一份優質的報告，需要以總結性的語錄、合理的格式，進行工作與學習內容的記錄。想必你也正在為如何寫好報告而發愁吧？以下是小編精心整理的《重大爆炸事故調查報告》僅供參考，大家一起來看看吧。
第一篇：重大爆炸事故調查報告
泄漏爆炸特別重大事故調查報告
2013年11月22日10時25分，位于山東省青島經濟技術開發區的中國石油化工股份有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經濟損失75172萬元。
事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記作出重要指示，要求組織力量，及時排除險情，千方百計搜救失蹤、受傷人員，并查明事故原因，總結事故教訓，落實安全生產責任，強化安全生產措施，堅決杜絕此類事故。11月24日總書記到山東考察經濟社會發展工作，下午專程來到青島看望、慰問傷員和遇難者家屬，聽取匯報，并發表重要講話。李克強總理作出重要批示，要求全力搜救失蹤、受傷人員，深入排查控制危險源，妥善做好各項善后工作，加強檢查督查，嚴格落實安全責任。劉云山、張高麗、馬凱、孟建柱、郭聲琨、王勇等黨中央、國務院領導同志也都作出了重要批示。受總書記、李克強總理委托，11月22日下午，王勇國務委員帶領相關部門負責同志趕赴現場，組織指揮搶險救援。 根據黨中央、國務院領導同志的重要批示指示要求，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，經國務院批準，11月25日，成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監管總局、監察部、公安部、環境保護部、國務院國資委、全國總工會、山東省人民政府有關負責同志等參加的國務院山東省青島市“11 22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內管道設計和運行、市政工程、消防、爆炸、金屬材料、防腐、環保等方面的專家參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故
1 性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.中國石油化工集團公司(以下簡稱中石化集團公司)，是經國務院批準于1998年7月在原中國石油化工總公司基礎上重組成立的特大型石油石化企業集團，是國家獨資設立的國有公司，注冊資本2316億元。 2.中國石油化工股份有限公司(以下簡稱中石化股份公司)，是中石化集團公司以獨家發起方式于2000年2月設立的股份制企業，主要從事油氣勘探與生產、油品煉制與銷售、化工生產與銷售等業務。
3.中石化股份公司管道儲運分公司(以下簡稱中石化管道分公司)，是中石化股份公司下屬的從事原油儲運的專業化公司，位于江蘇省徐州市，下設13個輸油生產單位，管轄途經14個省(區、市)的37條、6505公里輸油管道和101個輸油站(庫)。
4.中石化管道分公司濰坊輸油處(以下簡稱濰坊輸油處)，是中石化管道分公司下屬的輸油生產單位，位于山東省濰坊市，負責管理東黃輸油管道等5條、872公里管道。
5.中石化管道分公司黃島油庫(以下簡稱黃島油庫)，是中石化管道分公司下屬的輸油生產單位，位于山東省青島經濟技術開發區，負責港口原油接收及轉輸業務。黃島油庫油罐總容量210萬立方米(其中，5萬立方米油罐34座，10萬立方米油罐4座)。
6.濰坊輸油處青島輸油站(以下簡稱青島站)，是濰坊輸油處下屬的管道運行維護單位，位于山東省青島市膠州市，負責管理東黃輸油管道膠州、高密界至黃島油庫的94公里管道。
(二)青島經濟技術開發區情況。
青島經濟技術開發區(以下簡稱開發區)是經國務院批準于1984年10
2 月成立的。目前管理區域總面積478平方公里，有黃島、薛家島等7個街道辦事處和1個鎮，322個村(居)，常住人口近80萬人。2012年，完成地區生產總值1365億元。
(三)東黃輸油管道相關情況。
東黃輸油管道于1985年建設，1986年7月投入運行，起自山東省東營市東營首站，止于開發區黃島油庫。設計輸油能力2000萬噸/年，設計壓力6.27兆帕。管道全長248.5公里，管徑711毫米，材料為API5LX-60直縫焊接鋼管。管道外壁采用石油瀝青布防腐，外加電流陰極保護。1998年10月改由黃島油庫至東營首站反向輸送，輸油能力1000萬噸/年。 事故發生段管道沿開發區秦皇島路東西走向，采用地埋方式敷設。北側為青島麗東化工有限公司廠區，南側有青島益和電器集團公司、青島信泰物流有限公司等企業。
事故發生時，東黃輸油管道輸送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86噸/立方米，飽和蒸汽壓13.1千帕，蒸汽爆炸極限1.76%-8.55%，閉杯閃點-16℃。油品屬輕質原油。原油出站溫度27.8℃，滿負荷運行出站壓力4.67兆帕。
(四)排水暗渠相關情況。
事故主要涉及劉公島路(秦皇島路以南并與秦皇島路平行)至入?？诘呐潘登?，全長約1945米，南北走向，通過橋涵穿過秦皇島路。秦皇島路以南排水暗渠(上游)沿齋堂島街西側修建，最南端位于齋堂島街與劉公島路交匯的十字路口西北側，長度約為557米;秦皇島路以北排水暗渠(下游)穿過青島麗東化工有限公司廠區，并向北延伸至入?？?，長度約為1388米。齋堂島街東側建有青島益和電器設備有限公司、開發區第二中學等單位;齋堂島街西側建有青島信泰物流有限公司、華歐北?；▓@、華歐水灣花園等企業及居民小區。
排水暗渠分段、分期建設。1995年、1997年先后建成秦皇島路橋涵南、北半幅(南半幅長30米、寬18米、高3.29米，北半幅長25米、寬18米、高
3 2.87米)。秦皇島路橋涵以南沿齋堂島街的排水明渠于1996年建設完成;1998年、2002年、2008年經過3次加設蓋板改造，成為排水暗渠(暗渠寬8米、高2.5米)。秦皇島路橋涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分兩期建設完成(暗渠寬13米、高2.0-2.5米不等)。排水暗渠底板為鋼筋混凝土，墻體為漿砌石，頂部為預制鋼筋混凝土蓋板。
(五)東黃輸油管道與排水暗渠交叉情況。
輸油管道在秦皇島路橋涵南半幅頂板下架空穿過，與排水暗渠交叉。橋涵內設3座支墩，管道通過支墩洞孔穿越暗渠，頂部距橋涵頂板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿過橋涵兩側壁部位采用細石混凝土進行封堵。管道泄漏點位于秦皇島路橋涵東側墻體外15厘米，處于管道正下部位置。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)原油泄漏處置情況。 1.企業處置情況。
11月22日2時12分，濰坊輸油處調度中心通過數據采集與監視控制系統發現東黃輸油管道黃島油庫出站壓力從4.56兆帕降至4.52兆帕，兩次電話確認黃島油庫無操作因素后，判斷管道泄漏;2時25分，東黃輸油管道緊急停泵停輸。
2時35分，濰坊輸油處調度中心通知青島站關閉洋河閥室截斷閥(洋河閥室距黃島油庫24.5公里，為下游距泄漏點最近的閥室);3時20分左右，截斷閥關閉。
2時50分，濰坊輸油處調度中心向處運銷科報告東黃輸油管道發生泄漏;2時57分，通知處搶維修中心安排人員赴現場搶修。
3時40分左右，青島站人員到達泄漏事故現場，確認管道泄漏位置距黃島油庫出站口約1.5公里，位于秦皇島路與齋堂島街交叉口處。組織人員清理路面泄漏原油，并請求濰坊輸油處調用搶險救災物資。
4時左右，青島站組織開挖泄漏點、搶修管道，安排人員拉運物資清理海上溢油。
4 4時47分，運銷科向濰坊輸油處處長報告泄漏事故現場情況。 5時07分，運銷科向中石化管道分公司調度中心報告原油泄漏事故總體情況。
5時30分左右，濰坊輸油處處長安排副處長赴現場指揮原油泄漏處置和入海原油圍控。
6時左右，濰坊輸油處、黃島油庫等現場人員開展海上溢油清理。 7時左右，濰坊輸油處組織泄漏現場搶修，使用挖掘機實施開挖作業;7時40分，在管道泄漏處路面挖出2米×2米×1.5米作業坑，管道露出;8時20分左右，找到管道泄漏點，并向中石化管道分公司報告。
9時15分，中石化管道分公司通知現場人員按照預案成立現場指揮部，做好搶修工作;9時30分左右，濰坊輸油處副處長報告中石化管道分公司，濰坊輸油處無法獨立完成管道搶修工作，請求中石化管道分公司搶維修中心支援。
10時25分，現場作業時發生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃燒，現場人員向中石化管道分公司報告事故現場發生爆炸燃燒。 2.政府及相關部門處置情況。
11月22日2時31分，開發區公安分局110指揮中心接警，稱青島麗東化工有限公司南門附近有泄漏原油，黃島派出所出警。
3時10分，110指揮中心向開發區總值班室報告現場情況。至4時17分，開發區應急辦、市政局、安全監管局、環保分局、黃島街道辦事處等單位人員分別收到事故報告。4時51分、7時46分、7時48分，開發區管委會副主任、主任、黨工委書記分別收到事故報告。
4時10分至5時左右，開發區應急辦、安全監管局、環保分局、市政局及開發區安全監管局石化區分局、黃島街道辦事處有關人員先后到達原油泄漏事故現場，開展海上溢油清理。
7時49分，開發區應急辦副主任將泄漏事故現場及處置情況報告青島市政府總值班室。
5 8時18分至27分，青島市政府總值班室電話調度青島市環保局、青島海事局、青島市安全監管局，要求進一步核實信息。
8時34分至40分，青島市政府總值班室將泄漏事故基本情況通過短信報告市政府秘書長、副秘書長、應急辦副主任。
8時53分，青島市政府副秘書長將泄漏事故基本情況短信轉發市經濟和信息化委員會副主任，并電話通知其立即趕赴事故現場。
9時01分至06分，青島市政府副秘書長、市政府總值班室將泄漏事故基本情況分別通過短信報告市長及4位副市長。
9時55分，青島市經濟和信息化委員會副主任等到達泄漏事故現場;10時21分，向市政府副秘書長報告海面污染情況;10時27分，向市政府副秘書長報告事故現場發生爆炸燃燒。
(二)爆炸情況。
為處理泄漏的管道，現場決定打開暗渠蓋板?，F場動用挖掘機，采用液壓破碎錘進行打孔破碎作業，作業期間發生爆炸。爆炸時間為2013年11月22日10時25分。
爆炸造成秦皇島路橋涵以北至入?？?、以南沿齋堂島街至劉公島路排水暗渠的預制混凝土蓋板大部分被炸開，與劉公島路排水暗渠西南端相連接的長興島街、唐島路、舟山島街排水暗渠的現澆混凝土蓋板拱起、開裂和局部炸開，全長波及5000余米。爆炸產生的沖擊波及飛濺物造成現場搶修人員、過往行人、周邊單位和社區人員，以及青島麗東化工有限公司廠區內排水暗渠上方臨時工棚及附近作業人員，共62人死亡、136人受傷。爆炸還造成周邊多處建筑物不同程度損壞，多臺車輛及設備損毀，供水、供電、供暖、供氣多條管線受損。泄漏原油通過排水暗渠進入附近海域，造成膠州灣局部污染。
(三)爆炸后應急處置及善后情況。
爆炸發生后，山東省委書記姜異康、省長郭樹清迅速率領有關部門負責同志趕赴事故現場，指導事故現場處置工作。青島市委、市政府主要領
6 導同志立即趕赴現場，成立應急指揮部，組織搶險救援。中石化集團公司董事長傅成玉立即率工作組趕赴現場，中石化管道分公司調集專業力量、中石化集團公司調集山東省境內石化企業搶險救援力量趕赴現場。王勇國務委員在事故現場聽取山東省、青島市主要領導同志的工作匯報后，指示成立了以省政府主要領導同志為總指揮的現場指揮部，下設8個工作組，開展人員搜救、搶險救援、醫療救治及善后處理等工作。當地駐軍也投入力量積極參與搶險救援。
現場指揮部組織2000余名武警及消防官兵、專業救援人員，調集100余臺(套)大型設備和生命探測儀及搜救犬，緊急開展人員搜救等工作。截至12月2日，62名遇難人員身份全部確認并向社會公布。遇難者善后工作基本結束。136名受傷人員得到妥善救治。
青島市對事故區域受災居民進行妥善安置，調集有關力量，全力修復市政公共設施，恢復供水、供電、供暖、供氣，清理陸上和海上油污。當地社會秩序穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。 原因分析：
通過現場勘驗、物證檢測、調查詢問、查閱資料，并經綜合分析認定：由于與排水暗渠交叉段的輸油管道所處區域土壤鹽堿和地下水氯化物含量高，同時排水暗渠內隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道長期處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環境，加之管道受到道路承重和振動等因素影響，導致管道加速腐蝕減薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏點位于秦皇島路橋涵東側墻體外15厘米，處于管道正下部位置。經計算、認定，原油泄漏量約2000噸。
7 泄漏原油部分反沖出路面，大部分從穿越處直接進入排水暗渠。泄漏原油揮發的油氣與排水暗渠空間內的空氣形成易燃易爆的混合氣體，并在相對密閉的排水暗渠內積聚。由于原油泄漏到發生爆炸達8個多小時，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內蔓延、擴散、積聚，最終造成大范圍連續爆炸。
(二)間接原因。
1.中石化集團公司及下屬企業安全生產主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，現場應急處置措施不當。
(1)中石化集團公司和中石化股份公司安全生產責任落實不到位。安全生產責任體系不健全，相關部門的管道保護和安全生產職責劃分不清、責任不明;對下屬企業隱患排查治理和應急預案執行工作督促指導不力，對管道安全運行跟蹤分析不到位;安全生產大檢查存在死角、盲區，特別是在全國集中開展的安全生產大檢查中，隱患排查工作不深入、不細致，未發現事故段管道安全隱患，也未對事故段管道采取任何保護措施。 (2)中石化管道分公司對濰坊輸油處、青島站安全生產工作疏于管理。組織東黃輸油管道隱患排查治理不到位，未對事故段管道防腐層大修等問題及時跟進，也未采取其他措施及時消除安全隱患;對一線員工安全和應急教育不夠，培訓針對性不強;對應急救援處置工作重視不夠，未督促指導濰坊輸油處、青島站按照預案要求開展應急處置工作。
(3)濰坊輸油處對管道隱患排查整治不徹底，未能及時消除重大安全隱患。2009年、2011年、2013年先后3次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進行檢測，均未能發現事故段管道嚴重腐蝕等重大隱患，導致隱患得不到及時、徹底整改;從2011年起安排實施東黃輸油管道外防腐層大修，截至2013年10月仍未對包括事故泄漏點所在的15公里管道進行大修;對管道泄漏突發事件的應急預案缺乏演練，應急救援人員對自己的職責和應對措施不熟悉。
(4)青島站對管道疏于管理，管道保護工作不力。制定的管道搶維修
8 制度、安全操作規程針對性、操作性不強，部分員工缺乏安全操作技能培訓;管道巡護制度不健全，巡線人員專業知識不夠;沒有對開發區在事故段管道先后進行排水明渠和橋涵、明渠加蓋板、道路拓寬和翻修等建設工程提出管道保護的要求，沒有根據管道所處環境變化提出保護措施。 (5)事故應急救援不力，現場處置措施不當。青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對泄漏原油數量未按應急預案要求進行研判，對事故風險評估出現嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的指令;未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報問題;現場處置人員沒有對泄漏區域實施有效警戒和圍擋;搶修現場未進行可燃氣體檢測，盲目動用非防爆設備進行作業，嚴重違規違章。
2.青島市人民政府及開發區管委會貫徹落實國家安全生產法律法規不力。
(1)督促指導青島市、開發區兩級管道保護工作主管部門和安全監管部門履行管道保護職責和安全生產監管職責不到位，對長期存在的重大安全隱患排查整改不力。
(2)組織開展安全生產大檢查不徹底，沒有把輸油管道作為監督檢查的重點，沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，對事故涉及企業深入檢查。
(3)黃島街道辦事處對青島麗東化工有限公司長期在廠區內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題失察，導致事故傷亡擴大。
3.管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入。 (1)山東省油區工作辦公室已經認識到東黃輸油管道存在安全隱患，但督促企業治理不力，督促落實應急預案不到位;組織安全生產大檢查不到位，督促青島市油區工作辦公室開展監督檢查工作不力。
(2)青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對管道保護的監督檢查不徹底、有盲區，2013年開展了6次管道保護的專項整治檢查，但都沒有發現秦皇島路道路施工對管道安全的影響;對管道改建計劃跟蹤督促
9 不力，督促企業落實應急預案不到位。
(3)開發區安全監管局作為管道保護工作的牽頭部門，組織有關部門開展管道保護工作不力，督促企業整治東黃輸油管道安全隱患不力;安全生產大檢查走過場，未發現秦皇島路道路施工對管道安全的影響。 4.開發區規劃、市政部門履行職責不到位，事故發生地段規劃建設混亂。
(1)開發區控制性規劃不合理，規劃審批工作把關不嚴。開發區規劃分局對青島信泰物流有限公司項目規劃方案審批把關不嚴，未對市政排水設施納入該項目規劃建設及明渠改為暗渠等問題進行認真核實，導致市政排水設施繼續劃入廠區規劃，明渠改暗渠工程未能作為單獨市政工程進行報批。事故發生區域危險化學品企業、油氣管道與居民區、學校等近距離或交叉布置，造成嚴重安全隱患。
(2)管道與排水暗渠交叉工程設計不合理。管道在排水暗渠內懸空架設，存在原油泄漏進入排水暗渠的風險，且不利于日常維護和搶維修;管道處于海水倒灌能夠到達的區域，腐蝕加劇。
(3)開發區行政執法局(市政公用局)對青島信泰物流有限公司廠區明渠改暗渠審批把關不嚴，以“綠化方案審批”形式違規同意設置蓋板，將明渠改為暗渠;實施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業溝通協商，未按要求計算對管道安全的影響，未對管道采取保護措施，加劇管體腐蝕、損壞;未發現青島麗東化工有限公司長期在廠區內排水暗渠上違章搭建臨時工棚的問題。
5.青島市及開發區管委會相關部門對事故風險研判失誤，導致應急響應不力。
(1)青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對原油泄漏事故發展趨勢研判不足，指揮協調現場應急救援不力。
(2)開發區管委會未能充分認識原油泄漏的嚴重程度，根據企業報告情況將事故級別定為一般突發事件，導致現場指揮協調和應急救援不力，
10 對原油泄漏的發展趨勢研判不足;未及時提升應急預案響應級別，未及時采取警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能發現和制止企業現場應急處置人員違規違章操作等問題。
(3)開發區應急辦未嚴格執行生產安全事故報告制度，壓制、拖延事故信息報告，謊報開發區分管領導參與事故現場救援指揮等信息。 (4)開發區安全監管局未及時將青島麗東化工有限公司報告的廠區內明渠發現原油等情況向政府和有關部門通報，也未采取有效措施。
(三)事故性質。
經調查認定，山東省青島市“11 22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關已采取措施人員。
