肺炎出院記錄范文第1篇
關鍵詞】出院病歷;醫囑單;記錄缺陷;對策
[摘要]目的為了提高病歷質量，保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫患糾紛的發生。方法對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結果我院出院病歷質量穩步提高，醫囑缺陷明顯減少。結論加強病歷內涵質量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量。
[關鍵詞]出院病歷;醫囑單;記錄缺陷;對策
病歷是以治療疾病為目的，對患者健康狀況及其所患疾病的發生、發展和轉歸過程、診療方法和治療效果所做的全面而真實的記錄。它包括體溫單、醫囑單、醫囑執行單、手術護理記錄單、一般護理記錄單、危重護理記錄單等，其中醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。為了提高病歷質量和防范醫患糾紛，筆者隨機抽取我院出院病歷1474份，部分醫囑存在隱患?，F對問題進行分析，探討問題存在的原因，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量，加強病歷內涵質量的整改。
1資料與方法
1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛生部下發的《病歷書寫基本規范(試行)》和我院病歷書寫基本規范、病歷檢查評分標準及醫療質量年的相關規定，護理部每月按各科住院患者人數的20%抽取出院病歷。重點從護理角度對病歷進行審閱、分析，查看醫囑落實是否合理、及時、準確，給藥是否合理規范，收取費用是否合理等。發現醫囑單缺陷31處，反映出醫護人員在下達醫囑和執行醫囑時存在一定隱患。
2存在問題
(1)醫師、護士簽名不規范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認。(2)醫囑單和醫囑執行單缺頁碼。(3)醫囑不規范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/
5、2/
5、3/5分早、中、晚三餐進食”。(4)對飲食、臥位、患肢抬高30°等長期醫囑不重視，護理記錄
未見治療處置時間等。(5)“霧化吸入”、“尿道口護理”等未上長期醫囑執行單。(6)取消醫囑未寫日期、時間等。(7)臨時醫囑未簽字或代替執行醫囑者簽字現象普遍。(8)處理見習期未取得執業醫師資格又未經上級醫師審閱簽字的醫囑。
3原因分析
(1)專業知識有限：我院護理隊伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護士只經過短期培訓無學歷，她們年齡大，多為上主班處理醫囑等，專業知識所限已不能適應醫療事業的發展和患者的需求，尤其是新的診療技術的開展、醫囑的規范、《醫療事故處理條例》以及醫療服務價格收費標準的實施，對護士執行醫囑提出更多的要求。既要準確及時無誤執行，又要合理合法，才能減少醫患糾紛的發生。(2)法律意識淡薄，自我保護意識較弱。見習期無執業資格醫師開寫的醫囑未經嚴格把關。(3)責任心不強，處理不及時。如臨時醫囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開醫囑時間是10∶00 am，執行時間是5∶40 pm，病歷中未見任何記錄說明。
4對策
4.1加強專業知識學習，提高文化素質護理部每月組織三基知識學習講座并進行考試，科室每月組織護理業務查房1次，以提高基礎知識和?？浦R，提高判斷處理問題的能力，以便正確處理和執行醫囑。
4.2加強法制教育，提高法律意識組織護理人員學習護理安全知識，學習相關的法律、法規，嚴格執行醫療服務收費標準，從法律的高度認識職業的責任、自己的權利和義務。教育護士，醫生開寫的醫囑，并未對患者的生命造成損害，而執行不合法有缺陷的醫囑，一旦造成了對患者的傷害，那就是直接責任人，護士就要面對患者的訴訟。因此，護士要知法、懂法，防范護患糾紛的發生。
文章來自：全刊雜志賞析網(qkzz.net) 原文地址：
來源：《中華現代護理學雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-
