負責保管，住院病歷由病案室負責保管。住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。
第五條 病案室及所有參與病案形成的人員必須嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、因科研、教學需要查閱病歷的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
第七條 醫務人員因診療需要查閱已經出院歸檔的病歷(包括電子及紙質的病歷)，需經醫院醫務科或主管領導的批準、病案室登記后方可借閱，并限期歸還。禁止任何人私自查閱或修改已歸檔的病歷。
第八條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。 病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后72小時內由病案室工作人員負責回收，集中、統一保存與管理。
第九條 住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。
第十條 醫院負責受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近親屬或其代理人; 第十一條 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第十二條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫院應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。
第十三條 醫院可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十四條 病案室受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。
第十五條 病案室受理在院病例復印或者復制病歷資料申請后，需通知病人所在病區負責人將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至病案室。所有復印或復制病歷資料的過程必須在申請人在場的情況下進行。
復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。
第十六條 醫院復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。 第十七條 發生醫療事故爭議時，醫務科負責人應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫務科負責保管。封存的病歷可以是復印件。
第十八條 本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
第十九條 病案的查閱、復印或者復制參照本制度執行。 以上病歷書寫制度及病歷管理規定于2016年10月1日實施執行
天堂中心衛生院
完全病歷書寫范文第2篇
一、門(急)診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷是患者在醫療機構門(急)診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。
2、門(急)診病歷基本內容包括：門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影象學檢查資料等。
3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
4、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。
8、門(急)診病歷的管理：在醫療機構中建立了門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年;沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。 門急診病歷格式與說明 初診病例: 主訴：要規范?
現病史：要詳細?
既往史：要提及?
陽性體征、必要的陰性體征：要記錄?
輔助檢查結果：靈活掌握?
診斷及治療意見：要具體?
醫師簽名：要全名?
*初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷;若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?
*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。?
? *醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。
*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。?
? 穩定的慢性疾病復診配藥：可以寫什么病配藥
二、處方書寫基本規范
1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。
2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。
3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。
4、每張處方箋限一位患者的用藥。
5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。
6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、 “自用”等含糊不清的用語。
7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。
8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。開具的藥品功效不能重復。(如不能開兩種及以上抗生素)
9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U)。
10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。(如開阿莫西林)
11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。
12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
完全病歷書寫范文第3篇
[一般資料] 姓名、性別、年齡(5天;4月;1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關系及其可靠性.
[主 訴] 就診的主要原因和發病時間。(20個字以內) [現 病 史] 圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診治情況。主要包括：
1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發病的可能原因和誘因。
2、主要癥狀的發生和發展情況：按主要癥狀發生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質、部位、程度、持續的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發作的患兒，應詳細記錄描述第一次發作的情況，以后過程中的變化以及最近發作的情況，直至入院時為止。
3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系，伴隨癥狀發生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關的陰
性癥狀也應記載。
4、診治經過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。
5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。
6、與現病史有關的病史，雖年代久遠但仍屬現病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現病史應從風濕熱初次發作算起。
[既 往 史]1. 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病， 患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經過、有無并發癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號;診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現患疾病相同或類似的疾病。2.預防接種史及傳染病史。3.藥物過敏史4.手術外傷史，。 [系統回顧] 大于七歲的患兒則應書寫系統查詢結果。兒科系統查詢內容要求：
1、呼吸系統：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。
2、心血管系統：心慌、氣促、胸悶、心悸、發紺、水腫等。
3、消化系統：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。
4、泌尿系統：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。
5、血液系統：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發熱、淋巴結腫大、腫塊等。
6、內分泌及代謝系統：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.勻稱矮小等。
7、關節及運動疾?。宏P節紅、腫、痛、熱、活動受限、關節畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。
8、神經系統：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。
[個 人 史]
1、出生史：三歲以內的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產或難產、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。
2、喂養史：三歲以內患兒必須詢問，三歲以上患兒可
重點詢問。詳細詢問喂養方式，母乳分泌量是否充足;人工喂養兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習慣(有無偏食、挑食、厭食)、食欲情況。
3、生長發育史：三歲以內患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發育史有密切關系應詳細詢問。體格發育：結合年齡進行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數目及順序。智力發育：結合年齡了解何時大笑、認識熟人、發單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現。
4、預防接種史：
5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規律、睡眠時間，個人衛生習慣。
[家 族 史] 父母年齡，職業及健康狀況，是否近親結婚，家庭經濟情況，居住環境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結核)及患兒相似疾病的患者。
一般情況下，三歲以內的患兒均應詳細書寫生活史、喂養史、發育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發病有密切關系的生產史、喂養史、發育史以及免疫史。
[體格檢查]
一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結合患兒病情需要可
測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。
一般情況：發育(好、中、差)、營養(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。
皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結節、潰瘍、疤痕。
淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數目、大小、質地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。
頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感);顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小(以菱形邊中點假設連線記錄)、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發分布及顏色光澤。
面部：有無特殊面容。
眼：眼球有無突出、震顫;眼眶有無下陷;眼裂是否對稱;眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒;鞏膜有無黃疸;角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑;
眼球活動有否受限;視力如何;瞳孔形狀、大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。
耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。
鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。
口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。
唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。
齒：牙齒數目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。
舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。
咽：有無充血及分泌物;扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜;喉發音有無嘶啞。
頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節感)。
胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛;有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝);呼吸運動是否對稱、是否受限。
肺部：
望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節律和深度.
觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發感。
叩診：叩診音的性質(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側是否對稱。
聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。
心臟及血管：
望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區有無隆起。
觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續性)。
叩診：三歲以內嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。
小兒心界表
右 肋間 左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中線至鎖骨中線的距離是
cm
心臟擴大與否
。
聽診：心音強弱、心率、節律、(有心律不齊時詳細描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區均要仔細聽診(同內科診斷學)。
血管：橈動脈搏動強度、節律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。
腹部：
望診：外形 (平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹);腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。
觸診：腹軟或腹肌痙攣;壓痛、反跳痛;有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節感、壓痛、搏動、移動度;肝臟脾臟是否腫大，其
大小記錄同成人;液波震顫。
叩診：有無移動性濁音。
聽診;腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。
脊柱四肢： 脊柱有無畸形(脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛);四肢有無畸形(手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指(趾)、多指(趾)、肌肉有無萎縮，關節有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。
肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。
外生殖器：
男孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。
女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。
神經系統：
四肢肌張力有否異常。
運動：有無癱瘓、不自主運動。
反射：淺反射(腹壁反射、提睪反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。
[實驗室檢查及器械檢查]
記錄入院24小時內所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。
[病 歷 摘 要]
姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。
主訴(與完全病歷同)
現病史重點內容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關的陰性癥狀)
與現病史及診斷有關的個人史，既往史及家庭史。
體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統順序記錄。
實驗室檢查及其他檢查結果。 [入院診斷]：
1、
2、
3、
[診斷依據]
重點寫第一診斷的診斷依據，每一診斷的依據應分開寫，不可將所有診斷的依據混寫在一起。
[鑒別診斷] 寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據。 [診療計劃] 根據病情定出初步的診斷治療計劃，如進一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。
完全病歷書寫范文第4篇
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：(注明可靠性)
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。
(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。
(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4.個人史包括以下內容：
出生、成長及居留的地點和時間。
生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。
過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5.婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。
