浙江住院病歷書寫規范

第一篇：浙江住院病歷書寫規范

住院病歷書寫規范縮印版

住院病歷書寫規范 病歷基本要求

1. 嚴格按照規范書寫病歷

2. 診療規范，診療過程記錄及時、正確、真實、完整

3. 體現知情同意

4. 杜絕重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病歷完整，及時歸檔 病歷分級標準 Ⅰ(優)0-5個輕度缺陷 Ⅱ(良)1個中度缺陷 Ⅲ(中)2-3個中度缺陷 Ⅳ(低)≧4個中度缺陷 Ⅴ(劣)≧1個重度缺陷

注：6個以上(含6個)輕度缺陷相當于1個中度缺陷

三級甲等醫院要求

要求病歷優良率達到90%，即I、II級病歷達90% 不能出現IV、V級病歷 歸檔病歷排列順序 1.病歷首頁;

2.出院(死亡)記錄;24小時內入出院(死

亡)記錄;

3.死亡討論記錄;

4.接收記錄(另立專頁); 5. 入院記錄或再入院記錄;

6.病程記錄(按日期先后順序排列，含轉出記錄和交接班記錄);

7.手術有關記錄按下列順序排列 (1)手術知情同意書;

(2)使用內置醫用耗材知情同意書; (3)麻醉同意書;

(4)輸血及血液制品治療同意書; (5)術前討論記錄; (6)麻醉前訪視記錄; (7)麻醉記錄;

(8)手術安全核查表; (9)手術記錄;

(10)產科：產時、產后記錄; (11)麻醉后訪視記錄。

8.大會診、疑難病歷討論記錄; 9.會診單;

10.三大常規報告單; 11.血液生化報告粘貼單;

12.各種特殊檢查、特殊治療報告單; 13.各類知情同意書; 14.長期醫囑單; 15.臨時醫囑單;

16.死亡患者門(急)診病歷;

一、住 院 病 案 首 頁 要求

1. 項目齊全、內容準確、術語規范; 2. 與病案記錄內容一致，如實填寫;

3.沒有可填寫內容的項目不得填寫“無”，填寫“-”;

二、死亡記錄 要求：

1.另立專頁，記錄時間具體到分;

2.重點記錄：診療經過，特別是病情演變和搶救經過;

3.最后診斷及死亡原因; 4.主管醫師及上級醫師簽名; 5.患者死亡后24小時內完成;

6.尸體病理結果回報后一周內補記在病歷中;

三、死亡討論記錄

1.要求：內容全面，有內涵，至少4位各級醫師發言;

2.重點分析：死亡原因、經驗教訓; 3.最后診斷、死亡原因、經驗教訓; 4.討論時間：患者死亡1周內; 5.科室主任審查修改并簽名;

四、出院記錄

要求：患者出院后24小時內 重點記錄：

1.治療經過：主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、病情變化、診治措施(包括手術方式、藥物用量、用法)及療效。 2. 出院時情況：

尚存在的主要癥狀、陽性體征;

恢復程度、后遺癥;

切口愈合情況;

是否帶有引流管; 3.出院醫囑：

帶藥:名稱、數量、劑量、用法; 注意事項;

復診時間和項目，忌“不適隨診”; 重度缺陷

1.出院病人無出院記錄; 2.死亡病人無死亡記錄;

3.患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄;

4.患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄;

5.產科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤;

五、 入院記錄 要求：

1.主訴：主要癥狀(或體征)及持續時間，不能以診斷代替癥狀;

2.現病史：與主訴一致，詳細闡述患者本次疾病的發生、演變和診療情況; 3.體格檢查：應完整; 4.輔助檢查： 按時間順序;

其他醫療機構：時間、名稱、檢查號; 5.初步診斷：

多項診斷：主次分明;

病因待查：可能性大的2種，應指明疾病名稱及? 重度缺陷

入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成; 無主訴;

主訴描述錯誤或與現病史嚴重不符; 無入院初步診斷;

六、首次病程記錄 要求：

1.時間：入院后8小時內;

2.書寫人：經治醫師或值班醫師; 3.實事求是、客觀準確;

4.病例特點：特征(陽性發現、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征); 5.臨床表現：簡明扼要; 6. 輔助檢查：

相關的主要檢查結果; 最近的三大常規、 生化;

檢查醫療機構名稱 日期 時間 地點; 影像學檢查如CT MRI(檢查號); 7.擬診討論：

診斷依據：主要的癥狀、陽性體征、實驗 室檢查 鑒別診斷：針對性、有具體內容

比如 發熱頭痛待查：

1.病毒性腦膜炎?

