在日常生活和工作中，我們逐漸認識到制度的重要性，制度具有合理性和合法性分配的功能。制定這個制度有很多預防措施，你確定會寫嗎？下面是小編為您整理的《最新18項核心醫療制度》，供大家參考，更多范文可通過本站頂部搜索您需要的內容。
第一篇：最新18項核心醫療制度
醫療機構18項核心制度最新版
18項制度具體如下：
一、首診負責制度;
二、三級查房制度;
三、會診制度;
四、分級護理制度;
五、值班和交接班制度;
六、疑難病例討論制度;
七、急危重患者搶救制度;
八、術前討論制度;
九、死亡病例討論制度;
十、查對制度;
十一、手術安全核查制度; 十
二、手術分級管理制度; 十
三、新技術和新項目準入制度; 十
四、危急值報告制度; 十
五、病歷管理制度; 十
六、抗菌藥物分級管理制度; 十
七、臨床用血審核制度; 十
八、信息安全管理制度。 附：
醫療質量安全核心制度要點
一、首診負責制度
(一)定義
指患者的首位接診醫師(首診醫師)在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。
(二)基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。 2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。
3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。
4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。
二、三級查房制度
(一)定義
指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。
2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。 3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。 4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。
三、會診制度
(一)定義
會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。
(二)基本要求
1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。
3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。
4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。
四、分級護理制度
(一)定義
指醫護人員根據住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。
2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫護人員應當根據患者病情和(或)自理能力變化動態調整護理級別。
4.患者護理級別應當明確標識。
五、值班和交接班制度
(一)定義
指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。 2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。
3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。 7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
(一)定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。 2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。
七、急危重患者搶救制度
(一)定義
指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩定并有惡化傾向等。 2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。 3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。
4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前討論制度
(一)定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。
2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。
3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。 4.術前討論的結論應當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
(一)定義
指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。
3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。
十、查對制度
(一)定義
指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。
2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。 3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。
十一、手術安全核查制度
(一)定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。 2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。 3.手術安全核查表應當納入病歷。
十二、手術分級管理制度
(一)定義
指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。
2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。 3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。 4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。
十三、新技術和新項目準入制度
(一)定義
指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。
4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。
5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。 6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。
7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。
十四、危急值報告制度
(一)定義
指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。
2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。 6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
(一)定義
指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。 5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
(一)定義
指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。
3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
(一)定義
指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。 2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。
3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定義
指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。
2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。
4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。
5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。 6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。
網傳巧記十八項醫療核心制度
通過幾句通俗易懂的語言就可以將其串聯起來。 1.有個病人來了(首診負責制);
2.有點重，請上級一起看(三級查房制度); 3.上級也覺得重，請其他科一起看(會診制度); 4.大家都覺得很重，是個疑難病人(疑難病例討論制度); 5.大家商量一下，要搶救啊(急危重患者搶救制度); 6.要手術啊，誰做(手術分級管理制度); 7.怎么做(術前討論制度);
8.這個手術是新開展的手術，打個電話給醫務科(新技術和新項目準入制度);
9.常規備血(臨床用血審核制度); 10.術前要用抗生素吧，用什么抗生素(抗菌藥物分級管理制度); 11.護士姐姐來打針(查對制度);
12.送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術(手術安全核查制度);
13.樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊?(分級護理制度);
14.化驗室帥鍋又打電話來了危急值啊!(危急值報告制度); 15.遺憾的病人還是去世了(死亡病歷討論制度); 16.這個時候天亮了，交班了(值班和交接班制度); 17.交完班還得寫病歷(病歷管理制度); 18.看看病歷是否保存了(信息安全管理制度)。
第二篇：醫療質量管理18項核心制度
1、首診負責制度;
2、三級醫師查房制度;
3、疑難病例討論制度;
4、會診制度;
5、危重患者搶救制度;
6、手術分級管理制度;
7、術前討論制度;
8、查對制度;
9、交接班制
10、臨床用血管理制度;
11、死亡病例討論制度;
12、病歷書寫基本規范與管理制度;
13、分級護理制度;
14、醫療技術準入制度;
15、醫患溝通制度;
16、轉院轉科制度;
17、特診特治告知制度;
18、手術安全核查制度
第三篇：醫療質量安全管理18項核心制度（試行）
(1)首診醫師負責制度。 (2)三級醫師查房制度。 (3)疑難病例討論制度。 (4)會診制度。
(5)急危重患者搶救制度。 (6)手術分級分類管理制度。 (7)術前討論制度。 (8)死亡病例討論制度。 (9)查對制度。
(10)病歷書寫與管理制度。 (11)值班與交接班制度。 (12)分級護理制度。
(13)新技術和新項目準入制度。 (14)危急值報告制度。 (15)抗菌藥物分級管理制度。 (16)手術安全核查制度。 (17)臨床用血審核制度。 (18)信息安全管理制度。
一、首診負責制度
1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要
1 的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診;
3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。
5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級醫師查房制度
查房實行正(副)主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房;夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。
1、三級醫師查房規定
(1)每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。
(2)審查當日新入院及危重病人的診療計劃，解決疑難病例，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。
(3)抽查醫囑、病歷(特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量)、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。
(4)利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。
(5)聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
2、二級醫師查房規定
(1)一般患者每周查房2-3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。
(2)對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。
(3)對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。
(4)對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果
3 不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。
(5)疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。
(6)對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
(7)負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。
(8)檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
(9)協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。 (10)注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。
3、一級醫師查房規定
(1)對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。
(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上
4 級醫師匯報。
(3)及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。
(4)向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。
(5)檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。
(6)作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。
三、疑難病例討論制度
疑難病例：入院一周診斷不明確;住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更;治療效果不佳;院內感染者;疑難重大手術。
重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。
1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。
2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程;主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點;主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措
5 施。
3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。
4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。
5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師(副主任醫師)或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。
四、會診制度
會診制度目的是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全;在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。
1、會診醫師須做到：
(1)詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查。
(2)會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等。
6 (3)必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續。
(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診。
(5)會診過程中要嚴格執行診療規范。 (6)嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。