1.裘冬平，中共黨員，中石化管道分公司運銷處處長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準逮捕。 2.廖達偉，中共黨員，中石化管道分公司安全環保監察處處長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準逮捕。
3.尚鳳山，中共黨員，中石化管道分公司運銷處副處長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準逮捕。 4.靳春義，中共黨員，濰坊輸油處處長兼副書記。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。 5.邢玉慶，中共黨員，濰坊輸油處副處長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。
6.黃岱，中共黨員，濰坊輸油處保衛(反打)科科長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。 7.王全林，中共黨員，濰坊輸油處安全環保監察科副科長(主持工作)。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23
11 日批準逮捕。
8.劉同浩，中共黨員，濰坊輸油處青島站副站長(主持工作)。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。
9.蘇賀銀，濰坊輸油處青島站安全助理工程師。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準逮捕。 10.汪嘯，中共黨員，青島市黃島區委辦、開發區工委管委辦公室副主任兼應急辦主任，黃島區政協委員。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑事拘留，12月27日批準逮捕。 11.楊玉軍，中共黨員，開發區應急管理辦公室(區長公開電話辦公室、總值班室)副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑事拘留，12月30日批準逮捕。
12.李寶三，中共黨員，開發區安全監管局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月19日立案偵查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批準逮捕。
13.李本哲，中共黨員，開發區安全監管局?；诽庁撠熑思姹O察大隊負責人。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑事拘留，12月30日批準逮捕。
14.任獻文，中共黨員，開發區安全監管局副局長兼石化區分局局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月19日立案偵查，因病暫未采取拘留措施。
15.王成河，中共黨員，開發區安全監管局石化區分局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月19日立案偵查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批準逮捕。
以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關依法獨立開展調查。
(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。
1.傅成玉，中石化集團公司黨組書記、董事長，中石化股份公司董事長。作為公司主要負責人，履行安全生產領導責任、貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，督促指導集團公司及其中石化管道分公司開展輸油管道安全生產工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。
2.王天普，中石化集團公司黨組成員、總經理，中石化股份公司副董事長。作為集團公司安全生產第一責任人，履行安全生產領導責任、貫徹落實國家安全生產法律法規不到位。在分管安全生產工作期間，督促指導集團公司及其中石化管道分公司輸油管道安全生產工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
3.李春光，中石化集團公司黨組成員、副總經理，2013年5月至今任中石化股份公司總裁，分管集團公司安全生產工作。作為集團公司分管安全生產的領導，履行安全生產分管領導職責、貫徹落實國家安全生產法律法規不力，對集團公司及其中石化管道分公司輸油管道安全生產工作不力問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過、黨內嚴重警告處分。
4.王永健，中共黨員，2013年7月至今任中石化股份公司副總裁、安全總監，協助李春光同志負責安全生產工作。工作失職，未認真履行安全總監的職責，指導督促中石化股份公司及中石化管道分公司開展輸油管道安全生產工作不力，對負有安全生產監管職責的部門不正確履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分、免職。 5.俞仁明，中共黨員，中石化股份公司生產經營管理部主任。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業務指導、督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
6.段彥修，中共黨員，中石化股份公司生產經營管理部副主任，分管
13 調度處、國內原油處。未認真履行職責，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業務指導不力、督促檢查不到位，對東黃輸油管道存在的安全隱患督促整改不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
7.尚孟平，中共黨員，中石化股份公司生產經營管理部國內原油處處長。工作失職，對中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業務指導、督促檢查不力，對東黃輸油管道存在的安全隱患整改不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
8.趙日峰，中共黨員，中石化股份公司煉油事業部主任。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對歸口管理的板塊企業及其下屬單位未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。
9.王妙云，中共黨員，中石化股份公司煉油事業部副主任，分管調度處、設備處。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對歸口管理的板塊企業及其下屬單位未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
10.王強，中共黨員，中石化股份公司安全監管局局長。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對中石化管道分公司及其下屬單位管理人員未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
11.彭國生，中共黨員，中石化股份公司安全監管局副局長，分管安全監督處的油田板塊、應急和綜合治理處工作。未認真履行職責，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對板塊及其下屬單位應急培訓指導不到位，對應急預案執行情況督促指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
12.寇建朝，中共黨員，中石化股份公司安全監管局副局長，分管安全監督處、安全技術處的煉化板塊。未認真履行職責，指導督促中石化管
14 道分公司及其下屬單位開展安全生產監督檢查、履行安全生產管理職責不力，安全生產大檢查不徹底。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
13.杜紅巖，中共黨員，中石化股份公司安全監管局安全監督處處長。工作失職，指導督促中石化管道分公司及其下屬單位管理人員貫徹落實安全生產規章制度、開展安全生產教育培訓工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
14.田以民，中石化管道分公司黨委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業干部、職工安全生產思想教育和培訓工作不到位，指導應急處置工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。
15.錢建華，中石化管道分公司黨委常委、總經理。工作失職，作為中石化管道分公司安全生產第一責任人，貫徹落實輸油管道安全生產法律法規和公司規章制度不力，督促指導濰坊輸油處開展東黃輸油管道安全隱患排查整改和安全保護工作不力;指導應急處置不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
16.楊慶華，中石化管道分公司黨委常委、副總經理，分管工程、設計、質監站和搶維修工作。未認真履行職責、貫徹落實國家安全生產法律法規和公司規章制度不到位，對濰坊輸油處及下屬單位履行管道保護的綜合監督、檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
17.高安東，中石化管道分公司黨委常委、副總經理，分管運銷、安全、管道等工作。工作失職，貫徹落實輸油管道安全生產法律法規和公司規章制度不認真，督促檢查濰坊輸油處開展東黃輸油管道安全隱患排查整改和安全保護工作不力;東黃輸油管道泄漏后，沒有及時上報信息，指導應急處置不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
15 18.王保東，中共黨員，中石化管道分公司安全環保監察處副處長。未認真履行職責，對濰坊輸油處及下屬單位履行管道保護的綜合監督、檢查不力，對輸油管道泄漏事故危害性辨識不清、判斷失誤。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
19.宋天博，中石化管道分公司管道管理處黨支部書記、處長。工作失職，貫徹落實公司規章制度不力，對濰坊輸油處履行管道保護指導、監督、檢查不力，開展管道防腐層檢測及管道保護工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
20.王克強，中石化管道分公司管道管理處副處長。貫徹落實公司規章制度不到位，未認真履行管道防腐層檢測及管道保護相關職責，對濰坊輸油處及下屬單位管理人員履行管道保護指導、監督、檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級處分。
21.殷振興，中石化管道分公司濰坊輸油處黨委書記兼副處長。未認真履行職責，對青島站疏于管理;到達泄漏事故現場后，對管道泄漏事故現場應急處置工作領導不力，未及時發現和糾正救援過程中存在的問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。 22.康保成，中共黨員，中石化管道分公司濰坊輸油處副處長，分管管道科、管道監察巡護中心。未認真履行職責，對分管部門和青島站安全生產工作監督檢查不到位，對東黃輸油管道長期存在的安全隱患問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
23.蘇中剛，中共黨員，中石化管道分公司濰坊輸油處副處長，分管安全監察科。未認真履行職責，對青島站安全教育和培訓工作指導督促不到位，對該站有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
24.張民，中石化管道分公司青島管理處培訓中心黨支部副書記。擔任青島站站長期間，未認真履行職責，在組織青島站日常管理和安全隱患
16 排查治理等方面工作不力，對該站開展職工安全生產教育工作不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。
25.張新起，青島市委副書記、市長。作為青島市人民政府安全生產第一責任人，履行安全生產領導職責不到位，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對青島市及開發區管委會履行安全生產監管、監督職責不力的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。 26.?？?，青島市委常委、副市長，分管經濟和信息化、安全生產等工作。作為青島市分管安全生產的副市長，履行安全生產領導職責不到位，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，督促指導青島市行業主管部門、安全生產監管及開發區管委會履行安全生產監管、監督職責不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
27.張大勇，青島市委常委、開發區黨工委書記。作為開發區主要負責人，貫徹落實黨的安全生產方針政策不到位，督促指導開發區管委會及有關部門履行安全生產監管、監督職責工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分、免職。
28.孫恒勤，開發區黨工委副書記、管委會主任。作為管委會安全生產第一責任人，工作失職，履行政府安全生產領導職責不力，貫徹落實國家油氣管道保護法律法規不力，督促檢查開發區管委會及有關部門履行安全生產監管、監督職責不到位，對管委會及有關部門履行安全生產監管、監督職責不力、原油泄漏應急處置不力等問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
29.陳勇，青島市人民政府副秘書長、辦公廳黨組成員，聯系市經濟和信息化委員會、市安全監管局。協助分管副市長聯系督促市經濟和信息化委員會履行油氣管道保護職責、市安全監管局履行安全生產監管職責不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。 30.莊貴相，開發區黨工委常委、管委會副主任，分管安全生產、應急等工作。作為政府分管領導，工作失職，履行安全生產領導職責不力，
17 貫徹落實國家油氣管道保護法律法規不力，督促檢查安全生產監管、監督部門履行職責不力;管道泄漏事故發生后，未按規定參與現場救援，拖延、壓制事故信息上報，同意謊報事故信息。對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、留黨察看二年處分。
31.薛仁龍，黃島區薛家島街道黨工委書記，2007年1月至2012年2月任青島市規劃局黃島分局局長。擔任青島市規劃局黃島分局局長期間，指導開展建設項目規劃審批工作不到位，對規劃分局因審批把關不嚴而致使市政排水設施劃入青島信泰物流有限公司廠區的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。
32.孫業安，黃島區辛安街道黨工委書記，2007年1月至2009年11月任開發區行政執法局(市政公用局)局長。擔任開發區行政執法局(市政公用局)局長期間，督促指導相關部門履行職責不到位，對青島信泰物流有限公司綠化方案審批中存在的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。
33.薛少華，黃島區黃島街道黨工委副書記、辦事處主任。督促指導黃島街道辦事處執法中隊監督檢查工作不力，對青島麗東化工有限公司在廠區內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題失察。對事故傷亡擴大負有責任，建議給予行政記大過處分。
34.楊希珍，中共黨員，山東省油區工作辦公室主任。貫徹落實國家油氣管道保護法律法規不到位，督促指導管道企業和山東省、青島市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不到位。對東黃輸油管道安全隱患治理不力、安全生產大檢查不徹底等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。
35.譚少華，中共黨員，山東省油區工作辦公室副主任，分管綜合管理處，兼任省石油天然氣管道監督管理中心副主任、省油區和管道監管總隊總隊長。作為行業主管部門分管領導，履行油氣管道監管領導職責不到位，督促指導管道企業和山東省、青島市油區工作辦公室履行油氣管道保
18 護工作職責不到位。對東黃輸油管道安全隱患治理不力、安全生產大檢查不徹底等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。 36.孟凡志，中共黨員，山東省油區工作辦公室綜合管理處處長。未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促指導管道企業開展東黃輸油管道安全隱患治理不力，督促和指導青島市油區工作辦公室開展安全生產大檢查工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
37.項陽青，青島市經濟和信息化委員會主任、黨委書記。督促指導青島市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不到位，對青島市油區工作辦公室存在的東黃輸油管道安全隱患排查治理不力、安全生產大檢查不徹底、指導應急救援不力等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
38.宋繼寬，青島市經濟和信息化委員會黨委委員、副主任兼經濟運行局局長，分管青島市油區工作辦公室。作為青島市行業主管部門分管領導，工作失職，履行油氣管道保護工作監管職責不力，督促指導市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不力，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力;東黃輸油管道發生泄漏事故后，對危險程度認識不足，指導應急處置不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
39.李明超，中共黨員，青島市油區工作辦公室主任。作為青島市行業主管部門負責人，未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力，安全生產大檢查不徹底，東黃輸油管道發生泄漏事故后，對原油泄漏事故風險辨識不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
40.李愛國，中共黨員，青島市油區工作辦公室調研員，負責全市石油天然氣管道設施保護監督管理工作。未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力，安全生產大檢查不