5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質量，保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫患糾紛的發生。方法 對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結果 我院出院病歷質量穩步提高，醫囑缺陷明顯減少。結論 加強病歷內涵質量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量。...? 專題推薦：
4.3 加強醫囑查對的力度 處理醫囑后及時查對，檢查醫囑處置情況等，對模糊不清的醫囑一定要弄明白再處理。
4.4 護理部開展護士長一日五查房活動 護士長一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護理執行情況，以防漏補缺。
4.5 采用機制，提高護士的信心和 護理部通過每月檢查出院病歷和架上病歷，通過講評、展評等評比活動，為護士之間的相互學習創造機會，同時，對優秀病歷書寫者進行精神獎勵和物質鼓勵，對有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護理質量、人獎金掛鉤，形成一級抓一級、逐級抓落實的質檢體系，以保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性。
4.6 其他 與醫務科協作，加強對新同志病歷書寫規范的崗前培訓，學習開寫醫囑的要求、規范，考試合格方能上崗。
肺炎出院記錄范文第2篇
一、現將具體檢查情況分析總結如下：
總體檢查良好，絕大多數老師能認真聽課，并及時做好聽課記錄，大部分教師聽課記錄書寫工整，字跡清楚，填寫認真，規范，數量足，質量高。
所有年級的任課教師都能及時保質保量的把聽課筆記上交到教務處接受檢查。
但在檢查的過程中，也發現部分教師在書寫的聽課記錄的教程中存在著以下幾點不足：
(一)有部分教師字跡太草，書寫不認真。
(二)教師書寫聽課筆記時有大部分教師項目書寫不全，特別是評價一欄中，有很多的教師根本沒寫。
(三)有個別教師存在抄襲現象。
二、整改措施
聽課是每位任課教師一定要做的一項重要工作，不容忽視，每次教師在今后的工作中一定要把聽課工作當做一件大事去做。
(一)各教師要在教研組長的領導下，制定相關的聽課計劃。
(二)每周每一位任課教師至少要聽課一節。
(三)聽課的同時要認真書寫聽課記錄。
(四)聽課過后，各任課教師要認真整理自己的聽課筆記并做好評課準備。
希望各位任課教師在今后的教學中在認真編定教案的同時，擠時間深入班級聽課，并認真做好評課工作，真正把新課程理念最終落實到課堂中，從而提升本學科的教學質量。
大黑馬甸小學
肺炎出院記錄范文第3篇
出 院 記 錄
姓名：朱木貴性別：男 年齡：78歲科別：內科床號：55床住院號：0834入院日期： 2012年 4月23日出院日期： 2012年 5月8日住院16 天入院情況(建議病史、體格檢查及主要輔助檢查)：
患者因反復咳嗽、咳痰伴喘息10余年再發加重8天入院，有慢支病史10年余。查體：體溫 36.3℃脈搏65次/分呼吸 22次/分血壓170/85mmHg急性痛苦病容，雙肺活動度減弱，語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及廣泛的哮鳴音，心前區無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線第5肋間，心界濁音界縮小，心率60次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。+.肺部CT：考慮右肺Ca并肺轉移;內耳聽道CT：右側篩竇炎，蝶竇炎;腰椎CT：
1、腰3/4椎間盤退行性變并膨出
2、腰4/5椎間盤膨出，繼發性椎管狹窄
3、腰椎、椎小關節退行性變。
入院診斷：
1、喘息性慢性支氣管炎
2、高血壓?、驑O高危組
3、神經性耳聾
診療經過：
1、入院后完善相關檢查明確診斷(三大常規，生化，心電圖，胸片， CT、
彩超等)。
2、予以低流量吸氧。
3、予以頭孢類及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶堿舒張支氣管平滑肌
等對癥支持治療。
出院診斷：
1、喘息性慢性支氣管炎
2、右側肺癌伴轉移?
