第一篇：中華慈善總會填寫表格
表格填寫說明
畢業鑒定表
1. 此表以后將放入檔案，一人僅限一份，不能丟失
2. 填寫之前看清說明，用黑色水筆認真填寫，不得涂改，封面時間與評議小組意見時間不填寫
3. 自我鑒定需寫滿，結合個人實際情況，詳細解釋看說明第五條 4. 照片為兩寸彩照，籍貫需與戶口簿上相同
5. 政治面貌：填寫中共黨員，團員，群眾，預備黨員的同學暫時空著
6. 獎懲情況填寫格式：
如 2011~2012學年獲得“三好學生”榮譽稱號 或某年某月獲得院(系)某比賽第幾名
7. 家庭成員填寫格式：父親：姓名，單位，職務，政治情況(與政治面貌相同)，家庭成員指直系親屬，父親，母親，兄弟姐妹。個體經營可寫出公司名稱或是務農。 8. 主要社會關系至少填寫一位
9. 學習簡歷格式 如2011年9月至2014年7月 福建船政交通職業學院 學習 林鋮 10. 不確定的暫用鉛筆填寫
就業推薦表
1. 此表一人僅限一份，用黑色水筆認真填寫，不得涂改，不能丟失
2. 此表類似簡歷，可復印之后投遞給用人單位，原件自行保管直至與用人單位簽訂就業協議
3. 4. 5. 6. 7. 8.
表格填寫至求職意向，貼一寸彩照
封面與表格內的學歷，第二學歷，培養類別，學校電話和郵箱均不填寫 家庭成員情況，獎懲情況填寫格式與畢業鑒定表相同
在校從事社會工作情況填寫在校何種時間擔任何種職位，或校外兼職 求職意向可填施工員，檢測員，測量員，造價員等等 不確定的暫用鉛筆填寫
第二篇：職稱表格如何填寫
威海市專業技術職稱評審
報 名 手 冊
威海市專業技術職務評審中心
(2010年制)
為實現職稱評審工作的科學化、規范化管理，提高工作效率，保證評審工作的有序進行，評審材料必須做到規范統一。申報人員請認真閱讀本《報名手冊》，嚴格按規定填報、整理評審材料。
一、評審范圍
(一)凡在我市企事業單位(不含參照公務員法管理的事業單位)和社會中介組織從事專業技術工作，與用人單位確立了人事、勞動關系的專業技術人員，以及從事個體農業專業技術工作的農村專業技術人員，均可依據有關規定和標準條件，按程序和要求申報相應專業技術職務資格。
(二)全國已實施相應級別專業技術資格統一考試的系列(專業)，如經濟、會計、審計、統計、出版、衛生、質量、翻譯(英語、日語)專業中、初級和計算機技術與軟件專業高、中、初級等，不再進行相應級別的專業技術職務資格評審工作。
二、應呈報的材料和要求
(一)申報人須提供的評審材料類別、數量
注：提交的表格除《山東省專業技術職稱評審表》從市人力資源社會保障局統一領取外，其他表格均從威海人力資源和社會保障網(http://)下載。
1.《山東省專業技術職稱評審表》原件1份(申報中小學、中專、技校教師人員需提交《山東省中小學中專技校教師職稱評審表》原件1份，申報高校、黨校教師人員需提交《山東省高等學校黨校教師職稱評審表》原件1份，以下簡稱《評審表》);
2.《專業技術職稱評審簡表》3份(A4紙型正反面，原件，以下簡稱《評審簡表》);
注：《評審表》、《評審簡表》屬于存檔材料，要求手工填寫; 3.《專業技術人員申報評審職稱情況一覽表》(以下簡稱《一覽表》)屬省高評委評審的，按省高評委辦事機構的要求執行，具體要求請查閱威海人力資源和社會保障網。屬我市評審的，高級一式20份、中級一式15份、初級一式10份(A3紙型打印，其中原件3份，其余可為復印件。);
1 4.反映本人任現職以來專業技術水平、能力、業績的業務工作總結1份;代表性著作、論文、作品，成果及獎勵證書等(原件)。其中：《一覽表》中“任現職以來取得的成果及受獎情況”(以下簡稱“成果及受獎”)欄填報數量不超過3件;“任現職以來發表、出版的論文、著作、作品等”(以下簡稱“論文、著作、作品”)欄填報數量不超過3件;
5.學歷證書(原件，其中取得后學歷者，要求同時上報參加工作時學歷和中間學歷。如學歷證書丟失，須提交畢業生登記表原件，或檔案管理部門審核，負責人簽字并蓋章的畢業生登記表復印件。);
6.現專業技術職務資格證書、單位公布聘任的文件或聘書(原件); 7.有效期內的職稱外語考試合格證或考試成績通知書(原件)，從事理工、衛生類專業技術工作，職稱外語考試選擇英語的，應分別提供符合要求的理工、衛生類職稱外語考試成績通知書;
8.全國專業技術人員計算機應用能力考試合格證或有效證明(原件);
注：根據省的規定，職稱外語等級考試成績通知書、計算機應用能力考試合格證書原件丟失，須提交省人事考試中心補發的證書或開具的證明;
9.符合職稱計算機、外語免試或放寬條件的，須提交審批后的免于考試或放寬成績的審核表;
10.繼續教育證書;
11.《“六公開”監督卡》1份;
