醫院保護患者隱私制度

制度本身是一種行為的規范,就是為了形成和建構社會秩序。怎樣制定科學合理的制度呢，以下是小編收集整理的《醫院保護患者隱私制度》的文章，希望能夠很好的幫助到大家，謝謝大家對小編的支持和鼓勵。

第一篇：醫院保護患者隱私制度

醫院保護患者隱私制度

保護患者隱私權的制度和措施

一、維護診療服務中病人隱私權制度

(一)隱私權是公民具有與公共利益無關的一切個人信息、個人領域不受他人侵擾的權利。病人隱私是患者不愿意告人或不愿意公開的有關人格尊嚴的私生活秘密。它主要包括：患者個人身體的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特體征、性器官異常，患有性病、婦科病等“難言之隱”;患者的身世和歷史秘密，包括患者的出生、血緣關系，如系非婚生子女、養子女、生育婚戀史及其他特殊經歷：患者的性生活秘密、包括夫妻性生活、未婚先孕、墮胎、性功能缺陷等;患者的家庭生活和社會關系秘密，包括夫妻生活關系，家庭倫理關系、親屬情感狀況和其他各種社會關系。

(二)強化法律意識，樹立維護病人隱私的觀念，加強相關的衛生行政法規的學習及宣傳，提供全體醫務人員法律素質。正確處理權利與義務，保護患者隱私，把法律意識轉化為自覺的依法行使權利、履行義務的法律行為。

(三)強化法規意識，提高道德修養。加強職業道德教育，嚴格區分正常介入隱私和利用職務之便侵犯患者隱私的界限，醫務人員應按照技術操作規程辦事。不僅執行職務的程度和方式必須合法，而且介入患者隱私行為的形式和內容也必須合法。即介入患者隱私的行為完全是基于診療患者疾病的目的，如檢查女性患者必須有女護士或家屬在場：一般性體檢沒有必要裸露身體，特殊檢查的確需要病人裸露檢查時，必須向病人說明原因，并要求其他醫護人員在場;在診療中與治病無關的事不做，與診斷無關的話不問。

(四) 強化保密意識，提供職業自律性。衛生部頒布的 《醫務人員醫德規范及實施辦法》明確要求醫務人員做到“為患者保守秘密，不準泄露患者隱私與秘密”?！秷虡I醫師法》明文規定醫師在執業活動中，有“關心、愛護、尊重患者的隱私”的義務，病案管理人員對病人的隱私了解較多，工作中對病人的隱私要嚴格保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣揚、任意傳播;更不能利用工作之便索取非法利益。

(五)加強患者的維權意識，提高病人自我保護能力，為了便于醫生準確診斷，應積極主動配合，講清有關個人秘密。同時，患者應懂得自己享有的一些權利，如要求醫務人員為其保密，有權拒絕回答與診治疾病無關的詢問;當需要患者在就診時協助醫院完成教學或科研任務，并且在此過程有可能涉及患者隱私時，必須明確告知患者，并且要經過患者同意后方可進行?；颊弑仨氂兄橥鈾?，醫院應該履行義務告知權。對醫務人員干涉、侵害自己隱私的行為患者有權向有關部門和領導反映，要求處理;對嚴重侵犯自己隱私，并造成一定后果的行為，要學會運用法律武器來維護自己的合法權益，捍衛自己的人格尊嚴。

(六)加強就醫環境的改造、設施更新，使病人隱私能夠得到最大限度的保護，建立單獨隔離小診室、急救室、注射室、換藥室，男女病人分開。男醫生檢查女病人隱私部位要有屏障遮掩

2 且要有女護士或家屬在場。檢驗人員要妥善保管好病人化驗單，核對好被檢驗者后方發給其檢驗結果單。為了不暴露病人病情隱私，床頭卡片、患者一覽表注意保護患者隱私。

(七)加強病案管理與監督，提高病案使用者保護病人隱私權的意識。認真落實病案借閱制度、病案的外調、復印制度、病案保密制度，不得以口頭形式、或書面形式公開病案中的隱私。

(八)醫療行為當中應避免侵犯病人隱私的下列情況： 1.醫生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”; 2.化驗單隨時公開引出各種有關隱私被泄露; 3.醫學觀摩未經病人同意隱私變成活教材; 4.床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私;

5.以書面形式(撰寫醫學論著、科研論文等)公開病人隱私;

6.少數醫務人員非法觸摸、窺視病人隱私部位; 7.少數醫、技、管人員以口頭形式宣揚病人隱私; 8.病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發生病人隱私泄露;

9.電子病案技術的應用，由于網絡系統不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進入醫生、護士工作站，病人病情被泄露;

10.少數院外辦案人員調閱、復印病歷，窺探到與本案無關的病人隱私內容，予以宣揚。

二、保護患者隱私權具體措施

(一)為患者做診療查體，行導尿術，灌腸，會陰沖洗等處置、及超聲、心電等輔助檢查時可以通過諸如進行屏風遮擋，床單位間進行活動簾隔離、嚴格就診區劃分、醫護人員與病人交談時的語言輕柔等措施來保護病人的隱私權。

(二)醫務人員在執業活動中，要關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私?；颊呦碛胁还_自己的病情、家庭史、接觸史、身體隱私部位、異常生理特征等個人生活秘密和自由的權利，醫務人員不得非法泄露，如情節嚴重者將依法追究當事人責任。為診療或學術報道需要，需先征得患者或其家屬同意后方可拍攝、報道。