2.結核性腦膜炎?

3.化膿性腦膜炎? 禁忌“診斷明確，無需鑒別”

8.診療計劃：

具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統

重度缺陷

未能有規定時間(8小時)內完成首次病程記錄; 未取得醫師資格證書和本院執業注冊證書的住院醫師書寫首次病志;

診療存在缺陷造成嚴重后果或引發糾紛;

七、日常病程記錄 要求：

1.落實三級醫師查房制度

2.時間：定時，病情變化隨時記錄 3.內容：強調內涵

上級醫師的查房意見、執行情況

醫囑(特別是抗生素)執行或更改的理由 診斷成立或更改的依據 實驗室檢查異常結果的分析 4.及時簽名 重度缺陷

入院首次查房記錄(副高以上職稱上級醫師)：D型病例入院12小時以內無查房記錄;

住院期間查房記錄(副高以上職稱上級醫師)：危重患者病情變化無隨時查房記錄; 病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄;

重要病情變化、體征變化未記錄或未向患者及其近親屬告知;

無重要輔助檢查記錄或無對主要檢查結果異常的分析及相應處理意見; 重要操作未記錄;

治療或檢查不合理，造成嚴重后果;

八、 搶救記錄 要求：

1.詳細 全面 及時(6小時內，具體到分) 2.重點記錄：

病情變化的情況(時間及生命體征) 搶救措施及搶救結果

參加搶救的醫務人員(姓名及職稱)

3. 如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放棄搶救”并簽名及時間(具體到分); 4.進一步采取的措施;

5.死亡時間精確到分、死亡依據(床旁心電圖); 搶救次數的計算

病人出現危急情況需搶救者，在24小時內多次搶救只計算一次，超過24小時再次搶救為第二次，依此類推。 重度缺陷

未在規定時間(6小時)內及時完成搶救病人搶救記錄;

死亡病人無死亡時心電圖;

九、有創診療操作記錄 要求：

1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項及風險;

2.相關檢查、知情同意書; 3.操作后及時記錄;

十、介入診療 介入診斷：

1.病志中有操作記錄

2. 有診斷報告單(包括圖像、文字、說明等內容) 介入治療：內容要求同外科手術記錄

1.術前討論、手術記錄(另立專頁，格式同外科手術);

2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄; 3.手術安全核查表;

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄;

介入治療：內容要求同外科手術記錄

1.術前討論、手術記錄(另立專頁，格式同外科手術);

2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄; 3.手術安全核查表;

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄;

5.報告單：包括圖像、文字說明等內容; 6.內置耗材條形碼粘貼于安全核查記錄單; 7.手術同意書：需術者簽名; 8.內置耗材單：需病室主任簽名; 十

一、輸血記錄 1.重點記錄：

輸血指征、原因，血制品種類 開始、結束時間及不良反應 2.簽同意書 3.輸血前檢測 4.輸血前后病志 十

二、相關記錄

疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當天病志必須記錄討論總結意見 交(接)班記錄：接病程記錄寫

轉科(轉出)記錄：接病程記錄寫

接收(轉入)記錄：另立專頁寫，置于入院記錄前，接收后第一個病志接著轉科記錄書寫

階段小結：按時于病程記錄內寫，不立專頁 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結 重度缺陷

轉科病人24小時內未完成轉入、轉出記錄 或無轉入、轉出記錄

十三、會診記錄 要求：

1.會診申請單重點記錄： 病情及診療情況 會診的理由和目的

2.申請單：主治醫師以上人員簽名

3.會診前須有病志

4.病程記錄體現會診意見及執行情況

重度缺陷

該請會診而未請，造成嚴重后果 十

四、手術麻醉相關記錄 1.術前小結 2.術前討論記錄

3.麻醉術前訪視記錄 4.麻醉記錄 5.手術記錄

6.手術安全核查記錄 手術清點記錄 7.術后首次病程記錄 8.麻醉術后訪視記錄 重度缺陷

病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論 術前討論流于形式，術前準備欠充分，造成嚴重后果

術后對患者觀察不仔細，導致嚴重后果 無麻醉記錄單

手術記錄內容嚴重錯誤

植入體內人工材料的條形碼未粘貼于病歷 24小時內未按規定書寫手術記錄

無按規定手術應經過審批或授權的記錄(按重大手術審批制度、新手術準入制度、手術分級制度規定)