12.事業單位工作人員在管理崗位上工作，因工作需要在專業技術崗位上兼職的，申報時須提交審批后的《兼職審批表》1份;
13.改系列申報專業技術職務資格(指同級別的)，須呈報《改系列申報專業技術職稱(資格)評審表》(A4紙型正反面，原件)高級一式4份、中級一式3份、初級一式2份。原《專業技術職稱評審表》或《專業技術職務呈報表》(原件，或經單位人事部門審核，負責人簽字，單位蓋章的復印件)1份，并報送反映其工作變動后業務水平、業績情況等證明材料?，F崗位所屬系列有外語要求而原系列無外語要求的，須提供符
2 合要求的外語考試合格證或考試成績通知書;
14.破格申報的，須提交破格報告1份。
(二)申報人所在單位、主管部門、呈報部門應履行的手續及要求： 1.所在單位、主管部門、呈報部門要對申報材料認真審查，嚴格把關，確實無異議的，在申報材料相應意見欄中簽署意見，負責人簽字，加蓋印鑒后，連同其他申報材料，由呈報部門按規定時間報送市人力資源社會保障局(地址：威海市膠州路7號人力資源市場二樓38號窗口，電話：5190962)。
2.符合《山東省高級專業技術職務任職資格破格申報指導條件(試行)》破格申報專業技術職務資格，須由單位和主管部門出具破格推薦報告1份，說明申報人的破格申報理由、業內專家評價意見、單位推薦意見、主管部門審核意見等情況，并加蓋印鑒。
3.需委托評審的，按分級管理的原則，由相應的人事主管部門出具委托函，職稱外語等級考試、計算機應用能力考試成績應符合我市的有關規定。
4.申報省高評委評審的由主管部門填報《20×××專業高級專業技術職務任職資格申報人員花名冊》1份;申報市評審的由呈報部門填報《20××申報××系列×級專業技術職務資格人員情況匯總表》1份。上述表格須從威海人力資源和社會保障網下載，并同時上報電子版。
三、填表說明
(一)申報表格中的項目不能漏填，無需填寫或沒有的填“無”，不能臵空。
(二)申報人員要實事求是地填寫申報材料，并在《評審表》 “任現職后主要專業技術工作業績登記”欄的最后填寫如下承諾語:“本人承諾:所提供的個人信息和證明材料真實準確，對因提供有關信息、證件不實或違反有關規定造成的后果，責任自負。”并由本人簽名。
(三)申報人所在單位須在《評審表》及《評審簡表》的單位意見欄填寫：“本單位已對提供的申報材料逐一審核，真實準確，同意推薦。”，負責人簽字，并加蓋單位公章。
(四)申報材料中的“單位”、“呈報單位”一律使用法定全稱(與單位公章名稱完全一致)。“所從事專業”須按專業技術職務試行條例中規定的專業名稱填寫，如沒有明確規定的，據實填寫規范名稱。
(五)“學歷”應填報國家承認的學歷。應填報與申報專業相關或相近的學歷(后學歷須滿三年)，其他學歷僅作參考。獲得國民教育學歷的，分別填寫為“研究生、大學、大專、中專、高中及以下”，1970—1977年恢復高考制度以前入學的高等院校畢業生學歷填寫“大學普通班”;黨校學歷填寫“中央(省、市委)黨校研究生、大學、大專”;1993—1997年入學并取得“山東省干部教育驗印專用章”驗印的學業證書，填寫“省業余大學、大專”。
(六)“畢業時間”、“畢業院校及專業”填寫：×年×月，×校×專業。
(七)“聘任時間及年限”中“聘任時間”填寫第一次受聘現專業技術職務的時間，而非取得資格時間。“年限”則填寫聘任累計年限，按周年計算，年限計算到申報當年的年底。時間/年限的填法，例:1998年10月連續聘任至今,累計聘任5年,填1998.10/5，中間有間斷,累計聘任3年,填1998.10/3。
(八)“任現職以來各考核結果”欄應按實際考核確定的等次填寫。
(九)“成果及受獎”欄的填寫： 1.要填寫受聘現職以來的成果和獎項; 2.同一成果的不同獎項只填寫最高獎項; 3.“時間”填寫證書落款時間，×年×月;
4.“位次”填寫：成果、受獎等系個人獨立完成的填寫“獨立”;與他人合作完成的，采用申報人位次/合作人數的填法，如：申報人為第1位完成人，系3人合作完成的，填寫：1/3，依此類推，為第2位的，填：2/3(申報表格中的“位次”欄均依此法填寫)。
(十)“論文、著作、作品”欄的填寫：
1.要填寫受聘現職以來的論文、著作、作品;
4 2.要填寫發表在省級以上具有全國統一刊號(CN、ISSN)的報刊上的論文、作品，公開出版的具有統一書號(ISBN)的著作;
3.“時間”填寫報刊或著作的出版時間：×年×月;
4.“題目”的填寫，先注明“論文”、“著作”，然后寫作品名稱。如“論文：《×藥物治療×病的臨床效果分析》”;
5.“報刊或出版社”填寫報刊或出版社的法定全稱。