2、院內會診：分為科內會診、科間會診(包括門診會診與病房會診)、急診會診、全院會診、請院外會診、遠程會診。
(1)科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。
(2)科間會診：
門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。
病房會診：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請
7 科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態度認真的主治醫師以上職稱醫師(或高年資總住院醫師)根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會診任務(急診會診例外)。會診醫師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。
(3)急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速(10分鐘內)到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會診及搶救工作。
(4)院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例
8 需院內大會診的，科室向醫務科提出申請，醫務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家;邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。
五、急危重患者搶救制度
1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。
2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。
3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。
4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者;執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。
5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安瓶經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理、清毒、補充，物歸原處，以備再用。
6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。
7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。
8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。
9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。
10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。
六、手術分級管理制度
1、根據國務院《醫療機構管理條例》和國家衛生計生委《醫院分級管理辦法》要求，根據醫院功能制度手術分級管理制度。
2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。
3、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。
所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。
4、科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。
5、若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許、危及生命等)，醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。
七、術前討論制度
(一)所有住院手術病例(急診入院手術除外)均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。
(二)術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織(主持)，手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫務科組織多學科專家進行討論。
(三)討論內容：診斷和診斷依據;手術指征和手術禁忌癥;術前準備，如特殊檢查、血源等;重新開展手術應訂出手術方案;術中可能發生的困難與意外，以及防范措施;麻醉選擇;術后護理，術后并發癥的預防和處理;手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。
(四)術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。
八、死亡病例討論制度
(一)各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。
(二)死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。
(三)死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，全體醫師和護士長參加。
(四)主管醫師匯報病史;負責搶救的經治醫師匯報搶救經過，陳述死因;主治醫師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題;副主任、主任醫師重點對診斷、治療、
12 死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。
(五)討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求完整;死亡討論記錄經匯總整理后，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。
九、查對制度
(一)臨床科室
1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號。如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。
(二)手術室
1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。
2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。
4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。
(三)藥房
1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。
(五)檢驗科
1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4、檢驗后，查對目的、結果。
5、發報告時，查對科別、病房。
(六)病理科
1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發報告時，查對單位。
(七)放射線科
1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、發報告時，查對科別、病房。
(八)理療科及針灸室
1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚情況。
2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。
3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門)
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、發報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。
(十)供應室
1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。
十、病歷書寫與管理制度
(一)病歷書寫的一般要求：
1、病歷書寫要認真執行國家衛生計生委制定的《病歷書寫基本規范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。
2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
3、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病
16 和手術分類等名稱填寫。
5、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等書寫。
6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
8、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
9、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
10、按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。
(二)門診病歷書寫要求
1、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。
2、病歷應使用藍色(黑色)鋼筆、圓珠筆書寫。
3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、醫師簽字要簽全名。
5、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項; ⑵有就診日期; ⑶有患者主訴、病史、查體; ⑷有檢查、初步診斷、處臵; ⑸有醫師簽名。
6、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期; ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴(簡明扼要、重點突出)、治療效果、重要檢查結果; ⑶有病情變化后的查體;有初診陽性體征的復查; ⑷有處臵、復診時間; ⑸有醫師簽名。
7、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。
8、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。
9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。
10、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。
(三)急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
1、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。
3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
4、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
(四)住院病歷書寫要求： 書寫時間和審閱要求：
1、新入院患者由見習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時內完成住院病歷?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規范》的規定。
2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字;入院時間超過6小時的應書寫首次病程記錄;24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。
3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院
19 診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。
4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。
5、實習醫師或進修醫師等(未取得注冊執業資格的醫師)書寫的病歷，必須由醫院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。
6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄;接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。
8、患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規定。
9、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
病程記錄書寫要求：
1、首次病程記錄由醫院注冊執業醫師書寫，在病人入院6小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。
2、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫;書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。
對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。
3、日常病程記錄內容包括：
(1)上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。
(2)患者病情發展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。
(3)與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。
(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。
(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。
(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。
21 (7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。
(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。
(9)患者死亡后，其委托人(代理人)簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。
(10)與患者委托人(代理人)溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。
(11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。
(12)輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。
(13)患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人(委托人)的簽名。
4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若
22 系(副)主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。
5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。
6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。
7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。
8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。
9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。
10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。
專項記錄書寫要求：
23
1、手術患者的病歷必須書寫術前小結;患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業技術職務、討論日期;急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。
2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。
3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。
4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。
5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。
6、病歷首頁應按《衛生部關于修訂下發住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。