3、高血壓?、驑O高危組
4、神經性耳聾
5、右側篩竇炎
6、蝶竇炎
7、右腎結石
8、腰椎間盤突出 出院時情況：患者咳嗽、咳痰明顯好轉，無發熱，無呼吸困難，一般情況可，患者
查體：體溫 36.4℃脈搏70次/分呼吸 20次/分血壓110/70mmHg，雙肺
呼吸粗，未聞及干濕性啰音，心臟查體陰性，因患者胸部CT右肺具體
性質不詳，勸其轉上級醫院繼續確診治療，故予以出院。
出院醫囑：
1、注意休息，無勞累。
2、避免重體力勞動，避免受涼。
3、轉上級醫院繼續診斷治療。
4、如有不是，及時隨診。
上級醫生簽名:經治醫生簽名:
肺炎出院記錄范文第4篇
宋病例介紹：53床劉玉勤之子，生后1.5小時，系第一胎第一產，足月剖宮產，其母妊娠糖尿病，患兒生后阿氏評分，1分鐘8分5分鐘 10分生后患兒即出現吐沫，口鼻周紫紺明顯，易驚明顯，患兒反應差，測末梢血糖2，請我科會診以新生兒吐沫原因待查，糖尿病母親新生兒與收入院，
?？撇轶w：患兒新生兒貌，神志清精神反應差，哭聲弱，前囟平軟，口鼻周自感明顯，四肢末梢紫紺，易驚明顯，四肢肌張力略高，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，心前驅可聞及二級吹風
樣雜音，腹部軟，臍帶結扎好，體溫體重3.55千克，脈搏120次呼吸58次頭圍胸圍身長
輔助檢查：血常規：
胸片
核磁：
心臟彩超：
生化指標：
入院后的診斷：
治療經過：入院后給新生兒護理常規，一級護理，足月兒奶粉入監護室 入暖箱 箱溫給持續心電監護經皮血氧飽和度監測，心率呼吸氧飽和建立靜脈通路，輸液泵泵入抗生素，能量合劑，以抗炎支持治療，測末梢血糖Q8H，即時監測血糖的變化，并發癥發生，患兒9月10號生化結果示加上患兒易驚癥狀明顯醫囑加用神經節，果糖以營養神經和心肌，奶量增至吸吮
9月11號出現皮膚黃染
現患兒情況：
主查人：此患兒的診斷有新生兒肺炎，糖尿病母親新生兒，新生兒缺氧缺血性腦病，心肌損害 診斷比較多，今天咱們把重點放在新生兒肺炎，糖尿病母親新生兒上面，新生兒肺炎咱們以前也多次查過，業務學習也學過，今天重新復習一下新生兒肺炎，了解母親糖尿病對患兒的影響及糖尿病母親新生兒的護理的重點是什么，首先請說一下什么是新生兒肺炎?
新生兒肺炎：以出生后24小時，或數日內出現不乳，吐沫，喘憋為主要表現的新生兒
呼吸系統感染性疾病。新生兒肺炎(neonatal pneumonia)是新生兒期的常見病，以彌溫性肺部病變及不典型的臨床表現為其特點，需及早診斷和正確處理。新生兒肺炎是新生兒時期最常見的一種嚴重呼吸道疾病。由于新生兒呼吸器官和功能不成熟，如不及時治療，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡。
主查人：新生兒肺炎病因分為宮內感染，分娩過程中感染，出生后感染性肺炎，由于新生兒剛離開母體成為獨立的個體，身體各個系統發育不完善，它肺炎的表現與大孩子肺炎的表現不一樣多不典型，請說一下它的臨床表現：
臨床表現： 新生兒肺炎與大孩子肺炎在表現上不完全一樣，多不典型，少數有咳嗽，
體溫可不升高。主要癥狀是口周發紫、口吐泡沫、呼吸困難、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有時就是“感冒”癥狀，如鼻塞、嗆奶。呼吸快(大于45次/分，正常情況下是40～44次/分)，甚至可能伴有三凹征(吸氣時胸骨上窩、肋間隙和劍突下凹陷叫三凹征)等呼吸困難的表現。產前感染的肺炎發病多在出生后3～7天內。癥狀常不典型，胎齡愈小癥狀愈不典型，體溫正常者約占一半以上，其余則體溫不穩，嚴重的病兒或早產兒體溫常不升。癥狀多為非特征性表現如拒食、嗜睡或激惹，面色差、體重不增，多無咳嗽，不久漸出現氣促、鼻翼搧動、呻吟、吸氣時軟組織凹陷，心率增快。早產兒易發生呼吸暫停，肺部體征有呼吸音增強或減低，伴干性或濕性啰音，但也可能完全陰性。