19 徹底，東黃輸油管道發生泄漏事故后，對事故風險辨識不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。 41.薛凌，開發區安全監管局黨組書記、局長。工作失職，領導組織安全生產監管和油氣管道保護工作不力;泄漏事故發生后，督促本單位人員執行事故報告制度不力，沒有按照應急預案要求前往事故現場參與應急救援。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、留黨察看二年處分。
42.劉振聲，中共黨員，青島市黃島區城市建設局局長，2010年11月至2013年2月任開發區行政執法局(市政公用局)局長。擔任行政執法局(市政公用局)局長期間，對相關部門履行市政道路工程建設管理職責督促檢查不到位，未就秦皇島路綜合整治工程涉及輸油管道安全保護與管道企業溝通協商等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
43.馬啟杰，中共黨員，開發區行政執法局(市政公用局)副局長，2008年11月至2012年6月任開發區行政執法監察大隊隊長。未認真履行職責，對市政園林環衛中心和執法監察大隊指導督促不力，在秦皇島路綜合整治工程項目中，未了解工程路段輸油管道具體情況，未與管道企業進行溝通協商;對青島麗東化工有限公司在廠內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
44.金寶忠，中共黨員，青島市規劃局黃島分局副局長。對建筑管理處履行規劃審批工作督促指導不到位，對青島信泰物流有限公司項目規劃中將市政排水設施劃入建設單位規劃建設問題未認真核實，把關不嚴。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。
45.李梅，中共黨員，青島市規劃局開發區分局規劃管理處處長，2007年12月至2011年7月任青島市規劃局黃島分局建筑管理處處長。擔任建筑管理處處長期間，對青島信泰物流有限公司項目規劃方案審批工作把關不
20 嚴、審查不細致，未對市政排水設施劃入該項目規劃建設問題進行認真核實。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。 46.綦振學，中共黨員，開發區國有資產管理處處長，2005年12月至2009年9月任開發區行政執法局(市政公用局)公用事業管理處處長。擔任公用事業管理處處長期間，未認真履行職責，對青島信泰物流有限公司廠區綠化方案中涉及明渠改暗渠等審批工作存在疏漏，把關不嚴，對相關規定認識把握不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
47.陳鑫，開發區公用事業管理中心主任，2005年12月至2012年4月任開發區行政執法局(市政公用局)副科級干部。任行政執法局(市政公用局)副科級干部和公用事業管理中心主任期間，未認真履行職責，對青島信泰物流有限公司廠區綠化方案涉及明渠改暗渠等審批把關不嚴;對秦皇島路綜合整治工程項目建設管理不嚴格，未了解工程路段輸油管道具體情況，也未就管道保護問題與輸油管道企業進行溝通協商。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級處分。
48.薛偉宏，中共黨員，開發區行政執法監察大隊大隊長。未認真履行職責，監督檢查不力，未發現青島麗東化工有限公司在廠內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題。對事故傷亡擴大負有責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
(三)相關行政處罰及問責建議。
1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，責成山東省安全監管局對中石化管道分公司處以規定上限的罰款，對中石化管道分公司黨委書記田以民、總經理錢建華各處以2012年度收入80%的罰款。
2.建議責成山東省人民政府、中石化集團公司向國務院作出深刻檢查，并抄送國家安全監管總局和監察部;責成青島市人民政府向山東省人民政府作出深刻檢查。
21
五、事故防范措施建議
(一)堅持科學發展安全發展，牢牢堅守安全生產紅線。中石化集團公司和山東省、青島市人民政府及其有關部門要深刻吸取山東省青島市“11 22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。在發展地方經濟、加快城鄉建設、推進企業改革發展的過程中，要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，各級各類開發區招商引資、上項目不能降低安全環保等標準，不能不按相關審批程序搞特事特辦，不能違規“一路綠燈”。政府規劃、企業生產與安全發生矛盾時，必須服從安全需要;所有工程設計必須滿足安全規定和條件。要堅決糾正單純以經濟增長速度評定政績的傾向，科學合理設定安全生產指標體系，加大安全生產指標考核權重，實行安全生產和重特大事故“一票否決”。中央企業不管在什么地方，必須接受地方的屬地監管;地方政府要嚴格落實屬地管理責任，依法依規，嚴管嚴抓。
(二)切實落實企業主體責任，深入開展隱患排查治理。中石化集團公司及各油氣管道運營企業要認真履行安全生產主體責任，加大人力物力投入，加強油氣管道日常巡護，保證設備設施完好，確保安全穩定運行。要建立健全隱患排查治理制度，落實企業主要負責人的隱患排查治理第一責任，實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場。要按照《國務院安委會關于開展油氣輸送管線等安全專項排查整治的緊急通知》(安委〔2013〕9號)要求，認真開展在役油氣管道，特別是老舊油氣管道檢測檢驗與隱患治理，對與居民區、工廠、學校等人員密集區和鐵路、公路、隧道、市政地下管網及設施安全距離不足，或穿(跨)越
22 安全防護措施不符合國家法律法規、標準規范要求的，要落實整改措施、責任、資金、時限和預案，限期更新、改造或者停止使用。國務院安委會將于2014年3月組織抽查，對不認真開展自查自糾，存在嚴重隱患的企業，要依法依規嚴肅查處問責。
(三)加大政府監督管理力度，保障油氣管道安全運行。山東省、青島市各級人民政府及相關部門要嚴格執行《石油天然氣管道保護法》、《城鎮燃氣管理條例》(國務院令第583號)等法律法規，認真履行油氣管道保護的相關職責。各級人民政府要加強本行政區域油氣管道保護工作的領導，督促、檢查有關部門依法履行油氣管道保護職責，組織排查油氣管道的重大外部安全隱患。市政管理部門在市政設施建設中，對可能影響油氣管道保護的，要與油氣管道企業溝通會商，制定并落實油氣管道保護的具體措施。油氣管道保護工作主管部門要加大監管力度，對打孔盜油、違章施工作業等危害油氣管道安全的行為要依法嚴肅處理;要按照后建服從先建的原則，加大油氣管道占壓清理力度。安全監管部門要配備專業人員，加強監管力量;要充分發揮安委會辦公室的組織協調作用，督促有關部門采取不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待，直奔基層、直插現場的方式，對油氣管道、城市管網開展暗查暗訪，深查隱蔽致災隱患及其整改情況，對不符合安全環保要求的立即進行整治，對工作不到位的地區要進行通報，對自查自糾等不落實的企業要列入“黑名單”并向社會公開曝光。對瞞報、謊報、遲報生產安全事故的，要按有關規定從嚴從重查處。
(四)科學規劃合理調整布局，提升城市安全保障能力。隨著經濟高速發展及城市快速擴張，開發區危險化學品企業與居民區毗鄰、交錯，功能布局不合理，對該區域的安全和環境造成一定影響，也不利于城市的長遠發展。青島市人民政府要對該區域的安全、環境狀況進行整體評估、評價，通過科學論證，對產業結構和區域功能進行合理規劃、調整，對不符合安全生產和環境保護要求的，要立即制定整治方案，盡快組織實施。各
23 級人民政府要加強本行政區域油氣管道規劃建設工作的領導，油氣管道規劃建設必須符合油氣管道保護要求，并與土地利用整體規劃、城鄉規劃相協調，與城市地下管網、地下軌道交通等各類地下空間和設施相銜接，不符合相關要求的不得開工建設。
(五)完善油氣管道應急管理，全面提高應急處置水平。中石化集團公司和山東省、青島市各級人民政府及其有關部門要高度重視油氣管道應急管理工作。各級領導干部要帶頭熟悉、掌握應急預案內容和現場救援指揮的必備知識，提高應急指揮能力;接到事故報告后，基層領導干部必須第一時間趕到事故現場，不得以短信形式代替電話報告事故信息。油氣管道企業要根據輸送介質的危險特性及管道狀況，制定有針對性的專項應急預案和現場處置方案，并定期組織演練，檢驗預案的實用性、可操作性，不能“一定了之”、“一發了之”;要加強應急隊伍建設，提高人員專業素質，配套完善安全檢測及管道泄漏封堵、油品回收等應急裝備;對于原油泄漏要提高應急響應級別，在事故處置中要對現場油氣濃度進行檢測，對危害和風險進行辨識和評估，做到準確研判，杜絕盲目處置，防止油氣爆炸。地方各級人民政府要緊密結合實際，制定包括油氣管道在內的各類生產安全事故專項應急預案，建立政府與企業溝通協調機制，開展應急預案聯合演練，提高應急響應能力;要根據事故現場情況及救援需要及時劃定警戒區域，疏散周邊人員，維持現場秩序，確保救援工作安全有序。
(六)加快安全保障技術研究，健全完善安全標準規范。要組織力量加快開展油氣管道普查工作，摸清底數，建立管道信息系統和事故數據庫，深入研究油氣管道可能發生事故的成因機理，盡快解決油氣管道規劃、設計、建設、運行面臨的安全技術和管理難題。要吸取國外好的經驗和做法，開展油氣管道安全法規標準、監管體制機制對比研究，完善油氣管道安全法規，制定油氣管道穿跨越城區安全布局規劃設計、檢測頻次、風險評價、環境應急等標準規范。要開展油氣管道長周期運行、泄漏檢測報警、泄漏處置和應急技術研究，提高油氣管道安全保障能力。
24
第二篇：清遠“·”運輸車輛炸藥爆炸重大事故調查報告
清遠“8 8 · 27 ”運輸車輛炸藥爆炸重大事故視察陳訴
日前，《清遠“8·27”運輸車輛炸藥爆炸重大事故視察陳訴》已經省政府批復結案，現予宣布。
2013 年 3 月 1 日
2012 年 8 月 27 日 14 時 31 分，英德市民用爆破器材專賣有限公司運載民爆物品的車輛在位于清遠英德市望埠鎮的英德龍山水泥有限責任公司礦山分廠（龍尾山石灰石礦山）133 平臺產生炸藥爆炸事故，造成 10 人死亡，20 人受傷，直接經濟損失 1051.2 萬元。
事故產生后，省委、省政府高度重視，時任省委書記汪洋、省長朱小丹、省委副書記**、副省長劉志庚等省領導分別作出重要指示、批示，要求迅速組織專業力量搶險，做功德故處理和藹后事情，同時要盡快查明原因，追究責任，實事求是宣布事故真相，吸取事故教導，嚴防再次產生重大事故。省安委會副主任、省寧靜羈系局局長楊富立即趕赴事故現場，省經濟和信息化委、公安廳和清遠市委市政府主要賣力同志也迅速趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理懲罰和事故視察事情。國度寧靜羈系總局、產業和信息化部等有關賣力同志也實時趕赴事故現場指導事故善后處理懲罰和事故視察事情。
憑據《生產寧靜事故陳訴和視察處理懲罰條例》（國務院令第 493 號）等有關規定，省政府實時批準創建清遠英德市“8·27”重大爆炸事故省政府視察組（以下簡稱事故視察組），由省寧靜羈系局黨組副書記、副局長馮壽宗任組長，省寧靜羈系局、監察廳、經濟和信息化委、公安廳、法制辦、總工會和清遠市政府及其有關部分人員參加，邀請省人民查察院派員參加了事故視察事情。事故視察組聘請了刑偵、爆破、采礦和寧靜治理等方面的專家組成專家組協助事故視察，并聘請中國工程院院士汪旭光等 3 名知名爆破專家到英德指導事故原因闡發并對事故技能闡發結果進行評議。事故視察組經過現場勘查、物證查驗、視察取證、技能判定、綜合闡發和專家論證，查明了事故產生的經過、原因、應急處理、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理懲罰發起和事故防備及整改步伐發起?，F將事故視察情況陳訴如下：
一、根本情況
（一）
英德市民用爆破器材專賣有限公司（以下簡稱民爆公司）。
民爆公司創建于 1993 年 11 月 11 日，法定代表人凌小燕，經營范疇為產業炸藥、產業雷管、產業索類火工品等銷售。民用爆炸物品銷售許可證由廣東省經濟和信息化委員會核發，證號：（粵）MB 銷許證字--〔05〕，有效期自 2010 年
7 月 19 日至 2013 年 7 月 18 日，2012 年 4 月通過省經濟和信息化委年審。
民爆公司下設辦公室、寧靜科、財務科以及龍頭山堆棧（含英中堆棧）、英東片堆棧、英西片堆棧、英城片堆棧等4 座堆棧?？偨浝砹栊⊙噘u力公司全面事情，副經理鐘志勇賣力寧靜科和信息系統治理，龍頭山堆棧主任陳承佩賣力龍頭山總堆棧等堆棧的治理事情，周平是龍頭山堆棧副主任兼2 號雷管庫保管員。2009 年 9 月 10 日，民爆公司 4 座堆棧通過由原廣東省經濟和貿易委員會組織的驗收并投入使用。龍頭山堆棧分為 2、3、4 號庫，其中 2 號庫審定儲存產業雷管 50 萬發；3、4 號庫審定儲存產業炸藥均為 50 噸。
2012 年 1 月 14 日民爆公司與英德龍山水泥有限責任公司簽訂《買賣條約》，買方條約號：YDCFC12002，約定由民爆公司向英德龍山水泥有限責任公司銷售炸藥、雷管等民爆物品，有效期至 2012 年 12 月 31 日。
（二）英德龍山水泥有限責任公司（以下簡稱龍山公司）。
龍山公司于 2003 年 3 月 10 日注冊創建，港臺獨資經營，原由安徽省海螺團體在香港注冊的昌興水泥投資有限公司提倡創建，現實際控制人是臺灣臺泥團體有限公司，法人代表吳義欽，總經理吳建平兼公司寧靜生產委員會主任。該公
司現有 3 條日產 5000 噸新型干法水泥熟料生產線，熟料年產 540 萬噸、水泥 340 萬噸。
龍山公司的工商營業執照由清遠市工商局核發，證號：44180040000，經營期限為 2003 年 3 月 10 日至 2029 年 11月 25 日；第三期技能改革情況掩護驗收于 2008 年 12 月 29日經情況掩護部批復同意，文號：環驗〔2008〕293 號；龍尾山石灰石礦山的采礦許可證由清遠市領土資源局核發，證號：G440002009037120006482，有效期自 2009 年 3 月 11 日至 2023 年 12 月 11 日，開采礦種為水泥用石灰巖，開采方法為露天開采，生產范圍是 720 萬噸/年；寧靜生產許可證由廣東省寧靜生產監督治理局核發，證號：（粵）FM 安許證字〔2006〕（延期）1666 號，有效期自 2009 年 8 月 24 日至2012 年 8 月 23 日，許可范疇為露天水泥用石灰巖開采；龍山公司的爆破物品使用許可證由英德市公安局核發，證號：公爆使證字 2006019，審定使用品種為炸藥和雷管。
龍山公司下設礦山分廠等 14 個部分，員工 950 名?？偨浝韰墙ㄆ劫u力全面事情；副總經理何武華賣力生產、寧靜、環保等事情，分管礦山分廠。
龍山公司礦山分廠（龍尾山石灰石礦山）為龍山公司直屬二級單位，開采石灰石，設計生產能力 720 萬噸/年，開采標高為+222.29 米至+40 米，開采方法為自上而下分臺階露天開采，礦體上部的表土籠罩層已根本剝離。民爆物品由
英德市民用爆破器材專賣有限公司統一配送、采取，不設儲存堆棧。
龍山公司礦山分廠下設破碎工段、運輸工段、維修工段、采礦工段等。礦山分廠設廠長、副廠長、廠長助理等職位，其中，廠長魏法偉主持全面事情，分管寧靜、人事、本錢、文化建立等事情；廠長助理周平賣力裝備技能治理、開采治理，分管采礦工段。
采礦工段主要賣力礦山的采準、穿孔、爆破、鏟裝事情，共有 41 人。采礦工段設工段長、副工段長、技能主管等職位，其中，工段長王冠賣力工段的全面事情，包羅日常治理、人員治理、設備治理、寧靜治理，配合分廠完成公司下達的事情任務；副工段長吳利主要分管采準和爆破。
采礦工段下設鉆機班、工程機器班、988 裝載機班、正鏟班、爆破班等五個班組。其中爆破班有 7 人，宣守兵擔當班長，成員有邱定陸、曾志國、鐘錦富、范秀云、羅永培、李萬廠等六人。
（三）英德市祥興保安辦事有限公司（以下簡稱保安公司）。
保安公司經廣東省公安廳批準、英德市工商局注冊登記，于 2007 年 3 月創建，法定代表人劉志剛（劉志剛的另一身份是英德市公安局職工）。工商營業執照由英德市工商局核發，有效期為 2007 年 3 月 30 日至 2027 年 3 月 30 日，經營范疇包羅寧靜技能防備、寧靜風險評估等?！侗０厕k事
許可證》由廣東省公安廳于 2011 年 4 月 18 日核發，辦事范疇為門衛、巡邏、守護、區域秩序維護、隨身保護、寧靜查抄、寧靜技能防備、寧靜風險評估等。
2011 年 9 月 1 日，保安公司與民爆公司簽署《保安員監炮協議書》，約定由保安公司向民爆公司派出 22 名保安員，其中龍頭山堆棧 6 名。保安員主要賣力做好民爆物品儲存、運輸的保安事情；監督民爆公司堆棧保管員按規定保管、發放民爆物品；隨運輸車到達用戶礦山進行監炮；到爆破作業現場監督民爆公司人員與用戶對民爆物品進行交代登記等。
保安公司屬下 200 多名保安員，均只有公安部分頒發的保安員資格證書，派駐民爆公司的保安員均未取得交通運輸部分頒發的危險貨品押運從業資格證。
（四）英德市鑫力勞務有限公司（以下簡稱勞務公司）。
勞務公司于 2011 年 5 月 5 日創建，法定代表人金和林，經營范疇為勞務派遣。2012 年 1 月 11 日,該公司與龍山公司簽訂條約，派遣 150 名勞務人員赴龍山公司從事勞務事情，完成龍山公司指定的事情任務。條約未明確勞務人員具體事情內容。
2012 年 1 月 1 日,勞務公司分別與馬定佳、朱光勝、楊家松、付日旭簽訂《勞動條約書》，有效期至 2012 年 12 月31 日。條約約定上述 4 人的事情內容為手風鉆作業，事情所在為英德龍山產業園區。
（五）運送爆破器材的車輛、司機、押運員、裝載情況。
民爆公司共有 14 輛汽車（其中，龍頭山堆棧有 7 輛運輸車）從事民爆物品運輸。但是，該公司未依法取得交通運輸部分核發的企業危險貨品運輸資質，龍頭山堆棧 7 名司機中僅 3 人依法取得交通部分核發的危險貨品運輸從業資格證，14 輛車均未依法取得交通部分核發的危險貨品運輸資格證。
8 月 27 日，龍頭山堆棧共發出 3 輛車運輸炸藥、雷管至龍山公司礦山分廠 133 米平臺爆破作業現場。第一輛車的車牌是粵 RP1429，核載 1.95 噸；司機是葉本強，未取得門路運輸從業資格證；無押運員；裝了 122 箱乳化炸藥，共 2.928 噸；安裝了 GPS 衛星定位系統。第二輛車的車牌是粵 RP2553，核載 1.415 噸；司機是范桂平，未取得門路運輸從業資格證；押運員是繆逢春；裝了 100 袋膨化炸藥，共 2.4 噸；安裝了 GPS 衛星定位系統。第三輛車的車牌是粵 RP0661；，核載 7.405 噸；司機是鄧積環，持有門路運輸從業資格證（證號為：441822197411295314，從業類別為：J-貨運，W-危駕）；押運員是張廷柱；裝了 190 袋膨化炸藥和 150 箱乳化炸藥，共 8.16 噸；未安裝 GPS 衛星定位系統。
（六）現場勘驗及查驗情況。
事故現場共提取 207 份生物檢材、5 份理化檢材、汽車零部件碎塊 106 塊、導爆管 7 截、雷管腳線 10 對。
1.理化查驗情況?，F場中心炸點處提取的塵土、現場鉆機處提取的淡黃色塊狀物、現場鉆機處提取的灰白色粉末、
現場鉆機處提取的白色粉末、現場離炸點約 300 米處提取的塵土均檢出 NH 4+ 、NO3- 身分（硝胺炸藥身分）。
現場發明的 7 截塑料導爆管經查驗，在距離爆炸中心南側邊沿的塑料導爆管內檢出黑索金身分和金屬鋁顆粒，其余6 份導爆管內未檢出黑索金身分。
2.陳跡物證查驗情況?，F場提取電雷管導線兩扎共 10對，一扎藍色一扎灰色，其中 1 對沒有雷管，另外 9 對連接有雷管。憑據實驗結果，查驗認定現場提取沒有雷管的兩根導線的斷離陳跡切合被擰斷的行動形成。