十五、報告單 要求：

1.疊瓦式、按時間順序、寫眉批

2.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果 3.腫瘤病人應有病理報告單 重度缺陷

1.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成嚴重后果

2.凡做病檢者無病理報告，造成嚴重后果

3.無進行輸血和使用血液制品前相關檢查結果：血常規/凝血指標/乙肝/丙肝/HIV+梅毒

4.手術/介入及有創操作前未進行相關檢查(血常規/凝血指標/肝腎功能/電解質/乙肝/丙肝/HIV+梅毒) 十

六、各種知情同意書、告知書、授權委托書 對各種告知書進行了規范、不能缺項 規范醫患溝通、消除醫療隱患

簽名欄進行了修改，增加了委托人簽名 強調了簽名時間(具體到時、分) 增加了上級醫師簽名確認欄 增加了談話地點欄 重度缺陷

1.非患者本人簽字者無授權委托書

2.無手術同意書或無患者/被委托人簽名 3.無麻醉同意書或無患者/被委托人簽名

4.無輸血/使用血液制品同意書或無患者/被委托人簽名(反復輸注患者應告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字)

5.無特殊檢查/特殊治療同意書或無患者/被委托人簽名(反復操作患者應告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字)

6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者無患者/被委托人簽字

7.無臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗知情同意書

8.簽署意見者非患者或被委托人(緊急情況或患者昏迷除外)

9.各種知情同意書缺談話醫師簽名(執業地點非我院者簽名無效) 相關重度缺陷

1.在病歷中模仿或代替他人簽名 2.篡改、偽造病歷 違規涂改病歷 3.跨科收治病人，導致嚴重后果 4.無整頁病歷記錄造成病歷不完整 5.因病歷書寫錯誤引發醫療糾紛

6.實習醫務人員或試用期醫務人員書寫的病程記錄無在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名

十七、 住院醫囑 要求：

1.準確 清楚 2.不得涂改 3.按順序書寫

4.保存在住院病歷中 5.醫護人員必須手工簽名 關于病歷書寫時限的規定

1.入院記錄，在入院24h內完成; 2.首次病志，在入院后8h內完成;

3.D型病歷，患者入院后12小時內，A、B、C型病歷，患者入院后48小時內要有上級醫師查房意見(總住院醫師查房不能代替上級醫師查房意見);

4、住院期間查房記錄(副高以上職稱上級醫師)：病情穩定患者7天一次，病重患者4天一次，病?；颊卟∏闊o明顯變化者2天1次，病情變化隨時查房。

5、入院頭3天每天1個病志，手術、放化療后頭三天每天1個病志，病危病人至少每天一個病志，病重病人至少2天一個病志，病情穩定的一般病人至少3天一次病志，病情變化要隨時記錄;

6、搶救記錄，6小時內完成(注明時間： 年、月、日、分)

7、交接班記錄，24小時內完成;

8、轉科記錄，轉出前完成;接收記錄，轉科后24小時內完成;

9、階段小結：每月一次;

10、急診、重癥會診10分鐘內到場;疑難病會診、常規會診24小時內完成。會診時間:具體到時、分。

11、死亡記錄(包括24小時死亡記錄)，在患者死亡后24小時內完成;死亡討論記錄在死亡后一周內完成;

1、簽字人員規定

(1)副高職稱以上上級醫師簽字：

入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫師查房記錄、下(停)病重病危記錄、搶救記錄、死亡(疑難)病例討論記錄、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內置材料單(病室主任)、特殊操作記錄，5種知情同意書(輸血及血液制品治療同意書、有創診療或操作知情同意書、內置醫用耗材知情同意書、血液凈化知情同意書、手術或組織活檢知情同意書)

(2)主治醫師職稱以上醫師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、會診單、主治醫師查房記錄、各種三基規定的操作記錄、輸血申請單

(3)主刀簽字：術前討論記錄(或術前小結)、手術記錄、術后第一天病志

(4)上級醫師簽名(包括主治醫師)：一般記錄簽名在72小時內，與搶救相關的和病?；颊叩暮灻?4小時內完成;