(十一)“成果及受獎”和“論文、著作、作品”欄，要有選擇性地提供任現職以來最能反映其業務能力和學術水平的代表作。要按代表水平由高到低依次遞減的順序填寫，并在報刊封面上依此順序編號排列。一項內容不得在以上兩欄中重復填寫。上述材料的截止時間為呈報的截止時間，超期的不予認可，不予受理。
(十二)《一覽表》中的“單位排序”一欄，填寫申報人員在本單位本系列申報人員中的排列順序，如：申報工程師10人中排名第6則填“6/10”。
(十三)《評審表》、《評審簡表》和《一覽表》中加蓋公章問題。表中“呈報部門(單位)”欄屬我市評審的，加蓋各市區人力資源社會保障部門或市直主管部門(單位)公章;屬省評審的，加蓋市人力資源社會保障部門公章?！兑挥[表》“考核結果”欄要加蓋所在單位公章。
四、根據各高級評審委員會辦事機構的要求，需增加的材料類別、數量
(一)實行軟件申報的要求：
1.申報省高評委評審人員，須使用《職稱評審管理系統》填報、審查、呈報。在呈報評審材料時，一并提交各系列評審軟件生成的《一覽表》和上報文件數據U盤，《職稱評審管理系統》軟件可從相關高評委公布的地址下載。
2.使用《職稱評審管理系統》填寫《一覽表》時，“成果及受獎”欄，應按要求填寫“核心提綱、解決問題、效果”等內容;“論文、著作、作品”欄，應按要求填寫“刊號、提綱、觀點、文章字數”等內容。
(二)申報
一、二級律師和公證員的，還需提供2份任現職期間有代
5 表性的辦案(辦證)卷宗。另外，申報
一、二級公證員的，還需提供任現職以來辦理公證事項抽檢評審合格證明。
(三)申報播音指導、主任播音員的，還需提交：
1.能代表自己播音業務水平的10分鐘以上的廣播電視節目錄音、錄像帶;
2.《普通話測試等級證書》原件。
(四)申報衛生系列臨床學科高級專業技術職務資格的，還需提交：
1.反映個人最高學識水平的原始病歷2份，不得拆裝，并由所在單位審核蓋章;
2.按照《中華人民共和國執業醫師法》等規定須具備執業資格的，提供經注冊的執業資格證書原件。
(五)申報高級教練、國家級教練的，任現職以來代表本人學術水平的論文要附兩名以上同行專家分別鑒定的《專家對教練員論文鑒定表》。
(六)有援藏、援疆經歷的在“主要工作經歷”中說明。
五、關于評審材料的整理要求
(一)呈報的評審材料必須填寫規范、手續完備，內容齊全，填寫打印要正規、整潔。手工書寫的部分須用碳素或蘭黑墨水填寫，字跡要工整、清楚，不得涂改、漏填、漏報、缺頁，《一覽表》要求必須用A3紙打印。
(二)評審材料進行簡易裝訂。為使評審材料規范整潔，方便材料的收取、審查、評審、退發等環節，提高工作效率，要求對評審材料進行簡易裝訂。屬省高評委評審的，根據各高評委的要求整理材料。屬我市評審的，按裝訂封皮上所列的材料順序，將有關證件用雙面膠分別粘帖在A4紙上，然后在裝訂線處用訂書機裝訂成冊。
(三)申報人員要在檔案袋封面上清晰標注出申報人姓名、申報單位、擬申報職務、申報方式、系列、學科名稱、報送材料數量、單位性質等。裝材料袋時，要將《評審簡表》夾于《評審表》內，便于審查。
(四)凡是提供雜志、著作等原件的，要在封面上注明本人工作單位、姓名及作品所在頁碼。
第三篇：如何填寫簡歷表格
簡歷如同是產品的廣告和說明書,是求職者給招聘單位發的第一份簡要介紹。以下是文庫小編整理的如何填寫簡歷表格，以供大家參考。
如何填寫簡歷表格一：
姓名
學歷
碩 士 研 究生
碩士專業
企 業 管 理
本科專業
車 輛 工 程
畢業院校
培養方式
統 招
工作年限
8 年
英語水平
CET-4
CET-6
駕照類型
C1
求職意向
希望從事：事業部管理、項目管理、產品線管理、企業策劃、市場策劃、市場營銷、外貿等方面工作
工
作
經
歷
2005～至今天津移山工程機械有限公司市場部長兼總裝車間副主任
天津移山工程機械有限公司是一家主要生產推土機、挖掘機等工程機械的企業。在移山工作期間，先后任職銷售副部長、市場部長、市場部長兼總裝車間副主任，主要負責企業戰略規劃、市場營銷策劃、產品策劃、銷售管理、產品組裝、新產品研制、總裝方式調整等工作。通過科學策劃、合理布局產品與市場，公司經營業績得以較快增長，主機銷量和銷售收入分別從400多臺、1.67億增長到800多臺、4.2億，年均增長25%。出口基本從零起步, 打破原有 “坐商”方式，廣開思路，多渠道并舉，積極在南非、澳大利亞、印度尼西亞等地建立自有代理，并突破企業固有思維創新性地策劃了與柳工的聯合方案，使公司的出口從當時的3臺、100多萬，增長到100多臺、5000多萬。策劃并組織組裝多項新產品，對總裝生產組織方式進行調整，變領料制為送料制，變班組制為工位制，變批次來回式組裝為節拍流水式組裝，使公司產能從40多臺/月上升到目前的100臺/月，新建打磨組、改用高光漆等，使產品的外觀質量明顯提高。