3.生物檢材查驗情況?，F場共提取 207 份人體組織塊，49 份死者親屬及傷者血樣。經 DNA 查驗，169 份現場人體組織塊檢出有效的基因分型，共檢出王小東、郭孔橋、楊家松、朱光勝、鄧積環、馬定佳、付日旭、羅永培、陳遠和、張廷柱 10 人的 DNA。
4.現場未引爆的民爆物品查驗情況。事發后經現場清理，共采取未引爆、殘留的炸藥 4.5905 噸和雷管 411 發入庫；已采取和庫存同批次炸藥樣品，經國度民用爆破器材質量監督查驗中心查驗，切合《乳化炸藥》（GB18095-2000）或《膨化硝銨炸藥》（WJ9026-2004）標準規定的要求。
（七）中心炸點認定。
憑據現場炸坑位置、形狀、體積，周邊塵土檢出 NH 4+ 、NO 3- 身分，粵 RP0661 汽車碎片漫衍情況，認定此次事故中心炸點為粵 RP0661 汽車車廂內后軸位置偏右后。
（八）
事故救援及善后處理。
事發時龍山公司正在召開周例會。礦山分廠副廠長范海濤聽到 133 平臺爆炸聲，立即領導幾名礦山分廠人員乘車趕到爆炸現場查察情況并開展救援。隨后，礦山分廠廠長魏法偉等救援人員陸續上山，擺設車輛送傷員去醫院救治。由于爆炸現場有大量遺留未引爆的炸藥、雷管，隨即對現場戒嚴并在爆炸現場拉警戒線，要求 133 平臺人員迅速撤離至現場，并在主要路口設置警戒點，向英德市政府和公安、經濟和信息化、寧靜羈系等相關部分陳訴爆炸事故情況。
14 時 50 分左右，英德市政府接報后，英德市委、市政府賣力人組織寧靜羈系、公安、消防、衛生、住房和城鄉建立、政法委、望埠鎮等單位人員趕赴事故現場，開展事故處理事情。27 日晚，清遠市委、市政府和省寧靜羈系局、省經濟和信息化委、省公安廳等部分的賣力同志和專家先后趕到龍山公司指揮事故處理事情，并召開事故處理事情聚會會議。國度安監總局羈系一司副司長李峰于 28 日凌晨趕到現場指導事故處理事情。
事故救援及善后處理的主要事情：一是擺設警力對事故現場周邊進行寧靜警戒，嚴格控制無關人員進入，防備產生次生事故；二是組織人員對事故現場及周邊區域設備、衡宇損壞等情況進行了排查、核實和統計；三是核實傷亡人員數量，組織醫務人員全力救治受傷者；四是組織信訪維穩及善后處理懲罰，開展死傷者眷屬安慰事情和受傷人員的慰問事情，審定了 10 名死者扶養親屬撫恤金，10 名死者眷屬情緒穩定；五是做好宣傳報道事情，28 日由英德市政府和龍山公司召開新聞宣布會，主動向媒體和社會宣布事故處理進展情況；六是進入爆炸現場進行全面的勘查，收集并生存相關證據，全部清除現場遺留爆破器材，完成現場防疫事情。
（九）人員傷亡及經濟損失。
1.死亡人員。此次事故共造成王小東、郭孔橋、陳遠和、羅永培、馬定佳、朱光勝、楊家松、付日旭、鄧積環和張廷柱共 10 人死亡，已經 DNA 查驗確認。
2.受傷人員情況。此次事故共造成 20 人受傷，其中作業現場 9 人，周邊群眾 11 人，最后一位傷員已于 10 月 3 日治愈出院。
3.經濟損失。據統計，爆炸現場一輛運輸車和一臺大型鉆機被炸毀，損失約 341.2 萬元；外圍（英紅鎮）損失約 710 萬元（含卷閘門約 70 萬元，鋁合金窗、木窗約 310 萬元，
天花吊頂 110 萬元，其他經濟損失（包羅家具、家電、雜物、墻體裂縫等）約 220 萬元）；直接經濟損失約 1051.2 萬元。
二、事故經過 2012 年 8 月 23 日，英德市公安局河頭派出所批準龍山公司于 8 月 27 日使用炸藥 11.328 噸、雷管 535 發。8 月 27日上午 10 時 30 分左右，龍山公司礦山分廠采礦工段副工段長吳利打電話給民爆公司龍頭山堆棧主任陳承佩，要求于 13 時 30 分前配送炸藥、雷管到礦山。12 時 05 分左右，民爆公司龍頭山堆棧擺設 3 輛車共登記裝載炸藥 13.488 噸和雷管 469 發（其中由 4 號庫實際發放、運輸炸藥 13.488 噸，2號庫登記出倉雷管 469 發），先后出發赴龍山公司 133 平臺爆破作業現場。其中，粵 RP0661 號車剛運載民爆物品給英德海螺水泥有限責任公司長腰山水泥用石灰巖礦回到龍頭山堆棧，未掃除清理車廂即裝運炸藥赴龍山公司 133 平臺。具體運輸情況如下：
27 日龍頭山堆棧 3 部車輛運輸民爆物品情況表
序號
車牌號
核載重量（T）
登記裝貨
情況
司機
押運員
姓名
有無危險貨品運輸從業姓名
有無危險貨品運輸從業資格
資格
1 粵 RP1429 1.95 122 箱乳化炸藥，共 2.928 噸 葉本強 無 無押運員 2 粵 RP2553 1.415 100 袋膨化炸藥，共 2.4 噸；469 發雷管 范桂平 無 繆逢春 無 3 粵 RP0661 7.405 190 袋膨化炸藥和 150 箱乳化炸藥，共 8.16 噸 鄧積環 有 張廷柱 無
13 時左右，龍山公司礦山分廠鉆機班郭孔橋、王小東、趙維報、馬超等 4 名工人，駕駛 2 臺鉆機到礦山 133 平臺清理炮孔，為爆破工裝填炸藥做準備。
13 時 30 分左右，龍山公司礦山分廠吳利、宣守兵、鐘錦富、曾志國、羅永培 5 名爆破工和勞務公司馬定佳、朱光勝、楊家松、付日旭等 4 名手風鉆工到礦山 133 平臺準備爆破作業。
13 時 35 分左右，爆破現場賣力人吳利和龍山公司保安陳遠和隨粵 RP1429 號車到達礦山 133 平臺，該車直接開到炮孔四周，緊隨其后到達礦山 133 平臺的另外兩部車（粵 RP2553 和粵 RP0661）在爆破警戒線外期待。吳利和爆破班長宣守兵指揮爆破員、手風鉆工共 10 人將炸藥從車上卸下，
并將炸藥直接搬到炮孔四周。約 20 分鐘后，粵 RP1429 號車卸完炸藥駛離爆破事情面，粵 RP2553 號車從警戒線外開至爆破事情面內，爆破工曾志國從車廂尾部將雷管（雷管存放在專用箱中）搬下放到地上，由宣守兵賣力清點（清點時是一捆一捆的清點，沒有一發一發的清點），確認數量后由宣守兵分兩次將雷管搬至車頭左前方約 3、4 米遠的地方存放。其他人員繼承從車上卸下炸藥并直接將炸藥搬到炮孔四周。其后，爆破班長宣守兵和鐘錦富、曾志國、羅永培共 4 名爆破工開始將炸藥、雷管裝填到炮孔，期間，應搬卸炸藥工人的要求，粵 RP2553 號車退卻了約 20 米，以方便工人將炸藥從車上直接搬到炮孔四周。約 20 分鐘后，粵 RP2553 號車卸完炸藥和雷管，駛離爆破事情面?；?RP0661 號車從警戒線外開至爆破事情面內，爆破工羅永培和勞務公司馬定佳、朱光勝、楊家松、付日旭等 4 名手風鉆工卸炸藥，爆破班長宣守兵和鐘錦富、曾志國、羅永培等 4 名爆破工繼承往炮孔裝炸藥和雷管，鉆機操縱工人王小東、郭孔橋兩人在離停車處約 3 米的地方使用鉆機套孔作業，吳利因口渴離開粵 RP0661 號車到警戒線旁邊喝水。
14 時 31 分，粵 RP0661 號車車廂內產生爆炸，該車完全炸毀，拋擲物（汽車碎片）由炸坑處向四周拋射，最遠距離約 500 米。事故共造成王小東（龍山公司鉆機工）、郭孔橋（龍山公司鉆機工）、陳遠和（龍山公司保安）、羅永培（龍山公司爆破工）、馬定佳（鑫力公司勞務工）、朱光勝（鑫力公司勞務工）、楊家松（鑫力公司勞務工）、付日旭（鑫
力公司勞務工）、鄧積環（民爆公司司機）和張廷柱（保安公司押運員）等 10 人死亡，20 人受傷，經濟損失重大。
三、事故原因和性質 （一）直接原因。此次事故的直接原因是粵 RP0661 運輸車車廂炸藥產生爆炸，憑據綜合視察結果可排除炸藥質量不穩定、車輛部件起火、雷擊、鉆機打殘眼和撞擊摩擦等因素引起的炸藥爆炸，存在雷管或熱積聚引發炸藥爆炸兩種可能。
一是雷管引發炸藥爆炸的可能。由于平時爆破作業結束后，民爆物品退庫曾違規用炸藥箱裝雷管、炸藥，且民爆物品治理雜亂，不排除 8 月 27 日粵 RP0661 運輸車車廂內炸藥箱夾帶雷管，在搬運歷程中引發炸藥爆炸。
二是熱積聚引發炸藥爆炸的可能。炸藥在裝卸、運輸途中因顛簸、搖晃、摩擦等因素產生熱積聚，當熱積聚到達一定水平時可以引起炸藥爆炸。憑據氣象陳訴，27 日 14 時氣溫達 34.9℃、相對濕度 51%，現場處于無遮攔的礦區，室外氣溫較高，粵 RP0661 配送司機沒有按規定實時清理殘留在運輸車廂內散落的炸藥粉，該運輸車違規嚴重超載，且卸炸藥歷程中未熄火，在曝曬狀態下，有可能因熱積聚導致車廂內的炸藥爆炸。
（二）間接原因。
1.民爆公司對民爆物品治理雜亂，違規發放和違法運輸民爆物品。
（1）民爆公司違法運輸民爆物品。8 月 27 日，在龍山公司未能依法提供有效的《民用爆炸物品運輸證》的情況下，民爆公司違法向龍山公司運輸 13.488 噸炸藥和 469 發雷管。
（2）民爆公司未依法落實民用爆炸物品登記制度。8 月27 日，民爆公司龍頭山堆棧登記出倉運往龍山公司 133 平臺的雷管總數是 469 發，但是事故產生后通過現場勘查清理出的雷管僅為 468 發，其中一扎（10 發為一扎）電雷管少了一發，但該發電雷管的一對導線卻還在。經進一步核查民爆公司的堆棧收支倉登記臺賬，該發僅有導線的雷管編號為 5210718601581，臺賬顯示該發雷管在 2012 年 6 月 14 日就已登記出庫使用，8 月 27 日該雷管卻又重復登記出庫被運往事故現場。
（3）民爆公司違反寧靜技能規程生產作業。8 月 27 日，民爆公司在將炸藥、雷管運往龍山公司 133 平臺的歷程中，存在下列違章作業行為：
①粵 RP0661 號車司機鄧積環、押運員繆逢春在運輸炸藥和雷管到英德海螺水泥有限責任公司長腰山水泥用石灰巖礦返回龍頭山堆棧后，未憑據操縱規程清理車廂即裝運炸藥赴龍山公司 133 平臺。
②在未依法取得危險貨品裝卸資格證的情況下，龍頭山堆棧陳承佩（堆棧主任）、葉本強（司機）、范桂平（司機）等人違規將炸藥、雷管裝上車輛，其中葉本強等人未按規定穿著防靜電服、防靜電鞋。
③龍頭山堆棧陳承佩（堆棧主任）、周平（堆棧副主任兼 2 號雷管庫保管員）、鄧積環（司機）、葉本強（司機）、范桂平（司機）、繆逢春（押運員）、張廷柱（押運員）之間均沒有嚴格憑據按規定查對裝卸、運輸的民爆物品，且裝貨期間范桂平（司機）獨自一人在 2 號雷管庫裝雷管上車。
④三部車輛均超載?；?RP1429 號車的審定載重量是 1950 公斤，當日實際裝載重量為 2928 公斤；粵 RP2553 號車的審定載重量是 1415 公斤，當日實際裝載重量為 2470 公斤（其中炸藥重量為 2400 公斤、雷管重量約為 70 公斤）；粵 RP0661 號車的審定載重量是 7405 公斤，當日實際載重量為 8160 公斤。
⑤司機葉本強駕駛的粵 RP1429 號車未按規定隨車配備押運員。
⑥粵 RP1429 司機葉本強、粵 RP2553 號車司機范桂平違規攜帶手機進入龍山公司 133 平臺爆破作業面，其中葉本強的手機在作業區警戒線內還處在開機狀態。
⑦粵 RP1429 號車、粵 RP2553 號車在 133 平臺卸炸藥的時候，沒有與龍山公司相關人員認真清點查對和登記確認。
⑧粵 RP1429 號車和粵 RP0661 號車在龍山公司 133 平臺卸炸藥的時候沒有熄火和切斷電源，而是一邊卸炸藥一邊移動。別的，運輸車輛在爆破作業區域內卸炸藥、雷管時，仍有兩臺潛孔鉆機在同一作業區域進行套孔作業。
⑨粵 RP2553 號車押運員繆逢春和粵 RP0661 號車押運員張廷柱未持有交通部分核發的危險貨品門路運輸從業資格證。
⑩8 月 26 日 0 時至 27 日 18 時龍頭山堆棧 2 號庫（雷管庫）無視頻監控記錄。
（4）民爆公司在企業、車輛、駕駛員未依法取得危險貨品門路運輸資質證書的情況下，違法從事民爆物品運輸行為。8 月 27 日，民爆公司在企業自身、司機葉本強和范桂平、3 臺車（粵 RP1429 車、粵 RP0661、粵 RP2553）均未依法取得危險貨品運輸資質資格的情況下，違法向龍山公司運輸民爆物品。
2.龍山公司違法 使用民爆物品組織生產，爆破作業現場治理雜亂。
（1）龍山公司龍尾山水泥用石灰巖礦的寧靜生產許可證已于 2012 年 8 月 23 日到期，但該礦仍違法使用民爆物品，繼承組織生產，最終導致該事故產生。
（2）龍山公司爆破作業現場治理雜亂，違章作業：
①吳利（采礦工段副工段長）未按正常審批手續申領民爆物品，而是通過電話聯系民爆公司龍頭山堆棧賣力人陳承佩，申領了 8 月 27 日民爆物品。
②在民爆物品運抵 133 平臺后，吳利（采礦工段副工段長）、宣守兵（爆破班班長）等人均未認真查抄民爆物品的包裝、數量和質量,未如實記錄領取民爆物品的品種、數量、編號及領取人姓名。
③吳利指揮車輛在正套孔作業的鉆機四周卸民爆物品，宣守兵在未取得危險貨品裝卸治理人員資質證書的情況下，指揮勞務公司派遣人員付日旭、馬定佳、楊家松、朱光勝等4 名手風鉆操縱工卸炸藥。
④在同時同地卸炸藥和雷管。
⑤在同一事情平臺上同時卸炸藥雷管、裝藥、使用鉆機穿孔。
⑥組織生產爆破作業，寧靜員程軍不在崗亭。
3.保安公司向民爆公司派出未持證押運員（保安員），違規從事押運辦事運動。
（1）保安公司超出省公安廳批準的辦事范疇，違規從事民爆物品押運辦事。
（2）保安公司派駐龍頭山堆棧的押運員（保安員）繆逢春、張廷柱等，均未取得交通運輸部分頒發的危險貨品門路運輸從業資格證。
4.公安部分違規審批，日常羈系不力。
（1）英德市公安局（含英德市公安局河頭派出所）。一是推行、允許“轄區派出所在《使用單位爆炸物品出庫申請表》上審核同意后，民爆公司即可將民爆物品出庫、運輸給使用單位”的做法，使得《民用爆炸物品寧靜治理條例》規定的民用爆炸物品運輸許可證制度形同虛設，造成 8 月 27 日民爆公司運載民爆物品給龍山公司時并無法定有效的《民用爆炸物品運輸許可證》。二是在龍山公司未列明運輸的民爆物品的包裝質料，未提交承運單位、車輛及駕駛人員、押運人員的許可證件及資質、資格證明以及運輸車輛車牌號的情況下，違規核發了《民用爆炸物品運輸許可證》。三是在龍山公司未列明擬購買的每種炸藥的具體數量、未提供銀行賬戶的情況下，違規核發了《民用爆炸物品購買許可證》。四是未采取有效步伐實時發明、制止民爆公司下列違法行為：未按規定落實民爆物品登記制度的行為，運輸民爆物品時未攜帶《民用爆炸物品運輸許可證》；五是未采取有效步
伐實時發明、制止龍山公司違反有關規程實施爆破作業的行為。
（2）清遠市公安局治安治理支隊。該支隊對英德市公安構造的民爆物品羈系事情監督、查抄、指導不到位，自身也未采取有效步伐實時發明、制止民爆公司和龍山公司在民爆物品購買、運輸、爆破作業中的違法違規行為。
5.經濟和信息化部分審批把關不嚴，日常羈系不力。
（1）2010 年民爆公司在向省經濟和信息化委申請換發《民用爆炸物品銷售許可證》的歷程中，未依法提供該公司具備相應資格的駕駛員、押運員以及切合規定的爆炸品專用運輸車輛的證明質料，僅提供了該公司委托廣東省力拓爆破器材廠運輸民爆物品的委托協議。在此情況下，省經濟和信息化委民用爆炸物品羈系處未嚴格審核該公司的申請質料，沒有見告該公司補正申請質料，也沒有對該公司和廣東省力拓爆破器材廠之間的委托協議的真實性、有效性進行審核，便報請省經信委核發了《民用爆炸物品銷售許可證》。而實際上，民爆公司長期使用自有車輛運輸民爆物品，未真正委托廣東省力拓爆破器材廠運輸民爆物品給購買單位，且這些自有車輛均未依法取得相應資質。
（2）省經濟和信息化委民用爆炸物品羈系處未能采取有效步伐實時發明、制止民爆公司在銷售民爆物品中的違法行為。
6.寧靜羈系部分羈系不嚴，查處寧靜生產違法行為不力。
（1）英德市寧靜羈系局的責任。一是對龍山公司在寧靜生產許可證到期后繼承生產的違法行為，未能采取有效步伐予以查處。二是 2010 年 4 月，在民爆公司實際上沒有進行重大危險源存案的情況下，英德市寧靜羈系局為民爆公司出具了內容為“英德市民用爆破器材專賣有限公司重大危險源的有關資料已在我局存案”的證明；事后，英德市寧靜羈系局也未要求民爆公司依法對重大危險源進行登記建檔、評估、制定應急預案并存案。
（2）清遠市寧靜羈系局執法監察支隊的責任。該支隊未采取有效步伐實時發明、制止龍山公司的寧靜生產違法行為，對英德市寧靜羈系局查處寧靜生產違法行為的事情監督、查抄、指導不到位。
7.交通運輸部分羈系事情 不到位。
民爆公司及其車輛、駕駛員、押運員未依法取得交通部分核發的相應資質，卻長期從事非經營性門路危險貨品運輸。英德市交通運輸局以及清遠市交通運輸局綜合行政執法局，對相關執法規矩的認識和理解存在偏差，導致疏于對上述違法行為的查處，羈系事情不到位。
8.英德市政府、英德市望埠鎮政府貫徹落實國度寧靜生產事情目標政策和執法規矩不到位。
（1）英德市政府貫徹執行國度寧靜生產事情目標政策不力，未能全面落實寧靜生產領導責任制，未有效督促公安部分增強民爆物品羈系事情，未有效督促安監部分查處寧靜生產違法行為，也未有效督促交通部分查處非法運輸行為。
（2）英德市望埠鎮政府開展寧靜生產宣傳教誨不到位，未有效督促鎮有關部分實時巡查、制止轄區內寧靜生產違法行為。
（三）事故性質。
這是一起由于相關企業嚴重違法違規生產經營造成的重大責任事故。
四、對事故有關責任人員和單位的處理懲罰意見
（一）發起依法追究刑事責任的人員（共 9 9 名）。
1.凌小燕，民爆公司總經理。民爆公司違法運輸民爆物品；民爆物品治理雜亂，未依法落實民用爆炸物品登記制度；違反寧靜技能規程生產作業；在企業、車輛、駕駛員未依法取得危險貨品門路運輸資質證書的情況下，違法從事民爆物品運輸行為。凌小燕作為民爆公司法定代表人、總經理，對事故的產生負有直接責任，發起移交司法構造追究刑事責任。
2.陳承佩，民爆公司龍頭山堆棧主任。8 月 27 日，在龍山公司未能依法提供有效的《民用爆炸物品運輸證》的情況下，陳承佩僅憑龍山公司礦山分廠吳利（采礦工段副工段長）
的電話通知，便向龍山公司發放、運輸 13.488 噸炸藥和 469 發雷管。陳承佩還在裝載炸藥、雷管時沒有嚴格憑據規定與司機、押運員進行交代查對；指派未取得危險貨品運輸資質的葉本強（司機）和范桂平（司機）向龍山公司運輸民爆物品；使用未取得危險貨品運輸資質的三部車輛（粵 RP1429 車、粵 RP0661、粵 RP2553）向龍山公司運輸民爆物品。陳對事故的產生負有直接責任，發起移交司法構造追究刑事責任。
3.周平，民爆公司龍頭山堆棧副主任兼 2 號雷管庫保管員。周平對 2 號雷管庫治理雜亂，未依法落實民用爆炸物品登記制度，賬目不清楚；且在 8 月 27 日發放雷管給龍山公司時未嚴格憑據規定與司機、押運員進行交代查對。周平對事故的產生負有直接責任，發起移交司法構造追究刑事責任。
4.魏法偉，龍山公司礦山分廠廠長。龍山公司龍尾山水泥用石灰巖礦的寧靜生產許可證已于2012年8月23日到期，但該礦仍違法使用民爆物品繼承組織生產。8 月 27 日爆破作業現場治理雜亂，違章作業。魏法偉作為礦山分廠廠長，對事故的產生負有直接責任，發起移交司法構造追究刑事責任。
5.吳利，龍山公司礦山分廠采礦工段副段長。8 月 27 日，吳利未按正常審批手續申領民爆物品，而是通過電話聯系民
爆公司龍頭山堆棧賣力人陳承佩，申領民爆物品。在民爆物品運抵 133 平臺后，未認真交代清點。未依法履行寧靜生產治理職責，在寧靜員程軍不在位的情況下，現場組織實施爆破作業，違規指揮，沒有實時糾正爆破操縱人員的違規行為，爆破作業現場治理雜亂。吳利對事故的產生負有直接責任，發起移交司法構造追究刑事責任。
6.宣守兵，龍山公司礦山分廠采礦工段爆破班班長。8 月 27 日，在民爆物品運抵 133 平臺后，宣守兵未認真交代清點。宣守兵在未取得危險貨品裝卸治理人員資質證書的情況下，指揮勞務公司派遣人員付日旭、馬定佳、楊家松、朱光勝等4 名手風鉆操縱工卸炸藥。宣守兵作為爆破班班長，違規指揮，違章操縱，爆破作業現場治理雜亂，對事故的產生負有直接責任，發起移交司法構造追究刑事責任。
7.巫永忠，男，中共黨員，本科學歷，1969 年 11 月出生，現任英德市公安局治安治理大隊大隊長，賣力主持大隊全面事情。英德市公安局在民爆物品治理事情中違規審批，日常羈系不力。巫永忠作為英德市公安局賣力民爆物品治理事情的治安治理大隊的大隊長，對事故產生負有直接責任，視察還發明巫涉嫌嚴重經濟問題，發起移交司法構造追究刑事責任。