(三)醫務人員未經縣以上政府衛生行政部門批準，不得將就診的淋病、梅毒、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址和個人病史公開。

(四)當患者利益與社會公共利益發生沖突時，應以社會公共利益優先。比如被查出傳染病的病人，醫生有義務和權利按照規定上報，并告知與病人親密接觸的人。

(五)對患者隱私權的保護不得違反國家法律。

第二篇：保護患者隱私制度和措施

一、規范性引用文件

下列文件中的條款通過本規則的引用而成為本規則的條款。

——《刑事訴訟法》 ——《民事訴訟法》 ——《執業醫師法》 ——《侵權責任法》

——《醫療事故處理條例》

二、術語

(一)隱私：就是公民與公共利益無關的個人私生活秘密，它所包括的內容，就是私人信息、私人活動和私人空間。私人信息是有關個人的一切情報資料和資訊，諸如身高、體重、收入、生活經歷、家庭電話號碼、病患經歷等等。私人活動是一切個人的、與公共利益無關的活動，如日常生活、社會交往、夫妻之間的兩性生活、婚外性關系等等。私人空間也稱為私人領域，是指個人的隱秘范圍，如身體的隱秘部位、個人居所、旅客行李、學生書包、日記、通信等。

(二)隱私權：是公民的人格權，它包括這樣幾種權能：一是隱私隱瞞權，公民對自己的隱私有權隱瞞，使其不為所知;二是隱私利用權，權利人可以利用自己的隱私，滿足自己在精神上物質上的需要;三是隱私支配權，支配自己的隱私，準許或者不準許他人知悉或者利用自己的隱私;四是隱私維護權，當自己的隱私被泄露或者被侵害的時候，有權尋求司法保護。

三、患者的隱私保護范疇

(一)患者享有不公開自己的病情、家庭史、接觸史、身體隱私部位、異常生理物征等個人生活秘密和自由的權利，醫院及其工作人員不得非法泄露。

四、病人隱私權保護管理制度

(一)醫務人員在詢問患者隱私時，應當態度嚴肅，不得嘻笑、不得嘲弄。在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

(二)患者的隱私應當在病歷中詳細記載，醫務人員只能為診療護理需要交流。

(三)不得將患者隱私作為茶余飯后的談資。

(四)不得泄漏患者的隱私。

(五)未經患者許可、授權，不得將其疾病及相關隱私信息傳播給他人。

(六)未經患者允許，不準任何無關人員參與其病案的討論或會診。應妥善保管其病歷資料，不得讓無關人員翻閱，更不能丟失;未經患者許可、授權，不得允許他人復印患者的病歷資料;涉及公檢法工作時例外。

(七)男性工作人員在對女性隱私部位進行檢查時，必須有女性醫務人員在場。

(八)凡屬國家法律允許的宗教信仰和民族習慣，在不影響醫院工作和秩序的情況下，醫務人員要尊重和保護，不得用任何方式議論、嘲笑、歧視和干涉。

五、病人在門急診及住院期間的隱私保護流程

(一)門診醫師在對患者隱私部位進行檢查時，必須用屏風遮擋或關門遮攔。

(二)對住院病人進行體格檢查，尤其對隱私部位進行檢查時，要尊重病人意愿決定是否請其家屬離開。

(三)對住院病人實施診療操作，涉及隱私保護的，操作前請無關人員先離開房間，在操作時最好拉上床邊護簾，必要時到專門的房間進行診療操作。

(四)在進行體檢檢查、診療操作或手術時，醫務人員之間的交流要注意患者的隱私保護。

(五)搶救病人時，要盡量體現對患者的隱私保護。

第三篇：保護患者隱私權制度和措施

各科室：

根據《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫務人員醫德規范及實施辦法》等相關規定，醫務人員應當關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。根據我中心實際情況，制定保護患者隱私權制度和措施。

一、醫技科室設立專人窗口和人員發放，患者須憑自己的病歷和有關單據才能取到報告，如患者病情不允許可先簽署授權委托書后由授權委托人代領。影像科、檢驗科不能把患者做的檢測報告單隨意掛在科室門前的指定場所,讓患者和家屬自己去查找和領取。

二、為患者做診療查體、行導尿術，灌腸，會陰沖洗等處置、及超聲、心電等輔助檢查時可以通過諸如進行屏風遮擋，床位間進行活動簾隔離、嚴格就診區與候診區劃分、醫護人員與病人交談時的語言輕柔等措施來保護病人的隱私權。

三、醫務人員在執業活動中，要關心，愛護，尊重患者，保護患者的隱私?；颊呦碛胁还_自己的病情、家庭史、接觸史、身體隱私部位、異常生理物征等個人生活秘密和自由的權利，醫務人員不得非法泄露，如情節嚴重者將依法追究當事人責任。為診療或學術報道需要，需先征得患者或其家屬同意后方可拍攝、報道?；颊卟v信息未經患者或患者授權人同意不得外泄、復印。

四、醫務人員不得將就診的淋病，梅毒， 麻風病、艾滋病病人和艾滋病病原攜帶者及其家屬的姓名、住址和個人病史公開。

五、當患者利益與社會公共利益發生沖突時，應以社會公共利益

優先。比如，被查出傳染病的病人，醫生有義務和權利按照規定上報，并告知與病人親密接觸的人。

六、醫生給婦女身體作檢查時，除了檢查醫生外，其它人員回避。

七、中心做人流手術，婦科檢查治療等，醫生在未事先征得其同意的情況下，嚴禁見習醫生介入。否則視為嚴重侵犯患者隱私權的行為。

八、單位集體體檢涉及個人隱私相關材料一人一袋封存，直接交給本人，體檢總表交給體檢單位領導。

九、對違反本規定者，根據《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫務人員醫德規范及實施辦法》等提請衛生局批準給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的，吊銷其執業證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