2003～2005 杭州杭掛機電有限公司總經理助理
杭州杭掛機電有限公司是一家主要生產商用汽車、輕型卡車、環衛車、變型運輸機、電機、農用運輸車、農業工程機械的集團企業。在杭掛工作期間，主要負責協助陳永興總經理進行公司戰略發展規劃，輕卡、旅居車、影視車等新產品的調研策劃，員工培訓以及與江蘇四達動力機械集團有限公司建立供應鏈戰略聯盟等工作，并撰寫《打造誠信聯盟，鑄就“杭掛”輝煌》MBA教學案例，已收入香港公開大學企業案例集。應用委托—代理（HU）理論與平衡計分卡KPI理論對公司區域經理績效考核方式進行變革，充分調動營銷人員的積極性和主動性，使公司三年再造一個“杭掛”，銷售收入從2002年的4.8億快速增長到2005年的10.5億。
2002江西東聯公司神龍汽車銷售部銷售主管
江西東聯公司是東風公司的子公司，是神龍汽車公司在江西的4S店。在東聯工作期間，任職銷售主管，主要負責神龍汽車銷售。在做好公司4S門店銷售的基礎上，帶領員工積極開拓南昌市內青云普區及市周邊進賢縣出租車市場，同時抓住當年神龍公司愛麗舍（Elysee）新產品上市機會主動宣傳、積極推薦，半年來共銷售東風雪鐵龍轎車（包括富康、愛麗舍、薩拉畢加索等）100多輛，比2001年同期增長70%，因讀研離開。
2001廣東大長江集團研發技術員、分銷主管
大長江集團是一家專業生產豪爵摩托車的大型中外合資企業，是目前國內最大的摩托車制造企業。在大長江工作期間，先后任職研發部技術員、營銷中心分銷主管，從事產品開發、售后服務、產品分銷以及部分出口業務等。先從事部門安排的產品開發工作，隨后調到營銷中心，在公司門市部進行了一個多月的摩托車銷售、維修服務學習后主要負責江西、江蘇及越南市場的產品分銷和市場信息調研反饋，所管片區售量比2000年同期保持在30∽40%的增長，因考研離開。
教育背景
2002～2005攻讀管理碩士研究生專業：企業管理
1997～2001攻讀工程學士本科專業：車輛工程
科研成果
《中國摩托車行業現狀及其發展對策》，發表于《交通標準化》，2004.1
《傳統汽車運輸業向第三方物流發展探討》，發表于《今日科技》，2004.2
《家電企業的一場變革：分渠道分型號銷售》，作為寧波方太廚具有限公司研究成果發表于《中國科技信息》，2005.3
《打造誠信聯盟，鑄就“杭掛”輝煌》（MBA教學案例），收入香港公開大學企業案例集
《供應鏈聯盟信用研究》，碩士學位論文
專業技能
熟悉市場調研——市場策劃——產品設計——產品生產——產品銷售及維護整個產品實現過程，具備良好的項目、產品線和事業部管理能力
具有較強的市場調研、統計分析、方案策劃、戰略規劃能力
具備良好的英語聽說讀寫能力，能與國外同行進行技術及業務交流
熟悉市場營銷及外貿流程運作, 獲得清華大學市場營銷高級資格證書
熟悉企業運作流程、組織結構和管理制度等方面的設計及管理工作
計算機水平
熟悉計算機基本操作系統，對計算機軟硬件及網絡知識都有一定的了解
能熟練運用Office相關辦公軟件， AutoCAD輔助設計，SPSS統計分析，C++匯編語言，Photoshop圖片處理，Flash動畫及（PHP&MySQL）商業網頁制作
聯系方式
如何填寫簡歷表格二：
姓名：
國籍：
中國
目前所在地：
廣州
民族：
漢族
戶口所在地：
廣州
身材：
婚姻狀況：
未婚
年齡：
24 歲
培訓認證：
誠信徽章：
求職意向及工作經歷
人才類型：
應屆畢業生
應聘職位：
行政專員/助理:行政＼人事助理 銷售助理 儲備干部 總裁助理/總經理助理 辦公室文員
工作年限：
0
職稱：
無職稱
求職類型：
全職
可到職-
隨時
月薪要求：
1500--2000
希望工作地區：
廣州
個人工作經歷：
公司名稱：
韶關市湞江區政府勞動村居委會實習起止年月：2007-11 ～ 2007-12
公司性質：
政府機關所屬行業：市政，公用事業
擔任職務：
居委會委員助理
工作描述：
學習辦公室管理、資料文件整理、文擋歸類, 流動人口登記、勞動力情況登記, 各種健康知識宣傳， 還有各種居委會事務。
離職原因：
實習結束
教育背景
畢業院校：
中山大學自考獨立本科
最高學歷：
本科
畢業-
2008-04-01
所學專業一：
行政管理
所學專業二：
受教育培訓經歷：
起始年月
終止年月
學校（機構）
?！I
獲得證書
證書編號
2005-09
2008-06
韶關學院
行政管理
畢業證
2006-04
2008-04
中山大學自考本科
行政管理
語言能力
外語：
英語 一般
其它外語能力：
謝絕保險行業!
