1 臨床資料
1.1 一般資料
20例患者, 均是確診病例, 進行病毒核酸檢查為陽性, 15例第1次病毒核酸檢測即為陽性, 5例第1次陰性, 第2次病毒核酸檢查陽性確診。危重癥的診斷均按照衛生部發布的甲型H1N1流感診療方案 (2009年第3版) , 危重癥診斷標準, 出現以下情況之一者為危重病例[1]: (1) 呼吸衰竭; (2) 感染中毒性休克; (3) 多臟器功能衰竭; (4) 出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。其中孕婦13例, 年齡23～33 (平均28) 歲, 孕28～37 (平均32) 周。所有孕婦均及時給予剖腹產終止妊娠, 終止妊娠時均進行呼吸支持, 其中1例應用普通麻醉機呼吸支持, 術中病人在給予100%純氧狀態下, 血氧飽和度 (SaO2) 在10min內迅速下降到70%以下, 全身紫紺, 緊急應用手動麻醉呼吸機氣囊進行控制呼吸過渡, 并迅速連接帶有PEEP功能的呼吸機, 調節PEEP參數在10cmH2O以上, 10min后患者SaO2上升至95%以上, 全身紫紺消失。其余12例終止妊娠手術患者, 接受第1次剖腹產終止妊娠手術經驗教訓, 術中均給予帶有呼吸末正壓 (PEEP) 的呼吸機進行呼吸支持, 調節PEEP參數在10cmH2O以上, 手術過程中SaO2均保持在95%以上, 效果良好。13例剖腹產終止妊娠患者均在術后呼吸窘迫和缺氧癥狀迅速緩解, 安全出院 (其中11例母嬰安全出院;1例母體安全出院, 胎兒死于宮內;1例母體安全, 胎兒因剖宮產出后嚴重缺氧、紫紺、發育不良、多臟器功能衰竭在15min內死亡) 。腎衰患者1例, 男, 66歲。慢性淋巴細胞性白血病1例, 男, 30歲。慢性阻塞性肺疾病4例, 均為男性, 年齡66～81 (平均70) 歲。營養不良1例, 男, 29歲。20例均不同程度出現肺間質損害, 后遺輕度肺間質纖維化者17例, 后遺嚴重肺間質纖維化者2例, 死亡1例。20例全部應用呼吸機輔助通氣治療, 16例應用靜注人血丙種球蛋白400mg/d, 進行治療。
1.2 臨床表現
20例患者共同的臨床表現:咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘及呼吸困難。前驅癥狀:與一般病毒性感冒相似, 均有鼻塞、咽痛、流涕等癥狀。動脈血氣:20例患者二氧化碳分壓 (Pa CO2) 均處于3 5～45mmHg之間, 氧分壓 (PaO2) 均低于60mmHg, 提示為I型呼吸衰竭。肺部X線:發病初期均出現肺部斑片狀陰影, 治療中每日復查胸片發現雙側肺部炎癥進展迅速, 其中7例出現某一側嚴重滲出性實變影引起炎癥性肺不張, 治療晚期20例均出現肺間質纖維化病變, 其中嚴重纖維化者1例, 6例繼發出現肺部真菌感染。肌酶學變化:肌酸激酶 (CK) 17例升高, 肌酸激酶同工酶 (CKMB) 16例升高, 谷草轉氨酶 (AST) 18例升高, 血沉 (ESR) 及C反應蛋白 (CRP) 均升高。血電解質:鉀處于3.5～4.0mmol/L之間者15例, <3.5mmol/L者5例。
2 結果
20例患者診斷上均符合一般病毒性肺炎的特點, 僅一次病毒核酸檢查陰性不能排除甲型H1N1流感, 再次檢查可得陽性結果;20例患者, 均不同程度出現肺間質損害, 治療上盡早應用靜注人血丙種球蛋白治療, 早期應用者, 預后好, 后遺癥輕微。孕婦均應及時終止妊娠, 手術越早, 患者缺氧、紫紺、呼吸困難進行性加重趨勢才能得到迅速遏制, 患者受益越大。終止妊娠手術時進行呼吸支持應使用帶有呼吸末正壓 (PEEP) 的呼吸機, 調節PEEP參數在10cmH2O以上。
3 討論
(1) 甲型H1N1流感病毒是一種新發現的病毒, 其引起的相關疾病的臨床表現與普通季節流感相似, 該類疾病對孕婦危害較大, 死亡率最高的就是孕婦患者。孕產期婦女感染甲型H1N1流感后更多表現為氣促, 更易發生肺炎等并發癥?？烧T發原有基礎疾病的加重, 呈現相應的臨床表現。病情嚴重者病情進展迅速, 甚至危及孕產婦生命, 死因多為肺炎及隨后出現的急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) [4]。