江北街道社區衛生服務中心

第四篇：保護性醫療制度和保護患者隱私制1

計算機軟硬件及網絡管理辦法

醫院信息管理系統及其建設，是醫療現代化的重要組成部分，在醫院管理和醫療治療、診斷中起著越來越大的作用。為促進醫院的工作正常開展，規范信息化工作，特制定本管理辦法。

一、軟件管理

第一條：本院所使用的所有軟件(特別是與醫療治療、診斷有關)必須有合法的授權和許可證書，不得使用非法和盜版軟件。

第二條：醫院信息系統軟件必須符合衛生部、省衛生廳有關功能規范要求。 第三條：醫院信息系統軟件所使用的各種代碼必須符合山西省衛生廳信息中心的要求。

第四條：各種信息輸入、處理、傳輸、儲存、輸出全過程，必須是可靠、完整、安全，有經過授權的處理權限和審核。

第五條：系統有符合行政管理、衛生統計要求的數據接口，有連接省(市、縣)衛生網的數據通道，能夠和國家衛生信息網實現安全、可靠連接。

二、系統管理

第六條：對數據級別進行完整、合理分類，對不同數據應設置符合醫院的管理要求、使用權限。各種文檔規范、完整。

第七條：重要數據實行安全、可靠的保護措施，防止非法擴散和被非法使用。數據進行實時備份和異地存放，異地存放需加密管理，責任到人。 第八條：各類用戶都建立檔案，有嚴格的授權和個人保密口令，個人識別碼管理符合保密規范要求。

第九條：各種數據操作必須規范，嚴格按使用手冊進行，無效數據及時清除，以保障系統的運行質量。 第十條：從事信息管理的技術人員，必須具備高度責任心，具備計算機及網絡的專業知識，具有處理突發性事件的應變能力，防止網絡癱瘓、崩潰等事故發生。

三、數據管理

第十一條：網絡配置數據有完整記錄，網絡參數、系統配置調整符合網絡整體管理要求，重要的調整應有信息管理部門或院長批準。

第十二條：各種數據字典、系統代碼有完整的記錄，符合規范。對字典、代碼的維護更新必須按照上級有關規定進行。屬于自我維護的，應建立專人負責管理。臨時數據字典、代碼建立文檔，并有詳細的說明。 第十三條：各工作站數據錄入操作準確、及時、可靠、完整。嚴格按操作程序進行，不得將無關的軟件和信息輸入電腦。

第十四條：由各類專業人員、衛生統計人員負責處理的數據，不應對原始數據進行修改，必須修改的應有明確的記錄，重要的修改應經過合法的授權和批準。

四、操作管理

第十五條：所有計算機操作人員都應經過必要的系統培訓，取得醫院批準的上崗資格。

第十六條：信息系統進行管理的技術人員應掌握計算機原理及網絡的應用，熟悉醫院信息系統的主要功能和系統管理要求。

第十七條：電腦所在科室，科室負責人要嚴格管理對于在醫院局域網上的電腦，電腦的名稱命名和IP地址要按《醫院局域網計算機IP地址管理方案》執行。

第十八條：未經有關部門許可，其他人員不得將電腦拆卸、改裝和替換，否則必須承擔相應的責任。

第十九條：單位人員、非科室人員和科室內非電腦操作人員不得上機。 第二十條：科室電腦為醫院的日常工作使用，嚴禁任何人在任何時間以任何理由在電腦上做與醫院日常工作不相干的事情，不得在電腦上玩電子游戲、炒股票等。

病案質量醫療管理與持續改進

1、認真貫徹落實《病歷書寫基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》等有關規定，健全并落實病案管理各項規章制度，完善病歷(住院、急診)在院內流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用;完善醫療、護理、醫技等各種醫療文書書寫制度，醫務工作者要熟練掌握本專業醫療文書的書寫規范。

2、病案管理人員配置、服務設施與工作需求相稱，完善分類管理和快捷查詢系統;定期反饋醫療統計及病歷質量分析報表;醫院病案管理委員會每季度召開一次病案質量管理與持續改進的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。

3、相關科室定期檢查醫療文書質量，各臨床科室有專人擔任醫療文書書寫質控醫師、質控護士，醫療文書做到書寫及時、準確、完整、規范、完善病歷終末質量監控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質量監督制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統計科要為醫療、教學、科研提供相關服務;按相關規定為病人或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門提供病歷資料復印服務，并按規定保護病人隱私。

5、加強對各類病歷(住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等)的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

傳染病法規知識培訓制度

1、疫情管理人員、網絡直報人員和有關院科領導要積極參加各種有關傳染病知識培訓，全面了解有關法律法規及其規章制度。

2、對全院醫務人員每年進行兩次傳染病相關知識培訓。

3、新入院的醫生和實習生必須進行傳染病相關知識培訓，經考試合格后，方可上崗。

4、培訓內容主要包括：傳染病防治法、突發公共衛生管理條例、傳染病監測信息工作指南、傳染病診斷標準、傳染病信息報告系統工作管理技術規范等。

5、疫情管理人員和網絡直報人員必須接受上級疾控部門的培訓，經考試合格后方可上崗。

傳染病防治領導小組職責

1、實行領導負責制：根據本單位疫情報告工作基礎，制定法定傳染病報告工作目標和計劃，對本單位疫情報告工作經常進行自查，對預防保健科工作進行考評、指導和督促，確保疫情報告質量;