2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4.頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。
(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。
6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。
(1)肺臟
1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2)心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右
2、
3、
4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。
9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11,神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。
(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。
完全病歷書寫范文第5篇
醫療質量管理是醫院的永恒主題，病歷質量是醫院醫療質量的綜合反映。病歷的規范書寫反映了醫院核心制度的落實情況。五月份有關專家對我院進行了等級醫院的復評，其中病案評審是必不可少的內容，總體得到了專家組的好評，但也存在很多缺陷和問題。而因為臨床工作的繁忙，我們很多科主任及質控員也不太重視病案質量的管理，到6月份為止，幾乎沒有一個質控員上交病歷質控單，也就是說今年以來病歷質量控制就等于零，這是一個比較嚴重的問題，我們醫務科認為到了不得不整改的時候，根據我院的實際情況，提出以下幾項整改措施
一、 領導重視，科室積極參與
隨著《侵權責任法》的出臺，人們的法律意識和自我保護意識的不斷增強，病歷作為醫療機構的重要文書已逐步走向公開，這也是在病歷管理上對我們提出了嚴峻的挑戰。目前，各醫療機構的業務建設普遍有所加強，雖然生化學、細菌學、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計算機等已廣泛應用于臨床，但病歷的地位不可動搖，仍是建立診斷的主要依據，所以在整個醫療行為過程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應在加強業務管理和質量控制基礎上，加大對病歷質量控制方面的力度，各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫療環節中的重中之重。
我院領導在病歷管理上已經十分重視，成立了專門的病案質量管理領導小組，并有院長親自擔任組長，但在實際工作中，各位科主任因為業務工作繁忙往往有所忽略，據此我們提出重整病歷質控員隊伍，由各科主任選拔責任心強，工作積極，有培養前途的年輕人做質控員(具體要求另述)，配合醫務科做好工作。
二、質控管理內容完備，流程流暢，獎懲措施有力
醫院這幾年已經逐步完善了病案管理的各項制度，并以文件形式發至各臨床科室，只是最近兩年因為不斷增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，沒有得到很好的實施，希望通過本次整改，能使質量控制的內容趨于完備。
質控流程在我院已經有過幾次改變，但流暢程度一直是一個問題，在此我們重申一下病歷質控流程：臨床醫師-接受規范化病歷書寫培訓(最主要是針對新進人員)→質控醫師對本科室所有住院病歷進行質量檢查，并把發現的問題(包括好的和壞的)回報科主任→科主任每月抽查十份有質控員檢查過的病歷，將結果及整改情況上報醫務科→醫務科隨機抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質控員輪流集中檢查，并將病案書寫缺陷及問題記錄并反饋給本人→院部根據檢查結果對病歷書寫醫師進行相應的獎懲。
病歷書寫的獎懲措施醫院一直都在做，但不是十分有力，在此建議將病歷書寫質量的好壞與科室獎金掛鉤，獎可以重獎，罰可以重罰，并可以掛網公示，而對醫生本人而言，病歷書寫質量應與個人職稱晉升關聯，比如說在五年內發現書寫有一份丙級病歷或三份乙級病歷的醫師可以延緩晉升或延遲聘任。
完全病歷書寫范文第6篇
一、質量控制是質量管理的基本手段。完整的醫療質量控制應是一個體、科室、機關職能部門質量控制三級層次展開。
(一)個體質量控制包括臨床科室醫護人員、醫技科室人員，多是在沒有外部監控條件下獨立操作、獨立決斷、獨立實施各種診療服務。因此，個體自我控制就構成了醫療質量管理最基本的形式。職業責任、敬業精神、學識、技能和經驗占用相當重要地位。個體質量控制一靠各級人員職責;二靠規章制度，工作程序、技術規程;三靠作風養成，扎扎實實的日常工作習慣。個體質量控制既有自我約束作用，又要有互相監督作用，從而形成一種協調約束機制。
(二)科室質量控制，從某種意義上說，科主任的技術水平和管理能力決定了該科的治療水平?？剖噎h節質量控制、終末質量檢查、評價是科主任的職責?！?】
(三)院級質量控制，一是通過日常業務活動進行質量檢查;二是根據醫療質量控制標準定期(月或季)組織實施全院性的檢查、分析、講評;三是針對醫療工作中發現的醫療缺陷和問題進行跟蹤、檢查分析、并制定改進措施，運用正反典型事例向全院進行教育;四是注意掌握各專業質量管理的關鍵點相聯合的情況;五是質量保障組織
1 服務工作?！?】