國語水平：
良好
粵語水平：
良好
工作能力及其他專長
工作認真負責，積極主動，能吃苦耐勞；有較強的組織管理能力，辦事果斷 ；管理理論知識結構牢固，能充分運用于實際中。性格穩重、有活力，待人熱情、誠懇，能迅速的適應各種環境，并融合其中。
詳細個人自傳
我生長在一個幸福家庭，父親是一位人民教師，母親是一位農村婦女．父親嚴厲，母親勤勞善良，在他們的教育下，從小愛學習愛好看書愛好唱歌，品學兼優，長期擔任班長、學生會干事等職務，善于協調合作與人相處溝通，有一定的組織領導能力。大學期間積極參加各種社團活動，如征文比賽、歌唱比賽、乒乓球賽，企業管理案例分析等并獲得一定名次?？炭嚆@研管理理論、人力資源理論和市場營銷理論并用于實踐。大專三年還參加中山大學自考本科學習，成績優異，已登記畢業。
如何填寫簡歷表格三：
姓名：
國籍：
中國
個人照片
目前所在地：
廣州
民族：
漢族
戶口所在地：
廣州
身材：
婚姻狀況：
已婚
年齡：
26 歲
培訓認證：
誠信徽章：
求職意向及工作經歷
人才類型：
普通求職
應聘職位：
質量檢驗員/測試員:QC/質檢員 采購專員 采購員 其它類 其它
工作年限：
3
職稱：
無職稱
求職類型：
全職
可到職-
隨時
月薪要求：
XX--3500
希望工作地區：
廣州 廣州
個人工作經歷：
教育背景
畢業院校：
最高學歷：
大專
畢業-
XX-07-01
所學專業一：
電子商務
所學專業二：
受教育培訓經歷：
XX年9月至XX年7月廣東省農業管理干部學院 電子商務助理電子商務師證
語言能力
外語：
英語 一般
國語水平：
優秀
粵語水平：
優秀
工作能力及其他專長
有一定的洞察力，及相應的應變能力和有較強的組織管理宣傳能力,能適應出差及戶外工作。已經考取電子商務師助理證；并能熟練地操作各種辦公軟件。同時熟悉網絡基礎。畢業參加了2年工作之后，熟悉行政管理工作，有從事業務、采購、行政方面的經驗。性格開朗，熱情大方，有較強的交際能力、談判能力和團隊合作精神，關心集體，善于與他人合作；能重視動手實際操作能力的培養；熱愛從事經營、管理并不斷學習提高本身能力，在校期間已考取各種證書，有扎實的計算機方面的知識，能熟練地操作各種辦公軟件，并能很好地靈活運用?，F希望從事采購、管理、技術之類的工作。
詳細個人自傳
在思想上，我有良好的道德修養，并有堅定的政治方向，待人真誠，處事認真負責，樂于助人,具有了獨立的思考分析能力。對工作積極認真負責，并積累了大量的工作經驗。 本人興趣廣泛，愛好眾多。性格豪放，為人友善,思維活躍。能吃苦耐勞而凡事不落俗套，不拘一格,力求創新勇于攀登。我深知社會競爭的殘酷性，作為一名大專生，可能我的知識水平還未達到某一種較高的層次，但我謙虛還學，吃苦耐勞，有較強的環境適應能力。 時下人才擁擠，競爭激烈，但憑自己的雄心壯志和滿腔熱情，欲謀一職，以達我志！
第四篇：ADR表格填寫說明
《藥品不良反應報告和監測管理辦法》(以下簡稱《辦法》)中針對不同報告類型提供了三份表格，分別是《藥品不良反應/事件報告表》、《藥品群體不良反應/事件報告表》和《藥品不良反應/事件定期匯總表》。下面將分別對三份表格中涉及醫療機構的《藥品不良反應/事件報告表》、《藥品群體不良反應/事件報告表》填寫要求進行詳細的說明。
(一)《藥品不良反應/事件報告表》
《辦法》第十三條明確規定：藥品生產、經營企業和醫療衛生機構必須指定專(兼)職人員負責本單位生產、經營、使用藥品的不良反應報告和監測工作，發現可能與用藥有關的不良反應應詳細記錄、調查、分析、評價、處理，并填寫《藥品不良反應/事件報告表》，每季度集中向所在地的省、自治區、直轄市藥品不良反應監測中心報告，其中新的或嚴重的藥品不良反應應于發現之日起15日內報告，死亡病例須及時報告。
1、填寫注意事項 (1)《辦法》第十四條規定：《藥品不良反應/事件報告表》的填報內容應真實、完整、準確。 (2)《藥品不良反應/事件報告表》是藥品安全性監測工作的重要檔案資料，手工報表需要長期保存，因此需用鋼筆、簽字筆書寫，填寫內容、簽署意見(包括有關人員的簽字)字跡要清楚，不得用報告表中未規定的符號、代號、不通用的縮寫形式和花體式簽名。其中選擇項畫“√”，敘述項應準確、完整、簡明，不得有缺漏項。 (3)每一個病人填寫一張報告表。
(4)個人報告建議由專業人員填寫，可以是診治醫務人員、藥品生產、經營企業專(兼)職人員及專業監測機構人員。