2、教育和培訓：對各級各類醫務人員進行相關法律法規[如《傳染病防治法》及其《實施辦法》、《突發公共衛生事件應急條例》]所規定的責任、義務等進行教育與培訓。讓每一個醫務人員熟悉各類傳染病病種，疑似病例和確診病例診斷標準、報告方法和報告時限，了解醫院有關疫情報告的各項制度，掌握各種卡、表、冊的填報規定;

3、加強制度管理：實行首診報告制、醫囑制，并將疫情報告工作納入醫院管理工作的內容。

4、督查與指導：堅持經常性的檢查、督促、指導與管理。隨時發現問題、解決問題，糾正行為偏差，確保依法辦事;

5、對本單位和責任地段的傳染病防治工作進行技術指導;

6、執行衛生行政部門和衛生防疫機構對本院提出的改進傳染病防治管理工作的意見;

7、定期向衛生行政部門指定的衛生防疫機構匯報工作情況，遇到緊急情況及時報告。

傳染病疫情報告自查與獎懲制度

1、本院醫務人員均為傳染病疫情報告責任人，不得因任何原因漏報、緩報、瞞報傳染病病例。

2、各科室建立傳染病登記本、自查登記本和工作日志，各科室負責人每周自查一次，醫務科 每月自查一次。

3、對查對的漏報、緩報、瞞報傳染病病例要責成有關人員立即進行補報。

4、對查出的漏報、緩報、瞞報傳染病病例要查找原因，追究責任，并按質控細則予以經濟處罰，觸犯法律的承擔法律責任。

5、對實習、進修和新參加工作的醫務人員進行傳染病的崗位培訓。

6、對傳染病病例報告有突出成績的人員予以獎懲和表彰。

傳染病疫情網絡直報員工作職責

1、傳染病網絡直報人員應具備計算機基本操作技能且熟習傳染病疫情管理和網絡直報業務，具備指導和培訓醫務人員開展傳染病疫情報告的工作能力。

2、網絡直報人員在接到傳染病疫情報告后，應及時審核傳染病報告卡信息并錄入直報系統;每月應對本單位傳染病監測信息進行匯總分析，呈報本單位主管領導并向有關科室通報。

3、網絡直報人員在網絡直報前，需先對本單位填報的傳染病報告卡進行審核。

①發現錯項、漏項、邏輯錯誤等情況時，及時通知報告人核對;對重復報告的卡片進行標注，不再進行網絡直報。

②發現以下情況時，建議立即對報告信息進一步核實：

Ⅰ 發現甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者，衛生部規定按甲類傳染病管理的其他乙類傳染病和突發原因不明的傳染病。

Ⅱ 發現不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。

Ⅲ 發現同一種急性傳染病在同一自然村、街道、集體單位(場所)一日內出現3例及以上，或一周內出現5例及以上。

如以上任何一種情況屬實，應立即電話報告當地疾病預防控制機構，并按規定進行網絡直報。

4、每周、月、季、年定期開展傳染病漏報、遲報檢查。認真執行傳染病疫情管理獎懲制度和責任追究制度。

5、傳染病報告卡應按編號裝訂，《傳染病報告卡》及傳染病報告記錄應按有關規定保存，保存期限三年。

6、網絡直報用戶帳號的正式使用密碼，一般應在8位以上，并有數字與英文字母組合，每月至少更改一次。網絡直報人員未經上級系統管理員許可，不得轉讓或泄露網絡直報系統操作帳號和密碼，并避免在公共場所公開使用網絡直報系統。

7、按時參加縣疾控中心召開的疫情例會制度。

8、組織全院醫務人員學習傳染病有關法規信息和知識。

9、工作人員要認真履行崗位責任，由于工作不負責任造成重大影響，按有關法規追究責任。

化驗室傳染病疫情報告制度

一、傳染病疫情登記 門診化驗室應設立化驗室專用的登記本，對菌痢、肺結核、瘧疾、傷寒、病毒性肝炎(甲、丙、戊肝抗體，乙肝兩對半)、感染性腹瀉等法定報告傳染病檢測結果陽性者實施登記，并在化驗結果報告單上家蓋“請注意疫情”章?；炇覍Ｓ靡咔榈怯洷镜怯涰椖繎ㄐ彰?、性別、臨床擬診、送檢醫師、檢驗方法、檢驗結果、檢驗醫師簽名和檢驗日期等。

二、疫情信息安全、保密制

化驗室應妥善保管涉及疫情信息的相關資料。責任報告人以及傳染病防治相關人員無權向社會和無關人員透露信息，不得泄露傳染病患者個人隱私。

三、異常結果反饋制

檢查出與傳染病診斷有關的異常檢驗結果應及時反饋病做好反饋記錄。

急診醫療質量管理與持續改進

1、加強急診科能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備、設施齊全完好。

2、 急診科醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作，堅持崗前培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告情告知制度的落實。

3、完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診醫療服務做到及時、安全、便捷、有效、急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過24小時。

4、切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決;實行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監護病房每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫師查房，指導診治，確保醫療急危重癥病人搶救成功率≧80%。

6、加強急診病歷書寫規范，首次病歷由首診醫師完成，首次病歷中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄;急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢查、放射、B超、藥房24小時開放，并在規定的時限內完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設備每天必須專人檢查，發現問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好，滿足急救工作需要;急診醫務人員定期參加急診設備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫務人員能夠熟練掌握、正確使用。