(5)手術記錄和相關談話：24小時內簽名

2、簽字時限規定

(1)入院記錄、一般病志、操作記錄等要求主管醫師24小時內簽名;

(2)搶救記錄、搶救相關談話和搶救相關操作記錄要求執行醫師6小時內簽名;

3、結果回報：住院72小時內要求有血、尿常規、血生化檢查結果，住院7天以內要求有影像學檢查、病檢結果和大便常規檢查結果。

4、醫患溝通：反復輸血和反復進行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時在簽字單上注明再次操作的時間，輸血內容有改變者注明改變的內容。如病情有變化，建議再次簽字。

5、輸血、使用血液生物制品和有創操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創操作前均應該進行以下檢查：血常規、凝血指標、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應該簽字。

6、以下記錄標明抬頭

入院記錄、出院(死亡記錄)、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫師查房記錄、死亡(疑難)病例討論記錄、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、術前討論記錄、手術記錄、術后第一天病志

關于病歷自查的相關規定

1. 重點查閱的病歷：死亡病歷、單病種病歷(急性心力衰竭、急性心肌梗死、社區獲得性肺炎、腦梗死、髖關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染)、臨床路徑病歷

2. 盡量保持病歷原來記錄，保留原始記錄。 3. 關于三級醫師查房(包括病志和首頁)：主任醫師/副主任醫師、主治醫師/總住院醫師、住院醫師，盡量體現三級醫師查房

4. 關于授權委托及知情同意：醫師簽名要按照要求進行，其余不能完善者保持原來記錄

5. 關于代簽名：用藍色或黑色墨水筆將原來

簽名化雙線，重新簽名

6. 關于醫囑簽名：從今年2月份開始

7. 關于死亡病歷：死亡病例要求有心電圖，患者死亡時可請功能科心電圖室出診做心電圖，作為患者死亡時客觀依據的補充 8. 質控醫師：首頁要求質控醫師簽名，要求填寫質控單;首頁質控醫師和質控單醫師簽名要求為同一人

9. 已經復印的病歷原則上不做改動 10. 字跡不清楚的病歷要求重新打印

11. 抗菌藥物管理：不能改動醫囑，病志無記錄者可以完善

12. 其余按照病歷書寫規范進行自查

第二篇：住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫師在24小時內完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。 ④急癥和危重患者入院后，值班醫師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉科醫師或進修醫師書寫的病歷由本院醫師修改、補充以及審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫師按有關規定格式書寫，由上級醫師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

⑦醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄;接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

⑧患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。

⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫師及病房主管醫師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次;凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄;住院1個月以上，病情較穩定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫師書寫。記錄內容包括：上級醫師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見;患者病情發展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果);與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄;重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由;凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由;胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫;胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄;患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由;與患者委托人(代理人)交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字;患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況;自動出院者，應記錄注明。

④新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應記錄查房醫師的職稱。

⑤上級醫師查房后2-3天內，主治醫師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

⑥醫師(除副主任醫師級別以上)所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄須由上級醫師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發言醫師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

?專項記錄書寫要求

①手術患者必須填寫“手術同意書”

②外科手術患者均上麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄

③在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄。

④患者死亡后，經治醫師應在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛生廳有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。

第三篇：住院病歷書寫格式

(一)一般項目

姓名：籍貫：

性別：現住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業：記錄日期：

民族：病史陳述者：(注明可靠性)

一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。

(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。

2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：

(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。

(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。

(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。

(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。

(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。

(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。

現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。

(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況

(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史

(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史

(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。

(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等

(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。

4.個人史包括以下內容：

出生、成長及居留的地點和時間。

生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。

過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。

精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。

對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。

5.婚姻、月經及生育史

(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。

(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。

必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。

2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。

3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。

(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛

(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

(5)口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。

3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。

6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。

6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。

(1)肺臟

1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。

2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。

3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。

4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。

(2)心臟及血管

1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。

2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。

3)叩診心臟相對濁音界，用左右

2、

3、

4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。

5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。

周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。

(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。

(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)

1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。

2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。

3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。

4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。

(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音

(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。

10.脊柱及四肢

(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。

(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。

11,神經系統

(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱

二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查

(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等

(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。

(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。

(七)記錄者簽字簽字應寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習、進修醫師在自己的簽名上畫一條斜線( /XXXX)，以便上級醫師修改后簽字。