根據2010年衛生部印發的《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》、和《處方管理方法》等相關文件，為適應新形勢下衛生法律、法規的病歷書寫要求，湖南省衛生廳在總結原《病歷書寫規范》經驗的基礎上進行了修訂，并增加了對電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規范》進一步明確了臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理;更重視病歷書寫及質量評價的科學性、實踐性、可操作性。
二、按照《病歷書寫規范》標準、結合我院2015病歷書寫質量控制情況，通報如下：
全年病歷總數3388份，其中內一科816份，占全院總數的24.09%因為各種缺陷需要修改的病歷142份，內一科20份，占14.08%
日前，大部分臨床醫生都能按照(省標)要求，按醫院管理方案落實兌現效應，能自覺完成了病歷書寫工作任務，拖欠病歷的老大難問題得到有效解決。其中表現比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽佳慧、吳艷等。
(一) 歸檔病歷好典型舉例：
1 1404 易伯林 右側丘腦出血破人雙側側腦室, “D’’型死亡病歷。死亡記錄、死亡討論記錄及時，住院16天、下病危16天、共寫病程記錄20次，其中上級查房8次、搶救記錄2次、會診記錄1次，外2科文香兵主任會診意見詳細，檢查血常規6次，所有輔助檢查結
2 果病志有記錄、分析。護理記錄37頁，字跡清晰，無涂改現象。
2、3027 劉加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病診斷，11月23日入住內一科，當時下病重，因病情變化下病危，第二天轉入內二科，轉科前有會診記錄;病重、病危都有告知書，不同意轉上級醫院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導尿”有有創操作同意書，有會陰沖洗醫囑。首選用“阿莫西林”到轉科后用“頭孢哌酮”，更換“頭孢拉定”病志記錄清清楚楚。
3、2020 朱穎，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病歷，鑒別診斷清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿術”至8月16日每天2次病程記錄;8月17日起搶救一次;8月28日行“氣管插管”加“導尿術”均有有創操作同意書;8月17日至9月2日13:05分體溫39℃以內，共復查血常規5次，所有化驗單粘貼整齊，楣欄清晰。8月13日至8月21日“頭孢他啶”，8月21日至8月31日“頭孢哌酮”。8月31日至9月2日“頭孢匹胺”，更改藥物記錄清楚，一目了然。
4、1786 戴震球，左前臂清創、肌腱吻合、石膏固定術。住院90多天，有3次“階段小結”，急診手術、各項檢查、各種同意書到位，血常規陽性復查2次，所有輔助檢查結果病志有記錄分析。
5、2993. 羅付元，急性化膿性闌尾炎手術。入出院記錄清楚，首次病程記錄及時、手術記錄步驟。內容及參加手術人員與麻醉記錄、手術護理單一致，血常規陽性，其中白細胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有記錄分析、
3 內容真實可信。
三、在架病歷查閱情況
2015年7月-12月多次下科室定期不定期進行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見下表。
科室：
數量
缺陷較少的科室 外一科
52
綜合內科
1 內二科
38
內二科
2 綜合科
34
內三科
3 內一科
34
外二科
34
婦產科
五官科
內三科
3 每次下科室檢查病歷，各科室主任主動配合，對指出的問題能及時督促整改。他們不但要管理醫療質量安全;病人救治效果，還要盤算科室收支，科間協調等工作，對病歷書寫質量這塊有時他們也覺得無奈。(對綜合內科簡單評價)
四、有待完善方面
(一)《病歷書寫規范》第170頁-191頁各種同意書共15種，其中我院已經實施的有10種，爭議較大的急需盡快落實完善的是“有創診療、操作同意書”。因為《省標》無詳細內容，從電腦上搜索的內容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書共有12項。
1、胸腔穿刺術知情同意書
2、腹腔穿刺術知情同意書
3、腰椎穿刺術知情同意書
4、腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書
5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書
6、肝臟穿刺術知情同意書
7、手術知情同意書
8、手術冰凍切片檢查知情同意書
9、經外周置入的中心靜脈導管(PICC)術知情同意書
10、深靜脈置管術知情同意書
11、氣管插管和機械通氣知情同意書
12、輸血及血液制品同意書
其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影(DSA)，拔牙手術，口腔科同意書，牙周手術，口腔種植修復治療知情同意書，麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書有待完善。
(二)按病歷排列順序，全院大致相同的缺陷逐一點評。
1、出院卡：字跡潦草，住院號、姓名、無法辨認，性別、住院天數填寫錯誤現象時有發生;
2、質控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無結果，科室質控簽名空缺偶爾出現;