臨床科室醫療質量管理與持續改進

1、臨床科室醫療質量管理小組要切實落實各項醫療規章制度，特別是12項核心制度，醫療診療規程，各級崗位職責，做到每項醫療行為有制度有規程，各級崗位職責有落實;要提高醫療水平，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費：要抓好醫務人員的“三基”培訓。

2、按照新的醫療質量管理、考核和評價體系，提升全體醫務人員醫療質量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫療質量管理與環節醫療質量管理的結合與實施。

3、學習衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，按照醫院抗菌藥物臨床應用原則，促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平;完善執業醫師處方制度及管理流程，完善用藥監測及藥物過敏與不良反應報告制度，規范藥物使用的合理與安全性，完善用(發)藥差錯登記、報告、處理制度。

4、完善醫療文書書寫規范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷、疑難危重病例的質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。

5、抓好住院醫師規范化培訓和管理，建立住院醫師培訓個人檔案，注重住院醫師素質培養和臨床實際工作能力的培訓。

6、嚴格執行三級醫師查房制度，努力提高查房水平。

7、確保住院病人醫護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病歷中加以分析判斷;完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可;完善病人出院康復及隨訪制度。

8、以每個人為對象進行個性化的營養管理與飲食指導。

9、重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。

臨床用血的申請、登記和報批制度

1、嚴格掌握輸血適應癥和各類輸血指征，合理、科學地輸用各種成分血和全血，對于手術用血應事先做好計劃，對血量及所需各種成分血(RBCWBCPLT血漿)要嚴格掌握。嚴格控制600ml以下的輸血申請，輸血科工作人員有責任提醒臨床經治醫師，失血量在600ml以下的應原則上不輸血，確因病情需要者須經科主任批準。

2、為做到有計劃地供血，除急診外凡需受血者均應提前申請，全血及紅細胞懸液大于2000ml提前與輸血科預約。

3、嚴格審批制度，輸血申請單由經治醫師填寫，主治醫師或科主任簽字，大于2000ml，由科主任簽字并報醫務科同意，經上級醫師審簽后同血樣本一起提前呈交輸血科。

4、患者需要輸血時，醫生應向家屬講清輸血的利弊，與患者共同簽訂輸血治療同意書后，方可輸血。

5、家屬一律不許代替醫護人員取血、簽字、填寫血型、用血量及(改)填輸血申請單。

6、輸血科要做好本院用血量及成分血應用比例的統計和月報、年報，不斷總結經驗，提高臨床輸血水平。

臨床用血管理制度 為提高醫院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據國家《獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等規定，結合醫院實際情況，制定本制度。

一、醫院輸血管理委員會由醫院領導、業務主管部門、輸血科及相關臨床科室負責人組成。其主要職責：①貫徹落實國家、地方有關臨床用血的法律、法規及行業規章制度;②負責全院臨床用血的規范管理和技術指導;③指導臨床血液、血液成份和血液制品的合理使用，開展臨床合理用血、科學用血的培訓和教育;④協調處理醫院臨床輸血工作的重大問題。

二、輸血科在醫院及輸血管理委員會的領導下開展工作，負責執行臨床用血管理的具體業務。其主要職責：①血液收發和交叉配血職能，保障臨床科學、合理用血的供給;②負責臨床用血計劃的申報;③對單位臨床用血制度執行情況進行檢查;④臨床用血的技術指導，科學、合理用血措施的執行;⑤參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

三、醫院臨床用血，由縣級以上人民政府衛生行政部門指定的血站供給，不得私自組織血源、采集血液及單采血漿。

四、醫院加強臨床醫師輸血知識的培訓教育，促進醫院科學、合理、節約用血，杜絕血液浪費和濫用，輸血適應癥應嚴格依照《臨床輸血技術規范》要求執行，控制2U及2U以下的輸血，杜絕輸“安慰血”、“營養血”，并積極推行成份輸血。醫院各科室臨床成份輸血比例應達到衛生部規定的要求。

五、臨床醫師應嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《輸血技術規范》，使用臨床用血做到科學、合理，保證輸血安全;輸血申請由經治醫師填寫輸血申請單，按要求填寫完整，標明輸血適應癥，上級醫師核準簽字，交輸血科備血;具體詳見《臨床輸血申請及會診制度》。

六、臨床用血前，經治醫師應根據輸血技術規范要求對患者進行傳染性指標檢測，對符合輸血指征的應當向患者或其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。對無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院醫務科或總值班同意、備案，并記入病歷。

七、用血科室應積極開展自體輸血工作，術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護，手術室內自身輸血包括急性等容血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫師負責實施;經治醫師應當動員符合開展自體輸血條件的患者自身儲血、自體輸血，或動員親友互助獻血，醫院將上述工作情況作為醫生個人工作業績的重要考核內容。

八、輸血科配血試驗應建立標準操作程序，血液收領核查、入庫登記及儲存管理符合要求，建立健全輸血科規章制度，并嚴格依照《寧波市醫療機構血液冷鏈管理技術規范》貯存、運輸血液;輸血科所備各型血液及血液制品，應有明顯標志，按要求保存于不同溫度冰箱或血小板振蕩箱內，做好血液貯存冰箱的溫度觀察與記錄。

九、臨床用血由臨床科室醫務人員持取血單及專用血液運輸箱領取;取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和血液有效期、血型等各項內容，核對無誤后方可將血液取出血庫。輸血科不得為取血單項目填寫不全、未按規定審批的用血發放血液。