產后感染：出生后發生的各種肺炎起病較晚，癥狀比較典型，有鼻塞、咳嗽、氣促、足月兒常發熱，但也可體溫正常，早產兒可能體溫不升。肺部可聽到粗細不等的濕啰音。并發膿胸或膿氣胸時呼吸音減低，叩診呈濁音或回想增強，各種不同病原引起的肺炎各有一些特點。主查人：說的比較全面，產前感染分為宮內和產時感染，宮內感染性肺炎多在生后24小時內發病出生時常有窒息史，復蘇后可有氣促呻吟呼吸困難，體溫不穩定，反應差，肺部聽診呼吸音可為粗糙，減低或聞濕羅音，嚴重者可出現呼吸衰竭，心力衰竭，DIC，休克或持續肺動脈高壓。分娩過程中的感染性肺炎，發病時間因不同病原體而異，一般在出生數日至數周后發病，細菌性感染在生后3-5天發病，皰疹病毒感染多在生后5-10天，衣原體感染潛伏期則長達3-12周。請說一下它的診斷依據
診斷依據：根據病史和體征孕婦如產前曾發生過感染性疾病或胎兒曾發生過宮內窘迫，出生扣的新生兒要警惕有產前感染性肺炎的可能。出生后肺炎診斷有賴于患兒的癥狀和體征，診斷雖較容易，但要注意病情的發展和并發癥。
胸部X線攝片病毒性肺炎以間質改變炎主，細菌性肺炎以支氣管肺炎為主，有時似肺透明膜病。衣原體肺炎以間質性肺炎伴局灶性浸潤較我。新生兒肺炎時肺氣腫較明顯，有時造成縱隔疝。局部肺不張的發生率也較其他年齡為高。
病原學診斷新生兒 肺炎的病原診斷不很容易，對細菌性肺炎可取氣管內吸出物或鼻咽拭子作培養，同時作血培養。對病毒性肺炎和衣原體肺炎可采用快速診斷如ELISA或PCR。 它的治療
主查人：新生兒肺炎的鑒別診斷，尤其對產前感染性肺炎比較重要，一般與NRDS，HIE相鑒別，對于此患兒來講鑒別診斷相對來說是有一定難度，本身糖尿病母親新生兒有數據表明它發生各種并發癥的幾率是正常母親新生兒的十幾倍，糖尿病母親因其糖代謝紊亂，致使新生兒容易發生低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、紅細胞增多癥、肺透明膜病等，嚴重危害新生兒生命。及時觀察及護理，能有效降低糖尿病母親嬰兒(IDMs)的病死率。那么它臨床觀察及護理有哪些?
臨床觀察及護理有哪些?1 、作高危兒觀察，置患兒于重癥監護室，輻射床保溫，檢查有無先天畸形，脈搏、氧飽和監護儀監護，記24h出入量，每晨空腹測體重。
2 并發癥的觀察及護理 A 低血糖癥：低血糖是IDMs最常見的并發癥，多于生后24h尤其生后1～12h內發生，常表現為喂養困難、少動、嗜睡、呼吸暫停、青紫、驚厥等，及時糾正能防止智能落后及神經系統的永久性損害。B高膽紅素血癥：多發生于生后48～72h內，期間黃疸較深，持續時間較長。對出現黃疸病人及時監測血總膽紅素，并觀察有無拒奶、嗜睡、尖叫、驚厥、角弓反張等核黃疸癥狀。C 低鈣血癥：及時作血鈣測定，根據醫囑補充鈣劑。對血鈣低于正常者按醫囑給10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg，用5%葡萄糖液稀釋1倍，以1ml/min速度靜脈推注，8～12h后再給1次，1日總鈣不超過25～40mg/kg,在靜注過程中監測心率，如心率低于80次/min時停用，并避免外滲、外漏，以免引起組織壞死，一般療程3～4d，停用時逐漸減量，不能突然停藥引起反跳性低血鈣。D 紅細胞增多癥：由于髓外造血功能增強，本病常伴有紅細胞增多癥，所以在出生后1h和24h采靜脈血或毛細血管血作紅細胞壓積測定，并觀察有無氣急、青紫、呼吸暫停及心衰，有無血尿、腹脹、腹瀉、血便等，E 肺透明膜?。阂蛱旱母咭葝u素可抑制腎上腺皮質激素對肺表面活性物質的形成，肺透明膜病發生率比正常兒高，所以對出生后在4h內出現呼吸困難呈進行性加重伴呼氣性呻吟的患兒，及時通知醫師床頭攝胸片以確診。