(5)盡可能詳細地填寫報告表中所要求的項目。有些內容無法獲得時，填寫“不詳。 (6)對于報告表中的描述性內容，如果報告表提供的空間不夠，可另附A4紙說明。在紙的頂部注明“附件”，所有的附件應按順序標明頁碼，附件中必須指出描述項目的名稱。 (7)補充報告：如需作補充報告時，請注意與原報表編號保持一致，并在報告左上方注明“補充報告”，與原報表重復的部分可不必再填寫。補充報告也可不填寫報告表，只需附紙說明補充內容即可，但須注明原報表編號、單位名稱、補充報告時間、報告人。
2、填寫詳細要求
(1)新的□嚴重□一般□
新的ADR是指藥品說明書中未載明的ADR。
藥品嚴重ADR是指因服用藥品引起以下損害情形之一的反應： 1)引起死亡;
2)致癌、致畸、致出生缺陷;
3)對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘; 4)對器官功能產生永久損傷; 5)導致住院或住院時間延長。
一般的ADR：是指除新的、嚴重的ADR以外的所有ADR。 (2)醫療衛生機構□生產企業經營企業□個人□ 填表人根據自己單位屬性選擇報告單位類型
醫療衛生機構：指從事預防、診斷、治療疾病活動并使用藥品的醫療機構、疾病控制機構、保健機構、計劃生育服務機構等。
藥品生產、經營企業：指從事藥品生產和銷售的單位。 個人：指消費者本人。 (3)編碼： 省(自治區、直轄市) 市(地區)縣(區)單位年代流水號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 注：省(自治區、直轄市)、市(地區)、縣(區)編碼：按中華人民共和國行政區劃代碼填寫。單位編碼第一位如下填寫：醫療機構1，軍隊醫院2，計生機構3，生產企業4，經營企業5，個人報告單位編碼一欄填寫6000。
(4)單位名稱：填寫醫療衛生機構、藥品生產企業或經營企業的完整全稱。如：不可填“人民醫院”，應填寫“張家港市第一人民醫院”，“張家港第三人民醫院”。 (5)部門：填寫報告單位的具體報告部門, 應填寫標準全稱或簡稱，如：“普通外科二病房”或“普外二”。
(6)電話：填寫報告部門的電話，注意填寫區號 (7)報告日期：是指不良反應報告填寫時間。 (8)患者姓名：填寫患者真實全名。 ①當新生兒被發現有出生缺陷時，如果報告者認為這種出生缺陷可能與孕婦在妊娠期間服用藥品有關時，患者是新生兒，將母親使用的可能引起新生兒出現ADR的藥品列在可疑藥品欄目中;
②如果孕婦在妊娠期間服用藥品出現ADR沒有影響到胎兒/新生兒，患者是母親; ③如果ADR是胎兒死亡或自然流產，患者是母親;
④如果新生兒和母親都發生ADR，應填寫兩張報告表，并且注明兩張報告表的相關性。 (9)性別：在相應方框填入√。在填寫選擇項時應規范使用√，不應使用×等其它標志，避免理解誤差。 (10)出生日期：
①患者的出生年應填寫4位數，如2004年。
②如果患者的出生日期無法獲得，應填寫發生不良反應時的年齡。 (11)民族：根據實際情況正確填寫，如回族。 (12)體重：
①注意以千克(公斤)為單位。
②如果不知道準確的體重，請做一個最佳的估計。 (13)聯系方式：
①最好填寫患者的聯系電話或者移動電話。 ②如果填寫患者的通信地址，請附上郵政編碼。 (14)家族藥品不良反應/事件： ①根據實際情況正確選擇。 ②如選擇“有”，應具體說明。
③如果需要詳細敘述，請另附A4紙說明。 (15)既往藥品不良反應/事件情況： ①包括藥物過敏史。 ②如選擇“有”，應具體說明。
③如果需要詳細敘述，請另附A4紙說明。 (16)不良反應/事件名稱：
①對明確為藥源性疾病的填寫疾病名稱，不明確的填寫ADR中最主要、最明顯的癥狀。 ②不良反應/事件名稱的選取參考《WHO藥品不良反應術語集》。 (17)不良反應/事件發生時間：
①填寫不良反應/事件發生的確切時間。
②當一個新生兒被發現有出生缺陷，不良反應/事件的發生時間就是該新生兒的出生日期。 ③當一個胎兒因為先天缺陷而發生早產或流產時，不良反應/事件的發生時間就是妊娠終止日期。
(18)病歷號/門診號(企業填寫醫院名稱)： ①認真填寫患者的病歷號(門診號)，以便于對病歷詳細資料的查找。 ②企業填寫須填寫病例發生的醫院名稱。 (19)不良反應/事件過程描述及處理情況：
①不良反應/事件開始及變化過程，均需注明具體時間，如Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日，不要用“入院后第Ⅹ天”，“用藥后第Ⅹ天等”。