十、臨床科室醫護人員給患者輸血前，應嚴格執行核對手續，由兩人床旁核對無誤簽名后，方可進行輸血，輸血記錄應包括輸血、開始結束的時間，并將輸血情況記入護理病歷。如出現輸血反應等情況，應詳細記入病程記錄，填寫患者輸血反應回報單。

十一、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在4℃冰箱內至少保存24小時以上。

十二、建立醫院臨床急救用血制度，在醫院輸血管理委員會的領導下，統一調度，確保臨床的急救用血。①急救用血，按醫院規定的綠色通道執行，事后應按規定補辦各項用血手續;②輸血科應積極支持和配合，確保血液供應，要有24小時為臨床供血的應急能力;③與供血機構保持動態聯系，掌握總體血量的儲備情況，以便統一調度;④在緊急情況下，重點保證臨床急救用血，嚴格控制平診、擇期手術的臨床用血;⑤積極開展臨床用血新技術與自體輸血的應用，保證急救用血。

十三、為確保臨床用血規范化、科學化管理，醫院建立臨床用血管理考核制度，定期對科室用血情況進行考核檢查。對沒有嚴格執行臨床用血規章制度及操作規程的，或在臨床用血過程中由于醫務人員過失，造成不良后果的，由醫院輸血管理委員會依據考核標準進行相應處理。

門診部傳染病疫情報告制度

一、首診報告制

最初接診的疫情報告責任人(即執行職務的醫務人員)，發現傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病人時應及時主動填報傳染病報告卡。

二、門診日志制

門診部內科、兒科、婦科、皮膚科、等?？凭鶓O立門診日志。其它凡與診療法定傳染病有關的門診科室也應建立門診日志。門診日志至少應包括姓名、性別、年齡、職業、現住址、初步診斷，發病日期、就診日期、初診或診斷日期等基本項目。

門診日志登記要去字跡端正，地址填寫詳細，幼兒職業包括“散居兒童、幼托兒童”。

三、傳染病疫情登記制

門診均應設立傳染病登記本和傳染病報告卡，傳染病登記本項目應包括姓名、性別、年齡、職業、住址、診斷、發病日期、就診日期、報告人、報告時間及訂正情況等。14歲以下患兒應填寫家長姓名。傳染病登記本至少保存3年。

四、疫情報告醫囑制

門診部醫生在發現傳染病病人和疑似病人時，由門診首診醫師負責報卡、按要求將報告卡相關內容登記在科室傳染病登記本上，并及時將卡片報送醫院醫務科，以備核查。

五、 疫情信息安全、保密制

醫務科應妥善保管涉及疫情信息的相關資料。責任報告人以及傳染病防治相關人員無權向社會和無關人員透露信息，不得泄露傳染病患者個人隱私。

門診工作質量管理與持續改進

1、完善和監督門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率;完善門診傳染報告制度，切實執行，做到疫情漏報率為零。

2、完善門診各項咨詢服務，完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程及就診注意事項。

3、完善和公示門診醫師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設周內醫師排班表、?？凭驮\流程圖，指導病人明明白白就醫。

4、確保主治醫師以上醫生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

5、加強門診導診人員、分診人員的素質培訓和管理，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情;完善門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

6、完善門診突發意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

7、 所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間≦10分鐘。

8、門診常規檢查、心電圖、超聲影像及放射影像等常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≦30分鐘。

全程醫療質量管理和持續改進方案

1、 院長要把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中，對醫院重大醫療質量管理問題要及時做出調研、分析、和決策，對醫療質量每月要進行檢查，每季度進行分析、評價并作出干預措施。

2、不斷健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專職(兼職)管理人員和管理科室負責質量管理工作，各科室主任每月要組織科內質量評價會1次并有記錄。

3、院、科二級質量管理組織根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立和不斷完善與改進醫療質量、醫療安全的管理方案，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，并嚴格按制度實施。

4、質量管理的主要內容包括;質量管理目標、工作計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強各醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

5、加強全員質量和安全教育，組織其參加質量與安全管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期上報醫務科質控科。

7、醫務科及各質量管理組織要定期和不定期進行質量檢查，并有分析、評價反饋促進持續改進醫療質量，確保醫療安全。

8、質量的檢查與評優、獎懲相結合，對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的整改措施和對策。 {監督檢查｝

1、定期檢查各科質量檢查的記錄、分析、評價及獎懲處理意見。

2、定期和不定期對各科室的醫療質量進行檢查，并予以通報。

手術科室醫療質量管理與持續改進 手術科室醫療質量管理與持續改進除按前述有關內容執行外，還需：

1、完善手術、麻醉醫師資質與批準制度，完善麻醉、手術與護理文書書寫規范與質量檢查制度;嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，大中型手術前討論制度。

2、加強圍手術期管理，抓好術前、術中與術后的醫療環節質量管理，組織專家督查---術前：有術前討論，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術、麻醉、輸血同意書等;術中：執行手術分級制與術者資質準入制度，確保手術質量，意外處理措施果斷、合理、術中改變術式等及時告知病人家屬等;術后：手術記錄完整，術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學合理，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理，切口感染、二次手術率控制在標準以內等。

3、完善麻醉工作程序規范，麻醉醫師術前查記及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。

4、縮短候手術日，抓好第一臺手術按進開始和接臺手術間隔時間的管理，提高手術效率。

5、嚴格執行手術室出入制度和程序，加強術后病人麻醉復蘇、重癥監護和回病房的流程、制度的落實。

輸血質量管理與持續改進

1、認真學習《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等法律法規并貫徹落實，加強員工繼續教育和業務學習。