第四篇：《住院病歷書寫質量評估標準》說明

在中國醫院協會病案專業委員會的主持下，邀請了多個學科的專家(包括臨床醫學專家、醫院管理專家、病案信息管理專家、醫學統計專家及計算機管理專家)的共同參與，歷經多年的實踐、交流、溝通和探討，編寫了《住院病案書寫質量評估標準》(以下簡稱《評估標準》)在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級醫院的病歷書寫質量監控醫師的意見，并做了多次的補充和修改，使本《評估標準》具有一定的科學性、代表性和權威性。它將用于醫院評審及各類檢查中病歷書寫質量的評估、病歷環節質量的評審及終末質量檢查等?，F將本《評估標準》簡要介紹如下：

一、《評估標準》的制定原則：

1、嚴格執行法律法規

2、遵循醫學倫理

3、培養臨床醫師的臨床思維

二、《評估標準》的特點

1、突出三級醫師職責，加強各級醫師對病歷書寫的責任。

2、適用于數字化管理，可以進行計算機網絡傳輸，能夠與醫院信息管理系統連接。

3、符合病歷書寫質量監控醫師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。

三、《評估標準》的設計：

1、評估規則： (1)單項否決 將法律、法規及衛生行政管理部門各項規定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內容，使各級醫師真正認識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經出現的違法、違規事實，應加大行業管理力度。 單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規則之一，不會影響因病歷書寫質量問題而產生的醫療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業內部的管理。 (2)重要項目

有些項目的缺陷直接影響了臨床醫學記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發生、發展及診斷、治療的過程。會對病人的醫療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫院的名譽，不利于醫師的培養，甚至對社會帶來不良后果 ，可能由此承擔法律、法規及衛生行政管理部門規定中所涉及的責任。在出現這些缺陷時，將在處罰中占有相當的權重。以此使各級醫師警覺，約束自己的醫療行為，對重要的評估項目應給以重視。 (3)非規范化書寫

這一部分是指不規范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規則、規范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準確。有損于醫院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。

在項目設計上這一部分沒有細化，主要考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出現。為避免內容過多、過細，而新的問題出現時又難以歸屬而影響評估，因此未規定具體內容，目的是方便質量監控醫師操作。

2、結構設計：

根據病歷的基本書寫順序而進行的內容結構設計，基本符合質量監控醫師的工作習慣，同時便于計算機管理。內容包括：

1、 住院首頁

2、 入院記錄

3、 病程記錄

4、 手術記錄

5、出院記錄

四、操作程序：

(一)住院病歷評估標準設百分制進行評價。

(二)用于住院病歷環節質量評估時：

1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。

2、經單項否決篩選合格的病歷，根據評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。

(三)用于住院病歷終末質量評估時：

1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。

2、經單項否決篩選合格的病歷，按照評估標準進行質量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數。

4、總分值為100分，≥75分為合格病歷;<75分為不合格病歷。

五、各項說明：

(一)單項否決： 將法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的內容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫師必須做到。

單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規則之一，僅限于對行業內部的管理。

第一條病案首頁醫療信息未填寫(空白首頁)

系病案首頁中臨床醫師所填寫的內容，應在患者出院前由住院醫師準確、完整地

填寫，出院病歷不應有空白首頁出現。

第二條 傳染病漏報

住院醫師在接收傳染病患者后應按規定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細填寫。

第三條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

住院醫師應將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結果準確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄 入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史，體格

檢查、輔助檢查(指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫師簽字等。須在患者入院24小時內由住院醫師完成。入院記錄應由住院醫師書寫，大專院校在醫院實習的醫師不得替代住院醫師書寫的入院記錄。

第五條 入院記錄未在24小時內完成

入院記錄須在患者入院24小時內完成，在環節質量檢查中對超過此時限而醫師仍未完成入院記錄，為單項否決。

第六條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成 首次病程記錄須在患者入院后8小時內完成，在環節質量檢查中對超過此時限而醫師未完成病歷書寫，應為單項否決。

第七條 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃應逐項記錄，不得缺少四項中任何一項。

第八條 患者入院48小時無主治醫師、72小時無副主任以上職稱醫師的首次查房記錄患者入院48小時內須有主治醫師的首次查房記錄，入院72小時內應有副主任以上職稱醫師的首次查房記錄。