7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照國家衛生計生委《病種質量評定標準》填寫。
醫患合同書寫要求：
1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為
24 時，應當由其法定代理人簽字。
2、在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。
3、各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。
4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。
5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。
6、患方拒絕簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。
7、各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。 檢驗和檢查報告單書寫要求：
1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。
2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。
3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。
25
4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。
5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。
6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。
7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。
8、進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有醫院執業醫師的復核簽字。
9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。
十一、醫師值班交接班制度
1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。
2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。
3、各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。
4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要
26 的醫療處理，參加急診手術。
5、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。
6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯系方式。
7、值班醫師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫師和病房全體工作人員報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。
8、值班醫師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫生交班的所有事項。
9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。
十二、分級護理制度
住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。
(一)特別護理 病情依據：
1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。
27 2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。 護理要求：
1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。 2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。 3.根據醫囑，準確測量出入量。
4.根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。
5.保持患者的舒適和功能體位。 6.實施床旁交接。
(二)一級護理 病情依據：
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。 護理要求：
1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據患者病情，測量生命體征。
28 3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。
4.根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。
5. 提供護理相關的健康指導。
(三)二級護理 病情依據：
1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3.一般手術后或輕型先兆子癇等。 護理要求：
1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據患者病情，測量生命體征。 3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。
4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。 5.提供護理相關的健康指導。
(四)三級護理 病情依據：
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
29 3.可以下床活動，生活可以自理。 護理要求：
1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據患者病情，測量生命體征。 3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。 4. 提供護理相關的健康指導。
十三、新技術準入制度
(一)新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。
(二)實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。
(三)醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。
(四)新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。
(五)新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。
(六)新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時
30 總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。
(七)科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十四、臨床“危急值”報告制度
為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。
(一)“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。
(二)各醫技科室(醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等)全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”， 在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。
31
(三)臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。
(四)具體操作程序：
1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。
2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。
3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告(接收)，誰記錄”的原則。
32
(五)“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。
(六)“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。
(七)為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。
(八)“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。
十五、抗菌藥物分級管理制度
根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。
(一)分級原則
1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面
33 存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴。
抗菌藥物分級表由各醫院結合實際制定。
(二)分級管理
1.“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方(醫囑)。
2.“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方(醫囑)。
3.臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。
4.緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。
34
十六、手術安全核查制度
(一)手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
(二)本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。
(三)手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
(四)手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。
(五)實施手術安全核查的內容及流程。
1、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
2、手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫
35 師和麻醉醫師報告。
3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
(六)手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
(七)術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。
(八)住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
(九)手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
(十)醫務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。
十七、臨床用血安全管理審批制度
(一)臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。
36
(二)醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。
(三)臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。
(四)無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。
(五)臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行。
(六)平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。
(七)臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》。
(八)臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。
(九)成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及
37 便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。
十八、信息安全管理制度
(一)計算機安全管理
1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。
2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。
3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。
4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。
5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。
6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。
7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的
38 軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。
(二)網絡使用人員行為規范
1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。
2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。
3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設臵。
4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。
5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。
6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。
7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。
8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。
9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。
(三)網絡硬件的管理
網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。
1、各職能部門、各科室應妥善保管安臵在本部門的網絡設備、設施及通信。
2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造
39 成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。
3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。
4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。
(四)軟件及信息安全
1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。
2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。
3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。
4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。
5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。
40
第四篇：新入職醫生《18項醫療核心制度》培訓測試題
姓名
得分
時間
一、 簡答題：(合計22分)
1、 請寫出18項醫療核心制度。(9分)
2、 你學了18項醫療核心制度后有何心得體會?至少300字。
二、 選擇填空題：(根據18項核心制度填寫最佳答案。每題6分，計72分)
1、女性患者佟某因為哮喘到甲醫院呼吸科就診，醫生建議給予激素藥物治療，佟某認為長期服用激素對身體不利而不愿服用。所以又去中醫科就診，要求用中藥調理哮喘、氣管炎和“月經不調”，中醫科醫師的意見是先治療呼吸系統疾病，再逐步調理“月經不調”。于是佟某先后多次在該院呼吸科和中醫科診療“哮喘、氣管炎、月經不調”，并使用激素等大量藥物。4個月后患者因為陰道出血、腹痛急診行腹部和盆腔超聲檢查，檢查發現宮內晚孕，并與當晚娩出一足月女嬰。佟某于是將醫院告到法院。本例違反(
)制度?