②填寫不良反應/事件表現時，要明確、具體，如為過敏型皮疹，要填寫皮疹的類型、性質、部位、面積大小等;如為心律失常，要填寫何種心律失常;如為上消化道出血，有嘔血者需估計嘔血量的多少等;嚴重病例應注意生命體征指標(體溫、血壓、脈搏、呼吸)的記錄。 ③與可疑不良反應/事件有關的輔助檢查結果要盡可能明確填寫，如懷疑某藥引起血小板減少癥，應填寫病人用藥前的血小板計數情況及用藥后的變化情況;如懷疑某藥引起藥物性肝損害，應填寫用藥前后的肝功變化情況，同時要填寫肝炎病毒學檢驗結果。所有檢查要注明檢查日期。
④填寫本次臨床上發現的不良反應/事件的處理情況，主要是針對不良反應/事件而采取的醫療措施，包括為關聯性評價而進行的輔助檢驗結果，如補做皮膚試驗的情況。 ⑤對與不良反應/事件發生有關的既往史進行簡要描述： 1)高血壓、糖尿病、肝/腎功能障礙等;
2)過敏史、懷孕史、吸煙史、飲酒史、藥物濫用史等。 (20)懷疑藥品：報告人認為可能與不良反應/事件發生有關的藥品。如果有四個以上的懷疑藥品(含四個)，可另附A4紙說明。
(21)藥品名稱：同時填寫商品名和通用名。如果沒有商品名或者商品名不祥，統一填寫“不詳”。通用名稱要填寫完整，不可用簡稱，如“氨芐”，“先Ⅴ”等。 監測期內的藥品、進口藥上市5年內藥品應在通用名稱左上角以*注明。 (22)生產廠家：填寫藥品生產企業的全稱，不可用簡稱，如：“上藥”、“市藥廠”等。 (23)批號：填寫藥品包裝上的生產批號，請勿填寫產品批準文號。
(24)用法用量：填寫用藥劑量和給藥途徑。例如：500mg每天四次口服或者10mg隔日靜脈滴注。如靜脈給藥，需注明靜脈滴注、靜脈推注或者“小壺”給藥等。對于規定要緩慢靜脈注射的藥品應在報告表注明是否緩慢注射。 (25)用藥起止時間：
①是指同一劑量藥品開始和停止使用的時間。如果用藥過程中改變劑量應另行填寫該劑量的用藥起止時間，并予以注明。 ②用藥起止時間大于一年時，應按Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日-Ⅹ年Ⅹ年Ⅹ日格式填寫;用藥起止時間小于一年時，按Ⅹ月Ⅹ日-Ⅹ月Ⅹ日格式填寫;如果使用某種藥品不足一天，可填寫用藥持續時間，例如：一次或者靜脈滴注一小時。
(26)用藥原因：填寫使用該藥品的具體原因，例如：患者既往高血壓病史，此次因肺部感染而注射氨芐青霉素引起不良反應，用藥原因欄應填“肺部感染”。 (27)并用藥品：
①不良反應/事件發生時，患者同時使用的其他藥品(不包括治療不良事件的藥品)，而且報告人認為這些藥品與不良反應/事件的發生無直接相關性(并用藥品可能會提供未知的藥品相互作用信息，或者可提供ADR的另外解釋，故請列出與懷疑藥品相同的其他信息)。 ②如果有四個以上的并用藥品(含四個)，可另附A4紙說明。 (28)不良反應/事件結果： ①本次不良反應/事件經采取相應的醫療措施后的結果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反應已經痊愈，后來又死于原患疾病或與不良反應無關的并發癥，此欄應選擇“治愈”。 ②不良反應/事件經治療后明顯減輕，在填寫報告表時尚未痊愈，選擇“好轉”。
③不良反應/事件經治療后，未能痊愈而留有后遺癥時，應注明后遺癥的表現。后遺癥即永久的或長期的生理機能障礙，應具體填寫其臨床表現，注意不應將恢復期或恢復階段的某些癥狀視為后遺癥。
④患者因不良反應/事件導致死亡時，應填寫直接死因和死亡時間。 ⑤對于不良反應/事件結果為有后遺癥或死亡的病例，應附詳細資料。
(29)原患疾?。夯颊咚嫉乃屑膊?。疾病診斷應填寫標準全稱，如急性淋巴細胞白血病，不能寫ALL。
(30)對原患疾病的影響：不良反應/事件對原患疾病產生的影響，依據實際情況選擇。 (31)國內有無類似不良反應報道/國外有無類似不良反應報道：依據實際情況填寫。
(32)關聯性評價：依據不良反應/事件分析的五條標準(具體見“不良反應/事件分析”項)將關聯性評價分為肯定、很可能、可能、可能無關、待評價、無法評價6級。
1 2 3 4 5 肯定 + + + + - 很可能 + + + ? - 可能 + ± ±? ? ±? 可能無關 - - ±? ? ±? 待評價 需要補充材料才能評價 無法評價 評價的必須資料無法獲得
注：+表示肯定;-表示否定;±表示難以肯定或否定;?表示不明 (33)報告人職業(醫療機構)：依據實際情況做出選擇。 (34)報告人職務職稱(企業)：依據實際情況填寫。 (35)報告人簽名：報告人簽名應字跡清晰，容易辨認。 (36)不良反應/事件分析：藥品與不良反應之間的關聯性評價是很復雜的，國際上有很多分析方法，我國使用的分析方法主要遵循以下五條原則： ①用藥與不良反應/事件的出現有無合理的時間關系? ②反應是否符合該藥已知的不良反應類型? ③停藥或減量后，反應是否消失或減輕?