第九條 醫師未在交、接班后24小時內完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫師進行交接班時，應書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應

在接班后(即交班后)24小時內完成。

第十條 24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄 患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記錄轉

入科室醫師于患者轉入該科室后24小時內完成轉入記錄。

第十一條 對危重癥者不按規定時間記錄病程

危重患者應根據病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十二條 疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫師查房記錄

對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主(副主)任醫師的查房

記錄，或由科主任或主(副主)任醫師主持的疑難(危重)病例討論記錄。

第十三條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見

搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫師姓名，尤其是指導搶救的上級醫師，除記錄醫師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十四條 無特殊檢查、特殊治療及有創檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫師簽字

在為患者實施手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創檢查、操作前，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字或因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療;

2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療;

3、臨床試驗性檢查和治療;

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。

第十五條中等以上手術無術前討論記錄

因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫師主持下進行術前討論。各個科室的中等以上手術應在醫務處(科)備案。

第十六條 新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫師簽名確認 經醫院主管部門準入后開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任或授權的上級醫師簽名確認后，方可實施。

第十七條 無麻醉記錄

為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄;一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。

第十八條 手術記錄未在術后24小時內完成

手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

第十九條 無手術記錄

手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。

第二十條 植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

植入體內的人工材料(包括人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等)于術后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。

第二十一條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時內完成

因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。

第二十四條 缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。

出院記錄應在患者出院前完成，死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。

第二十五條 無死亡討論記錄

死亡討論記錄應在患者死亡后一周內完成。

第二十六條 產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符

產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準確無誤。

第二十七條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內容應與醫囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。

第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名

病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應的醫務人員簽名，各項病歷記錄所需醫師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。

第二十九條 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據《醫療事故處理條例》有關規定，患者可以復印護理記錄。因此，護理記錄是不可缺少的。 病歷應按規定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項。

第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡;編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現明顯錯誤。

計算機書寫病歷須按順序打印，字體應為黑色仿宋體五號字，每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨時醫囑單中必須有醫師、護士手工簽名。各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。

(二)、其他問題： 【病案首頁】

主要診斷選擇錯誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。

無科主任、主(副主)任醫師簽字 病案首頁中科主任、主(副主)任醫師一欄應及時填寫。

醫院感染未填寫

患者在住院期間出現醫院感染，應上報醫院感染卡，并在首頁‘醫院感染名稱’一欄中將醫院感染名稱準確填寫。

藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

不規范書寫

此項涵蓋內容較廣，包括首頁中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不規范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如: 門(急)診診斷填寫錯誤或漏填; 入院診斷填寫錯誤或漏填; 出院診斷有缺陷、不確切;

出院診斷名稱填寫不全或主次錯位; 診斷符合情況未按實際情況填寫; 入院情況填寫錯誤或漏填; 出院情況填寫錯誤或漏填;

有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全; HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填; 輸血量未填或填寫錯誤;

搶救次數、搶救成功次數未按實際情況填寫; 隨診、隨診期限未按實際情況填寫; 麻醉方式填錯或漏填; 切口愈合填錯或漏填; 手術操作名稱漏填;

手術操作名稱填寫有欠缺; 手術時間填寫錯誤或漏填;

損傷和中毒的外部原因未填寫。

【入院記錄】 無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。

主訴描述有缺陷

指主訴重點不突出、不準確、含糊其詞，主要癥狀(或體征)的持續時間不準確。 無現病史

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。

現病史描述有缺陷 這一條包括;

1、對患者本次發病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確;

2、對患者本次發病的伴隨癥狀、發病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚;

3、缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料;

4、未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況;

5、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。

主訴與現病史不符

指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現病史所描述的癥狀、體征及時間等內容不一致。

無既往史/家族史/個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。

無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統循序進行書寫。

體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

無輔助檢查記錄

患者入院前的所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果應當寫明檢查日期，如是在其他醫療機構所作的檢查應當寫明該醫療機構的名稱。

無?？茩z查 ?？茩z查應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。 ?？茩z查記錄有缺陷

?？茩z查應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。

無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫師、主治醫師簽字和確診日期

住院醫師應在書寫完成入院記錄后認真簽寫全名，注意清晰可認。

主治醫師應及時書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準確并簽寫全名及確診日期。

不規范書寫

這一項內容中包括：入院記錄中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不規范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：