主查人：剛才說的很好，它的并發癥里面我們最常見最熟悉的就是低血糖，而且對預防糖尿病母親新生兒低血糖現在也是非常重視，因為孕婦血糖高，胎兒血糖隨之增高，胎兒胰島細胞代償性增高，生后來自母體的糖原中斷，導致患兒生后出現低血糖，大腦的能量主要靠葡萄糖供給，當血糖低于2.2時，造成腦組織能量代謝失調，造成腦細胞變性，甚至不可
逆的損傷，對神經樹突和新形成的神經突觸的損害，可影響將來的神經發育，因此要重視新生兒低血糖的治療和預防。請說一下新生兒低血糖的治療和預防
新生兒低血糖的治療和預防 由于并不能確定引起腦損傷的低血糖閾值，因此不管有無癥狀，低血糖者均應及時治療。
1、無癥狀性低血糖并能進食者可先進食，并密切監測血糖、低血糖不能糾正者可靜脈輸注葡萄糖，按6—8mg/(kg.min)速率輸注，4—6小時候根據血糖測定結果調節輸糖速率，穩定24小時候逐漸停用。
2、癥狀性低血糖：可先給予一次劑量的10%葡萄糖100mg/kg(1.0ml/kg)按每分鐘1.0ml靜注，以后改為6—8mg/(kg.min)維持，以防低血糖反跳。每4—6小時監測血糖一次，并根據血糖值調節輸糖速率，正常24小時候逐漸減慢輸注速率，48—72小時停用;低血糖持續時間較長者可加用氫化可的松5mg/kg，靜脈注射，每12小時一次，或潑尼松(強的松)1—2mg/(kg.d)口服，共3—5天，可誘導糖異生酶活性增高，極低體重早產兒對糖耐受性差，輸糖速率>6—8mg/kg/min易致高血糖癥。
3、持續性低血糖：葡萄糖輸注速率常需提高至12—16mg/(kg.min)以上才能維持血糖濃度在正常范圍，還可①靜脈注射高血糖素0.02/kg，間斷給藥，或10μg/kg/h靜脈維持，②高胰島素血癥可用二氮嗪，每日10mg/kg最大劑量<25mg/kg，分3次口服，胰島素細胞增生癥則須作胰腺次全切除，先天性代謝缺陷患兒給予特殊飲食療法。
疾病預防
1、避免可預防的高危因素(如寒冷損傷)，高危兒定期監測血糖。
2、生后能進食者宜早期喂養。
3、不能經胃腸道喂養者可給10%葡萄糖靜脈滴注，足月適于胎齡兒按3—5mg/(kg.min)，早產適于胎齡兒以4—6mg/(kg.min)，小于胎齡兒以6—8mg/(kg.min)速率輸注，可達到近似內源性肝糖原產生率。
主查人：說的很全面，我們平時工作中有糖尿病母親新生兒也是這樣做的對一般情況良好的嬰兒盡早給奶。建立靜脈通路泵點葡萄糖。還有新生兒肺炎的治療和護理咱們在這里就不再提了，治療放面，就是一個呼吸道的管理，供氧，抗病毒抗感染對癥支持治療。護理方面一般護理包括室溫濕度通風減少陪人皮膚臀部耳眼口鼻體位保持安靜保暖，保持呼吸道通常包括吸氧霧化吸痰，用藥的護理，密切觀察病情變化，心理護理健康宣教等等。最后針對次患兒提一些護理診斷。請提一下。
1、對所有的IDMs一入院即用血糖檢測儀檢測血糖。
2、對血糖低于1.7mmol/L者進行靜脈血復查，確診為低血糖者即按醫囑予10% GS 2～4ml/kg,以1ml/min速度靜脈推注，以后按醫囑在原來補糖基礎上提高2mg/kg.min，一般控制補糖濃度為6～8mg/kg.min，
3、監測血糖q2h，根據血糖調節補糖速度，維持血糖在2.24mmol/L以上，待血糖穩定后改q4h監測，連續監測3d以上，以免引起醫源性高血糖。
4、血糖穩定于正常24～48h后按醫囑逐漸降低補糖速度至4～6mg/kg.min維持24h后停止，避免突然中斷輸液引起反應性低血糖的危險。
5、對一般情況良好的嬰兒盡早給奶。