3、住院病歷首頁：個人信息不全，無出生日期、身份證號，職業、住址隨意填寫，疾病編碼不是用阿拉伯數字填寫二是用歪歪斜斜的橫
5 豎筆畫，讓人無法辨認的符號;有損傷不填損傷原因，有藥物過敏 藥物名稱;暫無職業資格醫師無上級簽名。
4、出院記錄：內容簡單，診療經過不詳細，出院醫囑告知錯誤，如：一消化道病人，囑其多飲水。
5、入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯誤現象經常發生;既往史不按規定要寫的內容逐項完成，外院做了手術，做過檢查無醫院名稱，檢查編號等相關記載;女性病人無月經史，月經初期、絕經年齡與年代相差太遠。如：90歲老人，13-55歲。體查：外科一般病人，入院時血壓超過正常值，無測血壓醫囑，無高血壓診斷及修正診斷;血糖高的病人，乙肝病毒攜帶者無補充診斷，亦未在病志上記錄、分析。記錄時間超前，如：(115頁)首次病程記錄、入院記錄8小時內完成，(24頁)入院記錄、再次或多次住院記錄要求入院后24小時內完成，為了趕時間，亦為了體觀書寫及時，相當部分的病歷均顯示30分鐘-1小時內的時間，從而導致一些急查的輔助診斷結果不能填寫到輔助檢查欄、出現缺陷的現象不少見。最為嚴重的問題有，上交歸檔病歷記錄時間都是在病人入院當天幾小時內完成，而下去查病歷時，病人住了十天，八天甚至更長時間也找不到記錄。(實行電子病歷后，現在好多了)。
6、首次病程記錄，因為電腦復制，張三李四名字在同一頁出現，疑難病歷下“B”型，“C”病例無鑒別診斷，偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病不同道。如：心血管與呼吸類相比擬，擬診討論內容簡單，診斷依據不充分;診療計劃落實不到位。
7、病志記錄：省標117頁規定，內容包括有7個方面。即：
①患者自覺癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。 ②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無并發癥、合并癥等。
③各種輔助檢查、診斷操作結果的判斷分析。
④各種治療的效果反應。醫囑更改及理由，(特別是抗生素)。 ⑤新診斷的確立或原診斷的修改，說明依據和鑒別診斷。 ⑥各科會診意見、上級醫師指導意見及執行情況。
⑦與家屬及有關人員議話內容及對方的意見等。個別醫師有待提高，觀有24個不解的迷：外科系統：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見好轉?血象不高?內科系統：入院時血象高，白細胞超過1萬，體溫38℃以上，治療1天、體溫正常，血象正常?
8、輔助檢查：
①化驗單：粘貼不按先后順序，楣標用筆不正確，即：(+)用黑筆;回報結果不在病志上加以記錄、分析;一些掛床病例的化驗單其真實性有待考證;細菌培養+藥敏報告單有審核者簽名，無簽名現象有待說明。
②放射：DR/CT/審核醫師、代簽名現象普遍。 ③B超簽名到位。(偶爾發生現象希做完美)
9、醫囑：159-164頁：打印或電子病歷長、臨時醫囑必須按規定表格形式。
①長期醫囑：護理級別不正確，如入院時“II級”，病情發生變化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，護理級別仍是“II級”。者不僅看出醫生對護理級別認識不足，而且影響了科室及醫院的收入，該收的費用沒收到。飲食醫囑遺漏，如：“擇期手術”，“急診手術”需要術后禁食的病人“禁食”醫囑開出后不停止，導致病人術后個把星期，甚至更長時間無飲食醫囑病志記錄卻是“飲食正常”等套話。同一種藥物，同一時間段，同時出現在長期、臨時醫囑上，一些控制較嚴，能讓人成癮的“杜冷丁”1天用4次，病志無記錄，無說明。
②臨時醫囑：皮試無藥物名稱，“取消”醫囑無簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜，開出的檢查項目與回報單對不上號，心電圖一紙兩用等等缺陷與當今法制社會不相符。
五、建議：
(一)建立全程性控制中的重點控制體系。對醫療質量影響較大的關鍵環節，重點對象(即危重、疑難、搶救、監護和大手術病人)的病歷以自控、科控為主，及時發現及時改進，讓質量控制或為一個相對封閉的良性循環狀態。
(二)《省標》于198
9、199
5、200
4、2010年先后4次進行修訂。按ICD-10規范要求，一般資料項目填寫應準確，詳細、不要漏項。打印病歷應當按照相關規定的內容、格式錄入并及時打印。由相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中，應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
(三)開展1次全院性的病歷書寫比賽活動，讓那些病歷書寫認真，
8 客觀真實、文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確的病歷展示給大家。讓個別書寫隨意，記錄內容簡單、字跡無法辨認的病歷請醫院領導當評委給予打分，亮相。
(四)抓病歷書寫質量，要學領導(國家)擬教育那樣從“娃娃”抓起。對新進的員工，考試、面試是一個方面，對從事臨床醫療的工作人員必須進行“病歷書寫”這項特殊考試。
(五)經院總質控打回去病歷必須認真重寫，不要流于形勢，走過場，要尊重他人的勞動成果，做到互尊互敬，營造一個互利互贏的和諧氛圍。為曾經輝煌半個多世紀的資礦總醫院崛起，做出我們應有的貢獻 參考資料
【1】湖南省衛生廳病歷書寫規范與管理規定及病例(病案)醫療質量評定標準 2010年
【2】醫院管理、質量管理分冊人民衛生出版社 朱士俊主編 2003年5月第1版