患者一般項目填寫有欠缺，包括項目不全或不準確;

既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準確、有遺漏或其他欠缺; 體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項目有遺漏; ?？茩z查記錄有欠缺;

輔助檢查有缺項，如無檢查日期、無醫療機構名稱、結果記錄不準確等;

其他入院記錄中所含項目(以上沒有列出的內容)的書寫不具體、空項、漏項等欠缺。

【病程記錄】

對病情穩定的患者未按規定時間記錄病情

對病情穩定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。

無階段小結

患者住院時間較長，由經治醫師每月對病情及診療情況作一總結。每月應有一次病情小結。術前討論、轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。

治療或檢查不當

治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于患者出現的異常表現或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。

檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據患者病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。

病情變化時無分析、判斷、處理及結果

患者出現病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等?；虿扇×讼鄳拇胧┒鴽]有記錄。 檢查結果異常無分析、判斷、處理的記錄

對異常的檢查或化驗結果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。

重要的治療未做記錄或記錄有缺陷

患者的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現治療的意義。

未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明

病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據。

無上級醫師常規查房記錄

上級醫師應根據患者病情隨時查房，病程記錄應反映三級醫師查房，按期進行。

上級醫師查房無重點內容或未體現教學意識

主治醫師以上醫師查房應根據不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級醫院的上級醫師查房應體現教學意識，副主任醫師以上醫師查房應有國內外新進展。

無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫(空白)

會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。 會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫師應在當天的病程中簡要記錄會診意見及執行會診意見的情況。

請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。 自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字 患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當天的病程中詳細記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。

操作無記錄

包括進行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者一般情況、術后注意事項等。

無術前小結記錄

經治醫師在患者術前對其病情作的總結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。

無手術前術者查看患者的病程記錄 術者應在患者手術前(未實施麻醉前)查看患者，注意患者一般情況、精神狀態，確認病變部位、手術方式和術前、術中注意事項等等。

無手術前/后麻醉師查看患者的病程記錄 麻醉師應在患者手術前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態，了解病變部位及擬施手術名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式及術前、術中注意事項等等須詳細記錄。

麻醉師應于患者術后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術后對麻醉的反應等。并詳細記錄。

手術記錄內容有明顯缺陷

手術內容明顯缺陷包括：手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字;術中所見描述不具體;手術過程、切除組織、術中處理記錄不清;送檢標本無數目、無去向，術中出血量、輸血量記錄不具體。

無術后首次病程記錄

是參加手術的醫師在患者術后即完成的病程記錄，應另頁書寫。

術后3天內無上級醫師或術者查房記錄

手術者于患者術后1天(或至少3天內)應查看患者，3天內應有上級醫師查房記錄。

術后3天內無連續病程記錄

經治醫師應于患者術后連續3天每天至少1次記錄有關患者術后情況的病程記錄。

缺出院前一天記錄

患者出院前一天須有病程記錄，應記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結果及出院注意事項。

缺出院前上級醫師同意出院的記錄

患者出院前一天應有主治醫師以上醫師同意出院的意見。

不規范書寫

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如：

首次病程中“病例特點”描述不準確、不具體或羅嗦等; 診斷依據簡單或重點依據不足; 鑒別診斷之鑒別點不明確; 治療計劃簡單;

病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點不突出等; 對陽性或有意義的陰性檢查結果分析不夠;

對檢查及治療目的、結果以及用藥后的副作用記錄不詳細或有欠缺; 會診記錄有欠缺;

病程記錄反映會診意見及執行情況有欠缺;

上級醫師查房意見記錄簡單、不準確或書寫不規范等;

交接班記錄或轉科記錄、階段小結格式不正確或書寫有其他欠缺; 操作記錄簡單或不完整、不規范等; 術前小結書寫格式不正確或內容簡單; 術前討論書寫格式不正確或記錄不全等; 麻醉記錄欠缺;

手術記錄描述不清、缺項等; 搶救記錄有欠缺;

術后首次記錄不詳細或記錄有欠缺。

【出院(死亡)記錄】

出院記錄中無主要診療經過的內容

出院記錄是經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院前完成。其中診療經過是出院記錄的重要內容。