護理診斷： 1.清理呼吸道無效 與呼吸急促，患兒咳嗽反射功能不良有關。 2.氣體交換受損 與肺部炎癥有關。 3.有體溫改變的危險 與感染、環境溫度變化有關。 4.潛在并發癥 心力衰竭與嚴重缺氧、酸中毒有關。
5、有低血糖的危險與母親有糖尿病有關
6、皮膚完整性受損的危險與新生兒皮膚薄嫩、大便次數多有關
肺炎出院記錄范文第5篇
1 資料與方法
選取廣州市某三甲醫院ICU中使用呼吸機的患者, 由ICU護士在實踐結束后實時填寫每日檢查記錄表。該ICU擁有床位23張, 護理人員56名。
自行設計每日檢查記錄表, 內含預防呼吸機相關性肺炎指南中的6項與護士直接相關的措施, 即床頭抬高、口腔護理、手衛生、氣囊壓力、聲門下吸引、呼吸機管理;還包含3項醫護合作性措施, 即鎮靜休假、預防消化道潰瘍、預防深靜脈血栓。每班護士均在每日檢查記錄表上記錄所執行過的操作。1個月后, 對所收集的每日檢查記錄表進行統計分析;同時對科室護士進行有關每日檢查記錄表適用性及有效性的半結構式訪談, 以內容分析法進行定性分析。
2 結果
2.1 每日檢查記錄表完成情況
經統計, ICU內共有230個機械通氣日, 需完成230份每日檢查記錄表, 實際記錄了217份完整的記錄表, 完成率94.3%。分析表中護理措施各項完成的情況, 結果表明完成率較高的項目是口腔護理、消化道潰瘍的預防, 均達到100%;完成率較低的是床頭抬高、氣囊壓力和鎮靜休假, 分別為47.0%, 45.6%和33.2%;其他各項完成率順序排列為:手衛生95.9%、預防深靜脈血栓88.9%、呼吸機管理71.0%和聲門下吸引68.7%。
2.2 護理人員對每日檢查記錄表的反饋
共采訪了13名床邊護理人員, 提煉的主題如下。
2.2.1 每日檢查記錄表具有提醒功能
護士A表示“檢查記錄表能夠提醒我當班期間還有哪些護理措施沒有完成, 我認為這個工具挺有用的”。護士B說“我逐漸習慣了看看每日檢查記錄表, 確定我完成了上面的每項操作要求?！泵咳諜z查記錄表可以系統地寫入預防呼吸機相關性肺炎所需完成的護理措施, 對照表格檢查缺漏, 能夠提高最佳護理實踐。
2.2.2 每日檢查記錄表有利于團隊合作
每日檢查記錄表內含醫護合作性問題, 在記錄表進入臨床使用前, 與醫生溝通使用目的, 取得醫生的信任與參與。醫生能夠從每日檢查記錄表中獲取該患者護理狀態, 尤其是對于醫護合作問題參與計劃的執行。護士C表示“我科室醫生比較注重預防使用呼吸機患者的消化道潰瘍和深靜脈血栓問題, 但是鎮靜休假這項措施還沒有完全鋪開。這次每日檢查記錄表的使用增加了醫生鎮靜休假的使用, 感覺患者的拔管時間也提前了?！?/p>
2.2.3 每日檢查記錄表是護理關注點的總結
護士D:“我是新護士, 每日檢查記錄表可以告訴我患者的護理措施重點是哪些, 幫助我勝任工作?！弊o士E:“每日檢查記錄表將患者的護理措施進行了概括, 是有利于我們迅速掌握該患者的護理重點的, 而且還幫助我們將視野轉到患者身上來?！?/p>
2.2.4 每日檢查記錄表為護士交流提供平臺
我院ICU內實施管床護士床旁交班, 責任組長間交接所有患者。但是交接班時間比較短, 尤其是組長間要記住所有患者的護理問題及進展, 難免存在一定的遺漏。如果當班護士對該患者不熟悉, 那么交接班效果會比較差。護士F表示:“每日檢查記錄表可以說是一種數據資源, 提供了護理關注、目前干預等信息。如果我對這個患者的護理問題掌握將不是很確定, 記錄表可以在一定程度上幫助我?！弊o士G:“我不當班時, 當班護士看到每日檢查記錄表, 是可以掌握該患者的核心護理問題的?！?/p>
3 討論
每日檢查記錄表是一種簡單、快速的工具, 在ICU護士繁忙的工作中完全可以完成該項記錄, 更重要的是可以對醫護交流、患者照顧、患者安全等方面產生影響。