④再次使用可疑藥品是否再次出現同樣反應/事件?
⑤反應/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋? 這一欄由填表人根據實際情況來選擇。
(37)嚴重藥品不良反應/事件是指有下列情形之一者： ①引起死亡;
②致癌、致畸、致出生缺陷;
③對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘; ④對器官功能產生永久損傷; ⑤導致住院或住院時間延長。
填表人根據嚴重不良反應/事件實際情況在五種類型中劃√選擇。
3、對于新的、嚴重的藥品不良反應/事件病例報告，藥品生產企業報告要求 (1)填報《藥品不良反應/事件報告表》; (2)產品質量檢驗報告; (3)藥品說明書(進口藥品還須報送國外藥品說明書);
(4)產品注冊、再注冊時間，是否在監測期內(進口藥是否為首次獲準進口5年內); (5)產品狀態(是否是國家基本藥物、國家非處方藥、國家醫療保險藥品、中藥保護品種); (6)國內上的銷售量和銷售范圍;
(7)境外使用情況(包括注冊國家、注冊時間);
(8)變更情況(藥品成分或處方、質量標準、生產工藝、說明書變更情況); (9)國內外臨床安全性研究及有關文獻報道情況; (10)除第(1)、(2)項以外，其他項目一年之內如無變更，可以免報。
(二)藥品群體不良反應/事件報告表
《辦法》第十七條明確規定：藥品生產、經營企業和醫療衛生機構發現群體不良反應，應立即向所在地的省、自治區、直轄市(食品)藥品監督管理局、衛生廳(局)以及藥品不良反應監測中心報告。省、自治區、直轄市(食品)藥品監督管理局應立即會同同級衛生廳(局)組織調查核實，并向國家食品藥品監督管理局、衛生部和國家藥品不良反應監測中心報告。
1、對不同單位報告的要求 (1)醫療衛生機構報告要求 ①事件描述 1)發生時間 2)地點
3)涉及藥品名稱
4)發生不良反應的人數
5)藥品不良反應/事件主要表現 6)診治過程 7)轉歸情況
8)在該地區是否為計劃內免疫藥品
②典型病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》 ③報告單位、報告人及聯系電話 (2)藥品生產企業報告要求
①事件發生、發展、處理等相關情況
②藥品說明書(進口藥品須提供國外說明書) ③質量檢驗報告
④是否在監測期內(進口藥是否為首次獲準進口五年內) ⑤注冊、再注冊時間 ⑥藥品生產批件 ⑦執行標準
⑧國內外藥品安全性研究情況、國內外藥品不良反應發生情況包括文獻報道 ⑨典型病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》 ⑩報告單位、報告人及聯系電話
(3)省、自治區、直轄市藥品不良反應監測中心報告要求 ①組織填寫《藥品群體不良反應/事件報告表》 ②整理、分析收到材料 ③提出關聯性評價意見 ④密切關注事件后續發展
⑤事件過程詳細調查報告(事件發生、發展、處理、結果等) 2.《藥品群體不良反應/事件報告表》填寫詳細要求 (1)商品名：填寫藥品的商品名。如果沒有或者不知道商品名，填寫“不詳”。 (2)通用名：填寫完整的通用名，不可用簡稱，同時填寫劑型。 (3)規格：注意標明單位。
(4)生產單位：藥品生產企業，進口藥品填寫藥品的代理經營單位。 (5)使用單位：使用藥品的單位，主要是醫療衛生機構。 (6)使用人數：同一事件中所有使用該藥品的人數。 (7)發生人數：出現不良反應/事件的人數。
(8)事件發生地點：出現不良反應/事件的地點，如某市某學校。 (9)其余欄目填寫要求同《可疑藥品不良反應/事件報告表》
2008-1-16
第五篇：五四表格填寫要求
關于五四評優表格的填表說明(務必認真閱讀)
1.優秀團員、優秀團干、優秀青年志愿者、十佳大學生的表格中所有字體仿宋GB2312，四號，居中。主要事跡一欄中事跡至少要寫三行，小三號字，靠左對齊。政治面貌用五號，包括：群眾、共青團員、中共黨員，前四行垂直對齊方式均為居中。填寫民族時不可出現“族”字。主要事跡從該欄第一行開始寫，不要寫在中間(所有表格里填寫的字體不加粗)
2.五四紅旗團支部、五四紅旗團支部標兵、五四紅旗分團委、五四紅旗團總支標兵、五四紅旗集體、優秀青年志愿服務集體的表格用仿宋_GB2312，三號。
3.事跡標題為“事跡材料”為黑體三號，正文為宋體四號;行距為單倍行距;段落首行縮進2各字符;頁邊距上下2.5厘米，左右3厘米。
4.下載后直接填寫，一定不要改動表格的格式和大小 5.不要打印照片，填寫完后打印出來貼近期一寸彩照一張 6.逾期不交打印材料及電子材料者視為自動放棄評優資格 7.表格打印版一式兩份，每份表格附800字以上的事跡材料 5.電子版表格和事跡材料(事跡材料直接附在表格后面，不要另外設立word文檔)每個人的表格所形成的word文檔文件名為“*****班優秀**(團員或志愿者、或團干部)**(學生姓名)”