A、查對
B、會診
C、三級醫師查房
D、首診負責
E、分級護理
2、2017年10月12日，劉某到某醫院產科檢查后確認已經懷孕，當天行B超檢查未見異常，并簽署產前超聲篩查之情同意書。當年10月22日，劉某在該院建立了孕婦檔案，并先后到該院做B超5次。其中，2018年2月10日超聲診斷“胎兒左腎大，回聲增強，建議復查”;2018年4月15日，超聲提示“胎兒左腎未探及(不排除左腎異位合并膈疝)，建議出生后復查”。2018年4月18日，劉某分娩一左腎缺如男嬰。劉某將醫院告上法庭。醫院違反了(
)制度 A、查對
B、會診
C、三級醫師查房
D、首診負責
E、手術分級
3、李某因胸痛難忍到附近診所就診，診所醫生檢查后考慮“心肌梗塞”，親自送患者去某二甲醫院，到達該醫院后，李某發生了劇烈嘔吐，但該院醫護人員要求患者及家屬繳費辦理入院手續后才采取相應的診療措施。李某最終搶救無效死亡。李某家屬將該醫院告上法庭。該醫院最可能違反了(
)制度
A、查對 B、會診 C、三級醫師查房 D、首診負責 E、危急重癥搶救
4、患者王某因為急性藥物性肝損害入院治療。入院時患者病情危重，并于第二日因病情過重、醫院治療條件有限，無法進一步處理而轉院?；颊咿D往上級醫院的第二天搶救無效死亡?；颊呒覍賹⒌谝患耶數蒯t院告上法院，家屬同時封存了醫院的病歷。醫療事故鑒定委員會查看病歷時，病程記錄只體現管床醫師一個人的診療活動，隨即判定醫院負50%的責任。醫院最可能違反了(
)制度
A、查對
B、轉診
C、三級醫師查房
D、首診負責
E、分級護理
5、2017年7月31日，患者沙某因為“間斷乏力、發熱、頭痛、咽喉痛20余天”住某醫院感染科，經檢查初步診斷為：發熱待查，結締組織病?行相關檢查并請主治醫師、副主任醫師、主任醫師查房后病情無緩解并加重。你認為此時應該執行(_______________)制度?
6、2017年7月2日，患者李某某因“反復排粘液膿性大便4年多，再發10天”入住某市級醫院。入院初步診斷：潰瘍性結腸炎。并給予相應治療，患者癥狀無改善。胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎，十二指腸炎。腹部立位片提示腸梗阻，外科會診考慮麻痹性腸梗阻可能性大。并建議保守治療?；颊呒覍僖蟪鲈??；颊叱鲈汉筠D入省城三甲醫院住院治療，因病情進行性加劇出現多臟器功能障礙死亡。最后診斷：彌漫性壞死性小腸結腸炎;潰瘍性結腸炎;骨髓抑制;多臟器功能衰竭。家屬認為市級醫院在長達半個月時間內，只是簡單地消炎、退熱處理，患者病情無明顯好轉，延誤了病情。醫療事故鑒定委員會也認為醫院存在過失，很明顯，醫院違反了(_____________)制度
7、患者死亡后，應按照相關要求最遲_________內組織死亡病例討論
8、某醫院護士把09床孫某的抗生素輸入26床宋某體內，違反了(_______________)制度
9、為了提高手術質量，降低手術風險，每次手術前參加手術的所有醫護人員應該執行(__________)制度。
10、患者進入手術室前、患者離開手術室前，手術室護士、麻醉師和手術醫師三方必須執行(___________)制度。
11、某醫院主刀醫生被投訴，投訴她超范圍開展手術。衛生計生局調查后認為情況屬實，給予該醫生暫停執業6個月處理。該主刀醫生違反了(_____________)制度。
12、某縣級人民醫院為患者安裝心臟起搏器，出院后患者因年老體弱多次到該縣人民元住院，但終因患者患有多種疾病醫治無效死亡。家屬向法院提起訴訟，稱患者死亡與醫院安裝心臟起搏器有關。醫療事故鑒定委員會居然判定醫院給患者安裝心臟起搏器違反了核心制度。法院判定醫院承擔20%責任。醫院違反了(_______________)制度。
第五篇：十二項醫療核心制度
一、首診負責制
1、凡病人經預檢掛號到該科就診或經住院處收住入院(包括留觀)，首診醫師不得以任何理由推諉病人，要認真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。
2、若經檢查后認為是其他科疾病或與其他科有關的疾病時，經治醫師應將病情及意見記錄于病歷，再請其他科會診。(進修、輪轉、實習醫師不能單獨提請會診，必須由上級醫師把關簽名)。
3、若科與科之間診治意見不能統一時，各科再請示自己的上級醫師后協商解決，若仍不能統一，再請醫務科、門診辦公室協調。對病情復雜，各科意見不一的病人，醫務科有權決定由哪個科收治。
4、在其它科接受該病人之前，首診科室應繼續負責該病人的一切診治工作，尤其對危重病人，首診科室醫師要認真觀察病情，詳細書寫病歷、病程錄，同時采取必要的治療搶救措施，包括邀請會診，與家屬談話，重大問題向醫務科、門診辦公室報告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。
5、在其它科接受該病人后，首診科室醫師與接受科室醫師之間要詳細交班，對轉科的急危重病人，應由首診科室負責將病人送至接受科，向轉入科醫師床邊交班。
6、住ICU的病人，如為涉及多科的復合傷，病情穩定，有轉出監護室指征，應由首診科室接受。如首診科室認為涉及本科的病情已好轉，病人當前的主要矛盾已經是它科的情況，可以在病人轉到本科以后，請有關科室會診。
二、查房制度
一、科主任、主任醫師查房
帶領下級醫師查房每周至少一次，主任(含副主任)查房時主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參加;對告"病危"的患者三天內必須每天有主任查房。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療;積極參與重?；颊叩膿尵裙ぷ?審查新入院患者的診斷、治療計劃;計劃決定重大手術及特殊檢查治療;對本科難以解決的病例，決定院內外會診;抽查病歷和其他醫療文件書寫質量;介紹國內外先進的醫學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫療缺陷。
二、主治醫師查房
帶領住院醫師每日查房一次，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加，對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導住院醫師、進修醫師對診斷、治療的分析及計劃;及時了解患者的治療效果，決定復雜檢查、手術、患者出院、轉科、會診等事宜。檢查醫囑執行情況;有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，并糾正其中錯誤、不準確的記錄。參加對危重患者地搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應報主任醫師(含副主任醫師)診治;結合查房幫助下級醫師提高醫學理論、技術和操作水平。在主任查房前應認真準備，對下級醫師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重?；颊邞皶r提出自己的診療建議，并完成主任醫師的各項指示。