2、建立和完善質量監測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案;健全輸血管理組織與工作制度;健全質量考核指標;完善血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫等技術操作規程;落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續;完善輸血反應與輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度;完善對輸血感染的監測與管理制度;制訂急診用血輸血規章制度;嚴格執行輸血知情同意;完善常規檢查和特殊服務記錄，完善抗HIV、梅毒血清學實驗初篩確認記錄;完善自身輸血、成分輸血記錄;完善開展臨床輸血治療的各項記錄。

3、熟練掌握輸血適應癥，使成分輸血比例≥85%，全血和成分輸血適應證合格率≥90%，簽定輸血治療同意書100%，保證為臨床提供24小時的供血服務，為臨床臟器移植提供配型等服務。

4、掌握輸血適應癥，做到科學，合理輸血，保證血液安全杜絕非法自采自供血液。

5、健全設備保養、檢查制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養記錄;檢驗人員必須按照SOP文件，規范技術操作，規范檢驗報告。

死亡病例報告制度

為進一步加強疫情監測，提高疾病監測系統的預警能力，及時發現診斷不明、可能死于傳染病的病例，主動采取措施控制疫情。同時了解醫療機構死亡病例的死因構成，分析其動態變化趨勢，加強對可能發生的傳染性非典型肺炎疫情等新發傳染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。

1、在醫療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告卡》，醫學教|育網搜集整理對死亡案例進行死因醫學診斷并由診治醫生填報《死亡醫學證明書》。

2、醫務科組織有關專家對死亡病例進行實地調查核實，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。

3、診治醫生在開具死亡證明書后3天內，病案室應完成死因編碼工作。

4、 網絡直報人員在開具死亡證明書后7天內完成網絡直報工作。在進行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業、發病日期、診斷日期、報告日期、報告單位;死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、與傳染病相關的死因及不明死因)。對于不明原因死亡病例，要在《醫學死亡證明書》背面〈調查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征

5、病案室做好原始死亡醫學證明書的保存與管理，協助縣級疾病預防控制機構開展相關調查工作。

6、

醫務科要定期檢查各科室死亡報告情況，并對預防保健科網絡直報工作進行定期督導，發現問題及時解決。

死亡病例報告自查與獎懲制度

1、當班診治醫師為死亡病例報告責任人，不得因任何原因漏報、緩報、瞞報死亡病例。

2、各科室建立死亡病例登記本、自查登記本和工作日志，各科室負責人每周自查一次，醫務科每月自查一次，院死亡病例報告管理領導小組每季度自查一次，自查情況要有記錄。

3、對查出有漏報、緩報、瞞報死亡病例要責成有關人員立即進行補報。

4、對查出的漏報、緩報、瞞報傳染病病例要查找原因，追究責任，并按質控細則予以經濟處罰，觸犯法律的承擔法律責任。

5、對實習、進修和新參加工作的醫務人員進行死亡病例報告的崗位培訓。

6、對死亡病例報告有突出成績的人員予以獎懲和表彰。

醫療安全監督、分析、評價和改進工作情況

加強醫療安全管理，推進“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”強化醫療機構的科學化，標準化，規范化管理，為患者提供安全、有效方便、廉價的醫療衛生服務，我院具體做了如下工作：

1、全院加強了醫療安全培訓，從2010年5月份開始，每月進行了醫療安全、法律、法規等業務知識的培訓。

2、建立了醫療糾紛防范和處理機制，制定了重大醫療安全事件，醫療事故防范預案和處理程序。

3、建立了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

4、各科室制定了醫療質量和明確的患者安全目標，由科室主任負責。

5、醫院成立了醫療質量管理領導小組，并定期到各科室督導，檢查，醫療質量和醫療安全工作情況。

督導、分析、評價情況。

1、核心制度執行情況：核心制度執行較好，但部分病歷仍然存在問題，如：首頁仍有空項現象，“病重”醫囑值到出院，鑒別診斷寫得過于簡單，疑難病歷討論不符合要求，死亡病歷書寫不規范等。

2、“三基”訓練，基礎知識，基本理論，有部分醫護人員較差，經考試有個別醫生不及格，基本技能不夠熟練，絕大多數醫生對基本技能的操作不夠規范。

3、外科核心制度執行情況，核心制度執行較好，但部分病歷存在以下問題，如,首頁有空項現象，鑒別診斷過于簡單，有部分手術病人沒有寫手術記錄，圍手術期病歷輔助檢查不全，疑難病歷討論沒有進行討論，手術核對表格填寫不規范等。

4、普遍問題科主任簽字不及時。

5、醫技科醫療安全情況：放射科有些制度未建立，診斷報告未做到雙簽字，平時未進行個人防護，化驗室制度不健全，未執行危急值報告，室內質控標準操作程序和室內、室間管理程序沒有，無分析和持續改進措施。

6、藥劑科醫療安全情況：有部分制度缺失，抗菌藥物臨床應用監測。 整改措施：

1、加強核心制度培訓，各科室主任要強化核心制度的學習，帶頭把核心制度落實。

2、加強“三基”培訓，要經常開展“三基”考試和技術演練，使“三基”考核人人過關。

3、醫技科、藥劑科主要負責人盡快把制度健全，并落實有關事項。

醫療質量與安全長效管理機制

通過“醫院管理年”活動的實施開展，我院在加強醫院管理、改善服務態度、規范醫療行為、提高醫療質量、確保醫療安全方面下一番功夫，堅持吧追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，結合整頓措施，進一步修訂和完善各項醫療規章制度、診療規范、醫療工作程序、醫療服務流程和各項管理措施，形成本院醫療質量與安全的長效管理機制。