8.吳偉豪，男，中共黨員，大專學歷，1972 年 6 月出生，現任英德市公安局治安治理大隊治安中隊中隊長，賣力中隊
全面事情。英德市公安局在民爆物品治理事情中違規審批，日常羈系不力。吳偉豪作為英德市公安局具體賣力民爆物品治理事情的治安治理大隊治安中隊的中隊長，對事故產生負有直接責任，視察還發明吳涉嫌嚴重經濟問題，發起移交司法機追究刑事責任。
9.丘遠征，男，中共黨員，大專學歷，1976 年 1 月出生，現任英德市公安局河頭派出所副所長，賣力轄區內民用爆炸物品治理事情。英德市公安局在民爆物品治理事情中違規審批，日常羈系不力。丘遠征作為具體賣力龍山公司民爆物品購買、運輸、爆破作業羈系事情的英德市公安局河頭派出所副所長，對事故產生負有直接責任，發起移交司法機追究刑事責任。
上述人員中屬中共黨員或行政監察東西的，待司法構造作出處理懲罰后，由本地紀檢監察構造或負有統領權的單位實時賜與相應的黨紀、政紀處分。
（二）發起由紀檢監察構造另案一并處理懲罰的人員（共 2 2 名）。
1.鄭北泉，男，中共黨員，本科學歷，1971 年 2 月出生，2010 年 1 月至 2011 年 11 月任英德市委常委、公安局局長,2010 年 3 月起兼任英德市政法委書記，2011 年 12 月至 2012 年 8 月 6 日任英德市副市長、公安局局長，2012 年 8 月 7日至今任清遠市公安局副處級干部。英德市公安局在民爆物
品治理事情中違規審批，日常羈系不力。鄭北泉在任英德市公安局局長期間，作為全面事情第一責任人，對民爆物品治理事情領導不力，事情不到位，對事故產生負有主要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，應該賜與規律處分，鑒于其在其它案件中涉嫌徇私枉法和嚴重經濟問題，發起由清遠市紀檢監察構造另案一并處理懲罰。
2.謝龍生，男，中共黨員，大專學歷，1961 年 6 月出生，2005 年 9 月至 2012 年 8 月 13 日任英德市公安局副局長，分管治安治理大隊等；2012 年 8 月 14 日至今任英德市司法局副局長。英德市公安局在民爆物品治理事情中違規審批，日常羈系不力。謝龍生在任英德市公安局副局長期間，作為直接分管該項事情的賣力人，對民爆物品治理事情領導不力，事情不到位，對事故產生負有責任。視察期間，省視察組多次通知其擔當視察，但其一直無故未擔當視察。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，應該賜與規律處分。別的，謝龍生于 2012 年 8 月 14 日被調任為英德市司法局副局長，但其直到 2012 年 11 月 2 日仍然無故未到司法局報到上班，其真實原因和是否涉嫌違紀尚待視察。鑒于其在其它案件中另有涉嫌違紀問題，發起由清遠市紀檢監察構造另案一并處理懲罰。
（三）發起追究黨政紀責任的人員（共 9 9 名）。
1.凌綠綺，女，民盟成員，本科學歷，1963 年 11 月出生，2006 年 1 月至 2010 年 12 月任英德市安監局局長，2011 年 1 月至今任英德市政協副主席。2005 年，原為國有企業的民爆公司轉制成為職工持股的股份制企業，該公司原經理凌綠綺成為轉制后的民爆公司董事長、總經理、第一大股東（持股 73.76%）。2006 年 6 月，凌綠綺將其股份轉讓給其妹妹凌小燕，凌小燕成為該公司董事長、總經理、第一大股東。2010 年 4 月，民爆公司事情人員找到凌綠綺，要求英德市安監局為民爆公司出具內容為“英德市民用爆破器材專賣有限公司重大危險源的有關資料已在我局存案”的證明，以便將該證明提供給寧靜評估單位編寫《寧靜現狀評價陳訴》（《寧靜現狀評價陳訴》是省經信委向民爆公司換發《民用爆炸物品銷售許可證》的必備質料之一）。在民爆公司實際上沒有進行重大危險源存案的情況下，凌綠綺交代英德市安監局副局長劉啟坤、辦公室副主任張月英為民爆公司出具了證明（凌綠綺自身在出具該證明的呈批表上簽批同意）。對此，凌綠綺應負直接責任。事后，凌綠綺作為時任局長，也未擺設英德市安監局要求民爆公司依法對重大危險源進行登記建檔、評估、制定應急預案并存案。凌綠綺作為與民爆公司有利害干系需要回避的人員，在治理存案證明的歷程中，不但沒有回避，反而明知故犯，弄虛作假。凌的行為，組成濫用職權、徇私舞弊的錯誤，且情節惡劣、影響很壞、
結果嚴重，喪失了一個領導干部的原則和立場。凌的行為，雖未直接導致事故的產生，但為事故的產生留下了重大隱患和提供了可能性。依據《中華人民共和國公事員法》等相關規定，發起依照有關步伐賜與 免職處分。
2.李偉，男，中共黨員，本科學歷，1965 年 4 月出生，2010 年 12 月至今任清遠市公安局治安治理支隊支隊長，賣力支隊全面事情。清遠市公安局治安治理支隊對英德市公安構造的民爆物品羈系事情監督、查抄、指導不到位；未能采取有效步伐實時發明、制止民爆公司和龍山公司在民爆物品購買、運輸、爆破作業中的違法違規行為。李偉作為治安治理支隊支隊長，對事故產生負有重要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，發起賜與 行政記過處分。
3.盛明杰，男，中共黨員，本科學歷，1974 年 12 月出生，2009 年 5 月至今任省經濟和信息化委員會民用爆炸物品羈系處主任科員。盛明杰在 2010 年給民爆公司換發《民用爆炸物品銷售許可證》時初審把關不嚴，事情不到位，對事故產生負有重要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，發起賜與 行政記過處分。
4.闕柱金，男，中共黨員，大專學歷，1957 年 3 月出生，2009 年 3 月至今任英德市安監局副局長，分管礦山寧靜羈系等。英德市安監局對龍山公司在寧靜生產許可證到期后繼承生產的違法行為，未能采取有效步伐予以制止。闕柱金作為
分管礦山寧靜羈系的副局長，對事故產生負有重要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，發起賜與 行政記大過處分。
5.鐘偉強，男，中共黨員，中專學歷，1970 年 2 月出生，2008 年 9 月至今任英德市安監局執法監察大隊大隊長，賣力大隊全面事情。英德市安監局對龍山公司在寧靜生產許可證到期后繼承生產的違法行為，未能采取有效步伐予以查處。鐘偉強作為執法監察大隊大隊長，對事故產生負有重要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，發起賜與 行政記大過處分。
6.蔡兵，男，中共黨員，本科學歷，1975 年 3 月出生，2010 年 3 月至今任英德市交通運輸局副局長，分管綜合行政執法等事情。民爆公司及其車輛、駕駛員、押運員未依法取得交通部分核發的相應資質，卻長期從事非經營性門路危險貨品運輸。蔡兵作為分管綜合行政執法的副局長，對相關執法規矩的認識和理解存在偏差，導致疏于對上述違法行為的查處，羈系事情不到位，對事故產生負有重要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，發起賜與 行政記過處分。
7.陳日英，男，中共黨員，大專學歷，1969 年 9 月出生，2011 年 6 月至今任英德市交通運輸局綜合行政執法局局長。民爆公司及其車輛、駕駛員、押運員未依法取得交通部分核
發的相應資質，卻長期從事非經營性門路危險貨品運輸。陳日英作為綜合行政執法局局長，對相關執法規矩的認識和理解存在偏差，導致疏于對上述違法行為的查處，羈系事情不到位，對事故產生負有重要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，發起賜與 行政記大過處分。
8.張光，男，中共黨員，本科學歷，1964 年 5 月出生。2011 年 9 月至今任英德市市委常委、副市長，分管經信等事情。張光在任職期間，貫徹執行國度寧靜生產事情目標政策不到位，未有效督促有關部分查處寧靜生產違法行為，對事故產生負有重要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，發起賜與 行政記過處分。
9.李啟章，男，中共黨員，大專學歷，1963 年 6 月出生，2008 年 8 月至今任英德市望埠鎮黨委副書記、鎮長，賣力鎮政府全面事情。英德市望埠鎮政府開展寧靜生產宣傳教誨不到位，未有效督促鎮有關部分實時巡查、制止轄區內寧靜生產違法行為。李啟章作為鎮長，對事故產生負有重要領導責任。依據《行政構造公事員處分條例》等相關規定，發起賜與 行政記過處分。
（四）
發起予以誡勉談話的人員（共 5 5 名）。
1.朱國權，男，中共黨員，本科學歷，1965 年 10 月出生，2006 年 10 月至今任清遠市安監局執法監察支隊支隊長。清遠市安監局執法監察支隊未采取有效步伐實時發明、制止
龍山公司的寧靜生產違法行為，對英德市安監局查處寧靜生產違法行為的事情監督、查抄、指導不力。朱國權作為執法監察支隊支隊長，事情不到位，對該事故的產生負有責任，發起由清遠市紀檢監察構造對其 誡勉談話。
2.范秀和，男，中共黨員，高中學歷，1957 年 12 月出生，2010 年 12 月至今任英德市安監局局長，賣力主持全面事情。英德市安監局對龍山公司在寧靜生產許可證到期后繼承生產的違法行為，未能采取有效步伐予以查處。范秀和作為英德市安監局局長，對事故產生負有責任，發起由清遠市紀檢監察構造對其 誡勉談話。
3.蔡榮紹，男，中共黨員，學歷本科，1963 年 2 月出生，2010 年 5 月至今任清遠市交通運輸局綜合行政執法局局長。民爆公司及其車輛、駕駛員、押運員未依法取得交通部分核發的相應資質，卻長期從事非經營性門路危險貨品運輸。蔡榮紹作為綜合行政執法局局長，對相關執法規矩的認識和理解存在偏差，導致疏于對上述違法行為的查處，羈系事情不到位，對該事故的產生負有責任，發起由清遠市紀檢監察構造對其 誡勉談話。
4.侯國杰，男，中共黨員，本科學歷，1976 年 2 月出生，2010 年 5 月至今任清遠市交通運輸局副局長，分管綜合行政執法局等。民爆公司及其車輛、駕駛員、押運員未依法取得交通部分核發的相應資質，卻長期從事非經營性門路危險貨
品運輸。侯國杰作為分管綜合行政執法局的交通運輸局副局長，對相關執法規矩的認識和理解存在偏差，導致疏于對上述違法行為的查處，羈系事情不到位，對該事故的產生負有責任，發起由清遠市紀檢監察構造對其 誡勉談話。
5.廖賢就，男，中共黨員，本科學歷，1969 年 1 月出生，2012 年 8 月 14 日至今任英德市副市長、公安局局長。廖賢就對英德市公安局民爆物品治理事情領導不到位，對該事故的產生負有責任，發起由清遠市紀檢監察構造對其 誡勉談話。
（五）發起進行行政處罰的人員（共 4 4 名）。
1.鐘志勇，民爆公司副經理，分管公司寧靜生產事情。民爆公司違法運輸民爆物品；民爆物品治理雜亂，未依法落實民用爆炸物品登記制度；違反寧靜技能規程生產作業；在企業、車輛、駕駛員未依法取得危險貨品門路運輸資質證書的情況下，違法從事民爆物品運輸行為。鐘志勇作為分管寧靜生產事情的公司副經理，未履行寧靜治理職責，未實時發明和消除寧靜隱患，對該事故的產生負有責任，發起由省寧靜羈系局依法對其進行行政處罰。
2.吳建平，龍山公司總經理。吳作為公司寧靜生產第一責任人，未能依法履行寧靜生產治理職責，沒有督促落實寧靜生產責任制，對寧靜生產事情治理查抄不到位；在明知龍山公司龍尾山水泥用石灰巖礦的寧靜生產許可證已到期的
情況下，沒有要求礦山停產，而是默認礦山違法繼承生產。吳建平對事故的產生負有責任，發起由省寧靜羈系局依法對其進行行政處罰。
3.何武華，龍山公司副總經理，分管礦山分廠。何未能依法履行寧靜生產治理職責，沒有督促礦山分廠落實寧靜生產責任制，對礦山分廠寧靜生產事情治理查抄不到位；在明知龍山公司龍尾山水泥用石灰巖礦的寧靜生產許可證已到期的情況下，未提出停產發起，放任礦山分廠違法繼承生產。何武華對事故的產生負有責任，發起由省寧靜羈系局依法對其進行行政處罰。
4.周平，龍山公司礦山分廠廠長助理，分管采礦工段。周未依法履行寧靜生產治理職責，沒有督促下屬遵守相關執法規矩、寧靜生產操縱規程；對采礦工段寧靜生產事情治理查抄不到位，沒有實時糾正爆破操縱人員的違規行為。周平對事故的產生負有責任，發起由清遠市公安局依法取消其《爆破作業人員許可證》。
（六）發起進行行政處罰的企業（共 3 3 家）。
1.民爆公司。民爆公司未依法落實企業寧靜生產主體責任，違法運輸民爆物品；民爆物品治理雜亂，未依法落實民用爆炸物品登記制度；違反寧靜技能規程生產作業；在企業、車輛、駕駛員未依法取得危險貨品門路運輸資質證書的情況下，違法從事民爆物品運輸行為，對事故的產生負有責任。
發起由省寧靜羈系局對其處以執法規矩規定上限的行政處罰，由省經濟和信息化委依法吊銷其《民用爆炸物品銷售許可證》。
2.龍山公司。該公司在龍尾山水泥用石灰巖礦寧靜生產許可證已到期的情況下，違法使用民爆物品繼承組織生產。爆破作業現場治理雜亂，違章作業，對事故的產生負有責任。發起由省寧靜羈系局對其處以執法規矩規定上限的行政處罰，由英德市公安局吊銷其《爆破物品使用許可證》。
3.保安公司。該公司不具備寧靜生產條件，超出省公安廳批準的辦事范疇，違規從事民爆物品押運辦事，且派駐龍頭山堆棧的押運員（保安員）繆逢春、張廷柱等，均未取得交通運輸部分頒發的危險貨品門路運輸從業資格證，對事故的產生負有責任。發起由省寧靜羈系局對其處以執法規矩規定上限的行政處罰，由省公安廳吊銷其《保安辦事許可證》。
（七）發起由單位進行內部處理懲罰的人員（共 1 1 名）。
劉志剛，英德市公安局在編職工，保安公司法定代表人、總經理、股東。保安公司超出省公安廳批準的辦事范疇，違規從事民爆物品押運辦事，且派駐龍頭山堆棧的押運員（保安員）繆逢春、張廷柱等，均未取得交通運輸部分頒發的危險貨品門路運輸從業資格證。劉志剛作為保安公司法定代表
人、總經理、股東，對事故的產生負有責任。發起由英德市公安局依照有關執...
第三篇：騰龍芳烴(漳州)有限公司“4.6”爆炸著火重大事故調查報告
騰龍芳烴(漳州)有限公司 “4·6”爆炸著火重大事故調查報告
2015年4月6日18時56分，位于漳州古雷的騰龍芳烴(漳州)有限公司二甲苯裝置發生爆炸著火重大事故，造成6人受傷(其中5人被沖擊波震碎的玻璃刮傷)，另有13名周邊群眾陸續到醫院檢查留院觀察，直接經濟損失9457萬元。
事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記，李克強總理，張高麗、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務委員，以及國家安監總局楊棟梁局長等領導分別作出重要批示指示，國家安監總局指派孫華山副局長、王浩水總工程師帶領有關專家迅速趕赴事故現場指導救援工作。省委尤權書記，蘇樹林省長，省委常委、秘書長葉雙瑜，省委常委、宣傳部長李書磊，張志南常務副省長，王惠敏副省長等省領導立即趕往事故現場指揮搶險，并對善后和事故調查工作提出要求。
根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，省政府授權省安監局牽頭組織事故調查。事故調查組由省安監局局長陳炎生任組長，副組長分別由省紀委(監察廳)、安監局、公安廳、漳州市政府領導擔任，省安監局、經信委、公安廳、質監局、總工會、消防總隊和漳州市政府派員組成，并邀請省檢察院派員參加。國家安監總局從全國抽調8名石化行業工藝和設備方面的權威專家，會同福建省內5名專家組成專家組，參與事故調查，并指導企業開展應急處置和隱患排查。
事故調查組按照國務院安委會辦公室4月10日事故掛牌督辦函，和省委常委會、省政府常務會以及國家安監總局楊棟梁局長的要求，堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員受傷和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
騰龍芳烴(漳州)有限公司位于漳州市古雷港經濟開發區，由富能控股有限公司、華利財務有限公司各45.4%，翔鷺石化(漳州)有限公司5.5%和騰龍特種樹脂(廈門)有限公司3.7%合資組建，2006年8月1日在漳州市工商局登記注冊，營業執照號350600400014016，注冊資金54.31億元，主要從事生產銷售對二甲苯、鄰二甲苯、苯、液化石油氣及相關石化產品，法人代表黃耀智，總投資約138億元，共16套裝置，核準對二甲苯80萬噸/年。
2008年11月12日，經省安監局審查，騰龍芳烴(漳州)有限公司80萬噸/年對二甲苯及整體公用配套工程項目取得危險化學品建設項目安全設立審查許可意見書(閩安監?；椖繉徸帧?008〕15號);2010年5月4日取得省安監局出具該項目安全設施設計審查許可意見書(閩安監?；椖繉徸帧?010〕3號);2013年5月20日，騰龍芳烴(漳州)有限公司按規定向省安監局報送80萬噸/年對二甲苯工程及整體公用配套工程建設項目(熱電廠2#、3#鍋爐和2#機組除外)試生產方案及《騰龍芳烴(漳州)有限公司PX項目熱電廠2#、3#鍋爐及2#機組承諾函》等有關材料，省安監局依據有關規定和省重點辦《關于古雷PX項目試生產方案備案處理意見函》(閩重辦函〔2013〕39號)、《漳州市人民政府關于古雷PX項目試生產相關問題的紀要》(〔2013〕66號)、《漳州市人民政府關于古雷PX項目800米安全衛生防護距離內居民搬遷安置工作承諾的函》(漳政函〔2013〕42號)和騰龍芳烴(漳州)有限公司《關于騰龍芳烴PX項目試生產相關工作的承諾函》等相關文件，出具了危險化學品建設項目試生產(使用)方案備案告知書(閩安監?；椖總渥帧?013〕
5、6號)，試生產期限為2013年5月22日至2014年5月21日。2013年7月30日，由于管件材質存在缺陷和違規操作，該公司發生加氫裂化裝置爆燃事故后停產整頓，省安監局于2013年8月16日向漳州市政府下達了《關于責令騰龍芳烴(漳州)有限公司暫停試生產的函》(閩安監管三函〔2013〕172號)，要求該公司查明事故原因，并全面開展隱患排查，落實整改措施，待整改到位、評估合格后方可恢復試生產。
2014年11月7日，騰龍芳烴(漳州)有限公司重新按規定向省安監局報送80萬噸/年對二甲苯工程及整體公用配套工程建設項目(熱電廠2#、3#鍋爐和2#機組除外)試生產方案及《騰龍芳烴(漳州)有限公司PX項目熱電廠2#、3#爐及2#機承諾函》等有關材料，同時，漳州市政府向省安監局提交了《漳州市人民政府關于古雷騰龍芳烴PX項目試生產前有關工作落實情況的函》(漳政函〔2014〕60號)、《漳州市人民政府關于古雷騰龍芳烴PX項目800米安全衛生防護距離內居民搬遷安置工作承諾的函》(漳政函〔2014〕56號)，省安監局依照有關規定，對該公司80萬噸/年對二甲苯工程及整體公用配套工程建設項目(熱電廠2#、3#鍋爐和2#機組除外)試生產方案重新予以備案，試生產時間為2014年11月10日至2015年11月9日。但企業實際上按對二甲苯160萬噸/年進行設計、建設和試生產，沒有按核準的規模和經安全設施設計審查的方案進行施工，違反規定超核準規模建設、試生產。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
(一)事故發生經過
2015年4月6日18時56分，騰龍芳烴(漳州)有限公司二甲苯裝置在停產檢修后開車時，二甲苯裝置加熱爐區域發生爆炸著火事故，導致二甲苯裝置西側約67.5米外的607號、608號重石腦油儲罐和60
9、610號輕重整液儲罐爆裂燃燒。4月7日16時40分，60
7、60
8、610號儲罐明火全部被撲滅;之后，610號儲罐于4月7日19時45分和4月8日2時9分兩次復燃，均被撲滅;607儲罐于4月8日2時9分復燃，4月8日20時45分被撲滅;609號儲罐于4月8日11時5分起火燃燒，4月9日2時57分被撲滅。
(二)應急救援及善后處理情況