三、住院醫師查房
每天進行二次查房，全面巡視所管病員。重復巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫囑執行情況、檢查化驗報告、分析檢查結果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見，制訂進一步診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫師指導處理。
四、查房時限及要求
1、住院醫師必須在新患者入院后2小時內進行一級查房。
2、主治醫師必須在新患者入院后24小時內完成二級查房。
3、一般病例：主任醫師(含副主任醫師)必須在新患者入院72小時內進行三級查房。經三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房(統計時可按三級查房統計)。
4、危重病例：對危重患者發出病危通知后當日內應有副主任醫師以上醫師(含副主任醫師)查房，連續查房三天。住院醫師(包括進修醫師、實習醫師)應隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫師或主任醫師(含副主任醫師)臨時查房，被請醫師不得拒絕。
5、疑難病例(指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發現、并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例)每周必須進行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內討論，必要時可申請院內、外會診和討論。
6、出院、轉院病例：對一般病例，在出院、轉院前夕應進行二級查房(統計時作三級查房病例數);對危重、疑難病例，在出院、轉院前夕進行三級查房。
7、急診留觀病例：當班醫師必須在急診留觀病員入觀后立即進行查房、完成首次病程錄，6小時內完成病史書寫;主治醫師或住院總醫師必須在急診留觀病員入觀后24小時內進行查房;主任醫師(含副主任醫師)必須在留觀病員入觀后72小時內進行查房。
8、急診危重留觀病例，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫師臨時查房。
五、三級查房內容
1、住院醫師(包括進修醫師、實習醫師)對新入院患者首次查房，應詳細詢問病員的現病史(起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經過及發病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況)，既往病史(包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史、重要藥物應用史)系統性疾病回顧，個人史、月經史、婚育史及家族史，進行全面的體格檢查、分析實驗室與特殊檢查結果，并對資料進行歸納，做出診斷和治療計劃;后續查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據、療效的評價、實驗室檢查結果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據以及伙食生活等內容。危重病例應隨時觀察病情演變及救治效果。
2、主治醫師首次查房，應包括對疾病診斷(診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查)進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題;后續查房應根據病情演變及診療經過，著重療效的評價、實驗室檢查結果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。
3、主任醫師(含副主任醫師)首次查房，應包括對疾病診斷(診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查)、治療計劃的意見以及治療過程中應該注意的問題。后續查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項。對危重、疑難病例查房應著重解決主要矛盾的措施和方法。
六、下午交班查房
1、各病區由一位主治醫師以上醫師(含主治醫師)帶領下級醫師查房。
2、查房時間：3：30pm—4：00pm。
3、重點檢查危重患者、當天和近期手術患者、特殊患者等，并作相應處理。同時應對一般患者做一次巡視查房。
4、檢查當天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫師交班。
5、有危重病員須向當天值班和總值班醫師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫師應負責記錄在總值班本中。
6、下午交班查房，需填寫日交班記錄。
七、晚間值班查房
1、由當天值班醫師負責帶領實習醫師進行。
2、查房時間：6：30pm始。
3、對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重?；颊?、當天和近期手術患者等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級醫師。
4、檢查當天的各種輔助檢查報告，及時給予相應處理(如：血PH、電解質、EKG等異常應急處理)。
5、及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。
6、對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。
八、晨間巡視查房
1、由值班醫師負責帶領實習醫師進行。
2、巡視時間在交班前。
3、重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。
三、疑難病例討論制度
1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發現、并導致診斷治療更改者的疑難病例，及時討論
2、病例討論要求：
1)疑難病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯合舉行。
2)舉行疑難病例討論會時，負責經治的醫師應將有關材料加以整理，事先做好準備。
3)主持人由經治的科主任或副主任醫師以上職稱醫師擔任，由經治的住院醫師報告病例，主任或主治醫師作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫師充分發表意見，闡明自己的觀點。