(一)“醫療質量與安全管理”包含病歷質量管理、手術質量管理、醫院感染控制與傳染管理、臨床實驗室管理、醫學影像質量管理，藥事質量管理、護理質量管理、輸血質量管理、醫療安全管理等十項內容。

(二)嚴格按照江西省“醫院管理年”活動考評細則進行醫療質控考評，臨床質控綜合考評由醫療質控、護理質控、院感質控、醫保質控四個部分組成，分季度由綜合考評小組牽頭進行檢查。

(三)臨床質控綜合考評總分為100分，各科室實際得分與勞務費掛鉤。小于80分，扣除50%的勞務費，大于80分，按實際得分比列發放。

(四)我院擬定的單項否決指標有：醫療文書書寫質量、輸血管理、醫療事故、病人滿意度、結核病管理、衛生支農等項目，該項目得分低于標準評分的50%，罰科室人民幣500元整。

(五)建立臨床質控定期反饋制度，每月15日(遇節假日順期下延)召開科主任會議，進行醫療質量，績效管理等情況的反饋，研究出現問題，商討解決方法，督促及時整改，落到實處。

(六)嚴格執行《江西省醫療結構違法、違規執業警示記分管理辦法》的規定，我院已制定相應細則，作為“醫院管理年”活動的長效管理機制運行。

以上長效管理機制，望切實貫徹執行。

住院部外科醫療質量與醫療安全指標

1、認真執行核心制度，包括落實首診制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病歷討論制度，會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度，交接班制度、住院病人圍手術期質量管理規范、手術及有創操作分級與分類管理規范，手術分級標準，術前討論，重大手術報告、審批制度。

2、強化“三基”訓練。

3、合理用藥，堅持抗菌藥物分級使用，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用抗生素。

4、樹立全心全意為為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，加強醫德醫風教育，樹立總忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫、衛生行業新標兵，嚴禁收受病人其家屬的紅包和其他饋贈，嚴禁接受藥品等回扣。

5、加強醫療安全事故的防范培訓。

6、加強防范非醫療因素引起的意外傷害事件的培訓，

7、做好傳染病首次報告。

8、合理規范用血，嚴格按《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術》的要求執行。

9、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，與患者溝通。

10、提高用藥安全

11、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，正確執行醫囑。

12、做好環境消毒，控制醫院感染。

13、防范與減少患者跌倒事件發生。

14、防范與減少患者壓瘡發生。

15、為患者(家屬)提供相關的健康知識教育，在患者就診時應提供真實病情，真實信息，公開本院接待患者投訴的主管部門，投訴的方式及途徑。

第五篇：保護患者隱私權的制度和措施

一、患者隱私權的具體內容

患者的隱私權、人格尊嚴、宗教信仰及文化信念應獲得尊重：患者的個人信仰及意愿，在不損害其他病人或醫護人員權利的情況下，應得到尊重：醫院應盡量保護患者的隱私權和人格尊嚴不受侵犯。比如在病例討論、會診、檢查和治療時，與患者治療無直接關系者，必須取得患者同意才可以在場。醫生非經患者同意不得泄漏患者醫療上的秘密，也不可以和其他不相關的人討論患者的病情和治療。每一個人都有權利不讓自己的姓名、照片、身體或私人事物被公開于眾人面前，所以，醫生應以尊重的態度對待患者，并確?；颊邆€人的隱私。只有承擔醫療、護理工作的醫護人員，才有權利去看、檢查或處理患者的身體：在患者感到上述權利受到侵犯時，有權立即向醫護人員提出意見。醫院對患者的病歷資料、記錄文件，應予保密?；颊叩牟∏橘Y料與記錄，應如同隱私權一樣，被保守秘密，不可隨便對外宣揚。例如不可對外宣稱患者曾接受過整容手術，或患者患有陸病，或患者精神不正常等。但是如用于醫學上的討論、教學、論文、科研和經驗總結等方面，在不暴露患者真實身份的前提下，不受此限。

二、具體制度和措施

l、病理科應收集為識別患者和為進行所申請的檢查和其他實驗室操作所需要的適當信息，不應收集不需要的個人信息;患者應當知道所收集的信息和收集目的：

2、全科工作人員有責任保護科里的一切信息，嚴格遵守信息保護程序：

3、當傳染病可能存在時，應關注實驗室人員和其他病人的安全，并可為此目的收集必需的資料。

4、某些檢查可能需要專門的咨詢建議，這通常由臨床人員或負責醫生提供：如果患者未得到足夠的咨詢服務，而檢查結果又暗示預后不良，實驗室應盡量避免將檢查結果直接通知患者本人：

5、患者的檢查結果應該保密，除非得到授權，否則檢查的結果只能發給特定的患者并且是保密的：門診患者的檢查報告，憑門診病歷或收費明細單取檢驗報告，故患者應該妥善保留好這些相關資料。住院患者的檢查報告提供給申請檢驗醫師：病理檢查結果可用于如腫瘤發病率或其他統計分析但不能有患者個人信息：

6、只有在檢驗完成以后不需要知隋同意方可以將標本用于申請檢驗以外的目的：如果這標本己無姓名或者混合成庫，需要時也可以使用：

7、病理科的所有資料、信息(包括患者基本資料和檢查結果、檢查記錄等)均應確保有合理的安全的保管，以免出現丟失，未經授權不能查閱或使用。