3.1 每日檢查記錄表可以總結患者護理重點, 有利于提高護理服務質量
結合循證護理證據, 對患者護理關注重點、當前干預措施進行總結, 形成每日檢查記錄表。對于新護士來說, 掌握重癥患者的護理是很困難的, 記錄表提供了常規護理的方法, 能夠幫助新入職護士或能力層級低的護士抓住護理工作重點。從以患者為中心的角度講, 作為一種提醒工具, 護士通過對照記錄表查缺補漏, 幫助將視野轉到患者本身, 最小化錯誤的發生, 能夠確保護理質量。
3.2 每日檢查記錄表可以為醫護人員提供交流平臺
每日檢查記錄表作為整個醫護系統的一項記錄, 同時也成為患者計劃的中心數據資源, 提供了護理關注、目前干預、目標可行性的信息, 為護士間信息的交流提供方便的平臺[3]。而且可以將醫護合作問題提出, 與醫生交流溝通, 參與完成患者的最佳循證護理計劃, 促進團隊合作。必要的情況下, 還可以將患者的檢查記錄項目從預防呼吸機相關肺炎擴展到整個患者的護理。
3.3 每日檢查記錄表對臨床教育具有啟示作用
臨床教育的啟示作用有兩個方面, 一是為新護士提供重癥患者綜合護理措施的培訓項目提供重點, 幫助掌握復雜的重癥患者的護理方法;二是依據每日檢查記錄表的記錄結果提煉教育主題, 如護士為什么沒有做到手衛生, 為什么鎮靜休假執行得不好卻是一項很重要的措施。
每日檢查記錄表通過簡單的提醒、監測功能便能夠促進護士提供預防呼吸機相關性肺炎措施的依從性, 其預防呼吸機相關性肺炎效果方面, 還需要更長時間進行追蹤。對比基礎護理的?？埔挥[表能夠提高基礎護理質量[4], 本科室每日檢查記錄表的效果是值得預期的。不過, 在肯定該項工具的同時, 也需提出幾點注意事項: (1) 護士僅關注里面提到的措施有沒有完成, 而忽視了患者個體化差異以及病情變化所帶來的影響, 必須強調以患者為中心的整體護理, 具備評判性思維。 (2) 每日檢查記錄表必須如實記錄, 不能采取懲罰性措施來保證記錄的完成。 (3) 應定期對每日檢查記錄表的結果進行統計, 分析各項措施完成率, 討論影響該項措施執行的因素, 逐步提高各項措施的依從性。
摘要：目的 探討預防呼吸機相關性肺炎每日檢查記錄表在ICU中應用的可行性及有效性。方法 在廣州某三甲醫院推行每日檢查記錄表的使用, 每班護士均在記錄表上記錄本人針對使用呼吸機的患者實施循證措施的情況, 對記錄表數據進行統計。同時對科室護士進行半結構式訪談。結果 30 d內共完成217份每日檢查記錄表, 完成率達到94.3%, 完成率較高的是口腔護理、消化道潰瘍的預防, 完成率較低的是床頭抬高、氣囊壓力和鎮靜休假。訪談中護士認為每日檢查記錄表對護士操作有提醒作用, 能夠促進循證措施的實施, 也有利于信息交流。表格填寫方便, 基本能夠每班記錄。結論 在ICU科室推行每日檢查記錄表可行, 有利于提高循證措施的依從性。
關鍵詞：每日檢查記錄表,呼吸機相關性肺炎,預防護理應用
參考文獻
[1]Siegele P.Enhancing outcomes in a surgical intensive care unit by implementing daily goals tools[J].Crit Care Nurse, 2009, 29:58-69.
[2]程蕾, 李星, 羅霞娟, 等.預防呼吸機相關性肺炎循證知識及實踐的調查與分析[J].中國護理管理, 2012, 6 (12) :51-53.
[3]Lane D, Ferri M, Lemaire J, et al.A systematic review of evidenceinformed practices for patient care rounds in the ICU[J].Crit Care Med, 2013, 41:2015-2029.