4)疑難病例討論會內容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內。
四、 會診制度
一、會診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應請相關科室會診。院內會診后仍不能解決問題，經科主任及醫務科同意，可邀請院外專家會診。
二、會診的決定權和擔任者：
1、邀請院內會診由經治主治醫師根據病情需要決定;邀請院外專家會診由科主任決定;如邀請院外會診的科室為不同科，應經院內相同科室事先會診，確需會診由該科主任簽字。邀請院外會診應填好會診申請單送交醫務科，由醫務科負責聯系，特殊情況經醫務科或總值班同意可由醫師直接與對方聯系。
2、院內會診醫師須由總住院醫師以上人員擔任，必要時可點名邀請會診，外院邀請我院會診原則上由醫務科(夜間、雙休日、節假日由總值班)與被邀請科室商量后安排會診醫生。
三、會診手續：
1、一般會診由邀請科住院醫師詳細填好會診邀請單，經主治醫師審查簽名后送被邀請科，被邀請科會診醫師收到會診邀請后，一般會診24小時內會診。急會診由邀請科同時電話聯系，會診醫師應立即前往。邀請院外會診需經該科主任或當日值班中最高年資醫師同意后在會診單上簽名，并向醫務科或總值班匯報，由他們與被邀請醫院聯系。
2、邀請科的住院醫師必須做好一切會診的準備工作，將已有的資料(如X光片、化驗報告單等)準備妥善。
3、會診時，特別是急會診，必須由邀請科的醫師陪同，邀請他科主任會診。應當由邀請科主治以上醫師陪同。
4、除會診記錄單上的會診結果由會診醫師填寫外，邀請科的住院醫師應將會診結果詳細記入病程錄內。
5、在病人歸屬哪一個科有爭議時，如經會診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續由首診科室負責，會診科室應在會診中詳細闡明與本科疾病有關的診治意見，并指定醫師經常與首診科醫師聯系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時，應及時主動與有關科室聯系，首診科與有關科室應緊密協作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。
6、門診病人需請他科會診，由經治醫師提出會診請求(三年以下的住院醫師、進修醫師不能單獨邀請會診)，復雜病人邀請會診要向門診辦公室匯報，由門診辦公室安排醫師會診。
五、危重病人搶救制度
1、對病情危重的患者，各級醫師應當全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對復合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴格執行首診負責制。
2、各級醫師應當履行告知義務，向患者或患者家屬、委托人詳細告知病情、預后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯，一聯交給患方，一聯粘貼在該病人病歷上，另一聯送醫務科備案。
3、對危重病人要加強三級查房，住院醫師(含進修醫師)應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫師臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫師要在“病危通知”發出以后的三天內，每天對該患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。首次告病危查房按6點書寫，內容包括診斷及診斷依據、鑒別診斷、治療原則、注意事項、當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房內容按2點書寫，主要是病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進行搶救時，應由當班最高年資醫師主持搶救工作。
4、按要求及時寫好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時詳細記錄病情演變及搶救過程(注明參加搶救的人員以及起訖時間、方法、結果等)。
5、對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。
6、當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診，必要時邀請院外專家會診。醫務科負責院內外大會診的組織、協調工作。
7、對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長;對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關科室、醫務科、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據病情變化，隨時調整治療措施。參與搶救工作的醫務人員必須全力以赴，堅守崗位，實施搶救，各科室(包括麻醉、藥劑、檢驗、影像等醫技科室及后勤保障部門)在技術、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協作，做到迅速、準確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。
8、節假日，科室要安排好足夠的醫療力量。
七、術前討論制度
1、術前討論：
(1)擇期手術均應進行術前討論，討論內容：術前診斷、手術指征、手術名稱和方法、麻醉方式、術中應注意事項、術中及術后可能發生的問題和處理預案等，并將討論意見記入術前小結。重大復雜手術及新手術應由科主任主持討論，應請麻醉科、手術護士等有關科室及醫務科參加。
(2)麻醉科應對危重患者和疑難病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術前討論，提出麻醉方案。(包括麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預測可能發生的困難、并發癥及預防措施。)
2、術前談話：
經科內術前討論后確定的手術，由手術醫生(主刀或一助)與患者或委托人或家屬進行談話，詳細說明手術目的、方法、預后，術中可能遇到的情況、手術意外及并發癥，在取得充分理解的基礎上，由患者或患者的委托人在知情同意書上簽字。對于不宜手術的病人也應談話告知。
凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進行手術。在病情危及生命必須立即手術，又未能及時征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字;特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫師決定并報醫務科備案(夜間、節假日報總值班備案)。