事故發生后，尤權書記、蘇樹林省長，省委常委、秘書長葉雙瑜，省委常委、宣傳部長李書磊，張志南常務副省長，王惠敏副省長等省領導立即趕赴事故現場，指揮搶險。受楊棟梁局長指派，孫華山副局長、王浩水總工程師帶領有關司局領導和專家迅速趕赴事故現場指導救援工作。采取的主要措施:一是成立事故現場指揮部。王惠敏副省長任總指揮，下設現場處置、警戒維穩、傷員救治、群眾疏導、信息發布、善后工作、事故調查、后勤保障等8個組，分頭開展各項工作。二是組織專家分析研判。國家安監總局從全國抽調多名應急救援及石化行業工藝和設備方面的權威專家，會同省內5名專家趕赴現場分析研判，幫助指導事故救援。三是全力組織滅火。公安消防部門共調動消防車輛269部、消防官兵1169名，在專家指導下，采取撲滅石化火災常用的成熟方法，加強對著火罐的火情控制，并實施噴水冷卻、水幕隔離等措施，冷卻保護周邊儲罐和裝置。省軍區部分官兵及31集團軍120名防化官兵參與救援。四是緊急調運救援物資。在公安部和國家民航總局的大力支持下，省政府多方調集救援物資，共調運滅火泡沫1467噸和5萬個沙包袋，為救援工作提供充足的物資保障。五是及時救治傷員。漳州市、漳浦縣兩級政府共調度70臺救護車待命、出動16臺，共收治事故傷員19名，截至4月13日，受傷人員全部傷愈出院。六是迅速有序轉移群眾。共轉移并妥善安置周邊群眾29096人。七是密切監測周邊環境。組織環保、海洋、海事、氣象等部門，密切監測古雷地區氣象、海水等方面的環境變化，沒有發現轄區環境污染。八是積極做好輿論引導。省、市宣傳新聞部門主動協調新聞媒體，及時組織發布信息，做到公開、透明，啟動網絡輿情監控預案，對網上出現的不良信息和4月6日當晚網絡傳播死傷假照片事件，迅速回應和利用事實進行澄清，及時消除負面影響。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
在二甲苯裝置開工引料操作過程中出現壓力和流量波動，引發液擊，存在焊接質量問題的管道焊口作為最薄弱處斷裂。管線開裂泄漏出的物料擴散后被鼓風機吸入風道，經空氣預熱器后進入爐膛，被爐膛內高溫引爆，此爆炸力量以及空間中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂儲罐，爆炸火焰引燃罐內物料，造成爆炸著火事故。即：有焊接缺陷的管線41-8"-PL-03040-A53F-H受開工引料操作波動引起的液擊沖擊，21號焊口斷裂，是本次事故的直接原因。
(二)間接原因
1.騰龍芳烴(漳州)有限公司安全觀念淡薄，安全生產主體責任不落實。
(1)重效益、輕安全。“7·30”事故后，拒不執行省安監局下發的停產指令，違規試生產;超批準范圍建設與試生產。
(2)工程建設質量管理不到位。未落實施工過程安全管理責任，對施工過程中的分包、無證監理、無證檢測等現象均未發現;工藝管道存在焊接缺陷，留下重大事故隱患。
(3)工藝安全管理不到位。一是二甲苯單元工藝操作規程不完善，未根據實際情況及時修訂，操作人員工藝操作不當產生液擊。二是工藝聯鎖、報警管理制度不落實，解除工藝聯鎖未辦理報批手續。三是試生產期間，事故裝置長時間處于高負荷甚至超負荷狀態運行。 2.施工單位中石化第四建設有限公司違反合同規定，未經業主同意，將項目分包給揚州市揚子工業設備安裝有限公司，質量保證體系沒有有效運行，質檢員對管道焊接質量把關不嚴，存在管道未焊透等問題。
3.分包商揚州市揚子工業設備安裝有限公司施工管理不到位，施工現場專業工程師無證上崗，對焊接質量把關不嚴;焊工班長對焊工管理不嚴;焊工未嚴格按要求施焊，未進行氬弧焊打底，焊口未焊透、未熔合，焊接質量差，埋下事故隱患。
4.南京金陵石化工程監理有限公司未認真履行監理職責，內部管理混亂，招收的監理工程師不具備從業資格，對施工單位分包、管道焊接質量和無損檢測等把關不嚴。
5.岳陽巨源檢測有限公司未認真履行檢測機構的職責，管理混亂，招收12名無證檢測人員從事芳烴裝置檢測工作，事故管道檢測人員無證上崗，檢測結果與此次事故調查中復測數據不符，涉嫌造假。
6.地方黨委、政府及其有關部門沒有正確處理好嚴格監管與服務的關系，存在監管“嚴不起來、落實不下去”現象。
(1)漳州市委、市政府安全生產屬地監管責任落實不夠到位，在騰龍芳烴(漳州)有限公司項目建設和試生產期間，督促古雷港經濟開發區黨工委、管委會及漳州市政府有關部門開展監督檢查工作不夠到位。
(2)古雷港經濟開發區黨工委、管委會未認真落實安全生產屬地監管責任，督促開發區有關部門依法履行安全生產監督管理職責、落實生產安全責任不力;沒有按照新《安全生產法》規定設立安全生產監管機構;對安全監管職責不清、人員不足、執法不落實等問題未予以重視和解決。
(3)古雷港經濟開發區經濟發展局未按“管行業必須管安全”原則，認真履行安全生產監管工作職責，督促騰龍芳烴(漳州)有限公司落實安全生產主體責任不到位。
(4)漳州市質量技術監督局及古雷辦事處對監督檢驗單位監管不到位，未按照《特種設備安全監察條例》要求認真開展古雷項目部的監督檢查，未按規定對建設單位實施重點監管，違規出具特種設備可以投入使用意見函。
(5)漳州市安全生產監督管理局及古雷分局在對騰龍芳烴(漳州)有限公司安全生產監督管理中，存在對該公司違規試生產行為制止不力問題。
此外，省鍋爐壓力容器檢驗研究院對施工、檢測單位違法違規行為失察，違反規定對未出具監督檢驗合格報告的13個裝置壓力管道提出允許其運行的意見;省環保廳、省安監局、漳州市消防支隊在日常安全監管工作中也存在履職不夠到位、工作不夠認真問題。
(三)事故性質
經調查認定，騰龍芳烴(漳州)有限公司“4·6”爆炸著火事故是一起重大生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關已采取措施人員(13人) 1.黃耀智(美籍華人)，騰龍芳烴(漳州)有限公司法定代表人、董事長，企業安全生產主要負責人職責履行不到位，在項目建設過程中，不按核準的規模和經安全設施設計審查的方案施工，超核準規模建設、試生產;未認真履行施工過程管理職責，對施工方違法分包、監理公司和檢測公司聘用無資質人員均未予制止;“7·30”事故后，未認真汲取教訓，拒不執行政府相關部門的停產指令，違規試生產。對事故負有主要責任，建議終身不得擔任危險化學品企業的主要負責人，由安全生產監管部門處上一年年收入百分之六十的罰款，并由司法機關進一步調查處理。
2.陳素霞，騰龍芳烴(漳州)有限公司生產副廠長，生產部門的第一安全責任人。未根據實際情況及時組織修訂二甲苯崗位工藝操作規程;工藝聯鎖、報警管理制度不落實，解除加熱爐工藝聯鎖未辦理報批手續;事故裝置41單元長時間處于高負荷甚至超負荷狀態運行;在應急處置過程中指揮不當，4月19日裝置充氮保護時芳烴火炬分液罐管道振動導致管托飛出，造成未遂事故。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
3.高鳳光，騰龍芳烴(漳州)有限公司生產四部經理，負責事故裝置安全生產工作，未及時組織修訂崗位工藝操作規程;對操作工的實操培訓不到位，未能有效防止液擊現象;未有效貫徹落實企業各項制度和管理措施，保證生產安全穩定運行。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
4.遲述軍，騰龍芳烴(漳州)有限公司生產三部經理，未落實施工過程安全管理責任，對施工過程中的分包、無證監理、無證檢測等現象均未制止或報告;工藝管道存在焊接缺陷，留下事故隱患。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
5.張偉，騰龍芳烴(漳州)有限公司生產四部內操，在裝置開工引料操作過程中涉嫌操作不當，出現壓力和流量波動，引發液擊，存在焊接質量問題的管道焊口作為最薄弱處斷裂。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
6.趙永濤，中石化第四建設有限公司騰龍項目部質檢員，負責管道施工安裝質量管理工作，未落實公司質量保證體系，對管道焊接工程質量把關不嚴。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
7.徐禮清，揚州市揚子工業設備安裝有限公司技術員，不具備中級職稱，卻擔任管道焊接的專業工程師，對焊接質量把關不嚴。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
8.陳愛民，揚州市揚子工業設備安裝有限公司焊工班長，對焊接質量把關不嚴，對事故負有主要責任，且在第一次筆錄后失聯，違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十六條規定，拒不配合事故調查。建議司法機關進一步調查處理。
9.張天和，揚州市揚子工業設備安裝有限公司焊工，未按設計文件要求進行氬弧焊打底，焊口有未焊透、部分未熔合等缺陷，違反《石油化工有毒、可燃介質鋼制管道工程施工及驗收規范》(SH3501-2011)第7.3.5條、《現場設備、工業管道焊接工程施工規范》(GB50236-2011)第6.3.6條規定。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
10.郭振義，南京金陵石化工程監理有限公司總監理工程師，未認真履行總監理工程師職責，內部管理混亂，招收的監理工程師不具備從業資格，對施工單位分包、管道焊接質量等把關不嚴，違反《石油化工建設工程項目監理規范》(SH/T3903-2004)第5.1.4、5.2.2和9.4.3條規定。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
11.嚴忠信，南京金陵石化工程監理有限公司監理工程師，未取得監理工程師資格證，監理過程又未認真履行職責，未對該管道焊接施工進行有效監理，違反《石油化工建設工程項目監理規范》(SH/T3903-2004)第5.1.4、9.2.7和9.4.3規定。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
12.張平懷，岳陽巨源工程檢測有限公司騰龍芳烴項目施工經理，違反《特種設備安全監察條例》(國務院令第549號)第四十
四、第四十六條規定，招收、安排無證檢測人員從事無損探傷檢測工作，部分管道無損檢測結果與此次事故調查中復測數據不符，涉嫌造假。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
13.張正軍，岳陽巨源工程檢測有限公司(中國化學工程第四建設公司全資子公司)檢測員，無證上崗，違反《特種設備安全監察條例》(國務院令第549號)第四十四條規定，部分管道無損檢測結果與此次事故調查中復測數據不符，涉嫌造假。對事故負有主要責任，建議司法機關進一步調查處理。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(11人)
1.梁偉新，中共黨員，漳州市委常委、市政府常務副市長。作為分管古雷港經濟開發區管委會的市領導，對事故發生負有領導責任，給予行政記過處分。
2.沈永祥，中共黨員，古雷港經濟開發區管委會主任(正處級)，負責開發區管委會工作。作為開發區安全生產第一責任人，未認真貫徹落實國家有關安全生產法律法規和上級安全生產工作部署、履行安全生產領導責任，對開發區管委會未采取有力措施監督檢查騰龍芳烴公司落實安全生產主體責任，發現并糾正騰龍芳烴公司超核準產能建設、試生產的違法行為;督促質監部門依法履行質量技術監督綜合管理和行政執法工作職責，保證生產設置施工質量和依法使用、安監部門依法查處騰龍芳烴公司違反停產通知違規試生產行為失察。對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。
3.陳藝章，中共黨員，古雷港經濟開發區管委會副主任(副處級)，分管開發區管委會安辦、投資促進局的工作，聯系古雷安監分局、古雷質監辦事處、古雷消防大隊。未認真貫徹落實國家有關安全生產法律法規和上級安全生產工作部署，指導開發區管委會安全生產監管部門監督檢查騰龍芳烴公司落實安全生產主體責任，發現并糾正騰龍芳烴公司超核準產能建設、試生產的違法行為;督促質監部門依法履行質量技術監督綜合管理和行政執法工作職責，保證施工質量和依法使用、安監部門依法查處騰龍芳烴公司違反停產通知違規試生產行為不力。對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。
4.郭淑彬，中共黨員，古雷港經濟開發區管委會經濟發展局局長兼安辦主任(正科級)，負責開發區經濟發展局和安辦的全面工作。未認真履行安全生產監管工作職責，組織有關安全生產監管部門監督檢查騰龍芳烴公司落實安全生產主體責任不到位，沒有發現騰龍芳烴公司超核準產能建設、試生產的違法行為;督促質監部門依法履行質量技術監督綜合管理和行政執法工作職責不力，未能保證施工質量和依法使用;督促安監部門依法查處騰龍芳烴公司違反停產通知違規試生產行為不力，未能制止騰龍芳烴公司違規試生產的行為。對事故發生負有主要領導責任，給予降級、黨內嚴重警告處分。
5.盧蔚霖，中共黨員，漳州市質監局副局長(副處級)，分管特種設備安全監察科、法規科工作。未認真履行監管職責，對特種設備安全監察科的監督、管理不到位，對特種設備安全監察科存在的對監督檢驗單位的監管不到位、未將騰龍芳烴公司列入2014重點監管單位、未對騰龍芳烴公司采取有效的行政執法措施等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。
6.鄭榮輝，中共黨員，漳州市質監局特種設備安全監察科科長(正科級)，負責全市特種設備的安全監察和特種設備的注冊登記工作。未認真履行特種設備安全監察職責，對古雷項目部抄報的PX項目壓力管道無損檢測人員無證上崗問題督促整改不力;未按照《特種設備安全監察條例》的規定，對騰龍芳烴公司存在的部分壓力管道泄漏性試驗未注冊登記就投入使用等問題，采取有效的行政執法措施進行制止;在“7·30事故”后，騰龍芳烴公司繼續違規試生產的情況下，未將騰龍芳烴公司列入2014特種設備重點使用單位目錄進行管理。對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。
7.楊建得，中共黨員，2013年9月至2015年1月掛職漳浦縣質監局副局長、黨組成員，負責古雷辦事處工作;2015年1月至今，任古雷港經濟開發區質量技術監督辦事處負責人(副科級)。未認真履行行政監管職責，未按照《特種設備安全監察條例》的規定，對騰龍芳烴公司存在的部分壓力管道泄漏性試驗未注冊登記就投入使用等問題，采取有效的行政執法措施進行制止。對事故發生負有重要領導責任，給予行政記大過處分。
8.吳林軍，省鍋爐壓力容器檢驗研究院容器管道檢驗中心主任(正科級)，負責該中心全面工作。未認真履行管理職責，沒有針對古雷項目部建立完善的管理制度，對古雷項目部的管理、監督不力，對古雷項目部及其監督檢驗人員存在的履職不到位問題失察。對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分。
9.林勉鵬，中共黨員，省鍋爐壓力容器檢驗研究院漳州分院副院長(副科級)，2012年4月至2013年6月擔任省鍋爐壓力容器檢驗研究院容器管道檢驗中心副主任并負責古雷項目部工作。未認真履行崗位職責，古雷項目部內部管理不完善，組織協調不力，落實《壓力管道安裝安全質量監督檢驗規則》規定不到位，對施工單位違反合同約定分包工程、安裝單位專業工程師無證上崗等問題監督檢驗不力，對無損檢測人員無證上崗問題糾正不到位，留下安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，給予撤職、撤銷黨內職務處分。
10.陳志勇，中共黨員，漳州市安監局調研員(正處級)，分管公共安全科、古雷分局，負責指導、督促古雷分局監督檢查?；髽I貫徹執行安全生產法律法規。未認真履行監管職責，未有效督促、指導古雷分局采取有效措施制止騰龍芳烴公司違規試生產行為。對事故發生負有主要領導責任，給予降級、黨內嚴重警告處分。
11.許文輝，中共黨員，漳州市安監局副局長(副處級)，2012年7月至2014年10月任漳州市安監局古雷分局局長。任古雷分局局長期間，未認真履行對古雷港經濟開發區?；髽I監管工作職責，未嚴格執行安全生產法律法規，對騰龍芳烴公司違規試生產行為制止不力。對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。
(三)建議給予查處的其他人員(9人)
1.郭毅，騰龍芳烴(漳州)有限公司總經理，未深刻吸取“7·30”事故教訓，未認真履行主要負責人安全生產職責。對事故負有重要責任，建議騰龍芳烴(漳州)有限公司予以撤職，終身不得擔任危險化學品企業的主要負責人，并由安全生產監管部門處上一年年收入百分之六十的罰款。
2.王繼凱，中共黨員，騰龍芳烴(漳州)有限公司安全副廠長，全面主持公司HSE管理工作，落實公司崗位責任制和組織、督導企業各部門落實HSE制度和措施不到位。對事故負有責任，建議騰龍芳烴(漳州)有限公司給予降級處分，并由所在黨組織給予黨內警告處分。
3.胡明濤，騰龍芳烴(漳州)有限公司生產四部高專，負責二甲苯裝置技術工作，未認真落實公司崗位責任制，推動工藝操作規程的修訂和完善，解決生產過程中的技術與操作問題。對事故負有重要責任，建議騰龍芳烴(漳州)有限公司給予開除處分。
4.李建華，騰龍芳烴(漳州)有限公司HSE部經理，負責公司HSE管理制度的執行，落實公司崗位責任制和督促、落實企業安全生產隱患排查整改制度措施不到位。對事故負有責任，建議騰龍芳烴(漳州)有限公司給予降級處分。
5.張寶杰，中共黨員，中石化第四建設有限公司副總經理，分管生產工作，對公司違反《建設工程質量管理條例》(國務院令第279號)第二十五條規定，違法分包工程負有責任。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議由任免機關按照管理權限給予降級處分，并由所在黨組織給予黨內嚴重警告處分。
6.曲圣偉，中石化第四建設有限公司副總工程師，騰龍芳烴項目部負責人，違反《建設工程質量管理條例》(國務院令第279號)第二十五規定，違法分包工程，未能確保管道焊接質量保證體系有效運行。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議由任免機關按照管理權限給予撤職處分。
7.許付榮，揚州市揚子工業設備安裝公司副總經理，騰龍芳烴(漳州)有限公司芳烴聯合裝置41單元安裝工程的項目負責人，違反《建設工程質量管理條例》(國務院令第279號)第二十五條規定，違法分包工程，對管道焊接工程質量把關不嚴。對事故負有重要責任，建議揚州市揚子工業設備安裝公司給予開除處分。
8.謝興旺，岳陽巨源工程檢測有限公司副經理，騰龍芳烴項目經理，違反《特種設備安全監察條例》(國務院令第549號)第四十
四、第四十六條規定，招收多名無證檢測人員從事無損探傷檢測工作。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議由任免機關按照管理權限給予撤職處分。
9.尚念軍，省鍋爐壓力容器檢驗研究院容器管道檢驗中心檢驗員，負責古雷項目部的無損檢測監督檢驗工作。未認真履行崗位職責，對安裝單位專業工程師資格和檢測單位無損檢測人員資質、無損檢測結果的監督檢驗不嚴，沒有及時發現揚子公司施工現場專業工程師資格不符合要求、巨源公司檢測人員無證上崗和部分焊道無損檢測結果不真實等問題，導致焊道存在的安全隱患沒有被及時排查發現。對事故發生負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予降級處分。
(四)建議給予誡勉談話、責令作出深刻書面檢查的人員(6人) 古雷港經濟開發區時任黨工委書記(現任漳州市經信委主任)康溪順、省安監局監管三處處長邱美輝、省鍋爐壓力容器檢驗研究院副院長曾欽達、漳州市安監局古雷分局局長林寶敏、漳州市公安消防支隊防火監督處處長王成財、省環保廳環評處處長鄭健欣，履行職責不認真，工作作風不扎實，建議分別由漳州市紀委，省紀委駐省安監局、質監局、環保廳紀檢組進行誡勉談話，并責令其作出深刻書面檢查。