無治療效果及病情轉歸內容

經治醫師應將患者在出院前的治療效果及病情轉歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細記錄，可以供其他醫師參考。

死亡記錄中未寫明死亡原因

死亡記錄中應簡要分析、記錄患者主要死亡原因。

死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫囑、體溫單時間不符

死亡時間應具體到分鐘，須與臨時醫囑單及體溫單記錄的死亡時間相吻合。

無出院醫囑

患者出院后繼續治療、出院帶藥、門診復查時間及出院后注意事項應詳細、具體地在出院醫囑中交代清楚，以便患者院外繼續治療及后期的病情恢復。

不規范書寫

這一條是指出院(死亡)記錄中除上述問題以外的某些內容書寫不規范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如： 缺入院時主要癥狀; 缺入院診斷;

缺輔助檢查結果;

治療經過不詳細(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等); 出院時病人的癥狀和體征記錄有欠缺; 缺出院(死亡)診斷;

出院(死亡)診斷填寫有欠缺;

出院帶藥不詳細(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間); 出院記錄缺醫師簽名;

出院(死亡)記錄缺項或內容不全;

出院記錄中其他項目書寫欠缺，如：患者一般情況空項或遺漏等以上未提及的某些欠缺等;

死亡記錄中搶救及治療經過內容簡單、不具體及其他欠缺; 死亡討論記錄內容簡單、缺項或討論無重點及其他欠缺; 死亡討論項目不全如缺記錄日期等。

【輔助檢查與醫囑】

醫囑(護理級別)與病情不符

是指長期醫囑中的護理級別與實際病情不符，如患者痊愈出院，而長期醫囑為一級或特級護理，未停病重病危;又如患者死亡時，醫囑仍是普通護理未下病危及病重。

檢查報告單與醫囑或病程不吻合者

患者應根據醫囑進行各項檢查，并在當天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結果。因此，患者的檢查報告單與醫囑、病程記錄必須符合。

<, STRONG>不規范書寫

這一條是指檢查報告單與醫囑中除上述問題以外的某些內容書寫不規范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如： 住院超過48小時缺血尿常規化驗結果;

病歷中已記錄某項化驗檢查結果，缺化驗檢查結果報告單; 報告單、化驗單粘貼不規范，不整齊或未按要求做標記; 送檢單填寫有欠缺;

輔助檢查報告單書寫錯。

【書寫基本要求】

病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損) 病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。

字跡潦草，不易辨認

各級醫師的病歷書寫或簽名應當文字工整，字跡清晰，可以辨認。

未按規定使用蘭黑墨水書寫

病歷書寫應當使用藍黑墨水，復寫病歷可使用藍黑色油水的圓珠筆。不規范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。

不規范書寫

此項是指病歷書寫中出現的其它(以上未涉及到的)問題、欠缺和不規范用語。如：

病歷中字跡潦草可以辨認 ; 病歷中有錯別字;

病歷續頁缺姓名、住院號、頁碼號; 醫師簽名不全; 醫學術語不規范;

藥物劑量單位書寫不準確;

醫囑書寫漏項(手術、操作、治療、檢查等); 各種輔助檢查結果抄寫有欠缺。

第五篇：綜合科住院病歷書寫質量控制

外科住院病歷書寫質量控制規定

1、 外科住院患者管床分3組，三組組長(劉峰、唐良振、王運紅)對所管患者住院病歷質量負總責。

2、 組長指導并督促下級醫師按規定及時完成醫囑開具、大病歷書寫、首程及病程記錄書寫、出院病歷辦理等工作，及時修改、簽字、完成病歷質控。

3、 大病歷書寫(24小時)、首程(8小時)及病程記錄書寫沒按時完成，一天扣20元，出院病歷辦理及出院病歷質控(5天)沒有按時完成的，3天以內，每天扣該組50元，3天以上每天扣該組100元。重要項目出現錯誤加大扣罰力度，如病歷首頁中門診醫師填錯，每例扣該組100元。

4、 各組應加強在架病歷的管理，盡量在病歷出科前做好各項質控工作。

5、 每組成員每周應去信息科查漏補缺。

6、 對于信息科或醫院病歷質控人員(劉章桂主任等)要求修改的病歷，各組必須盡快進行修改(在1-2天內)。

7、 信息科或醫務科下發的罰單，各組負責，組長根據具體情況落實個人責任。

綜合科2013/8