3、麻醉訪視：
麻醉科醫師在麻醉前應對患者進行術前訪視，與患者或患者家屬、委托人進行談話，在他們充分理解的基礎上，簽署“麻醉知情同意書”。術后麻醉醫師要進行訪視并作好記錄。(詳見《麻醉訪視制度》)
4、術前準備：
(1)術前醫囑應于術前或假日前一天查房時開出，內容包括手術名稱和時間，擬采用麻醉方式，術前用藥及特殊準備，必要時應寫明術前準備皮膚范圍及需手術室護士協助準備的特殊器械;如需病理冰凍切片，應在手術前一天上午填寫病理申請單送病理科。手術室必須按常規和具體要求做好手術的器械和敷料準備工作(包括特殊器械及材料的消毒等)。
(2)擇期手術通知單應于手術前一日10時前送交手術室，周一手術通知單應在周五10時前送交手術室，如遇二日以上假期時，應在假日開始前一日10時前送交手術室(急診手術除外)。急診手術由手術科室事先通知手術室做好準備。
(3)護士按照術前護理常規，執行好術前醫囑。
(4)主刀醫師應在手術前(一般病人于手術前一日，急診病人于手術之前)做好最后一次的術前檢查、核對。
5、術中請示通報制度：
(1)手術中遇有疑難問題時，應請示上級醫師;術者在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫師明確指示時，不能繼續手術。
(2)任何手術均由手術中年資最高的醫師負主要責任(不論該年資最高的醫師是否擔任主刀、指導)，下級醫師必須服從上級醫師，如果下級醫師不服從上級醫師，上級醫師有權立即采取果斷措施(包括停止該下級醫師的手術權)。
(3) 手術中如發生意外情況，應立即向科主任及醫務科匯報。 (4)術中發現病人病情與術前診斷不符及其它異常情況，應及時請示上級醫師;如決定改變手術方案，要向患者委托人、家屬通報，改變手術方案必須征得同意、簽字后才能進行。
6、術后討論：手術中發生困難或意外的病例，應由科主任主持全科討論，總結經驗教訓，必要時請醫務科參加討論。
八、死亡病歷討論制度
1、死亡病例討論要求一周內完成。
2、病歷討論要求：
1)死亡病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯合舉行。
2)舉行死亡病例討論會時，負責經治的醫師應將有關材料加以整理，事先做好準備。
3)主持人由經治的科主任或副主任醫師職稱以上醫師擔任，由經治的住院醫師報告病例，主治醫師或主任作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫師充分發表意見，闡明自己的觀點。
4)死亡病例討論內容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內。尸檢病例可待病理報告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫療糾紛的死亡病例，討論時要通知醫務科派人參加。
九、 查對制度
1、各級醫師在下達醫囑、處方、各種檢查單時應核對病人姓名、科別、床號、門診號或住院號、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。
2、醫師及醫技人員在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號、規格、使用日期、器材等是否符合規定。
3、護士每天應核對醫囑一遍，核對時要復誦，核對無誤方可執行。護理人員在整理、抄錄和執行醫囑時，發現有不合理、錯誤或疑問時，應暫停執行，并及時向有關醫師提出，待得到解決后再執行。
護理人員在進行治療、護理、發藥、注射、分發飲食、采集標本等工作時應核對醫囑或治療單。發藥、注射時應做到三查七對?？诜帲喝椋?1)排藥后查對;(2)發藥前查對：(3)發藥時查對：五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：(1)查藥液是否有沉淀及變質;(2)查有效期及配伍禁忌;(3)查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法。
4、藥劑人員必須檢查藥品的質量、包裝、標簽和規格劑量等是否正確。配方時應檢查處方是否符合規格和規定，核對病人姓名、藥品名稱和劑量。發藥時應再次按處方核對所發藥品名稱、用法和數量，查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤。
門急診配藥窗口在發藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。
院內各科室領發藥品時必須核對無誤后才能發出，病區護土收到藥盤后應當立即核對藥品和數量。 各種制劑在配制時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。 中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復核。
5、采集檢驗標本時，要查對病人姓名、性別、床號、檢驗項目、標本采集方法和安放容器及標記。檢驗人員在檢驗前，應核對檢驗單,標本及病人姓名、床號，并查對試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗完成后應及時查對檢驗程序和結果，逐項核對檢驗報告單上結果與登記本無誤后再分發。檢驗科應指定專人經?；蚨〞r檢查試劑的準確性。
6、輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合試驗、血液保存、血液分發等，均應有嚴格的核對手續。病區護理人員在給病人抽血、輸血時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前須仔細填寫領血單。發血時，輸血科人員要與領血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應卡、交叉配合試驗結果、血袋采血日期、血液質量等。醫護人員在給病人輸血前，應核對病人姓名、床號、血型種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應卡、血袋號，并經第二人復查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。
7、手術室人員到病區接病人時，必須根據手術通知單，核對病人姓名、性別、床號、住院號、術前用藥情況及是否解好大、小便。手術前手術護士、麻醉人員及手術醫師應再次核對上述內容，并核對手術名稱、手術部位及麻醉方式等。手術前后均應詳細點清各種縫針、刀片、器械、敷料等數目，關閉腦、胸、腹腔應清點無誤后再縫合。手術室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時一律禁止使用。使用麻醉與毒、限制藥時，應兩人核對復查后方可使用。使用電灼前，手術醫師和護士應檢查安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術完畢無疑義后方可丟棄。