(五)行政處罰建議 1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，建議由安全生產監管部門對騰龍芳烴(漳州)有限公司處以規定上限的經濟處罰。
2.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，對在事故中負有責任的中石化第四建設有限公司、揚州市揚子工業設備安裝有限公司、南京金陵石化工程監理有限公司和岳陽巨源工程檢測有限公司等四家單位及其主要負責人，建議由屬地安全生產監督管理部門進行罰款的行政處罰，由相關主管部門進行罰款外的其他行政處罰。
(六)問責建議
建議漳州市委、市政府分別向省委、省政府作出深刻的書面檢查，吸取教訓，防范同類事故再次發生。
五、事故防范措施
(一)切實落實企業主體責任，全面開展隱患排查治理。各生產經營單位必須切實堅持安全第一，牢固樹立安全發展理念，認真履行安全生產主體責任，加大安全投入，確保設備設施完好有效、穩定運行。要建立健全隱患排查治理制度，落實企業主要負責人的隱患排查治理第一責任，實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場。
騰龍芳烴(漳州)有限公司必須深刻吸取事故教訓，正視企業自身存在的問題，正確處理好經濟效益與生產安全的關系，嚴格遵守國家法律法規，從項目報批、工程設計、建設施工、員工培訓、作業現場、隱患排查等各個環節，狠抓管理，確保安全。要營造企業安全文化氛圍，尊重員工的勞動積極性和創造性，增強員工的凝聚力和歸宿感，使企業管理層和員工形成一個團結奮進的整體。當前和今后一段時期，必須著重做好以下工作：
1.過火及受沖擊波影響的裝置區、罐區的處理和重建，應制訂詳細的實施方案并請專家評審合格后實施;需繼續使用的設備、管道等應委托專業機構評估，確認合格后才能繼續使用。
2.全面校核排查所有材料材質，重點是采購與設計是否相符，特別是低價中標的材料，需由供應商確認，徹底排除材質問題。復核所有管線的設計和交工資料，對資料與現場不符的要全面審核、檢測、整改，確認合格后更新交工資料，做到資料與現場相符;目前相符的也應與施工單位一起制定合理的檢查確認方案，徹底排除施工質量隱患，確保風險可控。
3.全面疏理振動管道，嚴重振動的管道應立即整改。開車過程經常發生振動的管道，應從工藝操作、加固減振上采取措施，優化配管。
4.請相關專家重新進行裝置安全儀表系統完整性等級評估，杜絕高配置低執行現象，生產期間應保證正常投用;強化工藝聯鎖管理，SIS聯鎖旁路處理應辦理相關報批手續，并采取安全保護措施。
5.結合企業實際，全面清理、修訂管理制度，并請專家評審;強化制度執行情況的監督檢查。
6.按照現場實際情況全面修訂操作規程，對高風險操作進行辨識并完善處置措施，請專家評審后執行。 7.加強操作員崗位培訓，制定詳細的培訓計劃和培訓目標，培訓、考核合格后方可持證上崗。
8.科學安排生產計劃，防止裝置長時間高負荷、超負荷運行。
(二)切實落實部門監管責任，嚴格行政許可審批。各負有安全生產監管職責的部門，要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，認真履行監管職責。質量技術監督管理部門要嚴格執行《特種設備安全法》等特種設備管理規定，強化特種設備安裝、使用、檢驗監督管理。住房和城鄉建設部門要加強建設工程質量監督管理，加強對有關建設工程質量的法律、法規和強制性標準執行情況的監督檢查。公安消防部門要嚴格落實消防設施設計審核、驗收制度，督促企業落實消防安全主體責任，深入開展火災隱患排查治理，依法查處消防違法行為。安全監管部門要強化安全設施“三同時”監管和安全許可審查，嚴把安全準入關。有關部門要加強對技術服務等機構的監管，確保其合法合規地開展建設項目的設計、檢測和評價等業務，對弄虛作假和違法違規行為要堅決查處。
(三)加大政府監管力度，提高政策決策執行力。漳州市政府、古雷港經濟開發區管委會，要深刻吸取騰龍芳烴(漳州)有限公司“4·6”爆炸著火事故的沉痛教訓，堅持安全第一，切實解決好安全生產在地方經濟建設和社會發展中的“擺位”問題，堅持科學發展安全發展，牢固樹立經濟效益服從安全生產的理念，克服“嚴不起來、落實不下去”現象，堅決把有關政策和決策落到實處。要健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，推動實現責任體系“三級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任。在招商引資、發展地方經濟的過程中，要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，各級各類開發區招商引資、上項目不能降低安全標準，嚴格按相關審批程序報批，不搞特事特辦，不得違反規定大開綠燈。企業生產與安全發生矛盾時，必須服從安全需要。要切實理順開發區安全監管體制，建立健全安全監管機構，加強基層執法力量。要研究探索政府購買服務方式，引入和培育第三方安全技術服務，指導企業加強安全管理，幫助基層和企業解決安全生產難題。
(四)明確石油化工建設工程質量監管職責，消除監管缺失。調查發現，目前我省石油化工建設工程質量監督管理機構不明、職責不清?！督ㄔO工程質量管理條例》(國務院令第279號)第
四、四十三條規定：縣級以上地方人民政府建設行政主管部門對本行政區域內的建設工程質量實施監督管理;第二條第二款規定：本條例所稱建設工程，是指土木工程、建筑工程、線路管道和設備安裝工程及裝修工程?！督ㄔO工程安全生產管理條例》(國務院令第393號)第二條第二款也明確：本條例所稱建設工程，是指土木工程、建筑工程、線路管道和設備安裝工程及裝修工程。目前，國內石油化工建設施工單位的施工資質證書、安全生產許可證、施工許可證以及監理單位的監理資質證書均由住建部門頒發。但我省住建部門提出，《建筑法》(主席令第46號)第二款規定：本法所稱建筑活動，是指各類房屋建筑及其附屬設施的建造和與其配套的線路、管道、設備的安裝活動。因此，我省住建部門認為，石油化工建設工程質量監督管理工作不是他們的職責。為此，建議省委編辦盡快研究明確我省石油化工建設工程質量監督管理機構和職責，從源頭上防范危險化學品生產安全事故發生。
(五)推動修訂有關規范，提高設防標準。騰龍芳烴(漳州)有限公司“4·6”爆炸著火事故暴露出《石油化工企業設計規范》(GB50160-2008)(以下簡稱“石化規”)存在整體設防標準低、一些消防安全內容缺項、只考慮防火未考慮防爆等突出問題，不能滿足大型石油化工企業設計的需要。如：(1)芳烴聯合裝置規模大、吸附分離單元內滯留介質多、造成廠區危險等級高，防控難度大。事故發生后，加熱爐與中間罐區(Ⅱ)罐壁的距離為67.5m，符合石化規的防火間距要求，但加熱爐發生爆炸產生的火球直接擴展到中間罐區(Ⅱ)，危險化學品生產裝置區與儲罐區之間、儲罐區與儲罐區之間相互影響，險象環生。(2)罐區固定式消防設施的控制電源來自罐區變電站。吸附分離裝置-1發生爆炸事故后，二回路電源雖滿足石化規同廊不同架的要求，但爆炸仍導致敷設在同一管廊上的由CS16變電所到罐區變電站的二回路電纜同時損壞，造成罐區泡沫站遠程控制功能失效。(3)石化規允許罐區泡沫滅火系統與消火栓、炮共用給水管網，但當消火栓、炮大量用水及部分消火栓損壞漏水時，給水壓力不能滿足泡沫滅火系統工作要求，泡沫滅火系統無法現場手動啟動。為此，建議有關單位積極推動上級相關部門，盡快修訂石化規，以提高設防標準，增強設計的科學性和合理性。
省政府騰龍芳烴(漳州)有限公司
“4·6”爆炸著火事故調查組
第四篇：氣瓶爆炸重大事故
一、事故經過
×年×月×日下午13時過后，某鋼瓶檢測站站長指揮6名職工將一只400L的待檢測環氧乙烷鋼瓶滾到作業現場進行殘液處理。將瓶閥門打開后未見余氣和殘液流出，就把閥門卸下，仍沒有殘液和余氣流出，即將閥門重新裝上并關好。再將環乙鋼瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后，即聽到有“滋波”的漏氣聲，隨后工人們都去干其他工作了。下午15：20左右，檢測站作業現場環氧乙烷鋼瓶突然發生爆炸。造成正在作業現場的4人受傷，傷者立即被送到市一院、二院進行救治，經搶救無效有3人先后在6日內死亡。公安消防部門接報后立即派出7輛消防車、43名官兵趕赴現場，投入撲救搶險工作。爆炸導致站內大部分廠房和圍墻倒塌，并造成周圍一部分民宅門窗玻璃不同程度損壞。
事故發生后，市安委會、市安監局、市公安局、市消防支隊、市質監局領導和區政府領導及有關部門人員迅速趕赴事故現場，了解事故情況，組織事故調查處理工作，按國務院25號令規定，在當天成立了由區政府領導任組長，市、區有關部門派員參加的聯合調查組，分成現場勘查、調查取證、管理3個小組，開展了事故調查處理工作。區委、區政府高度重視，事故次日成立了區委副書記任組長、兩位副區長任副組長，區政府有關部門和有關鄉政府干部組成的社會穩定、善后處理領導小組，專門召開區黨政聯席會議，對事故善后處理的各項工作進行詳細分工，迅速開展工作。市安監局及時向市委、市政府和省安監機構匯報了事故情況和事故調查處理工作進展情況。
二、事故原因
事故調查組為查清事故原因，專門派員到爆炸環乙鋼瓶的產權單位、最近一次環乙的充裝單位進行了調查。市安委會還專門委托某市化工研究所有限公司2位專家對事故原因進行了分析論證，2位專家查閱了大量文獻資料;到現場進行了數次勘查，并對現場鋼瓶殘片上的結垢物進行了儀器分析測定;提出了專家意見。
1.直接原因
(1)某鋼瓶檢驗站站長違章指揮，在確認氣瓶內存在殘液的情況下，指揮工人松開底部易熔座塞泄放瓶內環乙氣體，且明知環乙氣體為易燃易爆氣體，卻聽之任之，未采取任何措施，導致環乙氣體大量泄放，因環乙氣體比空氣重，沉伏于地面并與空氣形成爆炸混合物，最終釀成爆炸事故。
(2)工人無知操作，3名職工在清理地烘爐時，由于對環乙氣體易燃易爆的危險特性缺乏了解，在存在環乙和空氣混合氣體的環境條件下，使用鐵鍬清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因，導致了混合氣體的爆炸。
2.間接原因
(1)管理混亂、制度不健全，對有毒有害、易燃易爆介質處理時的安全措施不到位，對現場操作工人安全培訓和教育不到位。
(2)專職安全員未嚴格執行安全管理制度，對作業現場的安全監管不力。
(3)該檢驗站掛靠的主管部門對安全工作不問不聞，疏于管理，從而使該站安全工作無人過問。
(4)該站未按國家標準(GB/12135—1999)關于氣瓶定期檢驗站技術條件之規定，到公安消防部門報審，單位安全“三同時”不到位，從而存在很多不安全隱患。 (5)市有關專項安全監察的職能部門，雖能按國家規范標準核發證照，但缺乏日常的監察力度。所在區、鄉對該站安全管理體制上存在著認識上的偏差，造成安全管理疏漏。
三、事故責任劃分及處理
(1)該鋼瓶檢驗站站長是事故的直接責任者和主要責任者，建議司法機關追究其法律責任。
(2)該鋼瓶檢驗站法定代表人是單位安全生產第一責任人，應對事故的發生負主要管理責任，建議開除公職處理。
(3)該站專職安全員安全管理不到位，應對該起事故負管理責任，建議質監部門吊銷其氣瓶檢驗員資格證書，今后不準再從事氣瓶充裝、檢測、管理工作。
(4)該區燃料公司及上級主管部門區物資局對掛靠的單位安全工作不問不聞，疏于管理，區燃料公司應對該起事故負管理責任，建議給予公司法定代表人行政記過處分;區物資局對下屬單位的安全管理監督指導不力，應對該起事故負管理責任，建議給予原物資局副局長現經貿局副局長行政警告處分。
(5)市質監局對鋼瓶檢驗站雖在核發和換發許可證過程中按國家規范標準進行，但平時缺乏日常的安全監察，應對該起事故負一定責任，建議市質監局向市人民政府作出深刻書面檢查。并立即報請省質監局吊銷鋼瓶檢測站檢驗許可證。
(6)區政府、鄉政府疏于管理，應對該起事故負一定責任，建議區政府向市人民政府作出深刻書面檢查。
(7)導致事故的3名職工無知操作，是這起事故的直接責任者，鑒于該3人已死亡，不再予以追究。
四、事故預防措施與對策
(1)立即開展全市安全大檢查，市安委會已發出緊急通知，部署“五一”期間安全工作，要求各地區、各行業、各單位開展安全生產大檢查，要求領導帶隊，對重點地區、關鍵部位進行認真檢查，排查和整改事故隱患，對節日期間的安全生產措施進行督促落實，確保節日期間的安全與穩定。
(2)區政府在抓緊事故調查處理工作的同時，要立即召開安委會會議，通報事故情況，認真吸取事故教訓，針對本區企業多、行業雜、管理基礎相對薄弱的特點，組織全面認真細致的安全檢查，對不符合安全生產基本條件的企業，要采取果斷措施，防止再發生意外事故。
(3)市質監局立即召開全市氣瓶充裝、檢測單位負責人會議，通報事故情況，對照《氣瓶安全監察規程》要求，組織一次認真細致的安全檢查，重點要檢查殘液處理裝置的完好性，要對充裝檢測單位的所有職工進行各類介質的理化參數、危險特性、處理方法等內容的專門培訓教育。按省安委會確定的土鍋爐和氣瓶專項整治的要求，嚴格審查氣瓶檢驗站建站條件，對經檢查不符合安全條件的取證單位，要采取果斷措施，吊扣或吊銷其充裝、檢驗許可證，以杜絕類似或重復事故的發生。市質監局要針對這起事故，專題向國家局、省局匯報，并建議修改《氣瓶安全監察規程》，要增加殘液和介質處理的安全措施、單位員工的安全教育培訓(氣瓶充裝介質的理化參數、危險特性、處理方法等)內容。
(4)區經貿局要認真吸取事故教訓，對下屬單位的外來掛靠企業進行一次徹底清理。對于同意掛靠的單位要嚴加管理。對于不同意掛靠的要立即采取果斷措施，中止掛靠關系，杜絕人情掛靠，以免再發生類似情況。 (5)區各鄉鎮要加強對位于本地區范圍所有單位的安全管理(無論是租用廠房、土地、還是掛靠的)，以防止安全管理出現死角，避免出了事故由鄉政府來承擔責任的情況再度發生。
(6)各級公安消防等安全管理部門都要加強對所有氣瓶充裝、檢驗單位的監管，由于氣瓶本身具有危險性，充裝的介質也大都是有毒有害、易燃易爆物體，因此，建議各級公安消防部門要將氣瓶充裝、檢驗單位列為重點監督對象。
第五篇：液化石油氣泄漏爆炸重大事故調查報告-陜西安全生產監督管理局
西安“11·14”液化石油氣泄漏爆炸
重大事故調查報告
2011年11月14日7時37分，位于西安市高新技術產業開發區雁塔科技產業園太白路與科創路十字西南角嘉天國際大廈 1#樓一層的個體餐飲商鋪，因鋼瓶液化氣發生泄漏引發爆炸事故，造成11人死亡、31人受傷，12間商鋪(約1500平方米)及53臺車輛不同程度受損，直接經濟損失約990萬元。
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《陜西省安全生產條例》有關規定，遵照國務院及國家安全監管總局和省委、省政府對事故調查處理的要求，陜西省人民政府成立了由省政府副秘書長孫安會任組長，省安全監管局局長楊達才、西安市副市長朱智生、省安全監管局副局長國強任副組長，省公安廳、省監察廳、省住建廳、省商務廳、省質監局、省安全監管局和西安市安全監管局等部門有關人員參加的西安市“11·14”液化石油氣泄漏爆炸重大事故調查組，事故調查組邀請檢察機關參加。
事故調查組按照實事求是、尊重科學和公平、公正、公開的原則，通過現場勘察、技術分析、查閱資料、詢問有關單位和當事人，查清了事故原因，界定了事故性質，區分了事故責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議和安全防范整改措施，形成了事故調查報告。
一、事故經過及救援情況
(一)事故經過
事發前一天(2011年11月13日)中午11時許，液化氣非法經營者鄭娟娟指派聘用人員王紅倉、張飛駕駛金杯面包車向位于西安市嘉天國際大廈 1#樓一層的樊家臘汁肉夾饃個體餐飲商鋪配送2個容量為50公斤的液化氣鋼瓶(檢驗編號分別為2#、3#)。運達后，王紅倉將鋼瓶放置于該店庫房內并將3#鋼瓶的氣相閥與連接燃氣軟管的調壓器進行了安裝。安裝完成后，王紅倉以在3#鋼瓶閥口連接處未聞到液化氣味為判斷依據，向店長劉彥成表示可以安全使用，劉彥成隨即簽字驗收開始使用。22時30分，該店員工關閉營業廳大門，結束當天營業。
2011年11月14日7時02分，樊家肉夾饃科創路店員工王歡打開店門，隨手打開電燈進入廚房操作間并接通加熱電爐開關。7時20分，王歡打開大廳南側防盜門(營業廳后門)，發現門外公共通道及庫房門口有大量霧狀氣體聚集并伴有濃烈、刺鼻的液化氣味便立即返回，慌亂中沒有關閉防盜門，致使泄漏的液化氣向店內急劇擴散。當王歡返回至店內大廳中央時，遇見同店員工張曉霞(已在事故中死亡)，告知其液化氣發生泄漏并讓其盡快撤離。隨后，王歡走出店外，向路邊行人詢問液化氣泄漏處置方法并用手機撥打
110、119報警，同時向嘉天物業公司保安人員報告液化氣泄漏情況。7時37分發生爆炸。由于事故發生地段處于城市人員密集區，發生時間又正值上班高峰期，爆炸沖擊波造成過往行人及在附近公交車站候車人員重大傷亡。
(二)救援情況
事故發生后，陜西省委、省政府高度重視，省委書記趙樂際作出指示,要求全力搶救受傷人員，抓緊做好現場處置工作，查明發生爆炸原因，及時向社會公布并前往醫院看望受傷人員;省委副書記、省長趙正永，省委常委、常務副省長婁勤儉，省委常委、西安市委書記孫清云，西安市市長陳寶根，省政府秘書長秦正、副秘書長孫安會及省、市公安、住建、衛生、質監、安全監管等部門第一時間趕赴現場組織指導救援及善后工作。
西安市委副書記董軍、副市長朱智生帶領公安、消防、衛生等部門迅速出動，全力組織救援。事發5分鐘后，第一輛消防車輛趕到現場，消防部門調集周邊7個消防中隊160名官兵，攜帶破拆、擴張、生命探測儀等設備儀器，派出6條搜救犬，出動20輛消防車，一架無人搜救飛機參與搶險救援;公安部門出動警力維持秩序、疏導交通;衛生部門出動12輛救護車、45名醫護人員及時趕赴現場，安排省人民醫院、西安交大一附院、高新醫院等6所醫院參與傷員救治工作。
按照國家安全監管總局駱琳局長、付建華副局長的指示，國家安全監管總局監管四司羅音宇副司長一行二人于15日晨趕到西安指導工作。
截止到12月12日，已有20名傷員治愈出院，11名傷員仍在醫院治療，暫無生命危險，死亡人員善后處理工作已經結束，傷亡人員家屬情緒穩定，當地社會平穩有序。
二、事故有關單位及現場勘查情況
(一)事故有關單位情況
1、樊家臘汁肉夾饃科創路店
樊家臘汁肉夾饃科創路店(以下簡稱：樊家肉夾饃科創路店)，位于太白路與科創路十字西南角嘉天國際大廈 1#樓一層10101室。2009年12月16日，嘉天國際大廈1#樓一層10101室商鋪業主談金錄委托其妹談玄與孫連武(樊家肉夾饃科創路店經營者)簽訂房屋租賃協議，約定孫連武承租經營用房150平米。12月17日，孫連武與西安樊家臘汁肉夾饃餐飲管理有限公司簽訂品牌加盟經營合同，有效期為10年，加盟費為5萬元，并每年交納商標管理費1萬元，加盟后在內部管理體系中稱為樊家肉夾饃科創路店。2010年2月1日，孫連武取得由西安市工商局雁塔分局核發的《個體工商戶營業執照》，經營者為孫連武，批準字號名稱為西安市雁塔區彩婷小吃店，注冊經營場所為西安市雁塔區太白南路216號嘉天國際一樓商鋪，主要經營范圍為餐飲。2010年3月9日，該店以“樊家臘汁肉夾饃”名稱對外營業，共有員工14名，日常管理者(店長)為劉彥成，實際營業地點與工商營業執照注冊地相同(事故發生時，其店面懸掛的樊家臘汁肉夾饃名稱與工商營業執照登記字號不符)。
2、非法液化氣經營、配送點
2009年11月，自然人鄭衛衛與其姐鄭娟娟(二人未經燃氣專業培訓、不具備燃氣從業資格)在無燃氣主管部門核發的《燃氣安全經營許可證》和工商行政主管部門核發的《工商營業執照》的情
4 況下，使用大量超過檢驗期限及報廢的液化氣鋼瓶，聘用6名不具備燃氣從業資格的人員，在西安市新城區八府莊北路西安順達膠鞋廠內租賃房屋(2011年10月，搬至該路段原西安水泥制管廠內)，先后盜用西安隴海液化氣站、西安華山液化氣儲灌站及北方液化氣公司名義，非法從事鋼瓶液化氣的儲存、經營活動。經查，“11·14”事故中，發生泄漏的液化氣鋼瓶(檢驗編號為3#)，正是由該站點以北方液化氣公司名義于2011年11月13日向樊家肉夾饃科創路店非法銷售、配送的。
