1 材料與方法
1.1 材料
2009年至2010年本院ICU住院患者的痰, 尿液, 胸、腹水及引流液, 血液, 傷口分泌物及留置導管等標本, 分離出革蘭陰性菌分別為2009年274株, 2010年326株。同一患者相同部位標本的相同菌株, 視為同一菌株, 不重復藥敏試驗。中國藍玫瑰紅瓊脂由溫州康泰生物科技有限公司生產。
1.2 方法
采用NCCLS推薦的紙片擴散法 (Kirby-Bauer, K-B) 進行藥敏試驗。藥敏結果根據美國國家實驗室判斷標準。
NCCLS (2003) 藥敏試驗標準判定[1]。以大腸桿菌ATCC25922, 銅綠假單胞菌ATCC27853菌株為質控菌。
1.3 觀察項目
鑒定細菌種類, 比較2009年至2010年分離菌株標本分布情況及前5位革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率。
2 結果
(2) 2009年從449株臨床分離菌株中共取得符合要求的274株革蘭陰性菌 (腸桿菌科145株, 非發酵菌100株) , 其中大腸埃希菌62株 (13.81%) 、銅綠假單胞菌55株 (12.25%) 、肺炎克雷伯菌53株 (11.80%) 、鮑曼不動桿菌45株 (10.02%) 和陰溝腸桿菌30株 (6.68%) ;2010年從541株臨床分離菌株中共取得符合要求的326株革蘭陰性菌 (腸桿菌科165株, 非發酵菌126株) , 其中大腸埃希菌76株 (14.05%) 、銅綠假單胞菌66株 (12.20%) 、鮑曼不動桿菌60株 (11.09%) 、肺炎克雷伯菌58株 (10.72%) 和陰溝腸桿菌31株 (5.73%) 。
(2) 分離的菌株依次來源于痰液、血液、尿液、傷口分泌物以及穿刺、引流液等, 見表1。從表1結果可以看出2年間分離菌株標本分布大致相同, 主要來源于痰液標本, 均占60%以上。
(3) 2009、2010年2年前5位G-菌對抗菌藥物的耐藥率比較, 見表2。2年間常見G-菌對抗菌藥物耐藥率總體水平變化不大。哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦對腸桿菌的抗菌活性相當, 優于不含酶抑制劑的β-內酰胺類 (頭孢類) 抗菌藥物。碳青霉烯類的亞胺培南對所有腸桿菌科細菌仍保持最高的抗菌活性 (耐藥率為1.7%～3.3%) , 但也出現了耐藥菌株, 應密切注意。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為30.3%～30.9%;對氟喹諾酮類的耐藥率為18.2%～33.3%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為35.0%～35.6%、35.0%～35.6%、31.1%～31.7%, 對其他常用抗菌素的耐藥率達55.0%～98.3%。
3 討論
從表1結果可以看出2年間分離菌株標本分布大致相同, 主要來源于痰液標本, 均占60%以上。表2可知, 2年間常見G-菌對抗菌藥物耐藥率總體水平變化不大[2]。
3.1 腸桿菌科細菌
以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為代表。
大腸埃希菌對喹喏酮類的耐藥率>70%, 與國內汪復等[3]報道相似。由于大腸埃希菌耐藥機制主要與gyrA和parC基因突變有關, 因此臨床經驗治療時抗菌藥物的選擇應十分慎重?？死撞鷮倥c大腸埃希菌耐藥譜相似, 比銅綠假單胞菌和不動桿屬耐藥性低[2]。
陰溝腸桿菌的耐藥性問題越來越嚴重, 該種菌株檢出率雖不是很高, 但它對常用抗菌藥物耐藥率達35.5%～96.8%, 目前僅僅頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南對其敏感性較高 (耐藥率為3.2%～12.9%) 。
耐β-內酰胺類抗菌藥物的機制主要是產生β-內酰胺酶, 對以氨芐西林為代表的廣譜青霉素耐藥率>90%;對含酶抑制劑的β-內酰胺類抗菌藥物的敏感性較高, 哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦對腸桿菌的抗菌活性相當, 優于不含酶抑制劑的β-內酰胺類 (頭孢類) 抗菌藥物。表2結果表明碳青霉烯類的亞胺培南對所有腸桿菌科細菌仍保持最高的抗菌活性 (耐藥率為1.7%～3.3%) , 但也出現了耐藥菌株, 應密切注意。腸桿菌科細菌對阿米卡星的耐藥率較慶大霉素的耐藥率低。