8、放射、病理、心(腦、肌)電圖、理療、超聲波、肺(心)功能、內窺鏡、激光等部門在接受病人的標本檢查單、治療單，在進行檢查或治療前，要查對病人姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號。核查治療要求及部位等。報告發出前要仔細核對。
9、X線透視時如有疑問，應及時請上級醫師核對;X線拍片診斷報告應有核對制度;特種造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。
10、病理制片時，病理標本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標明病理號，制片后要與病理申請單及大體標本查對號碼、病人姓名、性別;填寫報告時;要仔細認真。癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經上級醫師復核無誤后再發出。
11、理療治療前要核對臨床要求，確定種類及劑量;高頻治療時，檢查病人有無金屬物。
12、針灸治療前，應檢查針的質量和數量，取針時應查對針數和有無斷針。
13、供應室在對器械、敷料包裝時，應查對品名、數量、質量;對滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時間是否按規定執行?；瘜W滅菌要查對液體濃度，浸泡時間;送發時要查對名稱、消毒日期及件數;收取或調換時要查對數量及有無破損等。
14、其他如營養室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關的科室，應根據科室具體情況建立核對制度。
十、值班、交接班制度
1、在非日常工作時間(日班醫師下班后及節假日)各科主任必須安排值班醫師。值班醫師應按時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。值班期間必需堅守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫療工作和病員臨時情況的處理，遇有疑難問題時應請示上級醫師處理。
2、前一班醫師與值班醫師交接班在前一班醫師下班前完成，前一班醫師應在交接班前對特殊病人(包括危重、當日手術、新病人)做好查房工作。并要有書面交班，重點病人要進行床邊交接班。
3、值班醫師接受各級醫師交辦的值班期間需進行的醫療工作。
4、值班醫生在值班期間，肩負本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或危重病人搶救，原則上由值班醫生負責處理。對個別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請該組經治醫生來院，值班醫師協同該組醫生一起處理病人，必要時可請本科上級醫師到場參與處理病人。值班醫師應將危重病人的病情和處理事項寫人病程錄，并記入交班簿。
5、對急診入院病人，值班醫師應及時檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。
6、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。
7、值班醫師應堅守崗位，若有緊急會診離開必須向當班護士說明去向，以便聯系。當護士請叫時，立即前往診視。夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起來，診視患者進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫囑。值班醫師禁止外出，杜絕離崗現象。
8、次日晨間交班，值班醫師應將病人情況重點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。
9、值班醫師于次日查房及完成必要的醫療工作后以后可以下班休息。 附：交班本及交班要求：
1、報告病區病人流動情況：病區病人總數、出院病人數、新入院病人數、危重病人數、待產人數、手術病人數、特殊檢查、治療病人數等。
(1)新入院病人當日必須有交班。
(2)重危病人從告病危起連續有交班記錄。
(3)手術病人當天交班，重點交待手術后病人的病情變化。 (4)其他需交班的病人。
2、需交班的病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經過、目前情況。
3、交班必須有日、夜交班，注明交班時間，交班者須簽名。交班者應是本院注冊的執業醫師，如果尚未注冊的輪轉醫師、進修醫師或實習醫師跟值班，則上級帶教醫師應審閱交班記錄后簽名以示負責。
十一、技術準入制度
1、申報范圍：凡在本院本專業內未曾開展過的診療技術項目均屬申報范圍。各科室在申報前，應考慮現有設備、場地等基礎條件及人員、專業等技術條件。應選擇各方面條件均已成熟，切實可行的適宜新技術、新項目進行申報。
2、申報手續： 擬開展的項目必須經科內討論，并經科主任同意后，向醫務科領取申請表，按表內各項要求逐項填寫并附上有關資料交醫務科。如須相關科室協作，申請科室應先與相關科室商定。
3、審批程序：
(1)醫務科收到申請科室報告后進行初審。申請科室有義務解答和提供有關資料。
(2)醫務科審定可行后遞請財務科核價。對于無明確收費標準的項目，由財務科負責向上級物價管理部門申報。
(3)財務科核價后，一般項目由醫務科審定同意;重大或特殊項目，遞交院領導審批。 (4)醫務科將審批意見通知有關臨床、醫技科室。
(5)項目開展一段時間后，根據需要由醫務科、財務科等有關職能部門進行復核，評估。
十二、住院病歷管理制度
為了保持病史的完整性和嚴肅性，本著對病人、家屬及醫護人員負責的原則，特制定病房病史管理制度。
1、病房病歷由護士負責管理。病歷僅限于本病區醫師與護士使用，其他人員未經同意一律不得擅自使用。
2、病歷車(含病歷本)應上鎖，并由專人管理。
具體負責人：7：30～17：00由主班護士保管; 17：00～24：00由中班護土保管;
0：00～7：30由夜班護士保管
3、如因檢查、治療、會診等需用病史時，不得將病歷交給病人或家屬，應由后勤服務中心護送人員負責保管，診療過程結束，立即歸還科室。
4、對于轉科病人，在轉科的同時，病歷由轉出科室的護土攜帶送達轉入科室主班護士。
5、各班護士必須做好病歷及鑰匙的交接工作，一旦發現有病史遺失，必須立即向護士長、科主任匯報，根據病史保管規定，追究相關人員的責任。
6、病區醫師、護士無權向病人或家屬及其他無關人員提供或復印病史，如需復印病史，應經院醫務科或醫療糾紛處理辦公室同意，按有關規定復印。