事故發生后，公安雁塔分局對該非法液化氣經營點設在新城區八府莊北路西安水泥制管廠內的庫房進行了搜查，共查獲液化氣鋼瓶326個，其中超過檢驗期限的鋼瓶171個、已報廢鋼瓶131個。
3、西安嘉天物業管理有限公司
西安嘉天物業管理有限責任公司(以下簡稱：嘉天物業公司)成立于2006年3月21日，公司類型為：有限責任公司(自然人投資)，住所為西安市科創路與太白南路十字西北角新科大廈MINI國度地下一層，法定代表人斯肖聰，經營范圍為物業管理及相關配套服務等。2010年11月8日在西安市住房保障和房屋管理局換發了《物業服務企業資質證書》(該資質證書有效期為5年)。2008年，該公司與嘉天國際大廈建設單位嘉天實業有限公司簽訂《物業服務合同》，按約定對該大廈1#、2#、3#樓進行物業管理(樊家肉夾饃科創路店物業由該公司負責管理)。
4、西安樊家臘汁肉夾饃餐飲管理有限公司
5 西安樊家臘汁肉夾饃餐飲管理有限公司(以下簡稱樊家餐飲有限公司)，成立于1997年5月，公司類型為有限責任公司(自然人投資)，住所為西安市蓮湖區未央路9號宏林名座21703室，法定代表人張小江，經營范圍為餐飲、食品等，目前共有加盟經營店42家。
(二)現場勘查情況
1、爆炸現場位于太白南路與科創路十字西南角的嘉天國際大廈1#樓一層。嘉天國際大廈由3棟框架剪力墻結構高層建筑構成，由東向西依次為1#、2#、3#樓，呈“L”形分布，建筑總面積5.5萬平方米。其中，1#樓為商用寫字樓，2#、3#樓為住宅樓。該大廈由西安嘉天實業有限公司出資建設，2006年3月，經西安高新區管委會批準立項，2008年3月12日，大廈整體通過高新區公安消防大隊消防驗收， 2009年12月10日，通過高新區建設主管部門組織有關單位對大廈的竣工驗收，2010年5月28日，取得由高新區建設主管部門核發的工程竣工驗收備案表。事故發生地點位于嘉天國際大廈1#樓，該樓為地下一層、地上25層的商用寫字樓，建筑面積2.7萬平方米，其中
一、二層為臨街商鋪。爆炸發生后，樓內共有12間經營商鋪受到不同程度損壞。
2、爆炸中心位于嘉天國際大廈1#樓一層樊家肉夾饃科創路店操作間。該店呈南北走向，建筑面積為150平方米，分為營業廳和操作間兩部分，店內操作間南側有寬為1.6米、長為20.7米的公共通道。其中，5間店鋪(含樊家臘汁肉夾饃店)與通道相鄰，除一
6 飾品店外，其他店鋪均有后門可進入通道。通道最東側有主體磚墻封堵，向西20.7米處有木質大門并裝有門鎖，通道內南側有公用衛生間和樊家肉夾饃科創路店使用的庫房，庫房設有木門(詳見事故現場平面圖)。
3、爆炸發生后，在樊家肉夾饃科創路店內可見大量被炸毀物品及脫落的混凝土磚塊，在距離店面正門約15米處的地面上，分別提取到2根與減壓閥連接的黑色橡膠皮管，長度分別為17米和19米。經查，現場提取的3個液化氣鋼瓶存放在該店庫房內，其中兩個鋼瓶(檢驗編號為：1#、3#)分別用黑色橡膠軟管穿過公用通道與店內操作間燃氣炊具連接。
4、爆炸現場共提取液化氣鋼瓶3個，型號均為YPS-50，公稱容積118L，鑒定編號分別為：1# 、2#、3#，其中，1#鋼瓶出廠編號為00251，只設有氣相閥，生產日期為2009年5月，在使用和檢驗期限內，爆炸后護圈上部變形; 2# 鋼瓶只設有氣相閥，標識不清，出廠編號及生產日期不詳，按有關規定應以報廢判定，爆炸后瓶肩及瓶體中部處有磕碰傷; 3# 鋼瓶出廠編號00196，生產日期為2006年2月，檢驗日期不詳，為有氣相閥和液相閥的雙閥結構鋼瓶(打開氣相閥后排出氣態液化氣，液相閥下端接有液相管并插入瓶體底部，開啟后可排出液態液化氣)，爆炸后，瓶肩處液相閥根部有三角形煙熏痕跡。
三、事故原因
(一)事故直接原因
7 樊家肉夾饃科創路店違法使用的3#鋼瓶液相閥未完全關閉，致使鋼瓶內液化氣發生泄漏，且泄漏地點處于封閉狀態，泄漏液化氣與空氣混合后，大量聚集于庫房及通道內，員工王歡打開防盜門后，泄漏氣體迅速從庫房及通道向店內操作間擴散，達到爆炸極限，遇電燈、加熱電爐等電器火源，引發爆炸，是導致事故發生的直接原因。
(二)事故間接原因
1、有關企業及個人安全責任不落實，安全意識淡薄，非法經營、違法使用液化氣。
2、有關監管部門及工作人員履行職責不到位，致使液化氣經營和使用環節監管缺失。
四、事故性質
經調查認定，這是一起因有關經營單位及個人安全責任不落實、安全意識淡薄，非法經營和違法使用鋼瓶液化氣，有關部門及工作人員安全監管缺失、職責履行不到位而導致的重大責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
(一)事故責任單位及處理建議
1、樊家肉夾饃科創路店。經營及管理者安全意識淡薄，安全責任不落實，自2010年3月開始營業后，即在高層建筑及人員密集場所內違法使用鋼瓶液化氣，所使用的鋼瓶檢驗檢測標識不清，存在重大安全隱患;在液化氣使用過程中未建立液化氣安全使用制度，未指定專人進行管理，沒有對員工進行必要的操作及安全常識
8 培訓，導致液化氣泄漏及應急處置不當而引發爆炸，是造成事故發生的直接原因。
建議工商行政管理部門依法吊銷該店《個體工商戶營業執照》。
2、非法液化氣經營站點。鄭衛衛、鄭娟娟及相關聘用人員，在不具備燃氣從業資格，無《燃氣安全經營許可證》和《工商營業執照》的情況下，盜用其他經營單位名稱，使用超過檢驗期限及報廢的液化氣鋼瓶，非法從事液化氣經營活動。在有關監管部門兩次向其下達《燃氣管理整改通知單》后，上述2人拒不執行整改指令，為逃避打擊采取變更經營名稱、變換經營地點等方式，繼續非法銷售鋼瓶液化氣。特別是違法向禁止使用鋼瓶液化氣的樊家肉夾饃科創路店配送、安裝檢驗標識不清、存在重大安全隱患的3#液化氣鋼瓶，致使發生泄漏，引發爆炸，是造成事故發生的主要原因。
建議市燃氣行政主管部門依據《西安市燃氣管理條例》第三十四條的相關規定，對該非法經營點進行取締，沒收違法所得并給予相應的經濟處罰。
3、西安嘉天物業管理有限公司。該公司與嘉天國際大廈建設單位嘉天實業有限公司簽訂《物業服務合同》，約定該公司負責嘉天國際大廈1#、2#、3#樓所有商鋪及寫字間的物業管理服務工作。嘉天物業公司沒有認真履行協助有關部門進行安全管理的職責， 2011年10月20日，公司副總經理段永興在簽收公安雁塔分局電子城派出所民警高鵬向樊家肉夾饃科創路店下達的《責令改正通知書》后，沒有及時采取有效措施督促該店進行整改，致使安全隱患
9 未能消除，是造成事故發生的重要原因。
建議工商行政管理部門、房屋管理部門依法吊銷嘉天物業公司的《工商營業執照》及相關從業資質。
4、樊家餐飲有限公司。該公司與個體餐飲經營者孫連武簽訂的品牌加盟經營合同中明確約定，孫連武在加盟后要遵守該公司的管理流程和制度并進入公司管理體系，接受食品衛生、服務質量和安全防范等內容的日常管理。經查，該公司沒有認真履行合同條款，對加盟店安全管理不到位，未及時制止樊家肉夾饃科創路店違法使用鋼瓶液化氣的不安全行為，是造成事故發生的原因之一。
建議安全生產監督管理部門依據相關法律法規，對樊家餐飲有限公司作出相應行政處罰。
(二)事故責任人及處理建議
1、孫連武，樊家肉夾饃科創路店經營者。安全意識淡薄，在高層建筑及人員密集場所內違法使用鋼瓶液化氣，所使用的液化氣鋼瓶檢驗檢測標識不清、存在重大安全隱患。同時，在液化氣使用過程中未建立液化氣安全使用制度，未指定專人進行管理，沒有對員工進行必要的操作及安全常識培訓，致使液化氣發生泄漏及應急處置不當，引發爆炸。其行為嚴重違反了國務院《城鎮燃氣管理條例》第二十七條、第二十八條第
(五)項，《陜西省燃氣管理條例》第三十三條第
(四)項、第三十四條第
(三)項，《西安市燃氣管理條例》第三十三條第
(七)項，《西安市液化石油氣安全管理規定》第二十九條、第三十條第
(一)項的相關規定，對事故發生負有直
10 接責任。
建議移交司法機關，依法追究其法律責任。
2、劉彥成，樊家肉夾饃科創路店管理人員(店長)。安全意識淡薄，在高層建筑及人員密集場所內違法使用鋼瓶液化氣，所使用的液化氣鋼瓶檢驗檢測標識不清、存在重大安全隱患。同時，在液化氣使用過程中未建立液化氣安全使用制度，未指定專人進行管理，沒有對員工進行必要的操作及安全常識培訓，致使液化氣發生泄漏及應急處置不當，引發爆炸。其行為嚴重違反了國務院《城鎮燃氣管理條例》第二十七條、第二十八條第
(五)項，《陜西省燃氣管理條例》第三十三條第
(四)項、第三十四條第
(三)項，《西安市燃氣管理條例》第三十三條第
(七)項，《西安市液化石油氣安全管理規定》第二十九條、第三十條第
(一)項的相關規定，對事故發生負有直接責任。
建議移交司法機關，依法追究其法律責任。
3、鄭衛衛，非法液化氣經營、配送點負責人。在不具備燃氣從業資格，無《燃氣安全經營許可證》和《工商營業執照》的情況下，盜用其他經營單位名稱，使用超過檢驗期限及報廢的液化氣鋼瓶，聘用不具備燃氣從業資格的人員，非法從事液化氣經營活動，且在新城區建設和住房保障局2次責令停止經營活動后，拒不執行整改指令，采取變更營業名稱、變換營業地點等方式逃避打擊，繼續從事非法經營。特別是向禁止使用鋼瓶液化氣的樊家肉夾饃科創路店(經營場所在高層建筑內)配送檢驗標識不清，存在重大安全
11 隱患的3#液化氣鋼瓶，致使發生泄漏引發爆炸。其行為嚴重違反了國務院《城鎮燃氣管理條例》第十五條、第十八條第
(九)項、《陜西省燃氣管理條例》第十四條、第十五條第二款，《西安市燃氣管理條例》第十二條、第十三條，《西安市液化石油氣安全管理規定》第二十九條的相關規定，對事故發生負有主要責任。
建議移交司法機關，依法追究其法律責任。
4、鄭娟娟，非法液化氣經營、配送點負責人在不具備燃氣從業資格，無《燃氣安全經營許可證》和《工商營業執照》的情況下，盜用其他經營單位名稱，使用超過檢驗期限及報廢的液化氣鋼瓶，聘用不具備燃氣從業資格的人員，非法從事液化氣經營活動，且在新城區建設和住房保障局2次責令停止經營活動后，拒不執行整改指令，采取變更營業名稱、變換營業地點等方式逃避打擊，繼續從事非法經營。特別是向禁止使用鋼瓶液化氣的樊家肉夾饃科創路店(經營場所在高層建筑內)配送檢驗標識不清，存在重大安全隱患的3#液化氣鋼瓶，致使發生泄漏引發爆炸。其行為嚴重違反了國務院《城鎮燃氣管理條例》第十五條、第十八條第
(九)項、《陜西省燃氣管理條例》第十四條、第十五條第二款，《西安市燃氣管理條例》第十二條、第十三條，《西安市液化石油氣安全管理規定》第二十九條的相關規定，對事故發生負有主要責任。
建議移交司法機關，依法追究其法律責任。
5、王紅倉，非法液化氣經營、配送點從業人員。安全意識淡薄，未經燃氣專業培訓、不具備燃氣從業資格，違法向樊家肉夾饃
12 科創路店配送及安裝檢驗標識不清、存在重大安全隱患的3#液化氣鋼瓶，致使發生泄漏引發爆炸，其行為違反了國務院《城鎮燃氣管理條例》第十五條第
(四)項、《西安市燃氣管理條例》第十二條第
(五)項，對事故發生負有主要責任。
建議移交司法機關，依法追究其法律責任。
6、段永興，嘉天物業公司副總經理，具體負責嘉天國際大廈的安全保衛工作。未能認真履行安全管理職責，在明知樊家肉夾饃科創路店違法使用液化氣鋼瓶的情況下，沒有及時上報有關部門，且在簽收公安雁塔分局電子城派出所向樊家肉夾饃科創路店下達的《責令改正通知書》后，沒有采取有效措施督促該店進行整改，對事故發生負有重要責任。
鑒于段永興已在事故中死亡，故免于追究其責任。
7、張小江，樊家餐飲有限公司法人代表。作為該公司安全管理第一責任人，沒有認真督促公司管理人員加強對加盟店鋪的安全檢查，對事故發生負有一定責任。
建議安全生產監督管理部門依據相關法律法規，對張小江作出相應的行政處罰。
8、張明，西安市燃氣管理中心工作人員。經查， 2011年1月，新城區建設和住房保障局發現鄭衛衛、鄭娟娟非法液化氣經營點，向其下達《燃氣管理整改通知單》后，派員將通知單報送市燃氣監督管理中心，張明、陳永慶接收后，沒有將非法經營情況向中心領導匯報，也沒有采取任何監管措施，致使該非法經營活動長期
13 存在。同時，張明、陳永慶沒有組織對高層建筑及人員密集場所違法使用鋼瓶液化氣的行為進行查處，致使樊家肉夾饃科創路店長期違法使用鋼瓶液化氣的重大隱患未得到消除，工作嚴重失職，對事故發生負有主要責任。
建議移交司法機關，依法追究其法律責任。
9、陳永慶，西安市燃氣管理中心工作人員。經查，2011年1月，新城區建設和住房保障局發現鄭衛衛、鄭娟娟非法液化氣經營點，向其下達《燃氣管理整改通知單》后，派員將通知單報送市燃氣監督管理中心，張明、陳永慶接收后，沒有將非法經營情況向中心領導匯報，也沒有采取任何監管措施，致使該非法經營活動長期存在。同時，張明、陳永慶沒有組織對高層建筑及人員密集場所違法使用鋼瓶液化氣的行為進行查處，致使樊家肉夾饃科創路店長期違法使用鋼瓶液化氣的重大隱患未得到消除，工作嚴重失職，對事故發生負有主要責任。
建議移交司法機關，依法追究其法律責任。
10、高鵬，西安市公安局雁塔分局電子城派出所民警。在2011年10月20日對嘉天國際大廈進行消防檢查中，發現樊家肉夾饃科創路店在經營中存在未制定消防安全制度、未組織防火檢查和消防安全教育培訓、違章使用明火作業及使用鋼瓶液化氣等違法行為，向該店下達《責令改正通知書》后，口頭要求整改期限為3天，到期后，高鵬沒有按照《消防監督檢查規定》(公安部第109號令)的相關要求，到現場進行復查，也未將違法行為向分管領導匯報，
14 并及時通報市政、消防等部門，致使違法行為未得到有效制止，安全隱患未及時消除，其行為違反了《消防監督檢查規定》第二十條、二十二條第
(三)項、第三十二條，《陜西省公安派出所消防監督工作規定》第三條、第九條第
(三)項的規定，對事故發生負有主要責任。
建議移交司法機關，依法追究其法律責任。
11、高家華，西安市公安局雁塔分局電子城派出所分管轄區內小型企業及個體工商戶消防監管工作的副所長。未能認真組織開展轄區消防安全檢查，沒有及時了解民警在檢查中發現的違法行為和安全隱患，職責履行不到位，對事故發生負有重要責任。
建議依據《陜西省公安派出所消防監督工作規定》第二十三條第
(二)項，《行政機關公務員處分條例》第二十條第
(一)項的規定，給予高家華行政撤職處分。
12、周克俊，西安市燃氣監督管理中心主任。職責履行不到位，對液化氣經營市場及使用環節非法違法行為打擊、查處工作組織不力，同時，未能嚴格要求所屬人員認真履行燃氣非法、違法行為的查處職責，對事故發生負有主要領導責任。
建議依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第
(一)項之規定，給予周克俊行政撤職處分。
13、白建平，西安市市政公用局燃氣熱力管理處副處長。具體負責對液化氣經營行業的管理工作，對未取得燃氣安全經營許可證非法從事液化氣經營的行為組織查處、取締不力，履行職責不到位，
15 對事故發生負有重要責任。
建議依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第(一)項之規定，給予白建平行政撤職處分。
14、楊航，西安市市政公用局燃氣熱力管理處處長。疏于對液化氣行業的有效管理，對未取得燃氣安全經營許可證，非法從事液化氣經營的行為，未采取有效的查處、取締措施，也沒有加強對液化氣儲配站的管理，致使儲配站違法向液化氣非法經營點提供氣源。同時，沒有對高層建筑及人員密集場所違法使用鋼瓶液化氣的查處工作進行安排部署，對事故發生負有重要責任。
建議依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第
(一)項之規定，給予楊航行政降級處分。
15、薛文武，西安市公安局雁塔分局電子城派出所所長。作為派出所消防監督工作主要責任人，對消防安全重要性認識不足，沒有認真督促專職消防民警認真履行監管職責，對事故發生負有重要領導責任。
建議依據《陜西省公安派出所消防監督工作規定》第三條、第二十三條第
(二)項及《行政機關公務員處分條例》第二十條第
(一)項的規定，給予薛文武行政記大過處分。
16、李守恒，西安市高新技術產業開發區雁塔科技產業管理辦公室社會事業部部長。沒有認真履行轄區內的社會管理職能，對高層建筑及人員密集場所安全檢查不到位，沒有及時發現和制止樊家肉夾饃科創路店長期使用鋼瓶液化氣的違法行為，對事故發生負有
16 重要責任。
建議依據有關法律法規和管理制度，給予李守恒行政記過處分。
17、楊來茂，西安市高新技術產業開發區雁塔科技產業管理辦公室主任。對轄區安全管理工作領導、組織不力，對事故發生負有一定領導責任。
建議依據《行政機關公務員處分條例》第二十八條之規定，給予楊來茂行政警告處分。
18、楊鐘，西安市高新技術產業開發區管委會社會管理局副局長。未能認真履行對高新區已開發建設區域的管理職責，沒有認真督促、指導高新區雁塔科技產業管理辦公室加強轄區內的安全管理工作，對事故發生負有重要責任。
建議依據有關法律法規和管理制度，給予楊鐘行政記過處分。
19、楊念田，西安市高新技術產業開發區管委會主任助理，分管社會管理局工作。未能認真督促有關人員加強對高新區已開發建設區域的管理，對事故發生負有一定領導責任。
建議依據《行政機關公務員處分條例》第二十八條之規定，給予楊念田行政警告處分。
20、龔堅城，西安市市政公用局主管熱力、燃氣行業監管工作的副局長。沒有認真督促分管的燃氣熱力管理處及市燃氣監督管理中心嚴格履行對非法經營液化氣和違法使用液化氣的打擊、查處職能，致使液化氣經營和使用環節存在監管缺失，對事故發生負有重要領導責任。
17 建議依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第
(一)項之規定，給予龔堅城行政記大過處分。
以上有關人員的處分依據干部管理權限，由相關部門作出處理決定。
建議責成西安市市政公用局向市政府作出深刻書面檢查。 建議責成西安市高新技術產業開發區管委會向市政府作出深刻書面檢查。
六、整改措施及建議
(一)建議立即組織開展城鎮燃氣行業專項整治。針對西安市“11·14”事故暴露出的問題，建議以市政府名義，由燃氣行業監管部門牽頭聯合公安、消防、質監、工商、安監等部門立即組織開展城鎮燃氣行業專項整頓，對天然氣和液化石油氣設施設備進行一次安全檢查檢測，對不合格的鋼瓶等城鎮燃氣設施設備強制報廢銷毀，對非法違法經營城鎮燃氣的單位和個人依法取締，同時建立起互通共享的城鎮燃氣行業管理臺賬資料，做到城鎮燃氣安全的受控、可控。
(二)建立城鎮燃氣管理部門聯席會議制度。鑒于城鎮燃氣監管部門較多的實際，建議建立各燃氣重點市、區(縣)兩級城鎮燃氣管理聯席會議制度，燃氣行業監管部門為聯席會議召集單位，發改、公安、交通運輸、環保、質監、廣電、安全監管、工商等部門為聯席會議成員單位，定期研究解決轄區城鎮燃氣管理問題，切實形成監管合力。
(三)燃氣行政主管部門要認真汲取事故教訓，嚴格履行燃氣市場監管職責，深入開展隱患排查治理行動，嚴厲打擊非法充裝、儲存、經營燃氣行為，加強對燃氣使用環節的安全檢查，嚴肅查處在高層建筑、人員密集場所違法使用鋼瓶液化氣的行為。同時，整合、充實全市燃氣執法力量，加強與各地區、各部門的聯合執法，進一步完善燃氣監管體制，形成“橫向到邊，縱向到底”的燃氣市場監管網絡。
(四)燃氣經營企業要嚴格遵守國家、省、市關于燃氣經營、安全管理的法律法規及行業標準，依法嚴格落實企業主體責任，健全完善安全管理制度和事故應急救援預案，定期開展安全演練，加強對燃氣從業人員的教育培訓，配備必要的安全防護設備，并自覺接受有關部門的監督檢查。嚴格禁止向超過檢驗期限、報廢及標識不清、來歷不明的鋼瓶進行液化氣充裝，共同維護燃氣市場的良好經營秩序，確保用氣安全。
(五)加大城鎮燃氣安全科普力度。建議由城鎮燃氣管理部門牽頭組織制作城鎮燃氣安全使用等科普節目，通過廣播電視公益廣告、報刊雜志等媒體渠道及政府網站、燃氣經營單位平臺，加大對廣大城鎮燃氣使用者的宣傳教育，提高全社會城鎮燃氣安全使用水平，提高全民安全意識和自防自救能力。