(2) 甲型H1N1流感的診斷, 病原學檢查有3種方法: (1) 病毒核酸檢測:以RT-PCR (最好采用real-time RT-PCR) 法檢測呼吸道標本 (咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰) 中的甲型H1N1流感病毒核酸; (2) 病毒分離:呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒; (3) 血清抗體檢查:動態檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。其中對早期臨床治療有意義者為第一種方法, 但是甲型H1N1流感的確診病毒核酸檢測, 但僅靠一次檢測陰性不能排除該病。一些患者二次檢查可得陽性結果。
(3) 治療上應及早應用抗病毒藥物治療, H1N1流感病毒對奧斯他韋和扎那米韋敏感, 對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。危重癥甲型H1N1流感幾乎100%發生呼吸衰竭, 該類病人應該早期應用呼吸機輔助呼吸, 給予高PEEP, PEEP參數調定在10cmH2O以上。筆者認為:由于該類病人免疫力低下, 在疾病發生、發展及轉歸過程中, 更易出現相關肺部真菌、結核等感染及相關問題, 應盡早應用靜注人血丙種球蛋白治療, 早期應用者, 預后好, 后遺癥輕微;否則會致殘, 遺留較嚴重的肺間質纖維化, 喪失勞動能力。危重癥孕婦患者應該盡早終止妊娠。
綜上所述, 危重癥甲型H1N1流感, 發生病人致死及致殘率均較高。早診斷、早治療仍是治療的關鍵。我們觀察的病例, 早期應用靜注人血丙種球蛋白治療的患者, 效果好, 后遺癥小, 對于危重癥孕婦患者應該盡早終止妊娠。剖腹產終止妊娠手術過程中, 不能使用普通麻醉機對患者進行呼吸支持, 只有應用帶有呼吸末正壓 (PEEP) 的呼吸機, 按ARDS治療原則對患者進行有效的高PEEP壓力支持 (10cmH2O以上) , 才能保障手術安全。臨床醫師在治療危重癥甲型H1N1流感時, 可以參考這些經驗教訓。
摘要：目的 總結危重癥甲型H1N1流感診治過程中的經驗與教訓。方法 對本院2009年10月至2010年1月在我院確診并住院治療的危重癥甲型H1N1流感患者的病歷資料進行回顧分析及文獻學習。結論 20例患者診斷上均符合一般病毒性肺炎的特點, 僅一次病毒核酸檢查陰性不能排除甲型H1N1流感, 再次檢查可得陽性結果。20例患者, 均不同程度出現肺間質損害, 治療上盡早應用靜注人血丙種球蛋白治療, 早期應用者, 預后好, 后遺癥輕微。孕婦均應及時終止妊娠, 終止妊娠手術時進行呼吸支持應使用帶有呼吸末正壓 (PEEP) 的呼吸機或麻醉機, 設置PEEP壓力在10cmH2O以上水平, 按ARDS治療原則, 對患者進行高PEEP呼吸支持才能保障手術安全進行。
關鍵詞：危重癥,甲型H1N1流感
參考文獻
[1] Kerr Clin JR.Swine influenza[J].J Pathol, 2009, 62 (7) :577～578.
[2] 中華人民共和國衛生部《.甲型H1N1流感診療方案 (2009年第三版) 》.2009-10-12.
[3] 華醫學會呼吸病學分會.流行性感冒臨床診斷和治療指南 (2004年修訂稿) [J].中華結核和呼吸雜志, 2005, 28 (1) :5～9.
[4] 中華人民共和國衛生部《.孕產期婦女甲型H1N1流感防治指南 (試行) 》.2010-1-4.
[5] Centers for Disease Control and Prevention (CDC) .Update:drug Sus-ceptibility of swine-orin influenza A (Hl N1) viruses, April2009[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58 (16) :433～435.