超廣譜-β-內酰胺酶 (ESBLS) 最常見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌, 其他革蘭陰性桿菌中亦有發現。此酶耐藥速度快, 傳播范圍廣, 耐藥程度高, 耐藥譜寬, 耐藥機制復雜, 往往由普通的β-內酰胺基因突變而來, 一旦受其感染, 即在細菌與細菌之間、患者與患者之間、病房與病房之間、醫院與醫院之間迅速傳播, 造成耐藥菌株的幾何級增長, 交叉耐藥與多重耐藥的過早出現, 導致感染患者死亡率的增加, 臨床上應引起重視。
3.2 非發酵菌
以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為代表。
表2結果顯示, 銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為30.3%～30.9%;對氟喹諾酮類的耐藥率為18.2%～33.3%。銅綠假單胞菌對5 種抗菌藥物敏感率為33.9%～18.2%, 依次為環丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦, 與劉文恩等[4]報道明顯偏低, 可能與我們控制使用這幾種抗生素有關。CLSI (M100-S17, 2007年) 建議, 對銅綠假單胞菌嚴重感染患者的治療, 用大劑量抗假單胞菌青霉素或加酶抑制劑復合制劑, 并推薦與氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯合應用[5,6]。
Lepper等[7]較早的臨床研究提示, 依米培南的消耗量與銅綠假單胞菌的耐藥率發生呈正相關。因此, 細菌耐藥監測的同時, 應調查抗菌藥的使用情況, 以便及時采取有效的控制措施。
銅綠假單胞菌和不動桿菌耐藥最嚴重, 對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥率已達98.0%以上, 對亞胺培南、阿米卡星、環丙沙星的耐藥率較低, 在18.2%～73.3%之間, 比楊曉軍[2]報道的要高。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥機制主要是產生可以水解亞胺培南的OXA酶。表2結果顯示, 鮑曼不動桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為35.0%～35.6%、35.0%～35.6%、31.1%～31.7%, 對其他常用抗菌素的耐藥率達55.0%～98.3%。革蘭陰性桿菌產ESBLs菌株的增加, 為臨床抗感染治療敲響了警鐘, 應高度重視呼吸病房革蘭陰性桿菌的耐藥問題。對于致病力強, 難以清除的革蘭陰性桿菌一定要以及時、準確的藥敏結果為依據, 采用多種抗菌藥物聯合治療。
綜上所述, 革蘭陰性菌在感染病原菌中仍占主要地位, 耐藥性仍十分嚴重, 應及時監測病原菌變化及耐藥趨勢, 指導臨床合理地使用抗生素。臨床上, 應嚴格按照衛生部頒布的抗菌藥物臨床應用指導原則使用抗生素, 及時了解本地區和本單位細菌耐藥性的變化, 才能最大限度的保持抗生素的療效, 減少細菌耐藥的發生。
摘要：目的 了解我院重癥監護病房革蘭氏陰性菌的分布和耐藥情況。方法 回顧性分析ICU2009年至2010年的革蘭氏陰性菌的細菌培養和藥物敏感試驗。結果 2009年分離出前5位的革蘭氏陰性菌依次為:大腸埃希菌62株 (13.81%) 、銅綠假單胞菌55株 (12.25%) 、肺炎克雷伯菌53株 (11.80%) 、鮑曼不動桿菌45株 (10.02%) 和陰溝腸桿菌30株 (6.68%) 。2010年分離出前5位的革蘭氏陰性菌依次為:大腸埃希菌76株 (14.05%) 、銅綠假單胞菌66株 (12.20%) 、鮑曼不動桿菌60株 (11.09%) 、肺炎克雷伯菌58株 (10.72%) 和陰溝腸桿菌31株 (5.73%) 。碳青霉烯類的亞胺培南對所有腸桿菌科細菌仍保持最高的抗菌活性;非發酵菌對大多數抗菌藥高度耐藥。結論 革蘭陰性菌在感染病原菌中仍占主要地位, 耐藥性仍十分嚴重, 應及時監測病原菌變化及耐藥趨勢, 指導臨床合理地使用抗生素。
關鍵詞：革蘭氏陰性菌,耐藥性,重癥監護病房
參考文獻
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